Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
➢ Hospital :
➢ Servicio :
➢ Cama :
➢ Condición :
1. ANAMNESIS
➢ Tipo de interrogatorio :
➢ Fecha de anamnesis :
➢ Hora :
➢ Fuentes :
2. FILIACIÓN
➢ Nombres y apellidos :
➢ Edad :
➢ Sexo :
➢ Raza :
➢ Grado de instrucción :
➢ Ocupación :
➢ Estado civil :
➢ Lugar de nacimiento : :
➢ Lugar de procedencia :
➢ Domicilio :
➢ Religión :
➢ Fecha de ingreso :
➢ Modo de ingreso :
➢ Hora de ingreso :
➢ Responsable :
3. ENFERMEDAD ACTUAL
3.1. SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES :
3.2. SIGNOS Y SÍNTOMAS SECUNDARIOS :
3.3. TIEMPO DE ENFERMEDAD :
3.4. TIPO DE ENFERMEDAD :
3.5. FORMA DE INICIO :
3.6. CURSO :
3.7. RELATO CRONOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD:
3.8. FUNCIONES BIOLÓGICAS
➢ Apetito :
➢ Sed :
➢ Orina :
➢ Deposiciones:
➢ Variaciones del peso:
4. ANTECEDENTES PERSONALES
➢ Condición económica:
▪ Ingreso mensual familiar aproximado:
4.2. DE LA VIVIENDA
4.3. ALIMENTACIÓN
➢ Lugar de alimentación :
➢ Calidad :
➢ Horario y descripción de comidas:
o Desayuno :
o Almuerzo :
o Cena :
➢ Intolerancias alimentarias :
➢ Apetito habitual :
4.4. HÁBITOS
➢ Hábitos de sueño :
➢ Deportes :
➢ Pasatiempos :
➢ Consumo de alcohol :
➢ Consumo de tabaco :
➢ Drogas :
➢ Automedicación :
➢ Tipo de parto :
➢ Edad gestacional :
➢ Lactancia :
➢ Lenguaje :
➢ Marcha :
➢ Grupo sanguíneo :
➢ Factor Rh :
➢ Inmunizaciones :
➢ Difteria :
➢ Escarlatina :
➢ Parotiditis :
➢ Roséola :
➢ Rubéola :
➢ Sarampión :
➢ Tos ferina :
➢ Varicela :
➢ Hepatitis :
➢ Tifoidea :
➢ Brucelosis :
4.6.3. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES MÉDICAS:
➢ Genitourinario :
➢ Osteoarticulares :
➢ Diabetes :
➢ Hipertensión arterial :
➢ Tifoidea :
➢ TBC :
➢ Dengue :
➢ Paludismo :
➢ Asma :
➢ Hepatitis :
➢ Parasitosis :
➢ Rinitis alérgica :
● INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS :
● TRAUMATISMOS :
● ALERGIAS :
● TRANSFUSIONES :
● INTOXICACIONES :
● HOSPITALIZACIONES PREVIAS :
➢ Menarquia:
➢ IRS:
➢ NPS:
➢ URM:
➢ RC:
➢ G P
➢ Cambios color :
➢ Cambios de textura :
➢ Cambios de humedad :
➢ Prurito :
➢ Petequias :
➢ Púrpura :
➢ Equimosis :
➢ Lesiones primarias o lesiones secundarias:
➢ Cambios en piel y uñas :
5.3. LINFÁTICOS:
➢ Linfadenomegalias:
5.4. CABEZA:
➢ Cefalea :
➢ Mareos :
NARIZ
➢ Obstrucción nasal :
➢ Secreción :
➢ Epistaxis :
BOCA
➢ Ulceraciones :
➢ Gingivorragia :
➢ Dolor :
5.6. CUELLO:
➢ Dolor :
➢ Tumoraciones :
➢ Bocio :
➢ Dolor abdominal :
➢ Disfagia :
➢ Regurgitación :
➢ Pirosis :
➢ Náuseas :
➢ Vómitos :
➢ Flatulencias :
➢ Estreñimiento :
➢ Diarrea :
➢ Hematemesis :
➢ Melena :
➢ Sangrado rectal :
➢ Prurito anal :
➢ Emisión de parásitos:
➢ Ictericia :
➢ Ascitis :
5.10.APARATO GENITAL
➢ Dispareunia :
➢ Prurito Vaginal :
➢ Metrorragia :
➢ Flujo vaginal :
5.12.SISTEMA NERVIOSO:
➢ Cambios de conducta :
➢ Alteraciones de la memoria :
➢ Alteraciones del juicio :
➢ Alteraciones del sueño :
➢ Alteraciones del carácter :
➢ Síncope :
➢ Pérdida de la conciencia :
➢ Coma :
➢ Convulsiones :
➢ Paresias o parálisis :
➢ Alteraciones de la conciencia :
6. EXAMEN FÍSICO
➢ Temperatura :
➢ Presión arterial :
➢ FR :
➢ FC :
➢ Pulso :
➢ Talla :
➢ Peso :
➢ IMC :
➢ Piel y mucosas:
➢ Pelos y vello:
➢ Tejido celular subcutáneo:
➢ Uñas:
6.5. CABEZA
➢ CABEZA Y CRÁNEO:
➢ CARA:
NARIZ:
OREJAS:
BOCA
* Labios:
* Mucosa oral:
* Lengua:
* Dientes:
6.7. CUELLO
6.8. TÓRAX
6.9. PULMONES
6.9.1. Inspección:
6.9.2. Palpación:
6.9.3. Percusión:
6.9.4. Auscultación:
6.10.CARDIOVASCULAR
7.14.1 Inspección:
7.14.2 Palpación:
7.14.3 Percusión:
7.14.4 Auscultación:
6.11.ABDOMEN
6.11.1 Inspección:
6.11.2 Auscultación:
6.11.3 Palpación:
6.11.4 Percusión:
6.12.GENITO URINARIO
6.13.OSTEOMIOARTICULAR
6.13.1 Columna vertebral:
∗ Exploración general:
∗ Columna cervical:
∗ Columna dorsal:
∗ Columna lumbosacra:
6.13.2 Huesos:
6.13.3 Músculos:
6.14.4 Articulaciones:
➢ Articulación temporomaxilar:
➢ Hombro:
➢ Codo:
➢ Muñeca:
➢ Mano:
➢ Articulación sacroilíaca:
➢ Cadera:
➢ Rodilla, tobillo y pies:
6.14.SISTEMA NERVIOSO
6.14.1 CONCIENCIA :
➢ Paciente
6.14.2 MEMORIA
➢ Fijación :
➢ Memoria inmediata :
➢ Memoria anterógrada :
➢ Memoria retrógrada :
➢ III, IV y VI:
➢ Par V:
➢ Par VII:
➢ Par IX:
➢ Par X:
➢ Par XI:
➢ Par XII:
Osteotendinosos o profundos:
▪ Cefálicos:
− Orbicular de los parpados:
− Maseterino:
▪ Miembro superior:
− Bicipital (C5, C6):
▪ Miembro inferior:
− Rotuliano o patelar (L2, L3, L4):
− Aquíleo (S1):
Cutáneos o superficiales
▪ Faríngeo o nauseoso:
▪ Cutaneoabdominales:
▪ Cremasteriano (u homólogo en la mujer):
▪ Babinski:
6.14.6 FUNCIÓN SENSITIVA
.
➢ Superficial:
o Táctil :
o Dolorosa:
o Térmica :
➢ Profunda:
o Barestesia :
o Barognosia:
o Palestesia :
o Batiestesia :
➢ Coordinación estática :
➢ Coordinación dinámica:
➢ Marcha:
∗ Rigidez de nuca :
∗ Signo de Kerning :
∗ Signo de Brudzinski: