You are on page 1of 2

Sampang,

Kepada

Yth. Bupati Sampang

di

SAMPANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol. Ruang :

Jabatan :

Satuan Organisasi :

dengan ini mengajukan Permintaan Cuti Besar selama .......................... karena saya telah bekerja secara terus
menerus selama ................. tahun.

Maksud dan tujuan saya mengajukan cuti besar ini dikarenakan melaksanakan ibadah haji. Selama
menjalankan cuti besar alamat saya adalah di ......................... setelah selesai menjalankan cuti besar, saya
bersedia akan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

..............................................

NIP.
CATATAN PEJABAT CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN

KEPEGAWAIAN LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

Bersangkutan MEMBERI CUTI

……………………….

Ka. Sub. Din/Ka.Bag.TU/Ka.Pusk

1. Cuti Tahunan : hari

2. Cuti Besar : hari

3. Cuti Sakit : hari ....................................................

4. Cuti Bersalin : hari NIP.

5. Cuti karena alasan lain : hari

6. Keterangan lain-lain : hari