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Objectifs
I. Connaître les différents types de calculs biliaires et leur pathogenèse.
II. Connaître les principales manifestations cliniques de la lithiase vésiculaire
et les diverses méthodes diagnostiques.
III. Connaître les différentes modalités thérapeutiques de la lithiase
vésiculaire.
IV. Connaître les mécanismes physiopathologiques, les manifestations
cliniques et les complications de la cholécystite aiguë.
V. Connaître les complications post-cholécystectomie.
Anomalies congénitales
Étiologie
La malade lithiasique des voies biliaires est une pathologie fréquente dont l’incidence
et la prévalence sont influencées par des facteurs tels :
• L’âge
• Le sexe
• L’histoire familiale
• L’obésité
• La parité
216 Système digestif
• Le régime alimentaire
• Certains médicaments
• Problèmes médicaux :
F Diabète
F Hyperlipémie
F Pathologie de l’iléon terminal
F Anémie hémolytique
Épidémiologie
• Homme : 9.5%
• Femme : 19%
Physiopathologie
Notes personnelles :
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Pathologies des voies biliaires 217
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218 Système digestif
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220 Système digestif
Manifestations cliniques
Cholélithiase asymptomatique
Colique biliaire
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Pathologies des voies biliaires 221
Elle se présente le plus souvent sous forme de douleur épigastrique ou d’une douleur
ressentie à l’hypochondre droit. Cette douleur est non crampiforme contrairement à ce
que le terme «colique » peut suggérer. Elle survient de façon abrupte, est constante et
habituellement décrite comme une douleur sévère sous forme de « pression », de
« poids » ou de « point » qui peut irradier au dos, à la région scapulaire droite ou
interscapulaire ou encore à l’épaule droite. Elle dure en moyenne de 1 à 4 heures, pour
ensuite s’estomper rapidement ou progressivement. La douleur peut parfois être suivie
d’une sensibilité résiduelle légère au quadrant supérieur droit qui peut persister jusqu’à
environ 24 heures. Elle est en général accompagnée de nausées, de vomissements et,
dans 25% des cas, d’une légère élévation de la bilirubine (< 85 µmole/L). La présence
d’une fièvre, de frissons, d’un ictère franc, de douleurs durant plus de 4 heures ou de
signes d’irritation péritonéale à l’examen de l’abdomen suggèrent une complication.
Complications
Investigations
Laboratoire
Puisque les anomalies de laboratoire ne sont pas spécifiques d’une colique hépatique,
elles ne contribuent que très peu au diagnostic. Des anomalies significatives au niveau
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222 Système digestif
Cet examen ne détecte que les calculs vésiculaires qui contiennent suffisamment de
calcium pour les rendre radio-opaques (10% des calculs de cholestérol et 50% des
calculs pigmentaires). Ainsi, seulement 15-20% des calculs vésiculaires sont radio -
opaques. D’autres examens plus sensibles sont requis pour les détecter.
L’échographie abdominale
La cholécystographie orale
Elle a longtemps été le seul examen qui permettait l’identification des calculs
vésiculaires. Les résultats faussement positifs sont rares mais le taux de faux négatifs,
lorsque la vésicule est bien opacifiée, est de l’ordre de 5 à 10%. Les limitations de ce
test expliquent la préférence pour l’échographie comme examen de premier cho ix.
Cet examen n’est pas utile pour diagnostiquer une maladie lithiasique non compliquée.
Cependant, il est utile pour le diagnostic de la cholécystite aiguë. L’exclusion de la
vésicule au cours de cet examen témoigne d’une obstruction du canal cystique, un sine
qua non de la cholécystite aiguë.
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Pathologies des voies biliaires 223
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224 Système digestif
Traitement
Chez les patients présentant une de ces 5 caractéristiques, on doit envisager une
cholécystectomie prophylactique.
Traitement médical
La dissolution des calculs vésiculaires par l’administration orale de sels biliaires (acide
ursodésoxycholique ou Urso ) peut être envisagée chez les patients suivants :
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Pathologies des voies biliaires 225
Ces critères de sélection font que seulement 30% des patients y répondent avec un
taux cumulatif de dissolution de 40%. à 5 ans. Chez la majorité des patients, la vitesse
de dissolution des calculs est fonction de la durée du traitement. Les calculs mesurant
plus de 2 cm de diamètre ne devraient pas être so umis à ce traitement. La dose d’Urso
recommandée est 8-10 mg/Kg/jour.
Traitement chirurgical
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226 Système digestif
Notes personnelles :
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Pathologies des voies biliaires 227
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228 Système digestif
Cholécystite aiguë
Manifestations cliniques
La cholécystite aigue débute souvent comme une crise de colique biliaire qui empire
progressivement. Environ 60- 70% des patients rapportent avoir déjà connu des
épisodes de colique biliaire qui se sont résolus spontanément. Au fur et à mesure que
l’épisode progresse, la douleur devient plus généralisée au quadrant supérieur droit de
l’abdomen. Comme pour la colique biliaire non compliquée, la douleur peut irradier à
la région interscapulaire, scapulaire droite ou à l’épaule. Des signes d’inflammation
péritonéale comme l’augmentation de la douleur en bougeant ou à l’inspiration
profonde peuvent apparaître.
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Pathologies des voies biliaires 229
Une fièvre légère est en général présente, mais une histoire de frissons solennels est
peu fréquente. Le quadrant supérieur droit de l’abdomen est presque toujours sensible
à la palpation. Une grosse vésicule sous tension est palpable chez 25 à 50% des
patients. Une inspiration profonde ou le fait de tousser durant la palpation sous-costale
du quadrant supérieur droit produit habituellement une augmentation de la douleur et
constitue le signe de Murphy. Une légère percussion délivrée sur la région sous -
costale droite peut produire une augmentation marquée de la douleur.
Une sensibilité de rebond localisée au quadrant supérieur droit est fréquente comme le
sont aussi une distension abdominale et une diminution du péristaltisme par iléus
paralytique, mais des signes de péritonite généralisée et de rigidité abdominale ne sont
en général pas présents en l’absence de perforation.
Investigation
Laboratoire
• Leucocytoseà Elle est en général entre 10 000 et 15 000 leucocytes/ml
avec une déviation à gauche de la différentielle (i.e avec une
augmentation des neutrophiles)
• Bilirubine sériqueà Elle est légèrement élevée (< 85.5 µmol/L) chez
45% des patients.
• Transaminases sériques (AST, ALT)à Elles sont élevées mais
habituellement moins que cinq fois la normale.
Échographie
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230 Système digestif
Traitement
Traitement médical
Bien que la chirurgie demeure le traitement de choix pour la cholécystite aiguë et ses
complications, une période de stabilisation est souvent requise avant la
cholécystectomie.
Traitement chirurgical
• L’empyème
• La cholécystite emphysémateuse
• Une perforation confirmée ou suspectée.
Dans la cholécystite aiguë non compliquée, 30% des patients ont une persistance de
leurs symptômes malgré le traitement médical. La progression de la crise ou
l’apparition d’une complication conduit alors à une cholécystectomie précoce (dans les
24 à 72 heures).
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Pathologies des voies biliaires 231
Évolution
Environ 75% des patients traités médicalement connaissent une rémission des
symptômes aigus en 2 à 7 jours suivant l’hospitalisation. Dans 25% des cas cependant,
une complication de la cholécystite aiguë survient malgré le traitement conservateur
(voir plus loin). Dans ces cas, une chirurgie d’urgence est requise. Parmi les 75% de
patients avec cholécystite aiguë qui connaissent une rémission de leurs symptômes,
environ le quart vont avoir un nouvel épisode en dedans de 6 ans. Devant cette histoire
naturelle de la cholécystite aiguë, le meilleur traitement demeure la cholécystectomie
précoce lorsque possible.
Complications de la cholécystite
L’empyème vésiculaire
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232 Système digestif
La gangrène et la perforation
La fistulisation
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Pathologies des voies biliaires 233
L’iléus biliaire
Notes personnelles :
La vésicule porcelaine
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234 Système digestif
Cholécystite acalculeuse
Définition
5 à 10% des patients opérés pour cholécystite aiguë n’ont pas de calcul obstruant le
canal cystique. Ceci correspond à une cholécystite acalculeuse.
Étiologie
• Patient polytraumatisé
• Grand brûlé
• Période post-partum après un travail prolongé
• Période postopératoire suite à une chirurgie orthopédique ou une
chirurgie non biliaire majeure
• Vasculite
• Adénocarcinome vésiculaire obstructif
• Diabète sucré
• Torsion de la vésicule
• Infection bactérienne inhabituelle de la vésicule (e.g. leptospira,
streptocoque, salmonelle, vibrio cholerae)
• Parasitose vésiculaire.
Manifestations cliniques
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Pathologies des voies biliaires 235
chez un patient présentant une condition prédisposante et chez qui les causes plus
fréquentes d’hyperthermie ont été éliminées doit soulever la possibilité d’une
cholécystite aiguë acalculeuse.
Investigation
Échog raphie
Traitement
Cholécystite emphysémateuse
Elle débute par une cholécystite aiguë (calculeuse ou acalculeuse) suivie d’une
ischémie ou d’une gangrène de la paroi vésiculaire et par une infection par des germes
producteurs de gaz. Elle survient le plus souvent chez le patient âgé ou chez le patient
diabétique. Le diagnostic est évident sur la radiographie simple de l’abdomen qui
montre du gaz dans la vésicule ou disséquant la paroi vésiculaire ou dans les tissus
péri-vésiculaires. La mortalité et la morbidité sont considérables. Une chirurgie
immédiate avec antibiothérapie appropriée est impérative.
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236 Système digestif
Cholécystite chronique
Complications post-cholécystectomie
• L’atélectasie
• D’autres désordres pulmonaires
• La formation d’abcès sous phrénique
• L’hémorragie interne ou externe
• La fistule bilio-entérique
• La péritonite biliaire
• L’ictère. Celui-ci peut résulter de la résorption de bilirubine consécutive à
une fuite biliaire, à une cholédocholithiase, ou à une hémobilie.
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Pathologies des voies biliaires 237
Cholécystoses hyperplasiques
Définition
Une cholécystectomie est indiquée lorsque ces conditions sont associées à des
symptômes vésiculaires.
Épidémiologie
Il s’agit d’une néoplasie très rare qui peut survenir chez des patients porteurs de
cholélithiases. Le type le plus fréquent est l’adénocarcinome. Le ratio femme/homme
est de 4/1 et l’âge moyen au diagnostic est environ 70 ans.
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238 Système digestif
Manifestations cliniques
Le cancer vésiculaire se présente plus souvent sous forme d’une douleur constante au
quadrant supérieur de l’abdomen associée à une perte de poids, de l’ictère et une
masse palpable dans le quadrant supérieur droit. Une cholangite peut s’y superposer.
Investigation
Évolution
Anomalies congénitales
Ces anomalies des canaux biliaires intra et extra- hépatiques sont celles les plus
fréquemment rencontrées chez le nourrisson. Le tableau clinique est celui d’un ictère
obstructif sévère durant les premiers mois de vie ainsi que des selles pâles. Le
diagnostic est confirmé par l’exploration chirurgicale avec cholangiographie per-
opératoire. Environ 10% des atrésies biliaires peuvent subir une
cholédochojéjunostomie avec Y de Roux. Les autres patients subissent plutôt une
procédure de Kasaï (hépato-porto-entérostomie) dans un effort pour rétablir le flot
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Pathologies des voies biliaires 239
Kystes cholédociens
Cholédocholithiases
Épidémiologie
Étiologie
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240 Système digestif
Manifestations cliniques
• Asymptomatique
• Colique biliaire
• Complication :
F Cholangite
F Ictère obstructif
F Pancréatite aiguë
F Cirrhose biliaire secondaire.
Investigation
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Pathologies des voies biliaires 241
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242 Système digestif
Traitement
Bien que le traitement standard d’une cholédocolithiase chez un patient n’ayant pas
encore subi de cholécystectomie soit une exploration chirurgicale des voies biliaires
avec cholécystectomie complémentaire, une alternative thérapeutique de plus en plus
utilisée, même si elle est encore en évaluation, consiste à extraire les calculs du
cholédoque par voie rétrograde après sphinctérotomie endoscopique (SE). On procède
ensuite à une endocholécystectomie, évitant ainsi une laparotomie au patient. La
morbidité et la mortalité respective de ces deux approches thérapeutiques n’ont pas
encore été établies dans une étude comparative.
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Pathologies des voies biliaires 243
Dans certains cas où l’extraction primaire des calculs est impossible en raison de leur
taille, des techniques adjuvantes, comme la lithotritie mécanique perendoscopique ou
la lithotritie extracorporelle, peuvent aider à résoudre le problème du malade.
Lorsque des calculs résiduels sont mis en évidence par cholangiographie par tube en T
dans les jours suivant une exploration chirurgicale des voies biliaires, il est possible de
réussir l’extraction du ou des calculs restants par le trajet du tube en T après une
période d’attente de six à huit semaines pour assurer une maturation adéquate du trajet
du tube en T. Cependant, dans la majorité des cas, ces patients sont confiés à
l’endoscopiste afin de réaliser une sphinctérotomie endoscopique et de les extraire par
voie rétrograde.
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244 Système digestif
Complications de la cholédocholithiase
Cholangite
F Colique biliaire
F Ictère
F Pics fébriles avec frissons.
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Pathologies des voies biliaires 245
Ictère obstructif
Physiopathologie
À mesure que la pression s’élève dans l’arbre biliaire, l’obstruction biliaire conduit à
une dilatation progressive des voies biliaires intra-hépatiques. L’écoulement de la bile
hépatique est alors supprimé et la régurgitation de la bilirubine conjuguée dans le sang,
au niveau de l’hépatocyte, produit un ictère accompagné d’urines foncées
(bilirubinurie) et à des selles pâles (acholiques).
Investigation
• La phosphatase alcaline sérique est presque toujours élevée dans
l’obstruction biliaire. Cette élévation précède souvent l’ictère et peut être
la seule anomalie des tests de fonction hépatique.
• Les aminotransférases sériques (AST, ALT) peuvent s’élever de deux à
dix fois dans l’obstruction aiguë puis retournent rapidement à la normale
lorsque l’obstruction est levée alors que la bilirubine sérique peut prendre
une à deux semaines avant de revenir à la normale. La phosphatase
alcaline s’abaisse lentement traînant derrière la diminution de la
bilirubine.
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246 Système digestif
Pancréatite aiguë
Une évidence biochimique d’inflammation pancréatique est retrouvée dans 15% des
cholécystites et dans 30% des cholédocholithiases et le facteur physiopathologique
responsable semble être le passage de calculs biliaires dans le cholédoque.
Elles résultent d’un traumatisme chirurgical dans environ 95% des cas et surviennent
dans environ une cholécystectomie sur 500. Le diagnostic est posé à la
cholangiographie percutanée ou endoscopique. Une correction chirurgicale adéquate
avec anastomose bilio-entérique est souvent possible, quoique la mortalité par
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Pathologies des voies biliaires 247
L’hémobilie
Le dia gnostic est suggéré par une triade classique souvent présente :
• Colique biliaire
• Ictère obstructif
• Méléna ou sang occulte dans les selles.
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248 Système digestif
Parasitoses hépatobiliaires
Une infestation des voies biliaires par des helminthes adultes ou leurs oeufs peut
produire un tableau de cholangite pyogénique récidivante, de cholangite chronique
avec ou sans abcès hépatiques multiples, de calculs biliaires ou d’obstruction biliaire.
Cholangite sclérosante
• Ictère
• Prurit
• Douleur au quadrant supérieur droit
• Cho langite aiguë
• Plus tard, une obstruction biliaire complète ou une cirrhose biliaire
secondaire peuvent survenir.
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