INFECCION DE HERIDA Qx

Categoría de heridas
 Limpia

 Limpia Contaminada: apertura de tracto GI o

respiratorio sin derrame significativo de su contenido.

 Contaminada: Inflamación aguda,sin pus en el

sitio Qx., o derrame significativo, o herida traumática
reciente o ruptura de la técnica aséptica.

 Sucia: Pus en sitio operatorio, o perforación de

víscera hueca, o herida traumática de > 4 hs.
 Rol de Infectología en Cirugía
 Prevención de infecciones quirúrgicas y no
quirúrgicas:

 Medidas de Control de Infecciones: vigilancia de quirófano, de

antisépticos, rasurado, baño previo, estudios de prevalencia.
 Vigilancia bacteriológica. Aislamiento de pacientes con gérmenes
resistentes.
 Vacunación.
 Profilaxis ATB.
 Medidas generales

 Tratamiento de infecciones
 Uso racional de antibióticos
 INFECCION DE HERIDA Qx
Incidencia

 Análisis de 100.000 heridas

Limpia 1.4%
Limpia Contaminada 6.3%
Contaminada 13.3%
Sucia 40%

La contaminación endógena en la operación

es el factor individual más importante en la
producción de infección de herida.
FACTORES QUE INCIDEN EN INFECCION DE
HERIDA Qx

Contaminación
Huésped
 Contaminación Exógena
Endógena
 Exógena Manos del cirujano
Piel del paciente
Campos Qx
Contaminación ambiental
FACTORES QUE INCIDEN EN INFECCION DE
HERIDA Qx

 Endógena
– Preparación intestinal: para reducir el inóculo
de gérmenes en el sitio operatorio
* Mecánica
* ATB orales
– Profilaxis ATB: según tipo de Cx.
 Huésped
– Factores generales: Edad, DBT, obesidad, HIC
– Factores locales: técnica Qx, cuerpos extraños,
irrigación, hematomas, drenajes con herida
cerrada, cierre de la herida, etc.
 PROFILAXIS ATB QUIRURGICA
Principios de profilaxis efectiva

 Indicación apropiada (tipo de Cx).

 Considerar flora probable de causar infección.
 Elección de droga totalmente efectiva.
 Droga menos tóxica y menos cara.
 Evitar uso de drogas potencialmente útiles en el
tratamiento de sepsis severa.
 Reducen 50% la incidencia de infección de herida
quirúrgica.
 Nunca son sustitutos de una buena práctica Qx.
 PROFILAXIS ATB QUIRURGICA
 Los ATB deben ser administrados previamente a la
contaminación tisular para ser efectivos (inducción
anestésica).
 Período corto (dosis pre-Qx o máximo 24 hs.)
 Administración IV (excepto Cx colorrectal)
 Pacientes con valvulopatía , considerar además
profilaxis de endocarditis.
 Pacientes con internación prolongada, uso previo de
ATB ó HIC: Consulta con Infectología.
 Uso de cefazolina: si la cirugía dura más de 3 hs.o se
recambia > 50% de la volemia, dar refuerzo (1 g) .
 PROFILAXIS ATB QUIRURGICA
Incidencia de infección sin profilaxis ATB

 Esófago 10-40%
 Estómago 23-31%
 Ulcera duodenal 5-16%
 HDA 49%
 Apéndice 14-56%
 Colorrectal 40%
 Vía biliar 13-30%
 Vascular 13%
 Trasplante 30%
 Herida limpia < 3%
 FLORA ENDOGENA
 Boca: Estreptococo, E. Coli, Bacteroides no fragilis, Fusobacterium,
Peptoestreptococo, Actinomyces
 Esófago: no flora residente (flora de la boca). Obstrucción:
aerobios y anaerobios de la boca, y aerobios fecales.
 Estómago: Con deficit de secreción ácida: aerobios y anaerobios
de la boca, y aerobios fecales (E.Coli).
 Intestino delgado: distal: flora fecal.
 Colon: Enterobacterias, Bacilos Gram – anaeróbicos (B.fragilis).
 Vía biliar: estéril. Con enfermedad: enterobacterias ( E.Coli,
Klebsiella), Enterococo. Anaerobios: Clostridium.
 FLORA ENDOGENA
Factores de riesgo para bacterbilia:
 Aceptados:
 Edad > 60 años
 Obstrucción parcial de colédoco
 Colecistitis aguda ( < 30 d)
 Empiema vesicular
 Colangitis ( < 2 semanas)
 Procedimiento concomitante potencialmente contaminado
 Controvertidos:
 Ictericia obstructiva
 Cirugía de emergencia
 Coledocotomía
 Cx previa vía biliar
 DBT
 PROFILAXIS ATB QUIRURGICA
Indicaciones
 Heridas limpias-contaminadas, contaminadas
y sucias.
 Cx limpia, con colocación de prótesis u otro
cuerpo extraño
 Cx limpia en pacientes nmunocomprometidos
(?)
 Cx limpia, en la cual la infección sería un
desastre
 Profilaxis ATB pre-Qx
Cirugía torácica
Procedimiento ATB Alergia Duración

Resección pulmonar Cefazolina 1 g IV Clindamicina Monodosis

Cirugía mediastino 600 mg IV

Traumatismo con Cefazolina 1 g IV Clindamicina Monodosis

colocación de tubo 600 mg IV
pleural

No requieren profilaxis la colocación simple de tubo pleural ni el

traumatismo de tórax por separado
 Profilaxis ATB pre-Qx
Cirugía abdominal 1
Procedimiento ATB Alergia Duración
Hígado/Cole lap/ Cefazolina 1 g IV Clindamicina 600 mg IV Monodosis
Páncreas/ VB + gentamicina 1.5 mg/kg

Hígado/VB/ AMS 1.5 g IV + idem 24 hs.

Páncreas (con gentamicina 1.5 mg/kg
riesgo de bacterbilia)

Esófago, GD, Cefazolina 1 g IV idem Monodosis

Gastrectomía
percutánea
 Profilaxis ATB pre-Qx
Cirugía abdominal 2
Procedimiento ATB Alergia Duración

Intestino delgado, Metronidazol 500 mg Clindamicina

Monodosis
Colon y recto u Ornidazol 1 g + 600 mg +
gentamicina 1.5 mgkg gentamicina 1.5 mg/kg
+ preparación mecánica

Alternativa: ciprofloxacina 750 mg VO 2 hs previas ( ó 400 mg IV en

la inducción) + ornidazol 1 g IV

Apendicectomía Metronidazol 500 mg Clindamicina Monodosis. Si

u Ornidazol 1 g + 600 mg IV + perforación o
gentamicina 3 mg/kg gentamicina gangrena:
IV 1.5-3 mg/kg seguir 3-5 d
 Profilaxis ATB pre-Qx
Cirugía abdominal 3
Procedimiento ATB Alergia Duración
Quimioembolización Ceftriaxone 1 g IV/ d Clindamicina 48 hs
arteria hepática + ornidazol 1 g IV/ d 600 mg IV c/ 6 hs
+ gentamicina
1.5- 3 mg/kg c/ 24 hs.

Traumatismo Metronidazol 500 mg Clindamicina Monodosis.

Penetrante de u Ornidazol 1 g + 600 mg IV + Si perfora-
abdomen (> 12 h)/ gentamicina 1.5 -3 gentamicina ción de
Isquemia mg/kg IV 1.5-3 mg/kg víscera
hue-intestinal ca:
48 hs.
 VACUNAS EN ADULTOS
Vacuna Doble (Antitetánica-Antidiftérica)
 Vacuna doble Td: 5 U toxoide antitetánico
2 U de toxoide antidiftérico.
Completamente efectiva.

 Esquema primario completo: 3 dosis.

dosis subsecuentes aumentan los niveles de Ac. hasta 35 años
después.

 Recomendación clásica en adultos: 1 dosis de Vacuna

Doble cada 10 años.

Opción: en pacientes con esquema primario completo (incluyendo

dosis 16 años): 1 dosis a los 50 años.
 Vacunación antitetánica pre-
quirúrgica
 Paciente con esquema primario completo, y una
dosis en los últimos 10 años: no hace falta revacunar
 Paciente con esquema primario completo, sin
refuerzo en los últimos 10 años: Aplicar una dosis de
vacuna.
 Paciente sin esquema primario completo: completar
esquema primario.
 Paciente que nunca recibió la vacuna: aplicar 1 dosis
de vacuna y una de suero antitetánico. 2° dosis de
vacuna al mes y 3° dosis al año.
 FIEBRE POST-OPERATORIA

No es sinónimo de infección

80% 90%
65%
55%
50% 50%

20%

días 1 2 3 5 >5
Causa no infecciosa
Causa infecciosa
 FIEBRE POST-OPERATORIA
 Causas de fiebre no infecciosa
– Hematomas
– Injuria tisular
– Atelectasias
– TEP
– Fiebre por drogas

 Infecciones más frecuentes

– Herida
– ITU
– Respiratorias
– Otras
CAUSAS DE INFECCION PRECOZ
( 48 hs)
 Infección de herida
 Streptococcus β hemolítico
 Clostridium
 Siembra peritoneal inadvertida
 Toxic shock syndrome
 CPM

La prolongación de la profilaxis ATB no

disminuye la incidencia de infección de herida
 FIEBRE POST-OPERATORIA

Fiebre más allá del 4°día

 Examen físico
 Estudios sugeridos por el examen físico ( imágenes).
 No ATB empíricos sin diagnóstico presuntivo.
Infecciones más frecuentes:
 Herida Superficial
Profunda
 ITU
 Respiratorias
 Otras
 GERMENES ESPERADOS EN INFECCION
ABDOMINAL

EXTRAHOSPITALARIA
 E. Coli (Enterobacterias)
 Bacteroides fragilis( Bacilos Gram negativos
anaerobios)

INTRAHOSPITALARIA
 Staphylococcus
 Enterococcus
 Enterobacterias resistentes
 Pseudomonas aeruginosa
 Cándida
 SELECCIÓN ADECUADA DEL ATB

 INFECCION
 Germen
 Susceptibilidad
 Sitio de origen
 Adquisición

 HUÉSPED

 Función órganos
 Estado inmunológico

 DROGA

 Farmacocinética
 Farmacodinamia
Susceptibilidad del grupo Bacteroides
fragilis en Buenos Aires (C.E.M.I.C)
ATB Cepas resistentes
Período 1986-87 1993-95
No.cepas 69 51
AMS 0 0
Cefoxitin 8 (11%) 22 (43%)
Clindamicina 0 5 (10%)
Cloranfenicol 0 0
Imidazoles 0 0
Carbapenems 0 0

CID sept 1997;supl 268-9

 TRATAMIENTO DE INFECCION
ABDOMINAL

 FALLA DE TRATAMIENTO

– ATB inadecuado: poco probable

– Drenaje inadecuado: más probable

 SIGNOS DE INFECCIÓN PERSISTENTE

– Rotar ATB no
– Imágenes y drenaje si
TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINAL

Infección abdominal: Abscesos o peritonitis

 Optimo manejo:

 Diagnóstico y tratamiento precoz

 Control mecánico de la fuente de contaminación
 ATB apropiados (ADYUVANTES)

 Propósito del ATB:

 Limitar infección residual

 Prevenir infección de herida
 Limitar efectos sistémicos de la infección
 TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINAL
ATB POR VIA ORAL

USOS:
 Completar tratamiento (IV oral, al resolver íleo)
 Tratamiento ambulatorio de infecciones I.A. leves

DROGAS:
 Quinolonas
● TMS
● Rifampicina
● Metronidazol