PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

DATOS GENERALES
Nombre del paciente : Susana Poma Quiruchi
Edad : 45 anos
Procedencia : Pampoyo
Sexo : Femenino
Estado-Civil : Casada
Ocupación : Labores de Casa
Religión : Católica
Servicio : Cirugía Mujeres
Fecha de Admisión : 30-07-13
Fecha de Valoración : 30-07-13
Cama : N°2

DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL

"MIOCARDITIS”
1. Fuente de Historia.
Familiares e hijos/as.- se obtiene la información por los dolores que
presenta en la parte del tórax.
2. Motivo de consulta.
Presenta dolores en la región del pecho con ansiedad fatiga disnea y
molestias en la región del tórax. Y también impedía la respiración que la
paciente se sentía incomoda durante su vida diaria.

3. Antecedentes de la enfermedad actual.

Esta enfermedad se origino durante 6 meses que en los primeros meses
casi no sentía molestias, cuando ya paso 4 meses después tenia fatiga,
dolor toraxico y en el 6to mes ya tenia problemas graves como ser: malestar
general disnea dolor toráxico y problemas de respiración.
4. Antecedentes personales no patológicos.
Radica en la localidad de panpollo es ama de casa y tiene tres hijos las y su
esposo.
Su costumbre es que adoran los santos como la Pachamama.
Estilo de vida cuenta con casa propia, cuenta con servicio de (agua potable,
luz, cocina, baño pozo ciego).
Su hábito es que viven conjuntamente con toda su familia, su economía es
la venta de su ganadería.
Alimentación variada, basadas en hidratos de carbono y proteínas como
ser: carne arroz fideo, huevo, papa, chuno, leche y otros, etc.

5. Antecedentes personales patológicos:

Etapa fisiológica: durante la niñez no sabe nada sobre vacunas, pero
refiere que tenía tos, diarrea, cefalea, varicela durante su niñez, que la
madre de la pct. Le curaba, mediante plantas medicinales.
Etapa patológica: las enfermedades prevalentes de IRAS & EDAS. Fueron
curadas mediante plantas medicinales. No refiere que tuvo algun accidente
en toda su vida.
Examen físico general: pct. En la cama "N° 2" en estado general con piel y
mucosas hidratadas en una posición de cubito dorsal, que indica dolor en la
región del tórax, con signos vitales no estables P/A = 160/110 mmHg P=8X'
FR 13x' T°=37, 7°C

EXAMEN FÍSICO GENERAL:

Paciente en regular estado general con piel y mucosas hidratadas en una
position de cubito dorsal, que indica dolor en la región del tórax, con signos
vitales estables. P/A = 120/80 mmHg P=80X' FR 16x' T°=36,5°C
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
• Cabeza.- norma céfalo sin presencia de producciones ni depresiones.
• Cabellos.- negro lacios de regular implantación y en moderada cantidad
de tamaño largo.
• Frente.- normal con pocos surcos transversales.
• Cejas.- simétricas de color negro bien implantada en moderada cantidad
• Ojos.- color negro conjuntivas normal coloreados pupilas isocoricas
• Nariz.- fosas nasales permeables.
• Boca.- normal coloreada, labios gruesos, mucosa oral ligeramente
hidratada, piezas dentales completas.
• Lengua.- ligeramente hidratadas saburral con movimiento de todo lado
• Cuello.- cilíndrico simétrico rítmico norma fonético.
• Tórax.- asimétricos con dolor a la palpación y percusión ligero dolor
durante el ejercicio.
• Pulmones.- ambos pulmones con un regular funcionamiento con un
ritmo irregular que no puede inhalar O2
• Corazón.- un ritmo muy despacio que no puede resistir el patrón de
ejercicio
• Abdomen.- hueca no presenta ningún dolor a la palpación
• Miembros superiores.- eufónicos y eutróficos con un buen tono
muscular y motricidad.
• Miembros inferiores.- eufónicos y eutróficos con un buen tono muscular
y motricidad ligeramente edematisados.

DESCRIPCION DIAGNOSTICO MEDICO

1.- Definición.- miocarditis es la inflamación del miocardio. Para el estudio
de esta infección la exploración física revela una P.A. normal o baja
tobicardia sinosial estertores basaies ingurgitación de las venas del cuello
con ondas A y B evidentes, reflujo estate yugular y edema periférica con
foveca en casos graves hay también una hepatomegalia aisitei y atrofia de
región precordial se comprueba a menudo un latido pro esternal difuso,
palpándose un impulse diastólico coincidiendo con la auscultación de n
galopeo por 3er ruido (R3) cardiaco y un soplo de insuficiencia tricúspide
funcional en el borde esternal inferior izquierdo, que se intensified durante la
inspiración y se asocia a ondas de regurgitación en la venas del cuello y
pulsación sistólico del hígado.
2.- etiología.- es la infección causada por el virus COXSACKREB es mas
frecuente en las zonas de clima templado, en tanto que la enfermedad de
chagas a tripanosoma cruz prevalece en América central y del sur.

SIGNO / SINTOMAS
Los síntomas de la miocarditis aguda depende del tipo de infección, la
intensidad de la lesión del miocardio y la capacidad de este para establecer,
los síntomas pueden ser en ocasiones; quizás haya fatiga y disnea,
palpitaciones en ocasiones, molestias en el tórax y en la parte superior del
abdomen. En la exploration clínica, a veces se identifican cardiomegalia
apagamiento de ruidos de galopeo y un soplo sistólico. Si también hay
pericarditis, suele auscultarse un frotepericardico. Puede identificarse el
pulso alternante (en que se alteran en forma regular latidos debidos y
potentes). Con frecuencia, aparecen fiebre y la taquicardia, así como signos
de insuficiencia cardiaca congestiva. El diagnostico se confirma con biopsia
endomiocardia.

IV FISIOPATOLOGÍA
La miocarditis suele ser consecuencia de un proceso infeccioso ya sea de
origen viral, bacteriano mi cotico parasitario por protozoos o espiroquetas.
También suele aparecer en sujeto con infecciones sistemáticas agudas.

V. FORMAS DE Dx.
Puede ocurrir que la valoración del paciente no revele animalidades como
resultado toda la enfermedad pasa sin ser reconocidas. La persona puede
dejarse
De dolor toraxico el paciente sin ninguna estructura cardiaca a normal
puede desarrollarse arritmias repentinas la valoración clínica.
TRATAMIENTO:
Toxoplasmosis: hipertiroidismo o beriberi, la eliminación de toxinas
potenciales miocárdicos V.M.
Penicilina: para estreptococos y es mantenido en reposo en cama reducir
la carga de trabajo cardiaco.
Fármaco antiinflamatorias: (monsteoridal- antiinflamatorio)DRUCK
(NSAID) acido acetil salicílico y el ibuprofeno.
Complicaciones: la miocarditis en los niños mayores y los adultos puede
deberse a un virus COXSACKIE del grupo B en algunos casos a uno del
grupo A.

Ill DESCRIPCIÓN DE SIGNOS/SÍNTOMAS DE INGRESO ACTUAL

INGRESO ACTUAL
 Fatiga No presenta fatiga
Disnea No tiene disnea
Palpitaciones No presenta palpitaciones
Molestias ocasional en el tórax en la Presenta algunas veces molestias
parte del abdomen en le tórax y abdomen
Dolor toraxico(miocarditis) Presencia de dolor en el pecho

DESCRIPCIÓN DE SIGNO/SÍNTOMAS SEGÚN BIBLIOGRAFÍA DEL PACIENTE

SEGÚN BIBLIOGRAFÍA SEGÚN EL PACIENTE

Daño miocárdico Dolor en el pecho

Fatiga Presenta fatiga
Disnea No puede respirar
Palpitaciones ocasionales en la Molestias y un poco de dolor en
parte superior dl abdomen el abdomen
Dolor en el corazón Dolor ene le corazón

IV PLAN MEDICO ACTUAL (INDICACIONES MEDICAS)

Medicamentos dosis Present, clasificación Contra y acción efecto Cuidados de
adversos enfermería

Penicilina Polvo para Antibiótico para No administrar

procainica dosis 1 inyectable en eliminar en niños
vial cada 2-3 c/12 vial de estreptococos menores con
hrs 300.000 Ul Analgésico- desnutrición y
Ibuprofeno dosis En suspensión Antiinflamatorio. alergias a la
de 5-10 mg/kg. de 100 mg. penicilina
Peso c/8hrs Prevenirla
administración
en ptcs. Con
alérgicas.

DIETA

Tipo de dieta Indicaciones Objetivo Característica

 Dietas liquidas Es frecuente instituir Las comidas mas Agua y sodio
de líquidos de 1,5 a frecuentes y menos Poco de arroz con
21 días. copiosas suelen presencia
tolerarse mejor y de verduras en poca
ayudarse a disminuir Cantidad.
el trabajo cardiaco
Necesidad energética

LABORATORIO
fecha Tipo de estudio Resultados Valores Comentario de
obtenidos normales análisis de Enf.
02-09-13 Eritrocitos Eritrocitos 5,430.000 4000,000- Esta normal por lo
3
mm 5,250,000 mm3 tanto seguir
12-16g% realizando cuidados
3
02-09-13 Electrocardia Hemoglobina 15g% 5,000-10,000 mm
Leucocitos 10,400 mm3 Esta en los
03-09-13 Hemograma parámetros normales
Este un poco
elevado evitar la
glucosa

Laboratorio sanguíneo Glucosa 250 mgr dl (70-1 10 mgr dl)

Urea 30 mg dl (20-40 mgr dl)

(07, 1.4 mgr dl)

Creatinina 1 ,3 mgr dl

V. VALORACIÓN DE ACUERDO A PATRONES FUNCIONALES

1. PATRÓN DE PERCEPCIÓN DE SALUD
Pct Presenta una salud regular por la dificultad al respirar por su
enfermedad miocarditis.
2. PATRÓN NUTRICIÓN METABÓLICO
Pct Consume alimentos diarios desayuno, almuerzo y cena con bastantes
proteínas minerales y vitaminas.
3. PATRÓN DE ELIMINACIÓN
Pct. Presenta una función excretor (intestinal urinaria) y de la piel no
presenta problemas.
4. PATRÓN DE ACTIVIDAD DE EJERCICIO
Al realizar actividades de ejercicio tiene molestias dolor y palpitaciones en el
tórax.
5. PATRÓN DE SUENO DESCANSO
Pct. Tiene problema al dormir requiere una ayuda para dormir porque tiene
molestias en el tórax.
6. PATRÓN CONSNOGTIVO PERCEPTIVO
Pct. No presenta ningún déficit sensorial en los 5 sentidos no presenta
alteración de la memoria.

7. PATRÓN AUTO CONCEPTO Y AUTO CONCEPCIÓN

Pct. Presenta cambios en su cuerpo especialmente en el tórax que siente
miedo para dormir.
8. PATRÓN ROL RELACIONES
Pct. Vive con su familia y esta conformado de 54 familias que tiene una
buena relación con sus familiares e hijos amigos y vecinos.
9. PATRÓN DE CREENCIA Y VALORES
Ninguna crisis en su familia y no consumo de drogas y alcohol.

10. PATRÓN REPRODUCTIVO SEXUAL

Su sexualidad no presenta ningún problema desde su niñez hasta el
momento
11. PATRÓN DE ADAPTACIÓN TOLERANCIA DE ESTRÉS
Pct. Requiere ninguna molestia y la adaptación y tolerancia de acuerdo al
ambiente hospitalario.
VI LISTA DE PROBLEMAS
VII PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS
1. PATRÓN DE SUENO Y DESCANSO
Problema al dormir requiere una ayuda para dormir porque tiene molestias
en le tórax.
2. PATRÓN DE AUTO PERCEPCIÓN Y AUTO CONCEPTO
Presenta cambios en su cuerpo especialmente en el tórax que siente miedo
para dormir.
VIII LISTA DE Dx ENFERMERÍA
1. Preocupante inquietud o temor provocado por la percepción del dolor
toraxico.
2. Temor a la muerte relacionado a su enfermedad.
Dx DE OBJETIVOS INTERVENCIONES PRINCIPIO EVALUACIÓN
ENFERMERÍA CIENTÍFICO

1. Preocupante Lograr una Concientizar sobre Debe conocer Conoce que

inquietud o tranquilidad y su enfermedad que enfermedad
temor una mejoría en Aliviar el dolor enfermedad tiene No
provocado por su vida diaria Realizar los signos tiene El dolor presenta dolor
la percepción vitales c/4 hrs provoca toraxico
del dolor Apoyo psicológico preocupación Sus S.V. están
toraxico. Controlar la dieta temor, miedo, en los
diaria Brindar etc. Los S.V. parámetros
confort en su vida son esenciales normales
para verificar si Brinda apoyo
la persona en los cuidados
esta muerta o de enfermería
viva El apoyo Colabora en su
es muy dieta
importante
para las
personas que
tienen
problemas La
dieta es muy
importante en
la vida.

Dx DE OBJETIVOS INTERVENCIONES PRINCIPIO EVALUACIÓN

ENFERMERÍA CIENTÍFICO

2. Temor a la Al sr. Concientizar sobre Es muy Conoce sobre

muerte Debemos su enfermedad importante su
Relacionado a ayudar a que Brindar apoyo que conozca enfermedad s
su enfermedad. su enfermedad psicológico Evitar sobre su Esta tranquila y
no puede que este con esos enfermedad S bien
causar la temores Aliviar el El apoyo No presenta
muerte dolor lo mas antes psicológico ningún temor
posible brinda un alivio en el
El temor no es paciente s Le
ninguna alivia el dolor
solución
El dolor causa
muerte
en otros casos

BIBLIOGRAFÍA
MANUAL CTO DE ENFERMERÍA
Tomol (4EJ.)
Tomoll (4EJ.)
Tomolll (4EJ.)
Madrid España. Grupo CTO 2011 5 ed (12 ej.)
Autora Directora General del grupo CTO Díaz Aguilar Pilar
MANUAL DE MERCK DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
España el servier 2006 II ed (3 ej.)
Autor Robert Berkow
FARMACOLOGÍA
Barcelona España el servier SL 2012 7ed (4 ej.)
Autor Rang Hip Dale M.M. y otros
MANUAL DE LA ENFERMERÍA NUEVA EDICIÓN
Mas con CD - ROM
Espana Oceanol centrum 2012 (4 ej.)
Autor es una obra de grupo océano
NUTRICIÓN
Rosario Argentina Grupus 2007 (3 ej.)
Autori Lorencio, Jessica Guidoni María Eliza
HEMATOLOGÍA
Manual basico razonado Barcelona España el servier 2009 3ra edición ED
(4ej.)
Autor San Miguel Jesus F. Sánchez guijo Fermin M.
Introducción
La miocarditis es un proceso inflamatorio que afecta al miocardio en respuesta a diversos
agentes infecciosos, químicos y/o físicos. Afecta predominantemente a niños y adultos jóvenes
y los síntomas suelen ser inespecíficos. La mayoría de los pacientes presentan recuperación
completa espontanea, sin embargo en ocasiones pueden evolucionar a mi cardiopatía dilatada
o incluso a la muerte.
El diagnóstico se realiza clínicamente y por métodos de imagen no invasivos, indicándose la
biopsia endomiocardica solo en casos seleccionados. En los últimos años, la resonancia
magnética cardiaca (RMC) ha emergido como una herramienta diagnostica muy útil.
Caso clínico
Varón de 22 años, fumador de 5 cigarrillos/día, sin historia de consumo de drogas ni factores de
riesgo cardiovascular conocidos, que acude a urgencias por dolor centro torácico intense, que
aumentaba con la inspiración, acompañado de disnea aguda de 3 horas de evolución. Refería
ademas sensación distermia, nauseas y vómitos en las ultimas 24 horas. A su llegada a
urgencias presentaba TA 130/70 mmHg, FC 126 Ipm y T a 38.4°C. La auscultación cardiaca era
normal y en la auscultación pulmonar presentaba hipoventilacibn bibasal con crepitantes
bilaterales disperses; el resto de la exploración era anodina. En el electrocardiograma se
apreciaba taquicardia sinusal e inversión de la onda T de V4 a V6. Presentaba ademas
leucocitosis (leucocitos: 14.47x103 / mm3) con normalidad del resto de parámetros
hematológicos, bioquímicos y del estudio de coagulación.
Exámenes complementarios
- Hemograma complete: Hemoglobina de 106 g/L; leucograma de 12,6; leucocitos
de 0,80 linfocitos de 0,20
Eritrosedimentacion: 105 mm/h
Test de leptospirosis: Negativo
Test de brúcelas: Negativo
Prueba de Mantoux o de tuberculina: 0 mm
- Rayos X de tórax: Lesiones bilaterales difusas en forma reticulonodular e
inflamatoria, caracteristicas de la tuberculosis millar (figura).
Fig. Lesiones bilaterales con características de tuberculosis millar
- Pruebas de esputo para la búsqueda de bacilos acido-alcohol resistentes (1, 2 y 3) al
directo: Codificación 0 -Prueba de esputo bacteriológico 1: No se aislaron germens.
Bacterianos; sin embargo, se observaron abundantes células levaduriformes.
- Prueba de esputo micológico: Se observaron abundantes células levaduriformes,
en periodo de colonización. -Prueba de esputo bacteriológico 2: Se aisló
una especie de Klebsiella.
-Laparoscopia con biopsia hepática: Infiltración del hígado por células redondas.
Fibrosis con desorganización de células. -Ecografía abdominal de diagnostico:
Hepatomegalia de aproximadamente 2 cm (como dato relevante).
- Análisis parcial de orina y conteo de Addis: Negativos I
Se interconsulta con la especialidad de Neumología, y se decidió iniciar el tratamiento
con drogas antituberculosas, sobre la base de los criterios clinico-epidemiologicos y
radiológicos, pues los resultados microbiológicos habían sido negativos hasta esa
fecha