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(Julio Figueroa)
Cuando hablemos del complejo articular del codo y el segmento antebrazo, estamos configurando varios elementos.
Una son las articulaciones que subyacen al complejo articular del codo, que son tres más la radio-ulnar distal, que
aunque tiene mucho que ver con la articulación radio carpiana y muñeca y mano, también se relaciona en su
funcionalidad (prono-supinación) con el antebrazo.
En la región ante-braquial, sabemos que el antebrazo se va a extender por debajo de la articulación del codo y por
sobre la región de la muñeca y comprender dos huesos, el radio y la ulna. La carga del antebrazo se distribuye
principalmente al radio y el restante pasa por la ulna.
Radio → Este hueso largo en su epífisis proximal, tiene una cabeza radial con una
circunferencia que es la más palpable, que es el diámetro final de la cabeza radial, que luego a
través del cuello se une a una tuberosidad que es la tuberosidad radial, donde se inserta el
bíceps braquial.
También en el extremo distal, recordar que hacia medial va a tener una escotadura, la
escotadura ulnar del radio, para recibir a una porción del extremo distal de la ulna.
Ulna → En la epífisis proximal tiene una configuración de destapador para algunos, para otros
una C que tiene una porción vertical (olecranon) y una horizontal (proceso coronoide). Entre
ambos forman una superficie articular que es la escotadura troclear, para recibir a la tróclea
humeral, la cual tiene una angulación que se co-relaciona a la tróclea humeral y por lo mismo
genera una disposición del antebrazo en un valgo fisiológico.
El proceso coroinde hacia lateral tiene una escotadura articular, que es la escotadura radial de
la ulna, para recibir al perímetro de la cabeza radial.
La articulación del codo es la articulación de carga del MMSS, por lo cual la variante de un pequeño déficit de rango
articular, no influye tanto en su función, como cuando comienza a aumentar ese rango. Hasta más o menos los 60°
de pérdida de flexión, el alcance no se ve altamente perjudicado, luego de ellos, se ven grandes niveles de pérdidas
del alcance. Por lo tanto no se hace tan evidente las disfunciones reales del codo hasta que éstas se manifiestan de
manera importante, es decir el paciente te llega porque no alcanza a tomar un vaso y llevárselo a la boca. Los cuales
pasan generalmente posterior a un mecanismo traumático, luxaciones o fracturas posteriores a una inmovilización.
Cuando ya se hacen evidentes estos déficits rangos son altamente perjudiciales.
Articulación de Humero radial → sinovial, elipsoidea, la cual me genera dos ejes de movimiento. En otros textos la
van a encontrar como esferoídea, es decir un tercer grado de libertad, pero para nosotros en terapia manual con los
dos ejes basta.
Radio-ulnar proximal → sinovial, trocoídea o pivote, que es la que permite desde punto el concepto del codo la
prono-supinación
En cuanto a las fosas, por anterior encontramos la fosa cornoídea que es donde en la flexión va a ingresar una
porción de la ulna y la fosa radial, que va ingresar la circunferencia o perímetro radial. Por posterior, la fosa
olecraneana que hace lo mismo para el olecranon, en la extensión.
En realidad el codo no es una bisagra pura, entendiendo la articulación humero-ulnar, sino que esta angulado dada la
disposición que tiene la tróclea en los ángulos que se dan, tanto en el plano transversal, en el frontal y en sagital. Y
eso genera que se compense con la ulna, por su disposición, generando que cuando hacemos flexión esta no sea
pura, es decir que no sea sólo sagital, sino que cuando flexionamos la mano va hacia medial y cuando extendemos la
mano va hacia lateral. No es solo eso, la ulna en la flexo-extensión va a deslizarse tanto lateralmente o medialmente,
eso lo vamos a ir viendo a medida que vayamos conjugando los otros elementos.
Tocarse codo derecho → Índice izquierdo por fuera del olecranon (1mm) y el pulgar por medial y hacer flexión,
viendo cual dedo se adhiere o solidaradiza la ulna → la ulna se lateraliza en la flexión (está atornillando sobre la
tróclea) y en la extensión lo hace hacia medial, dentro de la garganta de la tróclea.
Es decir la ulna flexiona y se desliza lateralmente y cuando extiende se desliza medialment.
Esto genera un ángulo de carga o valgo fisiológico que en relación a la disposición y a la estructura articular va a tener
diferentes medidas entre los hombres y las damas. Las mujeres generalmente tiene mucho más amplio el ángulo de
valgo fisiológico, lo que aleja las manos en la posición anatómica, de la zona de la pelvis y eso significa un ángulo de
carga un tanto facilitado. Eso sí, ese ángulo a la larga funcionalmente, determina una mayor zona de tensión en el
compartimiento medial (mayor carga).
Medida Intervalos → Hombres Mujeres 10°- 15°
Si en el segmento pierna es de gran importancia la membrana interósea, acá en antebrazo va a tener mayor
importancia aun y le otorga estabilidad, pero no genera el mismo movimiento.
Medio de unión
Recordemos que el complejo articular del codo hay una sola cápsula articular para las tres articulaciones ya
nombradas, reforzadas por ligamentos colaterales importantes, ligamentos colaterales Radial (lado externo) y ulnar
(lado medial) →más relevante y mas estabilizador que el lateral.
El eje que va a participar para la articulación humero-ulnar es el perlateral, es importante reconocer, ya que cuando
trabajemos las técnicas que abordamos sagitalmente el codo, que son varias, hay que recordar la forma en C de la
ulna, ya que por ejemplo si genero tracción en extensión, tengo que entender que la parte alta del olecranon va a
impactar en la tróclea, por ende no lo podré hacer o si genero anterioridad de la ulna, voy a estar coaptando todavía
más esta articulación.
Quien comanda el movimiento del codo es la humero-ulnar, y se mueve solo en flexo-extensión. Y el radio, que tiene
la posibilidad de tener dos ejes, acompaña la flexo-extensión, pero también puede hacer prono-supinación. Además
se le reconoce un movimiento de ascenso y descenso del radio acompañando estos movimientos de lateralidad tanto
medial o lateral de la ulna, que vamos a ver que el antebrazo se comporta como un paralelogramos, es decir un
rectángulo donde si yo muevo uno de sus lados, hacia arriba, el otro desciende y así viceversa.
En la flexión, tomando en cuenta a la ulna sobre el húmero siguen la regla cóncavo – convexa. Si después vemos las
técnicas por movimiento relativo por ejemplo en la humero-ulnar vamos a entender que se van a manifestar como
convexo sobre cóncavo.
Si ahora vemos el radio, lo hace generalmente en la flexión, soliradizando con la regla cóncavo sobre convexo, dada la
curvatura que tiene la cabeza radial.
Membrana interósea → Tiene dos capas, una anterior de fibras oblicuas que van
hacia inferior y radial (las más anteriores) y una posterior, de disposición
contrarias, igual a la membrana interósea del segmento pierna. Esta a diferencia
del segmento pierna, no ingresa a la superficie articular de la radio-ulnar distal,
pero sin embargo algunas de sus fibras se proyectan tanto por anterior como por
posterior, especificándose o engrosándose en forma de hilo a los ligamentos
radio ulnares distales, es mas se proyectan hacia el complejo del fibrocartílago
triangular. Es decir si tenemos un antebrazo inestable, también genera
problemas en el segmento medial de la radio-carpiana o viceversa cuando
tenemos problemas de la radio-carpiana en relación al complejo del
fibrocartílago triangular, vamos a inestabilizar la radio-ulnar distal, por continuidad de tejidos.
Posee dos capas, una anterior de fibras oblicuas y una posterior. La gracias de la membrana interósea es que la carga
que llevamos desde la mano hacia proximal o viceversa, se transmite desde la ulna hacia el radio, por lo tanto una
lesión o un déficit de este segmento va a transmitir mal la carga y puede afectar la columna ósea. Cuando estamos
apoyados o con carga, la transmisión es principalmente hacia el radio y un porcentaje menor hacia la ulna, los cuales
concluyen hacia el húmero y luego siguen su recorrido. Por ejemplo una persona toma un elemento y en relación a
como es la membrana interósea, las cuales van a ir soportando este elemento y van a hacer que la transmisión de
carga principal sean hacia el radio, dada la tomada y no tanto hacia la ulna, es decir el radio protege a la ulna.
Movimiento osteokinemático
- Pronación→ cabeza radial se desplaza posterior, lateral y desciende, el extremo distal del radio lo hace de
manera contraria; antero medial y asciende. Si tengo restricción de la cabeza radial, me limita los
movimientos de prono-supinación. En la pronación va posterior y se aleja de la ulna y el que lo contiene es el
ligamento cuadrado, ligamento anular. Para ganar rangos de pronación debo desplazar el radio hacia
posterior.
- Supinación→ la cabeza radial se desplaza antero medialmente y además asciende. Cuando quiero ganar este
rango no solo debo desplazar a anterior el radio sino que también medial y evitar el aumento de contacto de
la articulación. Esto es si mi movilización está en la epífisis proximal radial si es distal lo hago de la manera
contraria, es decir, postero lateral cuando quiera ganar supinación y antero medial para ganar pronación. La
epífisis proximal es la que se mueve como estamos notando ahí, mientras que la epífisis distal hace todo lo
contrario porque es un eje diagonal.
- En la articulación, el capítulo humeral con el radio nunca quedan centrados, sinó que queda mucho mas
anterior, por ende el desgaste articular de esa zona siempre son anteriores de la cabeza radial.
- Ejemplo, si hay lesión de anterioridad de cabeza radial, es decir la cabeza radial está anterior, tensión de
ligamento anular, pseudo acordamiento funcional del bíceps y se puede hacer claudicar el bíceps para uno y
otro lado y determinar en qué posición o si está en disfunción el radio, así de anexo esta todo este complejo
articular.
- El codo es una de las articulación mas congruentes del cuerpo y por ende una de las más estables.
- Todos los mecanismos de valgo forzado la desequilibran o desestabilizan.
- El origen humeral del ligamento colateral medial (fascículo anterior) es posterior al eje de rotación, por lo que
su tensión aumenta en flexión, resultando bastante útil después de los 30° para la estabilización. Además es
el que más se lesiona.
- El primer estabilizador del codo, como ligamento o fascículo, es el ligamento colateral medial, ante estas
fuerzas valguizantes como también la cabeza radial en segundo lugar. Hay cirugías donde reseccionan la
cabeza radial, sobre todo por fracturas de alto impacto en esta zona, y quedan inestables luego de esa cirugía.
Por eso las fracturas de codo, por muy pequeñas que sean son altamente impactantes, aunque no hayan
desplazamiento y se limita inmediatamente la flexión y la extensión.
- La sección del ligamento colateral medial, aumenta el valgo de codo en extensión de mas o menos 8°, por lo
tanto es un importante estabilizador.
Musculatura
Existen dos tendencias en los libros de anatomía y de los anatomistas en general, uno a través de dos
compartimientos y otro como tres compartimientos. Si son dos, tenemos el compartimiento anterior y posterior,
separados por un plano superficial y profundo y si son tres, el compartimiento que se suma es el lateral. Vamos a
verlo como dos.
Compartimiento Posterior
1. Plano superficial
- Braquioradial (Supinador largo) es el más lateral del segmento del antebrazo, pero corresponde
anatómicamente al plano superficial del compartimiento posterior
- Extensor radial largo del carpo
- Extensor radial corto del carpo
- Extensor de los dedos
- Extensor del V
- Extensor ulnar del carpo
2. Plano profundo
- Supinador → abraza tanto por anterior como por posterior al radio y luego se proyecta hacia la ulna para
generar su efecto supinador.
- Separador largo del pulgar
- Extensor corto del pulgar
- Extensor largo del pulgar
- Extensor del dedo índice.
Compartimiento Anterior
1. Plano superficial
- Pronador redondo
- Flexor radial carpo
- Palmar largo
- Flexor ulnar del carpo
- Flexor superficial de los dedos → nace desde el húmero
2. Plano profundo
- Flexor profundo de los dedos → nace de la zona del antebrazo
- Flexor largo del pulgar
- Pronador cuadrado→ Estabilizador de la radio-ulnar distal
- El bíceps braquial es el más potente supinador, cuando el codo está en 90°.
- Cuando actúa como supinador, necesita la sinergia de los extensores codo para evitar la acción flexora.
- Si se pierde la inserción bicipital en el radio y la fusionan al braquial, porque se acorta y como la cirugía no es
inmediata la fusionan al braquial para tratar de que la persona genere función y así se comienza a alargar el
músculo y en algún momento trasladarlo o sino dejarlo ahí. Efectivamente funciona si se deja ahí porque
genera flexión, pero lo que sucede es que se pierde el 50% de la acción supinadora.