Versión

1
Fecha:
FORMATO DE ANALISIS DE TRABAJO SEGURO 13-Nov-12

Generalidades
Fecha de Diligenciamiento: Dia (dd) Mes (mm) Año (201x) Hora (a.m - p.m.)
Especialidad: Mantenimiento de Maquinaria de Planta Número de Personas Ejecutoras:
Taller a Realizarse Labor: Equipo/Obejto de Trabajo:
Actividad a Realizarse:

Herramientas/Equipos a Emplearse:

Riesgos Ambientales (Coloque Si o No en cada Casilla)

¿Existe la posibilidad del derrame/emisión de alguna sustancia perjudicial implicada en el trabajo?
¿Se colocaron lo equipos y barreras necesarios para mitigar las consecuencias de dicho derrame/emisión?

De ser así cuales fueron sus medidas:

Precauciones Adicionales para la Realización del Trabajo (Coloque Si o No en la Casilla)

¿Se requiere asignar un brigadista de emergencia? ¿Se requiere equipo contraincendios a la mano?
¿Se requiere asignar un vigia en la actividad? Otras:

Identificación de Peligros/Evaluación de Riesgos (Coloque Si donde Aplique)

En esta sección el colaborador deberá especificar las fuentes que desde su punto de vista objetivo pueden generar incidentes
Se realizan otras actividades en el Area Riesgo Locativo
Hay personas en el Area Ajenas al Trabajo Riesgo Ergonómico
Ruido Excesivo Riesgo Físico
Mala Iluminación Riesgo Químico
Influye el Clima Riesgo Biológico
Cables/Tuberías Enterradas Riesgo Psicosocial
Elementos Combustibles Otros:
Riesgo Eléctrico
Riesgo Mecánico
Equipos y Componentes de Protección Personal Requeridos
Adicional al EPP Básico requerido por la institución, es decir botas de seguridad, casco, gafas, mameluco y guantes)
Proteccion Auditiva Traje para Trabajo Especifico
Respirador de Vapores Organicos Proteccion Visual para Radiacion
Respirador para Polvo y Humos Sensores Especiales del Ambiente de Trabajo
Respirador para Acidos Otros:
Firmas de Emisión y Revalidaciones
Como Ejecutor: He verificado en campo con el emisor de este documento la aplicación del ATS, tomado las debidas medidas de control ,
a fin de minimizarlas, comprobado además el buen estado de herramientas, y el alcance del ATS para la obra que realizará el grupo ejecutor
Como Emisor: He verificado con el Ejecutor la correcta aplicación del ATS y con su colaboración y de su grupo hemos tomado las medidas
necesarias para el control de los riesgos y minimizar las consecuencias y revisamos posibles vacios en el alcance de la herramienta, y procedi
a dar el visto bueno para la ejecución de la obra.

Fecha Validez Emisor Ejecutor

(dd/mm/aa) Desde - Hasta Apellidos/Nombre y Firma Apellidos/Nombre y Firma
(Hora/Hora)

Cierre del Trabajo (Coloque Si o No en cada Casilla de Aplicarse)

Ejecutor: Personalmente declaro
El trabajo ha sido terminado
El sitio y equipo empleados quedan en condiciones seguras
Entrego el Area Limpia y Libre de desechos

Ejecutor
Apellidos/Nombre y Firma

Emisor: Personalmente he verificado

El Area queda Limpia y Libre de desechos que gestionar
El Permiso de Trabajo ha quedado cerrado definitivamente y no se halló inconformidad

Emisor
Apellidos/Nombre y Firma

Observaciones antes del Cierre de Trabajo:

Consideraciones: Usted es uno de nuestros principales colaboradores, es asi que usted siempre debe tener en mente que ninguna tarea es tan

importante como para no tomarse el tiempo para evaluar todos los peligros y los riesgos relacionados a estos, no existe mayor satisfacción de realizar una tarea,

que el que hacerla de forma segura, recuerde usted es el mejor Supervisor de su Seguridad, no dude en exagerar las consecuencias de no tomar las medidas,

a veces no hay nada mejor que ponerse en el peor de los casos.

Versión
1
 Fecha:
FORMATO DE ANALISIS DE TRABAJO SEGURO 13-Nov-12

Análisis de Trabajo Seguro

1. Pasos del Trabajo 2.Riesgos Potenciales 3. Acciones o Procedimientos Recomendados

1. Cada Trabajo consiste en un set de tareas a realizarse, asegurese de que cada uno de los pasos implicados quede escrito debidamente.
2. Cada tarea anteriormente mencionada involucara cierta accion que se ve relacionada al entorno, o la accion misma en si y por ende puede traer
consecuencias al que las ejecuta, asegurese de pensar de manera logica y sin temor a exagerar las consecuencias de dichas acciones, y como influye el
entorno en la ejecucion de las tareas
3. Esta parte es esencial debido a que ayudará a los ejecutores una vez conociendo los puntos anteriormente vistos, a determinar las medidas de
control, para ello se solicita evitar se muy amplio, se puntual y objetivo en lo que realizara y evitar frases como: " Me parece, tenga cuidado,etc"