You are on page 1of 9

TB-HIV pada anak

HIV disease resulting in mycobacterial infection (B20.0)


RSUD SCHOLOO KEYEN
Halaman
No. Dokumen No. Revisi
/

Disusun Oleh: Diperiksa Oleh:


KSM Ilmu Kesehatan Anak
Panduan
TanggalTerbit Ditetapkan,
Praktis Plt.Direktur BLUD RSUD SCHOLOO KEYEN
Klinis
dr. Felix Duwit, M.Sc., MPH, Sp. PD
NIP. 19670812 199712 1 001

1. Wewanti Melakukan penegakan diagnosis dan tatalaksana koinfeksi TB - HIV pada


anak.

Standar ini berisi petunjuk untuk penegakan diagnosis, mulai dari


anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, sampai dengan
tata laksana yang diberikan untuk Tuberkulosis HIV pada Anak.
2. Pengertian Pasien TB dengan HIV positif dan Orang Dengan HIV-AIDS (ODHA)
dengan TB disebut sebagai pasien ko-infeksi TB-HIV.
Tuberkulosis merupakan infeksi oprtunistik yang juga paling sering
ditemukan pada anak terinfeksi HIV dan
menyebabkan peningkatan angka kesakitan dan angka kematian pada
kelompok tersebut. Epidemi HIV sangatlah berpengaruh pada
meningkatnya kasus TB. Meningkatnya jumlah kasus TB pada anak
terinfeksi HIV disebabkan tingginya transmisi Mycobacterium
tuberculosis dan kerentanan anak (CD4 kurang dari 15%, umur di bawah 5
tahun).Dibandingkan dengan orang yang tidak terinfeksi HIV maka orang
yang terinfeksi HIV berisiko 10 kalilebih besar untuk mendapatkan TB.
TB-HIV pada anak
HIV disease resulting in mycobacterial infection
(B20.0)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
/
Panduan
Praktis
Klinis
3. Anamnesis Prinsip gejala dan tanda TB pada anak terinfeksi HIV sama dengan yang
tidak terinfeksi HIV tetapi pada anak yang
terinfeksi HIV lebih sering mengalami TB diseminata
1. Riwayat kontak erat dengan penderita TB paru dewasa. Yang
dimaksud dengan kontak erat adalah tinggal serumah atau sering
kontak dengan penderita TB paru tersebut.
2. Gejala klinis umum TB pada anak terinfeksi HIV antara lain:
- Batuk persisten lebih dari 3 minggu yang tidak membaik setelah
pemberian antibiotik spektrum luas, malnutrisi berat atau gagal
tumbuh,
- demam lebih dari 2 minggu,
- keringat malam yang menyebabkan anak sampai harus ganti
pakaian,
- gejala umum non-spesifik lainnya dapat berupa fatigue (kurang
aktif, tidak bergairah).
Indikator yang baik terdapatnya penyakit kronik dan TBanak adalah gagal
tumbuh meskipun keadaan ini dapat pula disebabkan kurang nutrisi, diare
kronikdan infeksi HIV.
4. Pemeriksaan Fisik Pada sebagian besar kasus TB-HIV tidak dijumpai kelainan fisik yang
khas.
- Antropometri: gizi kurang atau gizi buruk.
- Suhu subfebris dapat ditemukan pada sebagian pasien.
- Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) multiple, tidak nyeri tekan,
dan konfluens (saling menyatu). Lokasi: koli anterior atau posterior,
aksila, atau inguinal.

2
TB-HIV pada anak
HIV disease resulting in mycobacterial infection
(B20.0)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
/
Panduan
Praktis
Klinis
5. Kriteria Diagnosis Jika tanpa konfirmasi bakteriologi, diagnosis TB anak terutama
berdasarkan 4 hal yaitu:
1. Kontak dengan pasien TB dewasa terutama yang BTA positif,
2. Uji tuberkulin positif,
3. Gambaran sugestif TB secara klinis
4. Gambaran sugestif TB pada foto toraks.

Diagnosis TB pada anak terinfeksi HIV lebih sulit dibandingkan yang


tidak terinfeksi HIV karena:
- uji tuberkulin sering negatif.
- gagal tumbuh merupakan gejala utama anak terinfeksi HIV dan anak
sakit TB.
- kelainan foto toraks pada anak terinfeksi HIV sering disebabkan
gejala respiratori selain karenasakit TB.
6. Diagnosis HIV disease resulting in mycobacterial infection (B20.0)
(ICD 10)

7. Diagnosis Banding - Pneumonia bakterial


- Pneumonia virus
- LIP (Lymphocitic Interstitial Pneumoniae): gejala khas antaralain
limfadenopati generalis dan simetris, pembesaran kelenjar parotis, dan jari
tabuh
- Bronkiektasis,
- Pneumocystis jiroveci pneumonia (PCP)
- Sarkoma Kaposi.

3
TB-HIV pada anak
HIV disease resulting in mycobacterial infection
(B20.0)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
/
Panduan
Praktis
Klinis
8. Pemeriksaan 1. Uji Tuberkulin Mantoux (lihat SPO Uji Tuberkulin Mantoux)
Penunjang - Hasil positif Uji Tuberkulin menunjukkan adanya INFEKSI TB,
BUKAN SAKIT TB.
- Uji tuberkulin positif menunjukkan bahwa seseorang pernah
terinfeksi kuman TB, tidak menentukan tidak sakit/sakit TB aktif
atau beratnya penyakit
- Reaksi Uji Tuberkulin positif biasanya bertahan lama hingga
bertahun-tahun walau pasiennya sudah sembuh, sehingga uji
tuberkulin tidak digunakan untuk memantau pengobatan TB
- Pada anak terinfeksi HIV uji tuberkulin positif bila indurasi>5
mm.Bila hasilnya < 5 mm TB belum dapat langsung disingkirkan
karena ada beberapa keadaan yang menyebabkan “negatif palsu”.
2. Rontgen dada: Posisi antero-posterior (AP) dan lateral.
- Gambaran radiologi sugestif TB pada anak terinfeksi HIV sama
dengan yang tidak terinfeksi, antara lain berupa pembesaran
kelenjar getah bening (KGB) hilus, efusi pleura, milier, gambaran
pneumonia, atelektasis, kavitas dan bronkiektasis.
- Pada anak terinfeksi HIV, gambaran radiologi LIP menyerupai TB
milier. Di antara berbagai gambaran radiologi tersebut, pembesaran
KGB hilus merupakan gambaran yang paling sering ditemukan
3. Pemeriksaan mikrobiologik
- Dari sputum atau bahan bilasan lambung, cairan pleura, cairan
serebrospinal atau cairan tubuh yang lain untuk mencari basil tahan
asam (BTA) pada pemeriksaan mikroskopis dan Mycobacterium
tuberkulosis (Mtb) dari biakan/kultur.
- Hasil biakan positif merupakan diagnosis pasti TB paru.
- Hasil BTA atau biakan negatif tidak menyingkirkan diagnosis TB
paru

Catatan:
Pemeriksaan serologi seperti PAP TB, ICT, Mycodot dan lain-lain,
TIDAK DAPAT DAN TIDAK BOLEH DIGUNAKAN sebagai dasar
untuk menegakkan diagnosis TB

4
TB-HIV pada anak
HIV disease resulting in mycobacterial infection
(B20.0)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
/
Panduan
Praktis
Klinis
9. Tata laksana Bila bukti klinis dan pemeriksaan penunjang untuk TB lemah dan anak
tidak tampak sakit akut maka dilakukan observasi terlebih dulu. Namun
bila anak sakit berat maka dapat dicurigai TB meskipun bukti tidak kuat
sehingga pengobatan TB dapat diberikan.
Dalam keadaan meragukan dan tidak emergensi, treatment trial tidak
dibenarkan karena menimbulkanbeberapa masalah:
1. Rifampisin selain membunuh kuman TB jugamembunuh bakteri lain
sehingga respons terhadaprifampisin bisa jadi merupakan respons
terhadap bakterilain.
2. Terjadi kecenderungan untuk cepat memberikan pengobatan tanpa
didahului pendekatandiagnosis yang teliti.
3. Menyebabkan dokter hanya fokus pada TB saja tanpa
mempertimbangkan infeksi bakteri lain.
4. Bila pengobatan TB diberikan maka harus dilanjutkan sampai selesai
sesuai panduan.

Pasien TB anak yang terinfeksi HIV mempunyai kecenderungan


relaps yang lebih besar dibanding anak yang tidak terinfeksi. Maka
pengobatan TB anak terinfeksi HIV diberikan lebih lama yaitu 9 bulan
sedangkan pada TB milier, meningitis TB dan TB tulang selama 12 bulan.
Tuberkulosis sering didiagnosis sebelum status HIV seorang anak
diketahui. Pemberian OAT pada anakterinfeksi HIV yang akan atau
sedang mendapat ARV harus memperhatikan interaksi antar obat
karenapemberian bersama-sama kedua obat ini dapat menyebabkan
pengobatan menjadi tidak optimalserta meningkatkan risiko toksisitas.
Rifampisin berinteraksi dengan beberapa Non-nucleosidereverse
transcriptase inhibitor (NNRTI) maka kadar plasma NNRTI turun sebesar
20 – 60%; dengan Protease inhibitor (PI) mengakibatkan kadar plasma PI
akan turun sebesar 80% atau lebih. Rifampisindapat diberikan bersama-
sama dengan semua jenis nucleoside reverse transcriptase inhibitor
(NRTI).Rekomendasi pemberian OAT bersama ARV adalah 2 jenis NRTI
dikombinasi dengan efavirenz (EFV).

Pemberian ARV dapat dimulai bila anak telah mendapat OAT selama
minimal 2-8 minggu selama syarat untuk pemberianARV telah terpenuhi.
Lihat Tabel Dosis OAT (lampiran)

5
TB-HIV pada anak
HIV disease resulting in mycobacterial infection
(B20.0)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
/
Panduan
Praktis
Klinis
Hal yang perlu disampaikan kepada orang tua atau keluarga pasien TB-
HIV
1. Pengobatan berlangsung lama, minimal 6 bulan, harus teratur minum
obat dan harus kontrol.
2. Obat rifampisin dapat menyebabkan cairan tubuh (air seni, air mata,
keringat, ludah) berwarna merah.
3. Secara umum obat sebaiknya diminum dalam keadaan perut kosong
yaitu 1 jam sebelum makan/minum susu atau 2 jam setelah makan.
Khusus rifampisin diminum dalam keadaan perut kosong.
4. Bila timbul keluhan kuning pada mata, mual dan muntah segera
periksa ke dokter walau belum jadualnya kontrol.

6
TB-HIV pada anak
HIV disease resulting in mycobacterial infection
(B20.0)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
/
Panduan
Praktis
Klinis
10. Edukasi - Masalah yang sering dihadapi pada pengobatan TB anak terinfeksi
HIV adalah respons pengobatanyang kurang baik dan angka relaps
yang tinggi.
- Bila respons klinis dan radiologi kurang makapemberian OAT dapat
dilanjutkan sampai 9-12 bulan selanjutnya penyebab kegagalan
pengobatanharus dievaluasi.
- Evaluasi respons klinis dan radiologi yang kurang setelah pemberian
OAT 6 bulan meliputi kepatuhan minum obat, absorpsi obat yang
kurang, resistensi obat dan kemungkinandiagnosis TB salah
Pemantauan efek samping pemberian OAT dan ARV:
1. Hepatotoksik
- Pemeriksaan rutin SGOT dan SGPT setiap 1 bulan sekali.
- OAT dihentikan bila:
 SGOT/SGPT meningkat lebih dari 5x nilai normal tertinggi,
atau
 kadar bilirubin >1,5 mg/dL tanpa gejala ikterus atau
 bila terdapat gejala ikterus dengan tes fungsi hati normal.
- Obat Anti TB dapat diberikan kembali 2 minggu
setelah gejala klinis hepatotoksisitas hilang atau Uji fungsi hati
normal kembali
2. Kulit
- Bila ada efek samping rash maka OAT diberhentikan sampai tidak
ada gejala.
- Selanjutnya dimulailagi dari dosis rendah INH 50 mg dan
rifampisin 75 mg ditingkatkan bertahap setiap hari selama3 hari
sampai dosis yang diinginkan.
3. Gastrointestinal
- Efek gastrointestinal akibat OAT yang paling banyak ditemukan
adalah mual, muntah, dehidrasi dan imbalans elektrolit.
- Sering merupakan gejala awal efek hepatotoksisitas.
- Gejala ringan sampai sedang, diatasi dengan minum OAT
bersamaan dengan makanan atau diminum segera sebelum tidur
atau memberikan anti emetik.
- Bila gejala gastritis menonjol, beri antasid atau proton pump
inhibitor (PPI), antasid akan mengurangi absorpsi rifampisin
sebesar 20-40%. Antasid atau PPI sebaiknya diberikan 2 jam
sebelum atau sesudah makan OAT.
- IRIS umumnya terjadi pada pemberian OAT bersama-sama ARV
selama 2 bulan pertama.

7
TB-HIV pada anak
HIV disease resulting in mycobacterial infection
(B20.0)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
/
Panduan
Praktis
Klinis
4. Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)
- Merupakan kumpulan gejala akibat respons imun yang meningkat
secara cepat terhadap berbagai infeksi maupun antigen non
infeksius setelah pemberian ARV fase inisial.
- Gejala klinis IRIS bersifat sementara, misalnya demam,
limfadenopati yang bertambah, tuberkulomaintraserebral menjadi
muncul kembali, efusi pleura, sindrom distres pernapasan, infeksi
subklinis menjadi manifes atau gejala klinis memburuk pada
pengobatan TB yang adekuat.
- Perburukan klinis TB pada pemberian ARV selain disebabkan oleh
IRIS, dapat pula disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas terhadap
antigen Mycobacterium tuberculosis yang mati. Immune
reconstitution inflammatory syndrome dapat juga disebabkan oleh
mikobakteria atipik, Pneumocystis jiroveci, Varicella zoster dan
virus Herpes simpleks.
- IRIS umumnya terjadi pada pemberian OAT bersama-sama ARV
selama 2 bulan pertama.
11. Prognosis - Ad vitam : dubia
- Ad functionam : dubia
- Ad sanationam : dubia
12. Penelaah kritis
1. Indikator medis - Lama penegakan diagnosis 3 hari

2. Syarat pulang - Anak tidak sesak napas


pasien rawat inap - Obat sudah dapat diberikan per oral
- Ancaman infeksi oportunistik yang mengancam jiwa teratasi
16. Daftar Pustaka 1. Kementerian Kesehatan RI. Petunjuk teknis Tatalaksana Klinis ko-
infeksi TB-HIV. 2012
2. Kementerian Kesehatan RI. Petunjuk teknis Manajemen TB Anak.
2013

Ketua Komite Medik Ketua KSM ……..

8
TB-HIV pada anak
HIV disease resulting in mycobacterial infection
(B20.0)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
/
Panduan
Praktis
Klinis
Derajat Bukti Ilmiah

Derajat Acuan
Bukti
Ilmiah
I Meta analisis atau review sistematik dari uji klinik acak terkendali (RCT)
ATAU
Beberapa RCT
II Meta analisis atau review sistematik dari penelitian kohort atau kasus kontrol
ATAU
Beberapa penelitian kohort atau kasus kontrol
III Studi non analitik (laporan kasus, kasus seri)
IV Pendapat atau konsensus para ahli

Derajat Rekomendasi

Derajat
Acuan
Rekomendasi
A Meta analisis atau review sistematik dari uji klinik acak terkendali (RCT)
ATAU
Satu atau beberapa RCT
B Meta analisis atau review sistematik dari penelitian kohort atau kasus kontrol
C Satu atau beberapa penelitian kohort atau kasus kontrol
D Studi non analitik (laporan kasus, kasus seri), pendapat, atau konsensus para
ahli