Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Total Skor : 3
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah = 192 / 113 mmHg
Suhu = 36,3 0C
Respirasi = 28 x/menit
Nadi = 103 x/menit
Saturasi = 85%
GDA = 87 mg/dL
GCS:
E: 1 V:2 M:2
Data Subjektif
Keluhan Utama : Klien tidak sadar sejak hari Jumat pukul 07. 00
Data Objektif:
Airway Paten
√ Tidak paten
Temuan lainnya:
Terdapat sisa muntahan berwarna coklat pada mulut klien, terdapat produksi
air ludah berlebih yang menutup saluran nafas, terdengar snoring pada
kernafasan klien
Tindakan resusitasi:
Melakukan suction untuk menghilangkan sumbatan
√ Tidak √ Ireguler
Temuan lainnya:
Tindakan resusitasi:
Berikan posisi head up pada klien, berikan O2 melalui masker NRBM 10 lpm
√ Pucat √ Kuat
Keringat dingin Lemah
Sianosis Reguler
Jaundice Ireguler
Temuan lainnya:
Akral klien teraba dingin
Disability Temuan:
GCS : 1-2-2
AVPU : pain stimulus (+)
Refleks Pupil (-/-)
Pupil anisokor 2mm/4mm
Tindakan resusitasi:
Tidak ada
Exposure/environmenta Temuan:
l control Tidak bagian tubuh yang mengalami injury, klien hanya memakai baju tipis,
klien terpasang chest lead
Tindakan resusitasi:
Memberikan selimut untuk menjaga privasi klien dan agar tidak kehilangan
panas yang terlalu banyak.
SECONDARY ASESSMENT
Full Set Vital Sign Tekanan darah = 216/99 mmHg
Suhu = 37 0C
Respirasi = 28 x/menit
Nadi = 112 x/menit
Saturasi = 85%
GDA = 120 mg/dl
GCS:
E: 1 V: 2 M: 2
Family presence Jelaskan tentang kehadiran keluarga dan dukungan keluarga
terhadap pasien:
Klien datang ke IGD di antar dua orang yaitu suami dan saudaranya,
klien selalu ditemani oleh suaminya saat di IGD
Focused adjunct Tindakan invasif lain yang dilakukan pada pasien:
Klien dilakukan pemasangan Infus dengan IV catheter no 22, NGT no
18 dan kateter no 16
Give Comfort Measure Tindakan yang dilakukan perawat untuk meningkatkan kenyamanan
pasien:
1. Rambut dan kulit : Kepala klien bulat, rambut hitam dengan persebaran yang merata.
kepala Tidak ada bekas luka operasi atau bekas luka terkena benturan baik benda tajam
maupun benda keras.
2. Kulit dan kuku : Clammy skin CRT= >2 dtk
Clubbing finger
Sianosis
Ket :
Terpasang NGT
ukuran 18 pada
lubang hidung
kanan
5. Telinga : Posisi: Pendengaran: Gendang telinga: Kelenjar limfe:
Normal √ Utuh √ Normal
√ Simetris Menurun Sobek Membesar
Tinitus
Asimetris Ket:
Ket : Tidak terkaji Ket :
Terdapat
pantulan cahaya
dari lapisan
gendang telinga
Payudara:
Taktil fremitus: Ictus cordis:
√ Simetris Sama Tampak
Asimetris Tidak sama
Ket: Tidak terkaji karena √ Tidak tampak
pasien dalam kondisi tidak Ket: Teraba denyutan tidak
sadar lebih dari 1 cm
Produksi abnormal
√ Ada
Tidak ada
Refleks √ Dingin
√ Tidak
ada
Ket:
Lain – Lain :
Terpasang kateter no 16
Focused Asessment:
Klien datang dengan keadaan tidak sadar dan terdapat muntahan, GCS 1-2-2, kesadaran koma, AVPU :
pain stimulus (+), pupil anisokor 2mm/4mm, reflek cahaya (-/-). TTV klien TD = 216/99 mmHg, N =
112x/mnt, RR = 28x/mnt, S = 37oc, SpO2 = 85%. Mukosa bibir kering, Tampak edema pada kaki sebelah
kanan, pitting edema derajat 1, mata tampak bengkak (edema palpebra).
Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Waktu Nama Pemeriksaan Hasil
06-04-2018 21:21 ANALISA GAS DARAH
pH 7,53
PCO2 28,0 mmHG
PO2 325,2 mmHG
Bikarbonat (HCO3) 23,7 mmol/L
Kelebihan basa (BE) 0,8 mmdll/L
Saturasi O2 99,9 %
Hb 9,1 g/dL
Suhu 37,0 %
21:21 HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB) 9,10 g/dL
Eritrosit (RBC) 3,04 106 / uL
Leukosit (WBC) 11,45 103/uL
Hematokrit 27,50 %
Trombosit (PLT) 307 103/uL
MCV 90.50 fL
MCH 29,90 pg
MCHC 33,10 dL
RDW 16,60 %
PDW 8,9 fL
MPV 9,2 fL
P-LCR 17,07 %
PCT 0,28%
NRBC Absolute 1.0 103 uL
NRBC Percent 1.0 %
Hitung Jenis
Eosinofil 0.2 %
Basofil 0,7 %
Neutrofil 85,09 %
Limfosit 7.1 %
Monosit 6,1 %
Lain-lain
KIMIA KLINIK
FAAL HATI
AST/SGOT 12 u/L
ALT/SGPT 6 u/L
FAAL GINJAL
Ureum 98,50 mg/dL
ELEKTROLIT
Kalsium (Ca) 9,9 mg/dL
ANALISIS DATA
Tgl Data Masalah Etiologi
Jumat, Ds: Gangguan Perfusi Tekanan tinggi di
6/4/’1 Keluarga klien mengatakan klien Jaringan Serebral pembuluh darah otak
8 tidak sadar mulai pagi hari +/-
pukul 07.00 Pembuluh darah pecah
Do:
Kesadaran = Koma Perdarahan di otak
GCS : 1-2-2
AVPU : Pain Stimulus (+)
Suhu : 370C Penumpukan cairan di
TD :216/99 mmHg
otak
N : 112x/mnt
RR : 28x/mnt
S : 37oc
TIK meningkat
SpO2 : 85%
Pupil anisokor 2mm/4mm
Reflek pupil terhadap cahaya (-/-) Gangguan fungsi otak
SDH pada regio fronto-temporo-
parietal kiri dengan volume +/-
Disfungsi serebral
78 cc.
Edema serebri dengan herniasi
subfalcine ke kanan sejauh =/- Gangguan perfusi
2,7 cm dan herniasi transtentorial jaringan serebral
downward setinggi level ponds.
Sub-galeal hematoma pada
fronto-temporo-parietal kiri.
Jumat, Ds : Kelebihan Volume Hipertensi
6/4/’1 Keluarga mengatakan pasien Cairan
8 belum BAK BAB sama sekali Mekanisme kompensasi
selama 2 hari adaptasi nefron
Keluarga mengatakan pasien
menyebabkan
memiliki riwayat penyakit
kerusakan nefron
CES meningkat
Edema
7. Memasang iv line,
dapat membantu
8. Kolaborasi tx dokter memonitor jumlah
pemasukan cairan
8. Sebagai intervensi
untuk membantu
9. Monitor intake dan
pengeluaran cairan
output cairan
9. Mempertahankam
keseimbangan cairan
dapat mencegah
10. Monitor edema pada
kelebihan cairan pasien
bagian tubuh klien 10. Mengetahui dan
mengobservasi
penumpukan cairan
pada lokasi tertentu
IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI
No. Dx Tgl Waktu Implementasi TT
1 7/4/18 09.00 1. Memberikan klien O2 10 lpm via NRBM
2. Memonitor TTV dengan memasang bedside
09.00
monitor dengan cycle 30mnt
3. Memposisikan klien head up 15o
09.00 4. Memberi cairan IVFD dextrose 10% 500cc
5. Infus Pump Nicardipin 10mg dalam 100cc
09.30
jalan 3cc/jam
10.00
6. Mengobservasi masukan dan haluaran klien
7. Melakukan pemeriksaan GCS, kedasaran dan
11.00 pupil
8. Mengobservasi TTV klien
12.00
9. Mengobservasi adanya peningkatan tekanan
intrakranial
13.00
13.30
IMPLEMENTASI
No. Dx Tgl Waktu Implementasi TT
2 7/4/18 09.00 1. Monitor TTV dengan memasang bedside
monitor dengan cycle 30mnt
2. IVFD dextrose 10% 500cc, Sonde 180cc,
09.30-
Injeksi lanzoprasol 30mg, injeksi
14.00
dexamethasone 10mg, injeksi furosemid
20mg, Tindakan HD shift 3 (15.00)
3. Melakukakan balance cairan
14.30 4. Melakukan pemeriksaan fisik, ada tidak nya
14.30 edema.
5. Mengantar klien ke ruang HD sesuai jadwal
rutin
15.00
IMPLEMENTASI
No. Dx Tgl Waktu Implementasi TT
3 6/4/18 20.00 1. Memasang bedrail tempat tidur
2. Memasang restrain pada semua ekstrimitas
20.00
3. Memanggil salah satu keluarga untuk
7/4/16 02.00
menemani klien
R.6 4. Memberikan KIE kepada keluarga bahwa
02.20 klien dalam keadaan tidak sadar, perlu
dilakukan pemasangan tali pada tangan dan
kaki dan selalu memasang bedrail untuk
meminimalisir klien jatuh dari bed
5. Mengobservasi ada atau tidaknya pergerakan
tubuh bed
EVALUASI
No. Dx Tgl Waktu Evaluasi TT
1 S: -
O:
6/4/18 21.00 - Px terpasang O2 NRBM 10lpm
- Posisi px head up 15o
21.00
- Hasil CT-scan : SDH pada regio fronto-
21.30
temporo-parietal kiri dengan volume +/- 78
cc
- TD = 196/95 mmHg
N = 103x/mnt
7/4/18 06.00
RR = 30x/mnt
S = 37oc
SpO2 = 95%
- Kesadaran koma, GCS 122, pupil anisokor,
AVPU (Pain Stimulus)
A:
- Masalah belum teratasi
06.30
P:
- Lanjutakan intervensi 1-6
EVALUASI
No. Dx Tgl Waktu Evaluasi TT
1 S: -
O:
7/4/16 15.00 - TD = 141/88 mmHg
N = 100x/mnt
RR = 30x/mnt
S = 37,3oc
SpO2 = 98%
- Px meninggal post HD
A:
19.00
- Masalah belum teratasi
P:
- Hentikan intervensi
EVALUASI
No. Dx Tgl Waktu Evaluasi TT
2 S: -
P:
- Lanjutakan intervensi 1,4,5,6
EVALUASI
No. Dx Tgl Waktu Evaluasi TT
2 S: -
O:
7/4/18 15.00 - TD = 141/88 mmHg
N = 100x/mnt
RR = 30x/mnt
S = 37,3oc
SpO2 = 98%
- Px meninggal post HD
A:
19.00
- Masalah belum teratasi
P:
- Hentikan intervensi
EVALUASI
No. Dx Tgl Waktu Evaluasi TT
3 S: -