ESCUELA ACADEMICO DE MEDICINA - UCV

Historia Clínica Nº..........1............. Cama................

Nombre del Historiador: Ordoñez Carmen Robert Antonio Cargo: Estudiante de

Medicina

I.- ECTOSCOPIA
1. Estado de Gravedad No Grave
2. Edad Aparente 45 años
3. Signo Destacado Pie diabetico

II- ANAMNESIS Ó INTERROGATORIO

- Directa: (x)
- Indirecta:
- Mixta:

1.- Filiación: Datos personales

- Nombre y Apellidos:
- Edad: 81 años
- Sexo: Femenino
- Raza: Mestiza
- Ocupación: Lavandera
- Lugar de Nacimiento: Huancabamba
- Lugar de Procedencia: Huancabamba
- Domicilio: Mz H lote 9 Abelardo Quiñones .
- Estado Civil: viuda
- Grado de Instrucción: Iletrado
- Religión: católica
- Idioma: Castellano
- Persona Responsable: Carmen Rosa Garcia Garcia
- Fecha de Ingreso y hora: 18/09/2017 – 7:00 pm
- Fecha de H. Clínica y hora: 20/09/2017 – 11:30 am
- Forma de ingreso: Consiente
2.- Enfermedad Actual:
2.1 Síntomas Principales: Tos con Expectoración, Disnea de Esfuerzo
2.2 Tiempo de Enfermedad: 5 días
2.3 Forma de Inicio: insidiosa
2.4 Curso de la Enfermedad: Progresiva
 2.5 Relato cronológico:

Paciente refiere que 5 días antes de su ingreso empieza con tos no productiva; cuatro días
antes de su ingreso se agrega tos con expectoración verde se asocia además disnea de
esfuerzo y sensación de alza térmica no cuantificada precedida de escalofríos de manera
recurrente durante ese día, tres días antes de su ingreso acude a medico particular quien le
indica una radiografía, sugiere evaluación por neumología al día siguiente se agrega dolor en
hemitórax derecho de tipo opresivo no irradiado de una intensidad de 6/10 que aumenta con
la inspiración, disnea empeora hasta hacerse en reposo, expectoración aumenta lo cual
asociado al dolor dificulta sus actividades; neumología evalúa la paciente diagnosticándole
neumonía basal derecha; refiriéndola al hospital Cayetano Heredia. Ese mismo día a las 7 pm
la paciente ingresa al área de emergencia y es nebulizada y tratada con medicamentos que no
refiere nombre. Un día después de su ingreso la paciente evoluciona favorablemente, dejando
de sentir disnea y dolor del tórax. Persiste con la tos. Un día después del ingreso no hay
sensación febril, el dolor torácico ha desaparecido persiste con tos con expectoración que
mejora el color, además paciente presenta 2 episodios de vómitos alimentarios postprandiales
autolimitados. Al momento del interrogatorio paciente refiere encontrarse en mejor estado
general con disminución de los síntomas.

2.6 Funciones Biológicas:

-Apetito: conservado
- Sed: conservado
- Orina: amarilla, 3 veces x día
- Deposiciones: pardas, 2-3 veces x día
- Sueño: conservado
- Cambios ponderables: No hay pérdida de peso

3.- Antecedentes
A- Antecedentes Generales:
- Vivienda: Material Noble
- Crianza de animales: Niega
- Alimentación: En casa
- Hábitos Nocivos: Niega
- Situación económica social: baja
- Alergias (medicamentosas - Alimentarías): Niega
- Transfusiones sanguíneas: Niega

B- Antecedentes Personales Patológicos

- Enfermedades de la Infancia: Niega
- Enfermedades de la Adolescencia: adultez: HTA controlada con captopril.
- Hospitalizaciones anteriores: Niega.
- Intervenciones Quirúrgicas: Niega
- Transfusiones: Niega
- Tratamientos recibidos por ejemplo Radioterapia: Niega

C- Antecedentes Familiares
Estado de salud o enfermedad, hábitos nocivos de los:
- Padres: Niega
- Abuelos: Niega
- Hermanos: Niega
- Esposo: Niega
III.- EXAMEN FÌSICO
3.- Examen General
A- Control de Signos Vitales
a. Temperatura: 36°C
b. Frecuencia Respiratoria: 17 rpm
c. Frecuencia de Pulso: 81 pxm
d. Presión Arterial: 120/90 mmhg
e. FC: 81 lxm
f. SpO2: 94%

B- Aspecto General
a. Estado de Gravedad o estado general: No grave
b. Facies: No características
c. Tipo constitucional: Normosomico
d. Actitud: Sentada
e. Estado de Nutrición: Aparente buen estado
f. Estado de Hidratación: Aparente buen estado
g. Estado Mental: Despierto
h. Grado de Colaboración: Regular
i. Equipos de sostén: en cama conectada a vía

C - Examen de Piel y Faneras

a. Color: pálida +/+++
b. Temperatura: normotérmica al tacto
c. Humedad: Disminuida
d. Consistencia: Perdida de elasticidad
e. Hallazgos anormales (describir): Piel pigmentada en zonas foto expuestas
f. Bellos axilar: Ausente
g. Uñas de las Manos: Convexas, Rosa pálida, bordes irregulares, sin lesiones
h. Uñas de los Pies: convexas, rosa pálido, bordes irregulares, Dedo número 1
del pie derecho hipertrofia ungueal, buena higiene. Tiempo de llenado capilar:
1 segundo.
i. Pelo: No alopecia, buena implantación y distribución de acuerdo a edad y
sexo, canicie fisiológica.

D - Tejido Celular Subcutáneo

a. Cantidad: Regular
b. Distribución: adecuada de acuerdo a edad
c. Hallazgos anormales (edema, nódulos): No hay edemas.

E - Sistema Linfático
No hay presencia de masas. No hay adenopatías.

F - Aparato Locomotor:

Miembros superiores e inferiores simétricos.

Masa Muscular: Disminuida
Movilidad: Conservada
Tono muscular: Conservado
4.- Examen Regional
A- Cabeza
- Cara: fina simétrica con pliegues frontales
- Cráneo: normocéfalo, simétrico, no presenta cicatrices forma y tamaño
- Cabellos: Liso de buena implantación.
- Frente: Pliegues frontales
- Pestañas: pequeñas y de distribución adecuada
- Cejas: Pobladas, distribución adecuada
- Globo ocular: Normales en posición central
- Escleras: Pálidas
- Pupilas: Isocóricas, reactivas a la luz
- Región Nasal: Forma Piramidal
- Región Auricular: oídos simétricos, de 4cm aproximadamente, no hay dolor a
la palpación, no hay adenopatías peri auriculares.
- Región oral: Labios secos, rosas finos y pequeños, lengua humedad y móvil,
gingiva sin sangrado, edentula parcial sin caries.

B- Cuello
- Inspección: forma Cilíndrica, Simétrico No hay dolor al movimiento
- Palpación: No palpo Masas, No hay rigidez, No palpo puntos dolorosos.
- Tráquea: Posición central con movilidad sin alteraciones.
- Glándula Tiroides: No palpo glándula, no palpo masas.
- Auscultación de soplos: No ausculto ruidos agregados ni soplos.

D.- Tórax y Pulmones

- Inspección: 17 rpm, respiración taraco-abdominal, tórax móvil con la respiración.

- Palpación
Sensibilidad Torácica: No hay dolor a la Palpación, No palpo ganglios, No
palpo choque de punta.
Amplexación: Disminuida en pulmón derecho.
Vibraciones Vocales: Aumentadas en base del pulmón derecho.

- Percusión:
Sonoridad Pulmonar: Matidez en base de pulmón derecho.

- Auscultación:
Murmullo vesicular: Pasa bien en Pulmón Izquierdo y disminuido en pulmón
derecho.
Alteraciones: No escucho Ruidos agregados.
Auscultación de la voz: Conservada.

E.- Aparato Cardiovascular:

- Inspección: Choque de punta No visible, deformaciones de la región

precordial no notables.
- Palpación: Choque de punta No palpable, frémitos Ausentes.

-Auscultación: Ruidos Cardiacos Regulares, No rítmicos, de Moderada

intensidad.
1 No Ausculto Soplos. Sin ruidos agregados.
F. Abdomen
. Inspección: Plano simétrico, cicatriz umbilical normal.
.Auscultación:11 ruidos hidroaéreos, conservados en frecuencia e intensidad.
.Palpación:
No hay dolor a la palpación.
Murphy negativo.
No se reconoce puntos dolorosos
. Percusión
Sonoridad conservada. Timpanismo de acuerdo a la proyección topográfica
de las vísceras y órganos intrabdominales.

G.- Genito Urinario. - DIFERIDO

H.- EXAMEN NEUROLOGICO

a.- Estado o examen mental:

Nivel de Conciencia: Lucido, Orientado en tiempo, Espacio y Persona.
Test mini mental: Presenta buena atención a la información brindada.
Interpretación sensorial cortical: Comprende.
Juicio: reconoce su propia conducta, puede narrar a precisión
acontecimientos del pasado.

b.- Pares Craneales:

Olfatório (I): Conservado.
Óptico (II): Conservados.

Óculo Motores (III, IV, VI):

-Conservados.
-Inspección:
-No hay tosis palpebral
- Movimientos voluntarios (maniobra del seguimiento): conservada

Trigémino: (V)
-Conservados
- Función Motora: Movimientos voluntarios del maxilar inferior.
-Fuerza muscular: Conservada (músculos masticatorios)

Facial (VII)
Motor: Puede arrugar los surcos Frontales, Sonríe.
Simetría Facial y movimientos faciales conservados.
Cocleo- vestibular (VIII)
- Audición Conservada
- Equilibrio Conservado
Glosofaríngeo y Neumogástrico (IX - X)
- Tono de Voz conservado, reflejo nauseoso conservado, No hay dificultad
para deglutir.

Espinal (XI)
- Inspección
Músculos esternocleidomastoideo mastoideos Simétricos, hombros Simétrico|
s
Puede mover y levantar los hombros.
Fuerza Muscular: Movimientos Voluntarios
 Hipogloso (XII)
- Conservado
- Inspección: No hay desviaciones de lengua

G.- Reflejos Osteo-tendinosos:

Presentes, Normoreflexicos.

1.-Datos Importantes:
 81 años de edad
 Hipertensa

2.-Datos Relevantes:
1. Tos Productiva con expectoración
2. Malestar general
3. Disnea de esfuerzo
4. Fiebre
5. Matidez en base del pulmón derecho
6. Dolor opresivo de hemitórax derecho
7. Amplexación de pulmón derecho disminuida
8. Vibraciones vocales aumentadas en Base de pulmón derecho

3.-Probelemas de Salud:
1. Síndrome de condensación (1,3,5,7,8)
2. Síndrome febril (2,4)

4.- Hipótesis Diagnostica:

1. PRINCIPAL:
NEUMONIA BACTERIANA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (1,2)

EXAMENES DE AYUDA:

 Radiografía de tórax ->Síndrome de condensación

 Hemograma-> Síndrome febril
 PCR->Síndrome Febril
 Examen de Orina
 Hemocultivo
 Urocultivo

PLAN DE TRABAJO

1.- MEDIDAS GENERALES:

  Educación al Paciente:
*Cuidado en climas fríos
*Evitar contacto con personas con procesos Respiratorios
*Usar mascarilla

 Vacunas contra sepas complicadas:

*Neumo-23, etc.

 Paciente No cardiópata con Problemas Respiratorios:

*Reposar en camilla en un Angulo de 30° a 45°
*Reposo Absoluto o Relativo

2.- MEDIDAS ESPECIFICAS:

 Apoyo de oxigeno si lo Necesita-> Oxigeno condicional -> con Saturación menor de 92%
 Nebulizaciones si las necesita
 NPO (nada por Vía Oral) ->luego si tolera la vía oral -> dieta completa o blanda.
 Hidratación -> Mantener la hidratación Básica Diaria del paciente, evitando que se sobre
hidrate y los pulmones se llenen de líquido.
*Cloruro de Na -> si el paciente come
*Dextrosa con electrolitos -> si el paciente no come.
 Antibióticos -> ceftriaxona (cefalosporina de 3era generación) es lo más Usado.
 Anti-inflamatorios -> Dexametasona (Glucocorticoide antiinflamatorio e inmunosupresor)
 Fiebre -> Metamizol (Pirasolona antipirético)
 Proceso de Consolidación -> Acetil cisteína (Mucolitico, menos viscosas); Nebulizaciones.
 Proceso de Lesión Gástrica -> Ranitidina u Omeprazol.