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2014;37(Supl 2):74-80
Controversias en
el abordaje de las
enfermedades hepáticas
www.elsevier.es/gastroenterologia
CIRROSIS
Encefalopatía hepática
Juan Córdoba† y Rafael Esteban Mur*
0210-5705/$ - see front matter © 2014 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Encefalopatía hepática 75
¿En qué consiste la encefalopatía hepática? Se denomina EH episódica espontánea cuando no hay fac-
tores precipitantes reconocibles; este tipo de EH suele
La encefalopatía hepática (EH) es una complicación grave y darse en asociación con la presencia de colaterales porto-
IUHFXHQWHGHODLQVXÀFLHQFLDKHSiWLFD6HFDUDFWHUL]DSRUVHU sistémicas (espontáneas, quirúrgicas, TIPS —derivaciones
un trastorno del encéfalo que incluye un amplio espectro de portosistémicas por vía transyugular—). Si la EH episódica
alteraciones neuropsiquiátricas. Sus manifestaciones clínicas se presenta en más de 2 ocasiones en un período de 6 meses
VRQÁXFWXDQWHV\DEDUFDQGHVGHVtQWRPDVOHYHVFRPRGLVDU- se denomina recurrente. Finalmente hay otro tipo de ence-
tria o temblor hasta el coma hepático. La presentación más IDORSDWtDKHSiWLFDGHQRPLQDGDPtQLPDTXHVHGHÀQHFRPR
característica es la que corresponde a un síndrome confusio- la que provoca alteración cognitiva que no es detectable en
nal agudo, que se asemeja al de otras encefalopatías meta- OD H[SORUDFLyQ QHXUROyJLFD FRQYHQFLRQDO \ SUHFLVD UHDOL]DU
bólicas. Para establecer el diagnóstico de EH es necesario ODVH[SORUDFLRQHVQHXURSVLFROyJLFDV/D(+FUyQLFDLPSOLFD
relacionar la alteración hepática con las manifestaciones la persistencia de alteraciones cognitivas y motoras que
QHXUROyJLFDV6HSUHFLVDXQJUDGRLPSRUWDQWHGHLQVXÀFLHQFLD provocan un impacto negativo, tanto en el ámbito social
hepática o de derivación de sangre portosistémica para justi- como en el funcional, en el paciente. Se considera leve si
ÀFDUODSUHVHQFLDGH(+(OGLDJQyVWLFRUHTXLHUHODH[FOXVLyQ afecta poco a la vida cotidiana y grave si las manifestacio-
de otras enfermedades neurológicas, que pueden presentar- nes clínicas provocan dependencia. Cabe distinguir el epi-
se con alteración del nivel de conciencia. La mayoría se diag- sodio de EH que ocurre en un paciente con cirrosis, que se
QRVWLFDQGXUDQWHODH[SORUDFLyQItVLFDMXQWRDOXVRGHGHWHU- asocia al fracaso multiorgánico. Esta forma de EH está cau-
PLQDFLRQHV DQDOtWLFDV TXH VLUYHQ SDUD H[FOXLU IRUPDV GH VDGDSRUXQDLQVXÀFLHQFLDKHSiWLFDFUyQLFDDJXGL]DGD(acu-
encefalopatía metabólica no hepática1. te-on-chronic liver failure) y se caracteriza por tener un
La forma más frecuente de EH es la asociada a cirrosis muy mal pronóstico, de forma que debe separarse de la EH
que ha sido precipitada por un factor concomitante. Entre relacionada con un factor precipitante sin deterioro de la
los factores precipitantes se encuentran: hemorragia diges- función hepática.
tiva alta, estreñimiento, infecciones bacterianas, determi- /RVSDFLHQWHVFRQ(+SXHGHQWHQHUXQDLQVXÀFLHQFLDKH-
QDGRVIiUPDFRVLQVXÀFLHQFLDUHQDOGHVKLGUDWDFLyQ\DOWH- pática de curso agudo (fallo hepático agudo) o crónico (ci-
raciones electrolíticas (tabla 1). rrosis hepática). También se dan casos infrecuentes de en-
cefalopatía en relación con la presencia de colaterales trado que las alteraciones hídricas a nivel cerebral se pre-
portosistémicas en pacientes sin cirrosis2. En los pacientes VHQWDQWDQWRHQODLQVXÀFLHQFLDKHSiWLFDDJXGDFRPRHQOD
con cirrosis hepática, el desarrollo de EH es un indicador de cirrosis hepática.
mal pronóstico. Se ha descrito que la supervivencia al año
HVDSUR[LPDGDPHQWHGHO ¿Cómo se establece el diagnóstico de encefalopatía
hepática?
se recomienda administrar tratamiento preventivo después diferencias en el curso clínico. Así, hoy en día no se reco-
del primer episodio de EH9. El tratamiento consiste en el mienda reducir el aporte proteico en pacientes que presen-
uso de disacáridos no absorbibles, a una dosis que ejerza un tan un episodio de EH, por lo que el tratamiento estándar
leve efecto catártico y prevenga la retención fecal. actual es administrar una dieta normoproteica. De forma
/D HÀFDFLD GH OD SUHYHQFLyQ KD VLGR GHPRVWUDGD HQ XQ VLPLODUHOXVRGHDPLQRiFLGRVUDPLÀFDGRVHQHOWUDWDPLHQWR
HVWXGLRUHFLHQWHGHSURÀOD[LVVHFXQGDULDUHDOL]DGRHQOD,Q- a largo plazo no ha dado lugar a mejorías clínicas relevan-
dia, donde se incluyeron 140 pacientes. El estudio tuvo un tes, por lo que no se considera actualmente el tratamiento
seguimiento de 1,5 años, durante el cual un número impor- estándar.
WDQWH GH SDFLHQWHV VLQ SURÀOD[LV PRVWUy UHFLGLYD En conclusión, tras el primer episodio de EH se debe ad-
mientras que esta fue más infrecuente en los pacientes que ministrar lactulosa o lactitol y después del segundo episodio
UHFLEtDQSURÀOD[LV&DEHUHVDOWDUTXHWUDVXQHSLVR- ULID[LPLQDRQHRPLFLQDHVWD~OWLPDSRUXQWLHPSROLPLWDGR
dio de EH, la función cognitiva era mejor en los que habían (VSRVLEOHTXHODULID[LPLQDVLQODFWXORVDVHDLJXDOGHHÀFD]
recibido lactulosa. Estos hallazgos han conducido a reco- SHURKD\TXHFRPELQDUODFRQXQOD[DQWH3RUWDQWRGHEHQ
mendar la administración de lactulosa de forma estándar realizarse estudios para comparar la lactulosa con la combi-
después de un episodio de EH. QDFLyQGHULID[LPLQD\ODFWXORVD
Es posible que debamos separar la EH precipitada por Otra indicación muy útil que no ha sido evaluada es que
estreñimiento de aquella en la que no hay retención fecal. OD ULID[LPLQD IXHVH HTXLYDOHQWH DO QRUÁR[DFLQR HQ OD SUH-
El punto clave es eliminar la retención fecal, pero no se vención de la peritonitis bacteriana espontánea. Finalmen-
trata de generar una catarsis abundante, que puede resul- WHODHÀFDFLDGHODULID[LPLQDSRGUtDH[WHQGHUVHDODHQFH-
tar innecesaria o contraproducente. Hay que eliminar los IDORSDWtDPtQLPDSHURIDOWDQHVWXGLRVSDUDFRQÀUPDUOR
restos fecales presentes en el colon, pero evitar una diarrea
que puede ocasionar un estado de deshidratación; otros es-
tudios han demostrado resultados similares10,11. Bibliografía
Recientemente, un estudio realizado por Bass et al en
1. Córdoba J. New assessment of hepatic encephalopathy. J He-
KDGHPRVWUDGRODHÀFDFLDGHODULID[LPLQDUHVSHFWRD
patol. 2011;54:1030-40.
SODFHERHQODSURÀOD[LVGHQXHYRVHSLVRGLRVGHHQFHIDORSD-
/DOHPDQ : 6LPRQ7DOHUR 0 0DOHX[ * 3pUH] 0$PHORRW .
tía12. El estudio es doble ciego, comparado con placebo y en Soriano G, et al; EASL-CLIF-Consortium. Embolization of large
él se incluyeron 299 pacientes. Todos ellos habían presenta- spontaneous portosystemic shunts for refractory hepatic en-
do al menos 2 episodios agudos de encefalopatía de grado FHSKDORSDWK\DPXOWLFHQWHUVXUYH\RQVDIHW\DQGHIÀFDF\ He-
HQORV~OWLPRVPHVHV&RPRWUDWDPLHQWRDxDGLGRHQDP patology. 2013;57:2448-57.
ERVEUD]RVSRGtDHPSOHDUVHODFWXORVDHOORUHFLEtD(O 3. Ortiz M, Jacas C, Córdoba J. Minimal hepatic encephalopathy:
UHVXOWDGRGHHVWHWUDEDMRFRQÀUPDTXHODULID[LPLQDFRP- GLDJQRVLVFOLQLFDOVLJQLÀFDQFHDQGUHFRPPHQGDWLRQV J Hepa-
binada si es necesario con disacáridos no absorbibles) es tol. 2005;42 Suppl 1:S45-53.
PiVHÀFD]TXHHOSODFHERHQODSUHYHQFLyQGHQXHYRVHSL- 4. Bajaj JS, Pidnkerton SD, Sanyal AJ, Heuman DM. Diagnosis and
treatment of minimal hepatic encephalopathy to prevent mo-
sodios de encefalopatía y que, además, disminuye el núme-
tor vehicle accidents: a cost-effectiveness analysis. Hepatolo-
ro de ingresos hospitalarios. Estos resultados muestran que
gy. 2012;55:1164-71.
después de un segundo episodio de EH en un corto plazo de 5. Als-Nielsen B, Gluud LL, Gluud C. Non-absorbable disacchari-
tiempo (iniciado antes de 3 meses) se debe iniciar trata- des for hepatic encephalopathy: systematic review of randomi-
PLHQWRFRQULID[LPLQD(OWUDWDPLHQWRFRQULID[LPLQDGLVPL- sed trials. BMJ. 2004;328:1046.
QX\HGHODOHOULHVJRGHSUHVHQWDUXQQXHYRHSLVRGLR $JUDZDO $ 6KDUPD %& 6KDUPD 3 6DULQ 6. 6HFRQGDU\ SUR-
de encefalopatía durante los primeros 6 meses de trata- SK\OD[LVRIKHSDWLFHQFHSKDORSDWK\LQFLUUKRVLVDQRSHQODEHO
PLHQWR'DGRTXHHOGHORVSDFLHQWHVUHFLELyODFWXORVD randomized controlled trial of lactulose, probiotics, and no
ODUHFRPHQGDFLyQHVFRPELQDUODFWXORVDFRQULID[LPLQD(V therapy. Am J Gastroenterol. 2011;107:1043-50.
SRVLEOHTXHPHMRUtDVWDQUHOHYDQWHVHQOD(+VHH[WLHQGDQD 7. Stepanova M, Mishra A, Venkatesan C, Younossi ZM. In-hospital
mortality and economic burden associated with hepatic en-
la calidad de vida. Un estudio realizado por Sanyal et al
cephalopathy in the United States from 2005 to 2009. Clin Gas-
comparó la calidad de vida medida por un cuestionario es-
troenterol Hepatol. 2012;10:1034-41.
SHFtÀFR&/'4/RVUHVXOWDGRVPXHVWUDQTXHDODVVHPD- 8. Rivkin A, Gim S. 5LID[LPLQQHZWKHUDSHXWLFLQGLFDWLRQDQGIX-
nas de tratamiento hay una clara mejoría de la calidad de ture directions. Clin Ther. 2011;33:812-27.
YLGDHQORVSDFLHQWHVTXHUHFLEHQULID[LPLQD13. No obstante 6KDUPD %& 6KDUPD 3 $JUDZDO $ 6DULQ 6. 6HFRQGDU\ SUR-
cabe resaltar que la mayoría de pacientes mostraba una SK\OD[LVRIKHSDWLFHQFHSKDORSDWK\DQRSHQODEHOUDQGRPL]HG
FLIUDGH0(/'SRUORTXHHVSRVLEOHTXHSDFLHQWHVFRQ controlled trial of lactulose versus placebo. Gastroenterology.
SXQWXDFLRQHVVXSHULRUHVQRH[SHULPHQWHQXQDPHMRUtDGH- 2009;137:885-91.
ELGRDODJUDYHGDGGHODLQVXÀFLHQFLDKHSiWLFD$OWHUQDWLYD- 6KDUPD 3 6KDUPD %& 6DULQ 6. 3UHGLFWRUV RI QRQUHVSRQVH WR
PHQWH SXHGH YHUVH XQD PHMRUtD SRU OD H[LVWHQFLD GH XQD lactulose in patients with cirrosis and hepatic encephalopathy.
Eur J Gastroenterol Hepatol 2010;22:526-31.
hepatitis aguda (viral, alcohólica).
6KDUPD3$JUDZDO$6KDUPD%&6DULQ6.3URSK\OD[LVRIKHSD-
Un aspecto que no está totalmente establecido es el em-
tic encephalopathy in acute variceal bleed: a randomized con-
pleo de medidas dietéticas para prevenir la recidiva. Duran- trolled trial of lactulose versus no lactulose. J Gastroenterol
te años se restringió el uso de proteínas; sin embargo, un Hepatol. 2011;26:996-1003.
estudio realizado por nuestro grupo14, en el que se adminis- %DVV100XOOHQ.'6DQ\DO$3RRUGDG)1HII*/HHY\&%HW
traron dosis bajas de proteínas comparado con restricción DO 5LID[LPLQ WUHDWPHQW LQ KHSDWLF HQFHSKDORSDWK\ 1 (QJO -
proteica en pacientes con un episodio de EH, no demostró Med. 2010;362:1071-81.
80 J. Córdoba et al