La osteoporosis ha sido reconocida como una epidemia �silenciosa�, de tal manera

que el realizar un diagn�stico temprano, acompa�ado de los diversos tratamientos de

los cuales se dispone en la actualidad, constituye un esfuerzo generalizado de la
comunidad m�dica dedicada al estudio de esta frecuente patolog�a1,2.

Actualmente se dispone de varios m�todos diagn�sticos para la evaluaci�n de la

osteoporosis, los cuales incluyen la absorciometr�a de fotones simples (AFS), la
absorciometr�a dual de fotones (ADF), la absorciometr�a dual de rayos X (DEXA) y la
tomograf�a cuantitativa de rayos X. Aunque son t�cnicas en general seguras, que han
probado plenamente su utilidad3, involucran radiaci�n ionizante, son realizados por
aparatos costosos, en especial para nuestro medio, y adicionalmente no son f�ciles
de transportar, lo que impide la realizaci�n de estudios en comunidades con
dificultades para la movilizaci�n (ancianos, incapacitados, etc.).

Si bien la medici�n de la densidad mineral �sea (DMO) por cualquiera de estas

t�cnicas, en especial con la tecnolog�a DEXA. se considera el gold standard en el
diagn�stico de la osteoporosis, la disminuci�n del DMO en los pacientes afectados
por la enfermedad s�lo explica el 70%-75% de las fracturas que se ocasionan, lo que
determina la existencia de otros factores independientes involucrados en la
patog�nesis de las fracturas adem�s de la masa �sea pico obtenida a los 40 a�os y
la p�rdida �sea relacionada con la menopausia y con la edad. La tendencia propia a
la ca�da en los ancianos4 y en especial la calidad de la microestructura del hueso5
son factores independientes de la masa �sea, para la cual no hay evidencia de que
la tecnolog�a actual de radiaci�n ionizante brinde una adecuada informaci�n.

En 1984 Christian Langton describi� por primera vez la atenuaci�n de la velocidad

del sonido asociada a la presencia de osteoporosis haci�ndolo una medida
cuantitativa6, desde entonces hay un inter�s creciente por el estudio de esta
t�cnica dada la larga historia de aplicaciones seguras en otras �reas de la
medicina y lo relativamente barato de esta tecnolog�a7. En los EE.UU. la Food and
Drug Administration (FDA) ha aprobado desde marzo de 1999 la utilizaci�n del
ultrasonido (US) para la evaluaci�n de la osteoporosis.

Intentaremos responder a lo largo del art�culo las siguientes preguntas sobre el

US: �qu� es el US y cu�les son sus caracter�sticas?, �qu� tipos de sistemas de US
hay disponibles en la actualidad?, �cu�l es el mejor sitio para la evaluaci�n
ultras�nica del hueso?, �c�mo se debe utilizar el US en la pr�ctica cl�nica?, y
�cu�les son las indicaciones para la evaluaci�n de la osteoporosis con el US?

�QU� ES EL ULTRASONIDO Y CU�LES SON SUS CARACTER�STICAS?

El US es una onda mec�nica, ac�stica, que trasmite frecuencias no audibles por el

ser humano en rangos que superan los 20 Khz y que permite apreciar propiedades
mec�nicas del hueso como la atenuaci�n y la velocidad con que el sonido atraviesa
el hueso. No produce radiaci�n ionizante, es f�cil de utilizar y en sus otras
aplicaciones m�dicas no se han demostrado efectos colaterales. Adicionalmente, el
hecho de que pueda predecir el riesgo de fractura en un individuo,
independientemente de su masa �sea, sugiere que genera informaci�n acerca de la
estructura anisotr�pica y tridimensional del hueso7,8.

El US no mide la masa �sea. Los par�metros que mide el US son la atenuaci�n o BUA
(broadband ultrasound attenuation) y la velocidad del sonido a trav�s del hueso o
SOS (speed of sound). El BUA es el producto de la absorci�n de energ�a a trav�s del
paso de las trab�culas, lo cual se mide en decibelios en relaci�n con la frecuencia
con que ocurre ese gasto, medido en Mhz. Este par�metro es el que m�s correlaciona
con la presencia de fracturas y su informaci�n aporta datos sobre la densidad �sea
y la cantidad, estructura y orientaci�n trabecular6-9,26.

El SOS indica la velocidad con que el sonido puede atravesar el hueso, medido en
n�mero de metros por segundo y su resultado depende m�s de la elasticidad y
densidad �sea que de la orientaci�n trabecular como es el caso del BUA6-9,26.

En general los aparatos tienen un transmisor que lanza los ecos o se�ales y un
receptor que los recibe despu�s de su paso por el hueso (fig. 1). El agua, en el
caso de los sistemas basados en ella un excelente conductor de las ondas de sonido
y mediante el software especial que tienen los aparatos se puede cuantificar la
absorci�n de energ�a que se pierde al atravesar el hueso y la velocidad con la cual
se realiza el paso de los ecos. En el caso del US de calc�neo, el equipo puede
detectar hasta 8 frecuencias s�nicas en rangos de 2 a 6 KHz, cubrir �reas del
calc�neo de 50 * 30 mm y analizar 2.000 MB de datos generados de la medici�n de
hasta 5.000 puntos localizados en el hueso10.

Fig. 1. Representaci�n esquem�tica de ultrasonido de calc�neo.

�QU� TIPOS DE SISTEMAS DE US HAY DISPONIBLES EN LA ACTUALIDAD?

Hay varios sistemas disponibles para uso cl�nico en la actualidad, que es muy
importante conocer porque la mayor�a de estudios han sido realizados con los
sistemas de calc�neo y es la t�cnica preferencial por sus resultados, donde se
fundamenta la FDA para dar su aprobaci�n. Los diferentes sistemas de US de los que
se dispone en la actualidad son:

1) Sistemas de calc�neo basados en agua: son los m�s utilizados y en �stos es donde
se han realizado la mayor�a de los estudios que determinan una utilidad cl�nica
para el US en la osteoporosis. Se puede considerar al modelo Achilles como el
prototipo de estos sistemas; adem�s de medir la atenuaci�n y la velocidad del
sonido calcula un �ndice llamado stiffness (rigidez), definido como una combinaci�n
de la velocidad normal y la atenuaci�n del sonido, el cual se calcula por la
f�rmula: stiffness: 0,67 X BUA + 0,28 X SOS-420.

Se cree que este �ndice puede mejorar el coeficiente de variaci�n por encima de los
valores que dan la atenuaci�n o la velocidad solas8,11.

La �ltima generaci�n de US de calc�neo basados en sistemas de agua, como el DTU-

ONE, trae un software que permite medir im�genes y una regi�n de inter�s en el
hueso, lo que aumenta la precisi�n del estudio, adem�s de medir los datos con
relaci�n a la atenuaci�n del sonido y la velocidad del sonido10,27,28.

2) Calc�neos secos: no utilizan el agua, sino sistemas secos basados en aplicaci�n

de geles que facilitan la transmisi�n de las ondas ac�sticas. Se considera al
equipo CUBA clinical un prototipo de �stos. Los valores de BUA no est�n
normalizados con relaci�n al grueso del tal�n en los sistemas cl�nicos, aunque la
versi�n para investigaci�n s� lo permite8,12.

3) Falanges: los equipos basados en la medici�n de las falanges, usualmente la

distal de cuatro dedos y se fundamentan en el hecho de que las falanges tiene una
tasa de recambio �seo similar al de otras partes del cuerpo, en especial las
v�rtebras13, con proporciones similares de hueso canceloso y cortical. Se ha
sugerido que las falanges pueden servir para monitorizar pacientes con artritis
reumatoide8,14.

4) Tibia: los de tibia miden el hueso cortical de la parte media de la tibia, que
tiene muy f�cil acceso al US sin mucho tejido conectivo que lo rodee. Ha sido
investigado en centros como la Universidad de Harvard y algunos estudios muestran
validez para el diagn�stico y predicci�n del riesgo de fracturas15. Se considera al
Sound Scan 2000 un prototipo de estos equipos. La casa manufacturera menciona que
el hueso cortical de la tibia es el principal contribuyente de la resistencia a
fracturas8,16.

�CU�L ES EL MEJOR SITIO PARA LA EVALUACI�N ULTRAS�NICA DEL HUESO?

El US de calc�neo tiene varias ventajas con relaci�n a otras �reas de medici�n

apendicular. Son dos lados paralelos, que se encuentran rodeados por una m�nima
capa de tejido conectivo. El calc�neo es un hueso de composici�n trabecular (85%)
que soporta peso, lo cual es una variable que incide positivamente en la formaci�n
de masa �sea.

La mayor�a de las t�cnicas actuales miden predominantemente hueso cortical. En el

mejor de los casos, los tom�grafos y las proyecciones laterales de v�rtebras de los
equipos DEXA son las determinaciones que actualmente dan cierta informaci�n sobre
el hueso trabecular17.

El hueso trabecular es importante, ya que aunque la mayor cantidad de masa �sea

est� dada por la presencia de hueso cortical con relaci�n al trabecular (5:1), la
mayor cantidad de superficie de recambio y renovaci�n �sea es trabecular con
relaci�n a la cortical (7:1). Adem�s, despu�s de un per�odo de reposo absoluto en
cama se puede perder hasta un 15% del hueso trabecular y este hueso es el que
fundamentalmente est� implicado en la osteoporosis tipo I, el cual es el per�odo de
tiempo donde se pierde la mayor cantidad de masa �sea. Se considera que el hueso
trabecular manifiesta m�s tempranamente los cambios osteopor�ticos que el hueso
cortical17,18.

�PARA QU� SIRVE EL US EN LA PR�CTICA CL�NICA?

RIESGO DE FRACTURA

La gran mayor�a de los estudios han demostrado asociaci�n con riesgo de fractura.
Por su importancia destacan los seis estudios prospectivos publicados
recientemente23,24,29-32 (tabla 1). El m�s importante por el n�mero de pacientes y
la calidad del estudio son el estudio de factores de predicci�n de fracturas de
cadera (EPIDOS)23 de los doctores Hans y Delmas, los cuales encontraron en un
estudio con 5.662 pacientes ancianas (mayores de 80 a�os) de la comunidad, un
riesgo ajustado en la predicci�n de fracturas por una disminuci�n de una desviaci�n
est�ndar (DE) de 2,0 (1,6-2,4) en el BUA y de 1,9 (1,6-2,1) en el SOS similar al
riesgo de fractura que predice una masa �sea baja en cuello femoral 1,9 (1,6-2,4).

El otro estudio prospectivo, del grupo de Gluer y Gennant24 y donde se realiz� un

seguimiento de ocho a�os a 4.698 mujeres con estudios iniciales de DEXA en columna
y luego de US de calc�neo, SXA en calc�neo y DEXA en f�mur, encontrando que los
valores de BUA y SOS predicen el riesgo de fractura similar a los estudios de DEXA
en f�mur.

Es importante anotar que cuando se ajustaron las variables por edad, peso y
factores de riesgo la predicci�n del riesgo de fractura con el BUA y el SOS es
independiente de la predicci�n del riesgo de fractura medido por la disminuci�n de
la masa �sea, lo que apoya el fundamento te�rico de que el US da informaci�n acerca
de variables que inciden en la calidad del hueso.

MONITORIZACI�N DEL TRATAMIENTO

Hay estudios como el de Gonelli et al25 que demuestran una mejor�a de los
par�metros de masa �sea, atenuaci�n y velocidad del sonido, con tratamiento con
calcitonina nasal (78 pacientes) comparado con la sola utilizaci�n de calcio (34
pacientes) en un seguimiento realizado a dos a�os y que sugiere que el US tambi�n
permite realizar una monitorizaci�n del tratamiento, aunque a�n se requieren muchos
estudios que eval�en la posibilidad de monitorizar el tratamiento con el US. Hay
que tener en cuenta que las variables del US como el BUA s�lo disminuyen en
personas normales un 15% de los 50 a 70 a�os, y el SOS vari� mucho menos siendo de
s�lo el 5% en esos 20 a�os a diferencia de la masa �sea que experimenta reducciones
esperadas en 20 a�os del 30%, por lo que la variabilidad es menos con el US que con
los estudios DEXA. Nosotros debemos esperar que los par�metros de BUA y SOS tengan
una menor variaci�n con el tratamiento m�dico que los de la masa �sea medida por
DEXA y, si agregamos a lo anterior que la mayor�a de los medicamentos actuales
ejercen una acci�n b�sicamente antirresortiva, probablemente se requiera mayor
tiempo de evaluaci�n de par�metros de US para observar una respuesta
satisfactoria26,28.

CRITERIOS DIAGN�STICOS

Sabemos que el US no mide masa �sea, sino los par�metros derivados del paso del
sonido a trav�s del hueso, de tal manera que no existe consenso acerca de c�mo debe
interpretarse; nosotros hemos estado aplicando los criterios de la Organizaci�n
Mundial de la Salud (OMS) para los estudios de densitometr�a �sea basados en el
hecho de que el US tambi�n compara a un individuo con dos poblaciones de referencia
(una de la misma edad del paciente y otra premenop�usica) y que el alejamiento en
DE de estas poblaciones es el que establece la anormalidad y consecuentemente el
riesgo de fractura y la posibilidad de tener osteoporosis19-21. Es importante
recalcar el hecho de que hay diferencias en el estudio densitom�trico y el
ultras�nico que no son imputables a deficiencias tecnol�gicas. La correlaci�n de
las fracturas en la medici�n de calc�neo frente a cuello femoral y regi�n
trocant�rica es buena (r: 0,79 y 0,81 respectivamente)22,26,28, pero puede ser
menor para otras regiones e incluso tan baja como una r de 0,347,8,22,26,28, sobre
todo en comparaci�n con sitios diferentes al calc�neo o el f�mur.

En nuestro medio32, utilizando el US en una pr�ctica cl�nica rutinaria, nosotros

hemos encontrado que la asociaci�n entre el US y el DEXA es baja (r: 0,32) y que
cuando se utiliza el US como tamizaje la informaci�n que m�s correlaciona con los
estudios DEXA es la medici�n del SOS, cuando �sta se compara con la medici�n del
cuello femoral. El BUA no correlacion� con el US pero s� con �ndice de rigidez
0,88, por lo que nosotros sugerimos que el SOS es posiblemente un indicador de masa
�sea y el BUA un indicador de otros aspectos desconocidos del hueso como la
calidad. En nuestro estudio aplicamos un cambio a los criterios de la OMS y
obtuvimos mejores sensibilidades diagn�sticas cuando el SOS para definir OP era >�
1,4 DE. Blake y Fogeiman34, utilizando una estrategia similar pero con mayor n�mero
de pacientes, encontraron que las correlaciones de la DMO con varios tipos de US no
superaban el 50% y que un punto de corte m�s sensible era �1,6 DE.