KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

LAPORAN KASUS
EDEMA PARU
DI RUANG GICU RSUP DR MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

OLEH :
WILLA ELISA BR SEMBIRING, S. KEP
04064821820050

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2018

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. Identitas Klien
1. Nama : Tn. E
2. Umur : 38 tahun / 20 November 1983
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Talang Semut, Bukit Kecil Kota Palembang
5. Status Marital : Menikah
6. Agama : Islam
7. Suku : Sumatera
8. Pendidikan : S1
9. Pekerjaan : PNS
10. Tanggal MRS : 22 Februari 2018
 11. Tanggal Masuk GICU : 3 Maret 2018
12. Tanggal Pengkajian : 12 Maret 2018
13. No. RM : 025651
14. Sumber Informasi : Keluarga (Istri)

Keluarga yang dapat dihubungi

1. Nama : Ny. R
2. Alamat : Talang Semut, Bukit Kecil Kota Palembang
3. Pekerjaan : PNS

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama
Tidak dapat dikaji, pasien terpasang ETT.
2. Faktor Pencetus
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mempunyai penyakit CKD stadium V.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan bahwa 3 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien menjalani
transplantasi ginjal atas indikasi gagal ginjal. Sebelum masuk RS pasien mengalami
penururnan kesadaran, pasien gelisah, sulit diajak komunikasi dan batuk. Pasien
sudah dirawat di RSMH dengan diagnosa CVD Non Hemoragik, CKD Stage V,
Endocarditis kemudian pasien dirawat du GICU RSMH.
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat pengkajian di ICU pasien dengan GCS E3M5VT, TTV: TD 110/79
mmHg, RR 28 kali/menit, T 36,8oC, HR 110 kali/menit, SpO2 100%. Terdapat
akumulasi sekret di mulut dan di selang ETT. Suara paru ronkhi. Capillary Refill
Time < 3 detik.
5. Diagnosa Medis
Edema Paru + CKD on HD + CVA + Endocarditis + CVD Non Hemoragic

C. Riwayat Biologis
a. Pola nutrisi
Saat dilakukan pengkajian Tn. E mendapat diet cair 8 x 200 cc, 1400 kkal/hari.
Keluarga mengatakan sebelum pasien di diagnosa CKD dan hipertensi, pasien
sering mengkonsumsi makanan yang tinggi lemak dan tidak suka sayur-sayuran.
b. Pola eliminasi
Keluarga mengatakan sebelum sakit Tn. E 2x sehari dengan konsistensi lembek
bewarna kuning dan BAK 3-5x sehari warna kuning pekat dan 100cc per 3 jam.
Saat dilakukan pengkajian, Tn. E sudah BAB di pampers dengan konsistensi
lembek. Pasien memakai kateter urin sebanyak ± 250 ml/3 jam, berwarna
kuning pekat.
c. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit keluarga mengatakan Tn. E jarang tidur siang dan untuk malam
hari Tn. E tidur jam 11 dan bangun jam 5 subuh. Keluarga Tn. E mengatakan
tidak ada terbangun di malam hari.
d. Pola aktivitas dan bekerja
Keluarga Tn. E mengatakan sebelum sakit bisa berkegiatan secara mandiri dan
melakukan kegiatan di rumah dan di tempat kerja. Pasien sering memotong
rumput di depan rumah dan mencuci mobil setiap pagi sebelum berangkat kerja.
Selama sakit Tn. E mengalami bed rest total (total care), Tn. E tidak bisa
melakukan kegiatan sendiri seperti kebutuhan personal hygiene. Sebelum sakit
 pasien biasa mandi 2x sehari, berpakaian, makan dan sebagainya. Selama sakit
semua kebutuhan pasien dibantu oleh perawat dan keluarga pasien.

Kebutuhan personal hygiene

Pola Sebelum Sakit Selama Sakit

Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan √ √
Minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaian √ √
Mobilisasi √ √
Keterangan :
0 = Mandiri
1 = Memerlukan alat
2 = Memerlukan bantuan
3 = Memerlukan alat dan bantuan
4 = Tergantung

D. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
Sulit dikaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran.
2. Persepsi diri
Sulit dikaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran.
3. Suasana hati
Sulit dikaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran
4. Hubungan dan komunikasi
Sulit dikaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran
5. Pertahanan koping
Sulit dikaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran
6. Sistem nilai kepercayaan
Selama di rumah sakit pasien tidak bisa menjalankan ibadah.

E. Riwayat Keluarga
 : Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

F. Pengkajian Fisik
1. Kepala
Bentuk bulat, alopesia tidak ada, perdarahan tidak ada, rontok tidak ada, tidak
terdapat luka,
2. Sistem Neurologi:
a. Kesadaran: Somnolen
b. GCS: E3M5VT
3. Sistem Penglihatan:
a. Bentuk: Simetris, pupil isokor
b. Tanda radang: Tidak ada
c. Sklera: Ikterus tidak ada
d. Akomodasi: tidak dapat dikaji
e. Konjungtiva: merah muda
f. Alat bantu: Tidak ada
g. Ukuran pupil: Isokor, diameter 2 mm
4. Sistem Pernapasan
a. Pola napas: Reguler, terpasang ventilator
1. Tipe : P.SIMV
2. RR setting/ aktual : 12/19
3. I:E Ratio : 1:2
4. TV Setting/ aktual : 462
5. MV : 7,68
6. IPL/Pressure Support : 10
7. PEEP :5
8. FiO2 : 40%
9. Peak Pressure : 15
10. ETT: Diameter/ kedalaman : 7/20
11. Treacheal TubeNo. :7
b. Sputum: Ada (Warna: kuning kehijauan, kental, jumlah 20 cc)
c. Suara paru: ronkhi
d. Respiration rate: 28kali/menit
e. Retraksi intercostal: Ada
f. Reflek batuk: Ada, adekuat
5. Sistem Kardiovaskuler
a. CRT: < 3 detik
b. Perubahan warna kulit: Tidak ada
c. Clubbing finger: Tidak ada
 d. Edema: Tidak ada
e. Akral: Hangat
f. Nyeri Behavioral Pain Assessment Scale dengan skor 4
6. Sistem Pencernaan
a. Nutrisi
1) Intake total 7 jam: 930 ml
2) Output total 7 jam: 725 ml
3) Balance: +205 ml
4) Jenis diet: Diet cair 20 kkal/ kgBB = 1400 kkal/24 jam
5) Mual: Tidak ada
6) Muntah: Tidak ada
b. Berat badan: 69 Kg
c. Tinggi badan: 172cm
d. Eliminasi
1) Frekuensi BAB: pasien sudah BAB pagi hari dan BAB lunak
2) Frekuensi BAK: Menggunakan pempers dan kateter urin, urin bewarna
kuning jernih
3) Keluhan/gangguan: Tidak bisa dikaji
4) Terpasang kateter: Ya
5) Urine Output: ± 100ml/3 jam (warna kuning pekat)
8. Sistem reproduksi
a. Perdarahan: tidak ada
b. Keluhan: tidak ada
9. Sistem integumen
a. Warna kulit: Putih
b. Tekstur: Halus
c. Nyeri tekan: Tidak ada
d. Turgor kulit: Kembali dalam 3 detik.

G. Pemeriksaan Penunjang: 11 Maret 2018

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal
 Hematologi
Hb 8.9 g/dL 13.48-17.40 g/dL
Eritrosit 3.29 106/mm3 4.40-6.30 106/mm3
Leukosit 8.5 103/mm3 4.73-10.89 103/mm3
Hematokrit 27 % 41-51 %
Trombosit 140 103/µL 170-396 103/µL
RDW-CV 15.10% 11-15%
HITUNG JENIS LEUKOSIT
Basofil 0% 0-1%
Eosinofil 2% 1-6%
Netrofil 86% 50-70%
Limfosit 66% 20-40%
Monosit 6% 2-8%

KIMIA KLINIK
Analisa Gas Darah (AGD)
Temperetur 36,7 oC
FIO2 60 %
pH 7,436
pCO2 26,8 mmHg
pO2 181,4mmHg 83-108mmHg
SO2% 99,9%
Hct 29%
Hb 9.6g/dL

H. Terapi Saat Ini

1. Amikasin 1 gram setiap 8 jam
2. Omeprazol 40 mg setiap 24 jam
3. Meropenem 1 gram setiap 8 jam
4. N-acetil sistein 200 mg setiap 8 jam
5. Atorvastin 20 mg setiap 24 jam
6. Brilinta 90 mg setiap 12 jam
7. Aspilet 80 mg setiap 24 jam
8. Amiodarone 200 mg setiap 8 jam
9. Bisoprolol 1.25 mg setiap 24 jam
10. Citicolin 800 mg setiap 12 jam

I. Analisa Data
 Data Fokus Masalah Keperawatan Pohon Masalah
Data Subjektif: Gangguan pertukaran Gangguan sirkulasi jantung
Tidak dapat dikaji gas berhubungan dengan ↓
perubahan membran Ketidakmampuan jantung
kapiler alveolar kiri untuk memompa
Data Objektif:
↓
a. RR: 28x/menit Peningkatan vena pulmonalis
b. HR: 110 x/menit ↓
c. Pengembangan dinding Tekanan hidrostatis
dada simetris meningkat
d. Retraksi dinding dada ↓
e. Suara paru ronkhi Pembesaran cairan ke
Terpasang Ventilator: jaringan intrastisial
1. Tipe : P.SIMV ↓
2. RR setting/ aktual : 12/19 Alveoli terisi cairan
3. I:E Ratio: 1:2 ↓
4. TV Setting/ aktual : 462
Ekspansi paru
5. MV: 7,68
↓
6. IPL/Pressure Support: 10
sesak
7. PEEP : 5
↓
8. FiO2: 40%
Gangguan pertukaran gas
9. Peak Pressure : 15
10. ETT: Diameter/
kedalaman: 7/20
11. Trakel Tube No.: 7

Data Subjektif: Risiko infeksiPost trakeostomi

Tidak dapat dikaji ↓
berhubungan dengan
Penurunan pertahanan tubuh
Data Objektif: terputusnya kontinuitas
primer
1. Netrofil 86% (50-70%)
jaringan akibat↓
2. Limfosit 66% (20-40%)
Port d’entry
3. Terpasang ETT pembedahan
↓
Resiko infeksi

Data Subjektif: Resiko kerusakan Gangguan sirkulasi jantung

↓
Tidak dapat dikaji integritas kulit
Ketidakmampuan jantung
berhubungan dengan kiri untuk memompa
↓
Data Objektif: tirah baring lama
Peningkatan vena pulmonalis
1. Pasien tampak tirah baring ↓
2. Pasien sudah 9 hari tirah Tekanan hidrostatis
meningkat
baring terhitung mulai
↓
masuk GICU sampai Pembesaran cairan ke
jaringan intrastisial
tanggal pengkajian yaitu
 tanggal masuk GICU 3 ↓
Alveoli terisi cairan
Maret 2018 sampai
↓
tanggal pengkajian 12 Ekspansi paru
↓
Maret 2018
sesak
↓
Imobilitas
↓
Tirah baring
Data Subjektif: Defisit perawatan diri Gangguan sirkulasi jantung
↓
Tidak dapat dikaji berhubungan dengan
Ketidakmampuan jantung
kelemahan kiri untuk memompa
↓
Peningkatan vena pulmonalis
Data Objektif ↓
Tekanan hidrostatis
1. GCS E3M5VT
meningkat
2. ADLs dibantu oleh perawat ↓
Pembesaran cairan ke
(total care)
jaringan intrastisial
↓
Alveoli terisi cairan
↓
Ekspansi paru
↓
sesak
↓
Kelemahan

J. Prioritas Masalah
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler
alveolar
2. Resiko infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat
pembedahan
3. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
I. Rencana Keperawatan
Nama: Tn.E

Tanggal: 13 Maret 2018

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana
Keperawatan Tindakan
Gangguan pertukaran Tujuan: Setelah dilakukan  Posisikan pasien untuk
tindakan keperawatan memaksimalkan ventilasi
gas berhubungan dengan
selama 3 x 24jam pasien  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
perubahan membran menunjukkan keefektifan  Keluarkan sekret dengan batuk atau
pola nafas,. suction
kapiler alveolar
Kriteria hasil:  Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
Suara napas yang bersih,  Berikan bronkodilator
tidak ada sianosis dan  Berikan nebulizer
dyspneu (mampu
 Atur intake untuk cairan
mengeluarkan sputum,
mengoptimalkan keseimbangan.
mampu bernafas dg
 Monitor respirasi dan status O2
mudah, tidak ada pursed
lips)  Bersihkan mulut, hidung dan secret
Menunjukkan jalan nafas trakea
yang paten (klien tidak  Pertahankan jalan nafas yang paten
merasa tercekik, irama  Observasi adanya tanda tanda
nafas, frekuensi hipoventilasi
pernafasan dalam rentang  Monitor adanya kecemasan pasien
normal, tidak ada suara terhadap oksigenasi
nafas abnormal)  Monitor vital sign
Tanda Tanda vital dalam  Monitor pola nafas
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)

Resiko infeksi Tujuan: Setelah dilakukan 1. Pertahankan teknik aseptif

berhubungan dengan tindakan keperawatan 2. Batasi pengunjung bila perlu
terputusnya kontinuitas selama 2 x 24 jam pasien 3. Cuci tangan setiap sebelum dan
jaringan akibat pasien tidak mengalami sesudah tindakan keperawatan
pembedahan infeksi dengan kriteria hasil: 4. Gunakan baju, sarung tangan
a. Klien bebas dari sebagai alat pelindung
tanda dan gejala 5. Ganti letak IV perifer dan dressing
infeksi sesuai dengan petunjuk umum
b. Menunjukkan
6. Gunakan kateter intermiten untuk
kemampuan untuk
menurunkan infeksi kandung
mencegah timbulnya
kencing
infeksi
 c. Jumlah leukosit 7. Tingkatkan intake nutrisi
dalam batas normal 8. Kolaborasi pemberian terapi
d. Menunjukkan
antibiotik
perilaku hidup sehat
9. Monitor tanda dan gejala infeksi
e. Status imun,
sistemik dan lokal
gastrointestinal,
10. Pertahankan teknik isolasi k/p
genitourinaria dalam
11. Inspeksi kulit dan membran
batas normal
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
12. Monitor adanya luka
13. Dorong masukan cairan
14. Dorong istirahat
15. Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
16. Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam
Resiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan Pressure Management
integritas kulit keperawatan 2x24 jam 1. Anjurkan pasien untuk
berhubungan dengan kerusakan integritas kulit menggunakan pakaian yang longgar
tirah baring lama pasien teratasi dengan 2. Hindari kerutan pada tempat
kriteria hasil: tidur
1. Integritas kulit yang 3. Jaga kebersihan kulit agar
baik bisa dipertahankan tetap bersih dan kering
(sensasi, elastisitas, 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi
temperatur, hidrasi, pasien) setiap dua jam sekali
pigmentasi) 5. Monitor kulit akan adanya
2. Tidak ada luka/lesi pada kemerahan
kulit 6. Oleskan lotion atau
3. Perfusi jaringan baik minyak/baby oil pada derah yang
4. Menunjukkan tertekan
pemahaman dalam 7. Monitor aktivitas dan
proses perbaikan kulit mobilisasi pasien
dan mencegah 8. Monitor status nutrisi pasien
terjadinya sedera 9. Memandikan pasien dengan
 berulang sabun dan air hangat
5. Mampu melindungi 10. Kaji lingkungan dan peralatan
kulit dan yang menyebabkan tekanan
mempertahankan 11. Observasi luka : lokasi,
kelembaban kulit dan dimensi, kedalaman luka,
perawatan alami karakteristik,warna cairan,
6. Menunjukkan granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
terjadinya proses tanda infeksi lokal, formasi traktus
penyembuhan luka 12. Ajarkan pada keluarga tentang
luka dan perawatan luka
13. Kolaburasi ahli gizi pemberian
diae TKTP, vitamin
14. Cegah kontaminasi feses dan
urin
Lakukan tehnik perawatan
Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan 1. lakukan oral hygien setiap hari
2. mandikan pasien setiap hari
berhubungan dengan keperawatan 1x24 jam
3. jaga kebersihan tempat tidur
kelemahan kebutuhan perawatan diri
pasien setiap hari
pasien terpenuhi dengan 4. ganti popok pasien setiap hari
5. bantu pasien makan melalui NGT
kriteria hasil:
a. Kebersihan tempat tidur
dan lingkungan pasien
terjaga
b. Kebersihan dan
kerapian diri pasien
terjaga
c. Pasien tidak bau
J. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan: Tanggal 13 Maret 2018

Tanggal Diagnosa Tindakan Evaluasi

Keperawatan Keperawatan
13 Maret Gangguan 1. Memposisikan pasien semi fowler Jam 10.00 WIB
2018 Respon: Pasien nyaman dengan posisi semi Subjektif: Tidak dapat dikaji
pertukaran gas
fowler
Jam 09.00 berhubungan 2. Melakukan uskultasi suara nafas,mencatat hasil Objektif:
WIB penurunan daerah ventilasi atau tidak adanya  Posisi pasien semi fowler
dengan
suara tambahan  Suara napas ronkhi
perubahan Respon: Suara napas vesikuler, tidak ada suara
 Napas ireguler
napas tambahan
membran  RR 26 kali/menit
3. Memonitor pernapasan dan status oksigen yang
kapiler alveolar sesuai  Saturasi oksigen 100%
Respon: Napas takipneu, RR 28 kali/menit,  Pergerakan dada simetris
terpasang ventilator, saturasi oksigen 99%  Retraksi dinding dada
4. Mencatat pergerakan dada, simetris atau tidak,
menggunakan otot bantu pernafasan  Terpasang ventilator
Respon: Pergerakan dada simetris, retraksi  Tracheal Tube No.: 7
dinding dada
MengobservasiVentilator:
Respon: Assessment:
 Tipe : P.SIMV Masalah teratasi sebagian
 RR setting/ aktual : 12/19 Planning: Lanjutkan intervensi
 I:E Ratio: 1:2 a. Posisikan pasien semi fowler
 TV Setting/ aktual : 462 b. Auskultasi suara nafas, catat hasil
 MV: 7,68 penurunan daerah ventilasi atau
 IPL/Pressure Support: 10 tidak adanya suara adventif
c. Monitor pernapasan dan status
 PEEP : 5
oksigen yang sesuai
 FiO2: 40%
d. Pantau penggunaan ventilator
 Peak Pressure : 15
  ETT: Diameter/ kedalaman: 7/20
 Trakel Tube No.: 7

1. Memposisikan pasien semi fowler Jam 11.00 WIB

13 Maret Respon: Pasien nyaman dengan posisi semi Subjektif: Tidak dapat dikaji
2018 fowler
Jam 10.10 2. Melakukan auskultasi suara nafas, mencatat hasil Objektif:
WIB penurunan daerah ventilasi atau tidak adanya suara  Posisi pasien semi fowler
tambahan  Suara napas vesikuler
Respon: Suara napas vesikuler, tidak ada suara  Napas rreguler
napas tambahan
3. Memonitor pernapasan dan status oksigen yang  RR 24 kali/menit
sesuai  Saturasi oksigen 100%
Respon: Napas takipneu, RR 28 kali/menit,  Pergerakan dada simetris
terpasang ventilator, saturasi oksigen 99%  Retraksi dinding dada tidak ada
4. Mencatat pergerakan dada, simetris atau tidak,
 Terpasang ventilator
menggunakan otot bantu pernafasan
Respon: Pergerakan dada simetris, retraksi  Tracheal Tube No.: 7
dinding dada
5. Mengobservasi Ventilator:
Respon: Assessment:
 Tipe : P.SIMV Masalah teratasi
 RR setting/ aktual : 12/19 Planning: Lanjutkan intervensi
 I:E Ratio: 1:2 e. Posisikan pasien semi fowler
 TV Setting/ aktual : 462 f. Auskultasi suara nafas, catat hasil
penurunan daerah ventilasi atau
 MV: 7,68
tidak adanya suara adventif
 IPL/Pressure Support: 10
g. Monitor pernapasan dan status
 PEEP : 5 oksigen yang sesuai
 FiO2: 40% h. Pantau penggunaan ventilator
 Peak Pressure : 15
 ETT: Diameter/ kedalaman: 7/20
  Trakel Tube No.: 7

14 Maret Resiko infeksi 1. Memonitor keadaan umum dan vital sign Jam 18.00 WIB
2018
berhubungan termasuk suhu klien/jam Subjektif: -
Jam 15.00
Respon: Objektif:
WIB dengan
 TD: 128/80 mmHg a. TD: 126/80 mmHg
terputusnya  Nadi: 109 x/mnt b. Nadi: 110x/mnt
kontinuitas  RR: 24 x/mnt c. RR: 25x/mnt
 Suhu: 36.7° C d. Suhu: 36.8° C
jaringan akibat  SpO2: 100 % e. SpO2: 100 %
pembedahan 2. Mempertahankan teknik aseptik setiap tindakan f. Demam tidak ada
Respon: Perawat melakukan tindakan dengan g. Trakeostomi bersih dan tidak ada
teknik aseptik tanda tanda infeksi.
3. Memantau adanya tanda-tanda infeksi termasuk h. Pasien mendapat antibiotik
nilai leukosit amikasin 1 gr/8 jam sudah diberikan
Respon: Tanda-tanda infeksi seperti demam
pada pukul 13.00 WIB.
tidak ada
4. Melakukan pembersihan trakeostomi setiap hari Assessment: Masalah teratasi
Respon: trakeostomi pasien tampak bersih Planning: Lanjutkan intervensi
5. Kolaborasi memberikan antibiotik  Pantau tanda-tanda infeksi
Respon: Pasien mendapat antibiotik amikasin  Monitor nilai Leukosit
1 gr/8 jam  Berikan Amikasin pukul 21.00 WIB

1. Memonitor keadaan umum dan vital sign Jam 20.0 WIB

termasuk suhu klien/jam Subjektif: -
Objektif:
Respon:
 TD: 124/80 mmHg i. TD: 129/80 mmHg
  Nadi: 100 x/mnt j. Nadi: 100 x/mnt
 RR: 24 x/mnt k. RR: 26 x/mnt
14 Maret  Suhu: 36.8° C l. Suhu: 36.5° C
2018  SpO2: 100 % m. SpO2: 100 %
Jam 18.00 2. Mempertahankan teknik aseptik setiap n. Demam tidak ada
WIB o. Trakeostomi bersih dan tidak ada
tindakan
Respon: Perawat melakukan tindakan dengan tanda tanda infeksi.
p. Pasien mendapat antibiotik
teknik aseptik
3. Memantau adanya tanda-tanda infeksi amikasin 1gr/8 jam sudah diberikan

termasuk nilai leukosit pada pukul 14.00 WIB.

Respon: Tanda-tanda infeksi seperti demam Assessment: Masalah teratasi
tidak ada Planning: Lanjutkan intervensi
4. Melakukan pembersihan trakeostomi setiap  Pantau tanda-tanda infeksi
hari Monitor nilai Leukosit
Respon: trakeostomi pasien tampak bersih  Berikan Amikasin pukul 21.00 WIB
5. Kolaborasi memberikan antibiotik
Respon: Pasien mendapat antibiotik amikasin
1gr/8 jam
16 Maret Resiko 1. Memperhatikan kerutan pada tempat tidur Jam 08.30 WIB
2018
kerusakan 2. Membersihkan kulit agar tetap bersih dan Subjektif: Tidak dapat dikaji
Jam 07.30
integritas kulit kering
WIB Objektif:
berhubungan 3. Memastikan mesin dekubitus nyala
a. Kulit pasien tampak kering
dengan tirah 4. Memonitor kulit akan adanya kemerahan
baring lama 5. Mengoleskan minyak zaitun dan memasage b. Tidak ada tanda tanda dekubitus di
punggungg klien daerah yang tertekan punggung klien
 6. Memandikan pasien dengan sabun dan air c. Tidak ada kontaminasi urin dan feses
hangat di punggung klien
7. Mengkaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan Assessment: Masalah teratasi
8. Mengobserservasi luka : lokasi, dimensi, Planning: Lanjutkan intervensi
kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, a. Posisi klien
b. Jaga kebersihan tempat tidur pasien
granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi c. Mengoleskan minyak zaitun dan
lokal, formasi traktus memasage punggung klien
9. Mencegah kontaminasi feses dan urin

16 Maret Defisit 1. Membersihkan badan pasien setiap hari Jam 06.30 WIB
2018
perawatan diri dengan cara mengelap pasien (dinas malam) Subjektif: Tidak dapat dikaji
Jam 05.30
Respon: Setelah dibersihkan badan pasien
berhubungan
WIB tampak bersih dan wangi Objektif:
dengan 2. Mengoleskan minyak zaitun dan memasage
a. Badan pasien tampak bersih
kelemahan punggung klien
b. Diapers pasien sudah diganti
3. Menyisir rambut klien
c. Tempat tidur tampak bersih
4. Menjaga kebersihan tempat tidur pasien setiap
d. Pasien sudah diberi makan melalui
hari dengan mengganti laken dan underpad
NGT
serta popok klien Assessment: Masalah teratasi
Respon: tempat tidur pasien tampak bersih
Planning: Lanjutkan intervensi
5. Membuang urin klien
d. Oral hygiene
6. Membantu pasien makan diet cair melalui
e. Jaga kebersihan tempat tidur pasien
NGT (setiap 4 jam) f. Bantu beri makan diit cair
Respon: Sudah diberikan diit cair 200 ml,
muntah tidak ada