Problem Oriented Medical Record (POMR)

Nama : Ny. NH Suami : Tn. H

Usia : 26 Tahun Usia : 31 Tahun
No. Ruangan : VK Pekerjaan : Swasta
Tanggal MRS : 17/06/2017 10:30 WIB Pendidikan Terakhir : SMA

Initial Planning
Summary of Database Clue and Cue Problem List
Diagnosis Diagnose Theraphy Monitoring Education
Ny. NH, 26 th Ny. NH, 26 Thn  Primigravida  GI P0000 UK - NST  MRS - TTV - Memberitahuk
KU : keluar lendir dari vagina IMT : 33,2 (obese  Obese class I 40-41  Ripening - Keluhan an kepada ibu
RPS : keluar lendir dari vagina class I)  Postdate minggu/Tungg - USG Misoprostol pasien dan keluarga
sejak jam 3 pagi (7,5 jam - Keluar lendir al/Hidup/ 4x50mcg - Observasi
mengenai
SMRS), tidak keluar cairan - Kenceng- Intrauterin  Pro spontan CHPB 4
jam kondisi
kenceng /letak pervaginam
yang merembes, darah (-). kehamilan ibu
- HPHT : 09-09- membujur/ kemudian
Pasien datang ke Puskesmas - Memberitahuk
2016 presentasi
pukul 06.00 pagi setelah kepala + tak an tujuan dari
- TP : 16-06-2017
dilakukan pemeriksaan belum - UK : 40-41 inpartu + TBJ tindakan yang
ada pembukaan. Pasien minggu 2940 gram + akan dilakukan
mengeluh merasa kenceng- - UPD normal Obese kelas 1 kepada ibu dan
kenceng sejak 2 hari lalu - Leopold I : TFU + Postdate
terapi yang
namun hilang timbul tidak 31 cm, teraba diberikan
terlalu sering. Tidak ada bagian besar
kepada ibu
janin kurang
pandangan buram, nyeri uluh merupakan
bulat, lunak dan
hati (-), Pusing (-), kaki kurang terapi untuk
bengkak (-), selama kehamilan melenting  menjaga
ini ibu tidak pernah keluar kesan bokong kondisi ibu
darah dari jalan lahir. BAK - Leopold II : tetap baik
terakhir ketika sampai di rs teraba bagian selama
haji. BAB belum ada dari janin berupa
kehamilan
tahanan
kemarin malam. - Menjelaskan
memanjang
RPD : kepada pasien
disebelah kiri 
DM -, HT -, Asma -, Alergi - akan dilakukan
kesan PUKI dan
RPK :
bagian kecil persalnan
HT (+) ibu, DM (-), Asma (-)
janin di sebelah pervaginam
kanan, DJJ 135 dengan resiko
Rw. Haid :
Menarche : 14 tahun x/menit perdarahan
Siklus : ± 28 hari, - Leopold III : dan robekan
teratur Bagian bawah jalan lahir
Lama : 7 hari janin bulat, - Ibu harus mau
Banyak Darah : sehari 3 keras dan
makan dan
pembalut melenting,
Dismenorhea : - belum masuk minum agar
Fluor albus : tidak PAP kuat saat
HPHT : 09 – 09 – 2016 - Leopold IV : proses lahiran
TP : 16 – 06 – 2017 konvergen - Ibu terasuk
UK : 40-41 minggu - TBJ : 2945 gram dalam
- Pemeriksaan kehamilan
R. Perkawinan : dalam VT obs resiko tinggi
Menikah : 1 Kali - Pembukaan : 0
sehingga ibu
Lama : 9 bulan cm
- Effisement : 0 % harus
Riwayat Kehamilan dan Presentasi : melahirkan di
Persalinan kepala rumah sakit
1. Hamil Ini - Denominator : - dan ditolong
- Hodge : - dokter
Riwayat KB - Selaput ketuban - Konsultasi KB
- :-
Riwayat ANC - UPD : dbn
13x di puskesmas
1x di dokter Sp.OG

Pemeriksaan Fisik:
KU : Baik
Kesadaran : compos
mwntis. GCS 4,5,6
Vital Sign :
Tensi 120/70 mmHg
Nadi 84x/menit
RR 20x/menit
Temp 36,1ºC

Status Generalis
TB : 160 cm
BB : 85 kg
IMT : 33,2 (obese class I)
Kepala/Leher :
I : a/i/c/d -/-/-/- Tonsil
hiperemi (-); Faring hiperemi
(-), Lidah kotor, nyeri tekan (-),
hiperemi (-), Pembesaran KGB
(-), JVP dbn

Thorax :
I : Bentuk normal, simetris,
iktus kordis tidak tampak,
pergerakan dinding dada
simetris.
P : ekspansi simetris, iktus di
MCL S ICS V tidak kuat angkat
P : Sonor/sonor, batas jantung
N, peranjakan naik 1-2 ICS
A : Ves/Ves, Ronkhi (-),
Wheezing (-), S1 S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)

Ekstremitas :
Akral hangat merah, Edema
(-), CRT < 2 detik, ikterik (-),
Spoon nail (-), Ulkus (-),
eritema palmaris (-).

Pemeriksaan Obstetri :
I = perut membesar,
cembung, striae gravidarum
(+), bekas jahitan operasi (-),
scar (-), Linea nigra (+)
P = nyeri tekan (-), his (-)

Leopold I : TFU 31 cm, teraba

bagian besar janin kurang
bulat, lunak dan kurang
melenting  kesan bokong
Leopold II : teraba bagian
janin berupa tahanan
memanjang disebelah kiri 
kesan PUKI dan bagian kecil
janin di sebelah kanan, DJJ
135 x/menit
Leopold III : Bagian bawah
janin bulat, keras dan
melenting, belum masuk PAP
Leopold IV : konvergen
TBJ : 2945 gram
P = redup
A = BU (+) normal

Pemeriksaan dalam VT obs :

Pembukaan : 0 cm
Effisement
:0%
Presentasi
:
kepala
Denominator
:-
Hodge
:-
Selaput
ketuban : -
UPD
: dbn