Manifestaciones cutáneas de las enfermedades
sistémicas
capítulo 62
T. Robledo Echarren, I. Reig Rincón de Arellano, S. Vázquez Cortés,
C. Martínez Cócera
INTRODUCCIÓN
El término sistémico hace referencia al término sistema o con-
junto de partes u órganos semejantes compuestos del mismo
tejido y con funciones del mismo orden. Las enfermedades sisté-
micas serán enfermedades que afectan a uno o varios sistemas
y que, en ocasiones, se acompañan de manifestaciones cutáneas.
Según S. Shuster y J. Marks(1), las enfermedades cutáneas y
sistémicas se relacionan de tres maneras diferentes:
I. La enfermedad sistémica causa la enfermedad en la piel.
II. La enfermedad de la piel causa trastornos internos.
III. La piel y otros órganos pueden estar afectados por el mismo
proceso.
Siguiendo esta clasificación, vamos a hablar de las mani-
festaciones cutáneas de las enfermedades sistémicas, detenién-
donos en las más importantes por su frecuencia y gravedad, o
bien. en aquellas en las que la manifestación en la piel consti-
tuya la clave para el diagnóstico de la enfermedad subyacente.
Al final del capítulo también se comentarán las alteraciones
cutáneas asociadas al embarazo.
LA ENFERMEDAD SISTÉMICA CAUSA LA ENFERMEDAD
EN LA PIEL
Alteraciones cutáneas secundarias a trastornos
de la nutrición
La malnutrición de energía y proteínas en adultos(2) provoca
la pérdida, tanto de masa corporal, como de tejido adiposo. La
piel se vuelve áspera, dura y pierde su elasticidad. Suele apare-
cer una hiperpigmentación característica alrededor de los ojos,
de la boca y en las eminencias malares. El pelo se vuelve gris y
crece más lentamente, así como las uñas. Cuando afecta a los
niños, existen dos cuadros diferentes: el marasmo, que se atri-
buye a una malnutrición mixta de proteínas y energía, y el kwas-
hiorkor que se manifiesta por edema, hipoalbuminemia, hígado
graso y conservación de la grasa subcutánea, y es debido a una
malnutrición selectiva de proteínas. Es característica la despig-
mentación de la piel de alrededor de la boca, a lo largo de las
piernas, así como la despigmentación del cabello y la aparición
de úlceras y heridas. En los casos graves aparecen grandes áreas
de erosiones cutáneas y fisuras en los labios. Es típico el signo
de la bandera, que consiste en la alternancia del gris y negro en
el cabello de estos niños, dando el aspecto de bandera.
El cancrum oris (Noma, Necrotizing Ulcerative Gingivitis) y la
úlcera tropical (Phagedena) son enfermedades gangrenosas que
afectan a niños malnutridos en el tercer mundo.
Los cuadros secundarios a deficiencias de vitaminas inclu-
yen(3):
1. Deficiencia de vitamina A (retinol): afecta al sistema ocular
(ceguera nocturna, queratomalacia...), al sistema inmunoló-
gico (disminución del número y de la función de las células
natural killers, así como disminución de la actividad contra
virus y parásitos)(4) y a la piel. En cuanto a las manifestacio-
nes cutáneas, es típica la aparición de una piel seca, arru-
gada y cubierta de finas escamas, lo que se denomina der-
momalacia.
2. Deficiencia de complejo vitamínico B:
– La niacina (vitamina B3): su déficit produce la enferme-
dad de la pelagra y puede deberse a un desequilibrio en
los aminoácidos de la dieta, o a un déficit vitamínico com-
plejo. Se caracteriza por “las tres D”: dermatitis, diarrea
y demencia, aunque existen casos que no presentan dicha
tríada. Los cambios cutáneos son patognomónicos y se
caracterizan por comenzar con eritema en el dorso de las
manos con prurito y calor, de distribución simétrica y con
leve edema de la piel. En algunos pacientes aparecen pos-
teriormente ampollas que se rompen y, en otros pacien-
tes, aparecen escamas marrones que en la cara son gran-
des y gruesas y que, frecuentemente, se convierten en
pústulas. En un segundo estadio la dermatosis se vuelve
dura, rugosa y frágil, y aparecen fisuras dolorosas en las
palmas y en los dedos. Cuando la deficiencia es avanzada,
la piel aparece cubierta con escamas y costras que sangran.
Los lugares afectados son la cara, el cuello, el dorso de las
manos, brazos y pies. El aspecto de alas de mariposa en la
cara es frecuente.
– La riboflavina (vitamina B2): su deficiencia causa el síndrome
oro-oculogenital con dolor de garganta, hiperemia y edema
de las mucosas orales, queilosis, estomatitis angular, glo-
1222 Manifestaciones cutáneas de las enfermedades sistémicas

sitis y dermatitis seborreica. Suele haber anemia normo-

crómica normocítica.
– La deficiencia de B6 se manifiesta por dermatitis seborreica,
queilosis, glositis, náuseas, vómitos, debilidad y mareos.
También cursa con anemia normocrómica normocítica, lin-
fopenia y eosinofilia(5). Puede presentarse en pacientes alco-
hólicos, así como inducida por numerosos fármacos.
– La vitamina B12 o cianocobalamina: su deficiencia se pro-
duce en casos de gastrectomía, ingesta insuficiente, como
en los vegetarianos y alcohólicos y en la anemia perniciosa.
Las manifestaciones cutáneas predominantes son el desa-
rrollo de máculas y parches hiperpigmentados generaliza-
dos. Las uñas presentan líneas longitudinales e hiperpig-
mentación. El déficit de vitamina B12 en la anemia perniciosa
se asocia a vitíligo y alopecia areata.
– La tiamina o vitamina B1. En los países desarrollados, el
déficit de tiamina se encuentra en alcohólicos (síndrome
de Wernicke-Korsakoff), en personas que se alimentan de
forma caprichosa o en el contexto de cuadros clínicos espe-
ciales(6).En los países en vías de desarrollo aparece el beri-
beri por déficit de tiamina, caracterizado por fatiga, neu-
FIGURA 1. Acrodermatitis enteropática.
ropatía periférica, polineuritis, fallo cardiaco, edema,
estomatitis angular y glositis.
– El déficit de ácido fólico produce anemia megaloblástica: tan de forma secundaria con Candida albicans y Staphylococcus
lo más característico son las pápulas y placas en la cara, aureus. En las pruebas de laboratorio se objetiva anemia y dis-
tronco y extremidades, especialmente en las superficies minución del nivel sérico de cinc así como de su excreción uri-
extensoras. También aparecen estomatitis y glositis. naria. El tratamiento consiste en suplementos dietéticos o intra-
– La biotina o vitamina B8: las manifestaciones habituales venosos de sales de cinc, en 2 a 3 veces la cantidad diaria
de la carencia de biotina se parecen a las del déficit de necesaria.
ácidos grasos esenciales y consisten en dermatitis peri-
bucal, conjuntivitis, alopecia, ataxia y, en los niños, retraso Alteraciones del metabolismo de los aminoácidos
del desarrollo. Comprende tirosinemia de tipo II: enfermedad autosómica
3. El escorbuto, causado por el déficit dietético de ácido ascór- recesiva que se caracteriza por niveles elevados de tirosina debido
bico (vitamina C), se caracteriza sobre todo por anemia, sín- a deficiencia de la tirosina aminotransferasa hepática(8). Los pacien-
tomas hemorrágicos en la piel (equimosis y hemorragias peri- tes presentan lesiones cutáneas hiperqueratósicas, limitadas a las
foliculares), alteraciones músculo-esqueléticas (hemorragia palmas y plantas, dolorosas, no pruriginosas, y se suelen asociar
en periostio y músculos), y alteraciones de las encías (afloja- a hiperhidrosis. Además, existe opacidad corneal por neovascula-
miento de los dientes, encías sangrantes). rización y retraso mental por afectación neurológica. El tratamiento
4. El déficit de vitamina K altera la coagulación y produce hemo- consiste en una dieta pobre en tirosina, lo que resuelve las lesio-
rragias. En la piel, la hemorragia se manifiesta como púr- nes cutáneas y oculares en pocos días(9). Fenilcetonuria: es una
pura. enfermedad autosómica recesiva causada por la deficiencia de
la fenilalanina hifroxilasa del hígado. Se asocia a retraso mental,
Deficiencia de cinc: acrodermatitis enteropática (Figura 1) hipopigmentación cutánea, de pelo y uñas, y dermatitis atópica.
Es un trastorno genético de la absorción del cinc, que apa- Se trata con una dieta pobre en fenilalanina.
rece en el lactante, con una tríada de dermatitis acra (en cara, La alcaptonuria es un trastorno raro del catabolismo de
manos, pies y área anogenital), alopecia y diarrea; síntomas casi la tirosina, que puede pasar desapercibida hasta la edad media
idénticos se presentan también en personas con déficit adqui- de la vida, en la que los focos de pigmentación esclerótica gris-
rido de cinc, debido a insuficiencia dietética o falta de absorción marrón y el oscurecimiento generalizado del cartílago del pabe-
intestinal de ese metal(7). Se manifiesta como placas de derma- llón auricular son típicos y preceden al desarrollo de una enfer-
titis eccematosa seca, escamosa, bien delimitada y de color rojo medad articular degenerativa.
brillante, que evoluciona a lesiones vesículo-ampollares, pustu-
losas, erosionadas y costrosas. Al principio se presenta en áreas Alteraciones cutáneas asociadas a las porfirias
peribucales y anogenitales, zonas de flexión y tronco. Las pun- Las porfirias(10) hepáticas son: porfiria cutánea tarda (PCT),
tas de los dedos aparecen brillantes, eritematosas, con fisuras y producida por la disminución de la enzima hepática uroporfi-
paroniquia secundaria. Aparecen boqueras. Las lesiones se infec- rina descarboxilasa, que participa en la biosíntesis del grupo

hemo; existen dos tipos: el tipo I, forma adquirida, producida
por sustancias como el alcohol, productos químicos o fármacos
(como el hexaclorobenceno de los fungicidas, los estrógenos,
la cloroquina...) y el tipo II, de herencia autosómica dominante.
Las manifestaciones cutáneas incluyen vesículas, ampollas y ero-
siones en el dorso de manos, pies (dedos) y nariz debido a foto-
sensibilidad y a traumatismos (piel frágil). También aparecen
alteraciones de tipo esclerodérmico, difusas o circunscritas, y
áreas blanquecinas o amarillentas de carácter céreo en las zonas
expuestas de cara, cuello y tronco, sin afectación de la zona de
las mamas en las mujeres (que presenta una protección doble
de ropa). Existe hipertricosis en sienes y mejillas y, en los casos
más graves, también en tronco y extremidades. A diferencia de
la porfiria mixta y de la porfiria intermitente aguda, en la por-
firia cutánea tarda los pacientes no presentan crisis agudas,
potencialmente mortales, de dolor abdominal, neuropatía autó-
noma periférica e insuficiencia respiratoria. El diagnóstico se
realiza objetivando fluorescencia rosada-roja en la orina con
lámpara de Wood, y la elevación de las porfirinas en la orina.
La porfiria mixta (variegata) es un grave trastorno auto-
sómico dominante, que se caracteriza por lesiones cutáneas idén-
ticas a las de la PCT, crisis agudas de dolor abdominal, manifes-
taciones neuropsiquiátricas y aumento en la eliminación de
porfirina; los anestésicos (barbitúricos y halotano), carbamaze-
pina, sulfamidas, alcohol etílico, estrógenos, diazepam o teofi-
lina, pueden causar la muerte.
Las porfirias eritropoyeticas son: la protoporfiria eritropo-
yética (PPE), que se caracteriza por un cuadro de fotosensibili-
dad de tipo eritema solar agudo, al contrario de lo que ocurre
con las demás porfirias más comunes (porfiria cutánea tardía o
porfiria mixta), en las que la fotosensibilidad aguda obvia no
es un síntoma de presentación, y la porfiria eritropoyética con-
génita, que es de herencia autosómica recesiva y cursa con foto-
sensibilidad y lesiones cutáneas, sin otra sintomatología.
Alteraciones cutáneas asociadas a la gota
La gota comprende un grupo de trastornos que se presen-
tan aislados o de forma combinada(11): hiperuricemia; ataques
de artritis inflamatoria monoarticular aguda, depósito en forma
de tofos de cristales de urato en las articulaciones y alrededor
de ellas, depósito intersticial de cristales de urato en el parén-
quima renal y urolitiasis. Las manifestaciones cutáneas compren-
den signos de inflamación intensa, hinchazón, eritema, calor y
sensibilidad exagerada, con posterior descamación, a medida
que se resuelve el episodio. En los pacientes con historia prolon-
gada de artritis gotosa (gota tofácea crónica) aparecen deformi-
dades.
Alteraciones cutáneas asociadas a las dislipoproteinemias
y xantomatosis
Los xantomas cutáneos aparecen en forma de máculas, pápu-
las, placas o nódulos de color amarillo pardo, rosado o anaran-
jado, o bien de infiltrados tendinosos. Un xantoma puede ser un
síntoma de una enfermedad metabólica general, una histiocito-
sis generalizada o una disfunción celular local.
Alergia cutánea 1223
La clasificación(12) distingue entre xantomas debidos a una
hiperlipemia primaria determinada genéticamente, o bien secun-
daria, asociada a enfermedades como la cirrosis biliar, la diabe-
tes mellitus, la insuficiencia renal crónica, el alcoholismo… Algu-
nos de los xantomas se asocian con elevados niveles en plasma
de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y de colesterol, lo que
implica un elevado riesgo de ateromatosis y de infarto de mio-
cardio. Existe relación entre el tipo de xantoma y los trastornos
de las lipoproteínas. Destacan: xantelasmas de los párpados: son
múltiples pápulas dérmicas, longitudinales, ligeramente eleva-
das y de color crema-anaranjado; xantoma tendinoso: con gran-
des tumores subcutáneos adheridos el tendón de Aquiles; xan-
toma tuberoso: tumor compacto, amarillo y de superficie plana,
con un borde eritematoso; xantoma eruptivo: múltiples pápulas
individuales, confluentes, de color rojo o amarillo en el codo de
un paciente con diabetes no controlada; xantocromía y xantoma
estriado palmar: las arrugas palmares son de color amarillo y a
menudo representan una lesión tan sutil que sólo es reconoci-
ble tras una exploración meticulosa; xantoma plano generali-
zado: asociado frecuentemente a mieloma, macroglobulinema
o linfoma, cursa con placas amarillo-rojizas y ligeramente eleva-
das en el cuello, sólo reconocibles por la acentuación de la tex-
tura de la piel.
Enfermedad de Fabry
Es un error congénito del metabolismo de los glucoesfin-
golípidos que se caracteriza por angioqueratomas (lesiones
cutáneas telangiectásicas, de color rojo oscuro o azulado, pun-
tiformes, planas o ligeramente sobreelevadas), hipohidrosis,
opacificación corneal y del cristalino, acroparestesias y lesio-
nes vasculares en riñón, corazón, cerebro o cualquier combi-
nación de estos órganos. La enfermedad se transmite como
rasgo recesivo ligado al cromosoma X y se manifiesta en varo-
nes(13).
Manifestaciones cutáneas asociadas al metabolismo
del calcio y del fósforo
La calcificación cutánea se conoce como calcinosis cutis y
consiste en el depósito de sales de calcio insolubles. Se clasi-
fica en: distrófica, metastásica, idiopática y yatrogénica(14).
En la calcificación distrófica, la piel y tejido subcutáneo apa-
recen con calcificaciones. Se asocia a algunos trastornos here-
ditarios, enfermedades del tejido conectivo, paniculitis, porfiria
cutánea tarda, neoplasias cutáneas, adenocarcinoma pancreá-
tico o pancreatitis; también con algunas infecciones, destacando
las infecciones por parásitos, como las causadas por filarias o
tenias.
Calcificación metastásica: existen varios cuadros, la calcifila-
xis o necrosis cutánea con ulceración de la grasa subcutánea,
dermis y epidermis en el último estadio de una nefropatía, una
diabetes mellitus o un hiperparatiroidismo, y la calcificación
metastásica producida por linfomas, leucemias y mielomas o car-
cinomas metastásicos.
La calcificación yatrogénica aparece como complicación
del tratamiento con calcio intravenoso o con gluconato cálcico.
1224 Manifestaciones cutáneas de las enfermedades sistémicas
Manifestaciones cutáneas en el síndrome de Sjögren
Es una enfermedad autoinmunitaria, multisistémica, carac-
terizada por la infiltración linfocítica de las glándulas exocri-
nas. Hay dos tipos: el secundario, más frecuente, que se asocia
con otra enfermedad autoinmunitaria y el que aparece aislado
o primario(15).
Las manifestaciones clínicas se clasifican como:
Lesiones oculares, como xeroftalmía, debida a la disminu-
ción de la secreción lacrimal, que se manifiesta por sensación de
ardor o cuerpo extraño, dolor y fotofobia.
Lesiones orales, como xerostomía, sobre todo en fases tar-
días, consecuencia de la destrucción progresiva de las glándu-
las salivales. En grados avanzados produce ageusia, fisuras en la
mucosa y caries dentales. La candidiasis oral es frecuente(16).
Hasta en el 60% de los casos con síndrome de Sjögren pri-
mario aparece un aumento del tamaño de las parótidas o de las
otras glándulas salivales mayores y submandibulares, pero es
muy raro en el secundario.
Existe sequedad vaginal y xerosis cutánea, con prurito e hiper-
pigmentación de las áreas traumatizadas por el rascado repe-
tido, así como sequedad y opacidad del cabello. En un 20% se
observa el fenómeno de Raynaud, que suele preceder varios años
a la exoendocrinopatía. Menos frecuentes son los nódulos eri-
tematosos de extremidades inferiores y placas superficiales per-
sistentes eritematosas (eryithema perstans). Ocasionalmente
se asocia a síndrome de Sweet, amiloidosis nodular y linfomas
cutáneos.
La vasculitis es la manifestación cutánea más importante,
aparece fundamentalmente en extremidades inferiores. También
se manifiesta como urticaria vasculitis, con lesiones similares a
la urticaria que pueden persistir durante días o semanas.
Pueden asociarse petequias, hiperpatía y sensación quemante
inducida por el leve toque(16).
Manifestaciones cutáneas asociadas al síndrome
carcinoide
Con el nombre de síndrome carcinoide nos referimos a una
asociación de signos y síntomas debidos a la presencia de un
tumor carcinoide, que es un tumor derivado de las células APUD
presentes en el tracto digestivo y respiratorio. Los síntomas se
beben a producción de serotonina, bradicinina, histamina y pros-
taglandina por un tumor localizado en el intestino delgado con
metástasis hepáticas, o bien cuando el tumor primario es un car-
cinoide bronquial o un carcinoide extraabdominal, derivado de
un teratoma ovárico o intraabdominal grande(17).
Los tumores del íleon son la fuente más común de síndrome
carcinoide. Otras localizaciones incluyen recto, duodeno, estó-
mago, colon, hígado y páncreas. Menos del 10% son extradi-
gestivos. Los tumores del intestino posterior (colon descendente
y recto) no suelen producir manifestaciones de síndrome carci-
noide.
El síndrome carcinoide típico se caracteriza por episodios de
un eritema rojo violáceo (flushing), en la piel de cara y cuello
sobre todo, de comienzo brusco y pocos minutos de duración
al principio aunque, conforme la enfermedad avanza, cada vez
FIGURA 2. Pelagra.
son más frecuentes y más largos. Se puede desencadenar con
el estrés, el ejercicio físico, la defecación, la manipulación manual
del tumor o la ingestión de alcohol. En los episodios más graves
pueden aparecer disnea, dolor abdominal, diarrea y, en ocasio-
nes, edema periorbitario o de manos. Los carcinoides bronquia-
les pueden cursar con episodios de eritema más graves, aso-
ciados a disnea, taquicardia e hipotensión, precedidos de náuseas,
vómitos y broncoconstricción(18).
Las manifestaciones cutáneas son múltiples e incluyen lesio-
nes tipo pelagra (Figura 2) con hiperqueratosis, xerosis, desca-
mación de miembros y queilitis angular y glositis. Con la progre-
sión de la enfermedad, pueden aparecer hiperemia facial
permanente, telangiectasias y cianosis en parche. Otro tipo de
pigmentación es en forma de parches amarillo-marrón en espalda,
muñecas, tobillos y frente. Pueden aparecer también lesiones
tipo rosácea, esclerodermia, placas eritematosas telangiectási-
cas y atróficas con ulceración central. Existen reacciones fibróti-
cas en los tejidos colágeno y elástico y, así, en la enfermedad
avanzada suele haber alteración de las válvulas tricúspide y pul-
monar. Puede existir además diarrea crónica, pérdida de peso,
obstrucción intestinal, dolor abdominal y vómitos que preceden
al síndrome carcinoide.
El diagnóstico se hace mediante una determinación de 5-
hidroxiindolacético en orina de 24 horas que supere los 40 mg
al día, aunque a veces se necesitan mediciones seriadas. Una
técnica de barrido con octeótrido marcado con isótopos es útil
para visualizar tumores primarios o metástasis.
El tratamiento(19) es la extirpación del tumor si es posible.
El tratamiento sintomático es poco efectivo. Dado que, desde
el punto de vista farmacológico, existe heterogeneidad, es difí-
cil controlar la totalidad de los síntomas con un solo fármaco.
Los corticoides y la bromocriptina son eficaces en los carcinoi-
des bronquiales. Los antagonistas y deplecionadores de sero-
tonina, como la metisergida y la paraclorofenilalanina, contro-

lan la diarrea. La ciproheptadina es útil para el eritema súbito
y los antihistamínicos para los tumores del intestino anterior
embrionario (bronquios, estómago y páncreas). La somatosta-
tina es eficaz en el control del eritema súbito de los carcinoi-
des gástricos y/o tumores ileales. El octeótrido no sólo controla
la diarrea y el eritema súbito, sino que frena el crecimiento
tumoral. Además de los fármacos específicos, se debe admi-
nistrar un suplemento de niacina, como nicotinamida, y los
pacientes deben evitar los alimentos y actividades que desen-
cadenen síntomas. El tratamiento definitivo es la extirpación
del tumor.
Manifestaciones cutáneas de las enfermedades
hematológicas
Las anemias por déficit de hierro asocian palidez, glositis,
estomatitis y queilitis angular. También aparecen sequedad y
aspereza de la piel, uñas quebradizas y pelo seco, fino y frágil.
La coiloniquia es rara.
En las anemias megaloblásticas aparecen palidez e ictericia
leve. Es frecuente la hiperpigmentación. Cuando el trastorno es
debido a anemia perniciosa, aumenta la incidencia de vitíligo y
encanecimiento prematuro. Pueden aparecer queilosis y atro-
fia de las papilas filiformes de la lengua(20).
Las anemias hemolíticas, tanto congénitas como adquiridas
autoinmunitarias, cursan con ictericia(21). Las anemias hemolíti-
cas autoinmunitarias por crioaglutininas cursan con acrociano-
sis de partes distales, fenómeno de Raynaud y, en ocasiones,
gangrena de algún dedo(22).
La policitemia vera asocia cianosis rojiza y plétora. Son fre-
cuentes los signos de enfermedad vascular periférica, eritrome-
lalgia y fenómeno de Raynaud. Puede asociar prurito, sobretodo
en relación con el baño o la ducha caliente (en el 14-50% de los
pacientes); se produce por un exceso de histamina liberada
por los basófilos. No se ha podido demostrar con objetividad
que se produzca degranulación de los mastocitos en las crisis
pruriginosas(23).
Las alteraciones de la coagulación asocian equimosis y hemo-
rragias.
Los linfomas cutáneos de células T incluyen la micosis fun-
goide y el síndrome de Sézary(24). Las manifestaciones cutá-
neas iniciales de ambas enfermedades incluyen la afectación
cutánea en forma de máculas y placas eritematosas, que pue-
den evolucionar a formación de placas, ulceración o tumores
cutáneos con afectación extracutánea(25).
La micosis fungoide se caracteriza por presentar, en estadios
tempranos, máculas eritematosas, únicas o múltiples, de tamaño
variable, de color anaranjado o rojo-violáceo. Se suelen asociar
a prurito e inflamación. La distribución clásica es en zonas no
expuestas al sol. En meses o años progresan a placas elevadas
rojo-violáceas que pueden también aparecer de novo. Puede
existir poiquilodermia e hipo o hiperpigmentación(26).
Los pacientes con síndrome de Sézary presentan a menudo
eritrodermia generalizada, acompañada de intenso prurito y, a
veces, de una descamación fina. También se asocia edema, hiper-
queratosis de palmas y plantas, hiper o hipopigmentación, alo-
Alergia cutánea 1225
pecia, linfadenopatía y desregulación térmica por compromiso
del tegumento cutáneo. Es típica la presencia en la sangre de
las denominadas células de Sézary(24).
Los linfomas de células B pueden asociar pápulas y nódu-
los que pueden ulcerarse.
En la enfermedad de Hodgkin puede aparecer prurito, a veces
muy intenso y de difícil control. Suele comenzar en las piernas,
normalmente es continuo y se puede acompañar de quema-
zón(25). El signo de Hoster, con aparición de dolor en los ganglios
al ingerir alcohol, es raro pero muy característico.
En las leucemias agudas aparece palidez cutaneomucosa y
astenia así como manifestaciones hemorrágicas. La infiltración
cutánea, en forma de máculas o pápulas rosadas, a veces pru-
riginosas, y la gingival, en forma de hipertrofia, son frecuentes
en algunos casos(27). En las leucemias crónicas puede existir pru-
rito e infiltrados dérmicos nodulares o maculares que, en oca-
siones, se ulceran(24).
Manifestaciones cutáneas asociadas a las neoplasias
Son síndromes que se acompañan de tumor interno no
metastático y resultantes de la existencia de un tumor visceral
maligno, o de una enfermedad del sistema linforreticular. La
enfermedad cutánea es resistente al tratamiento habitual y desa-
parece con él. Constituyen un grupo heterogéneo de manifes-
taciones y su clasificación es bastante complicada. Los carcino-
mas pueden causar alteraciones en la piel mediante liberación
de sustancias que se depositan en ella, liberación de sustancias
que afectan a la vascularización, liberación de hormonas y fac-
tores de crecimiento, o facilitando infecciones(28). La mayoría de
estas manifestaciones en las que, por otro lado, nos vamos a
centrar, son adquiridas. Alguna de ellas son poco específicas,
otras, sin embargo, son muy típicas de un determinado tipo
de tumor. Las más relevantes son:
Acantosis nigricans(29) o engrosamiento verrugoso, oscuro,
amarronado, que afecta a los pliegues (axilas, cuello, fosas ante-
cubital y poplítea, genitales y área perianal...). Al principio es sólo
un oscurecimiento de la piel que más tarde se acompaña de hiper-
trofia y papilomatosis. Se asocia a adenocarcinoma gástrico, tumo-
res de pulmón, ovario y tumores endocrinos, sarcomas y mela-
nomas. Puede aparecer también en casos de resistencia a la
insulina o tras administración sistémica de somatotropina, tes-
tosterona, anticonceptivos orales... Algunos casos son idiopáti-
cos. El tratamiento, en general, es el de la enfermedad de base.
El eritema necrolítico migrans, típicamente asociado al glu-
canogoma, cursa como erupción en forma de eritema, vesícu-
las, pústulas, bullas y erosiones descamativas, a veces vesiculo-
sas, que dejan erosión en las ingles, nalgas, periné y muslos, con
estomatitis y glositis. A veces también existe pérdida de peso y
anemia.
Asociadas a linfomas tipo Hodking, pueden aparecer lesio-
nes similares a las de un pénfigo vulgar. También existe una
forma de pénfigo paraneoplásico, clínica e histológicamente
diferente, con características de eritema multiforme o estoma-
titis intratable; se ha descrito en asociación con linfoma, leu-
cemia, sarcoma y macroglobulinemia de Waldestron. La hiper-
1226 Manifestaciones cutáneas de las enfermedades sistémicas
queratosis palmar se asocia al carcinoma de esófago en los
casos en que es difusa o tilosis. En los casos en que el cuadro
sea de pápulas hiperqueratósicas palmares, existe riesgo de
cáncer de mama y útero.
La ictiosis adquirida, que aparece de forma súbita en un
paciente adulto con afectación de palmas, plantas y pliegues,
debe sugerir, igualmente, la existencia de un linfoma.
La hipertricosis lanuginosa, con aparición rápida y progre-
siva de pelo fino en cara y pabellón auricular, se asocia a cáncer
de pulmón o colon. Puede ser también secundaria a administra-
ción de algunos fármacos(28).
El eritema gyratum repens se caracteriza por la aparición de
bandas eritematosas urticariales con descamación, en distribu-
ción difusa policíclica similar a las aguas de la madera. Se aso-
cia a tumores de pulmón y también cervicales, de mama o esó-
fago. El síndrome de Bassex asocia lesiones psoriasiformes
simétricas en el dorso de los dedos, con coloración eritemato-
violácea y alteraciones ungueales, que pueden afectar tam-
bién a las alas de la nariz y los pabellones auriculares, con un
carcinoma de la cavidad oral o del tracto digestivo superior. La
dermatomiositis y, más raramente, el lupus eritematoso sisté-
mico y la esclerosis sistémica, se pueden asociar a neoplasias. El
síndrome de Sweet, que cursa con lesiones papulosas color rojo
púrpura, se puede asociar a leucemias mieloides(28).
Existen una serie de síndromes que asocian tumores en la
piel y tumores internos que tienen, además, herencia AD, como
el síndrome de Gardner (quistes y osteomas), de Muir Torre (tumo-
res sebáceos), de Cowdens (fibromas), de los nevus displásicos
múltiples y la neurofibromatosis. Otras asociaciones y síndromes
relacionan manifestaciones en la piel con la existencia de tumo-
res internos como algunas genodermatosis, en las que no vamos
a entrar en este capítulo(30).
Manifestaciones cutáneas relacionadas con trastornos
del aparato digestivo
Por un lado, están las asociaciones entre poliposis y lesión
cutánea(31), entre las que se encuentra el síndrome de Gardner
(quiste desmoide, osteomas), síndrome de Cronkite-Canada
(hiperpigmentación macular difusa, alopecia y cambios ungue-
ales), síndrome de Peutz-Jeghers (lentiginosis en mucosa oral y
labios) y la neurofibromatosis.
Las manifestaciones asociadas a los síndromes de malabsor-
ción pueden ser no específicas y secundarias a déficit metabóli-
cos, como la ictiosis adquirida (con piel seca y prurito), la hiper-
pigmentación, las alteraciones de las uñas y el pelo (alteración
del crecimiento y tamaño del pelo, bandas horizontales en las
uñas), las alteraciones en la elasticidad de la piel, o los exante-
mas eccematosos… Otras manifestaciones, sin embargo, como
la dermatitis enteropática, la pitiriasis rubra asociada a un défi-
cit de vitamina A y el eccema asociado a déficit de ácidos gra-
sos sí son más especificas.
Mención especial merece la dermatitis herpertiforme(32), pues
es la enfermedad cutánea más importante de las asociadas a
la malabsorción. Se manifiesta como un exantema pruriginoso,
con lesiones papulosas y vesiculosas que afectan a la cara de
extensión de las extremidades, de forma simétrica y que apa-
recen y desaparecen, pudiendo dejar alteraciones de la pigmen-
tación. La gran mayoría de los pacientes asocian alteraciones
gastrointestinales causadas por hipersensibilidad al gluten. Tanto
en la piel sana como en la piel enferma de estos pacientes, se
observa depósito granular de IgA junto con C3 en la dermis papi-
lar. El tratamiento es con sulfonas y la mayoría de los individuos
responden a una dieta sin gluten, disminuyendo mucho la nece-
sidad de medicación.
La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn(31) comparten
manifestaciones cutáneas específicas, como las fístulas y fisuras
anales; a veces, la enfermedad de Crohn afecta a la mucosa oral
produciendo edema, ulceraciones y pequeños nódulos en la
mucosa. También existen lesiones por enfermedad de Crohn a
distancia o metastásica, con aparición de nódulos y lesiones ulce-
rada en la piel y tejido subcutáneo. Otras lesiones son reactivas;
así, entre el 1 y el 4% de pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal puede aparecer eritema nodoso. El pioderma gangre-
noso(33) es una dermatitis neutrofílica que cursa como un nódulo
doloroso, que evoluciona a una pústula, que se rompe y produce
un exudado purulento y hemorrágico causando una úlcera que
crece de forma progresiva, rodeada de un halo eritematoso indu-
rado. La lesión, habitualmente, es solitaria. La realización de prue-
bas cutáneas con punción (prick) o intradermorreacciones, pica-
duras de insectos o biopsias cutáneas, puede producir lesiones de
pioderma gangrenoso (patergia)(33). La etiología no es bien cono-
cida y se asocia a la colitis ulcerosa, pero también a procesos lin-
foproliferativos, artritis y enfermedades del colágeno.
Las enfermedades hepatobiliares(31) asocian trastornos de la
piel, uñas y pelo. Lo más frecuente es el prurito y, en los casos
graves, pueden aparecer telangiectasias, hiperpigmentación, eri-
tema palmar, alteración en el vello corporal con pérdida del vello
axilar y púbico, y alteraciones ungueales.
En la fase preictérica de la hepatitis vírica puede aparecer
urticaria, vasculitis y enfermedad del suero. La acrodermatitis
papular de Gianoti-Crosti suele afectar a niños y cursa con lesio-
nes papulosas monomorfas, que afectan a cara y miembros, que
puede asociar adenopatía y, aunque suele ser benigna y auto-
limitada, puede preceder a una infección por virus B. La infec-
ción por virus C puede asociarse a vasculitis leucocitoclástica por
crioglobulinemia, angioedema y prurito. En la cirrosis alcohólica,
a veces aparecen un eccema reticulado en tronco y cara de exten-
sión de extremidades y lesiones costrosas perianales, que res-
ponden al tratamiento con cinc(32,34).
Cada vez hay más evidencia de los efectos sistémicos de la
infección por Helicobacter pylori (HP) como la urticaria, el angio-
edema y la púrpura de Schölein-Henoch. Muchos estudios fue-
ron optimistas en cuanto al papel causal de la infección por HP
en la urticaria crónica; posteriormente, aunque sí se ha confir-
mado que existe una tasa alta de infección por HP en estos
pacientes, el tratamiento erradicador no ha llevado al control de
los síntomas cutáneos en todos los casos, lo que conduce a pen-
sar en que otros factores dependientes de la bacteria y del hués-
ped tengan importancia a la hora de desencadenar los síntomas
cutáneos(35,36).

El mecanismo implicado no esta claro, aunque existen dife-
rentes hipótesis: aumento en liberación de histamina en la mucosa
gástrica en los pacientes infectados(37); existencia de una estimu-
lación inmunológica derivada de la infección crónica con aumento
de la permeabilidad vascular gástrica y mayor paso de antígenos(38).
Otros autores han propuesto un mecanismo mediado por IgE(39).
En el año 2003, Bakos y cols.(40) encuentran una correlación entre
la tiroiditis autoinmune y una cepa del HP, debido a reactividad
cruzada entre la peroxidasa del HP y la peroxidasa tiroidea.
No está indicado, en cualquier caso, y por el momento, inves-
tigar de forma rutinaria la presencia de infección en estos pacien-
tes, salvo en casos con mala evolución clínica o mala respuesta
al tratamiento.
Manifestaciones cutáneas de las enfermedades renales
El síntoma más importante asociado a la uremia es el pru-
rito(41), que afecta a un 80% de los pacientes. Además de la
uremia por sí misma, la xerosis y la polimedicación son otra
causa de aparición de picor. La respuesta a la hemodiálisis es
variable, y a veces lo empeora, y el tratamiento con antihista-
mínicos no siempre es efectivo. En los casos en que el picor apa-
rece sólo en relación con diálisis se ha utilizado la administra-
ción de lidocaína, heparina, colestiramina o eritropoyetina
durante la misma; en casos rebeldes se ha utilizado con éxito
la fototerapia. En los últimos años se ha empleado el tacroli-
mus tópico.
Existen manifestaciones inespecíficas secundarias a la exis-
tencia de una insuficiencia renal, como son la hiperpigmenta-
ción de las áreas expuestas, la aparición de petequias y equimo-
sis, la xerosis, la hiperqueratosis folicular y la calcificación
metastásica de la piel. En los últimos años se ha descrito una
nueva entidad, la dermopatía fibrosante nefrogénica, que cursa
con placas escleróticas en brazos y piernas que a veces se extien-
den a cara y cuello(42). Algunos pacientes en tratamiento con diá-
lisis pueden desarrollar una porfiria cutánea tardía verdadera o
lesiones similares.
Fiebre reumática
Es consecuencia de la infección faríngea por un estreptococo
beta-hemolítico del grupo A. Las manifestaciones cutáneas inclu-
yen nódulos subcutáneos, redondos, consistentes, indoloros, de
0,5-2 cm de diámetro, en la cara extensora de las articulaciones,
sobre huesos o tendones. Una lesión cutánea típica, pero poco
frecuente, es el eritema marginado, que aparece en el tronco y
en extremidades como una lesión color rosa brillante, anular,
indolora y no pruriginosa(43,44).
Manifestaciones cutáneas asociadas al sistema
cardiovascular
La insuficiencia cardiaca puede asociar cianosis periférica e
ictericia conjuntival(45).
En la endocarditis infecciosa pueden aparecer hemorragias
subungueales, petequias en la piel y mucosas, sobre todo en
conjuntiva y, en un 10-15%, panadizos de Osler o lesiones nodu-
lares pequeñas y dolorosas localizadas en las yemas de los dedos
Alergia cutánea 1227
y en la eminencia tenar. Las manchas de Janeway (10% de los
pacientes) son placas planas, hemorrágicas e indoloras en las
palmas de las manos y las plantas de los pies. Son más frecuen-
tes en las formas agudas(46).
Las manifestaciones cutáneas de los mixomas atriales con-
sisten en cambios bifásicos en el color digital con la exposición
al frío, lesiones violáceas, anulares y serpiginosas del lecho digi-
tal, hemorragias en astilla, así como prurito, pápulas eritemato-
sas y cianosis o equimosis de las extremidades(47).
Manifestaciones cutáneas asociadas a enfermedades
pulmonares
En la primoinfección tuberculosa aparece el eritema nudoso.
En la fibrosis pulmonar idiopática aparece acropaquía, que tam-
bién puede aparecer asociada a las bronquiectasias. El síndrome
de las uñas amarillas es una tríada que asocia uñas amarillas, lin-
fedema y efusión pleural. La presencia de una fístula arterio-
venosa pulmonar se asocia a un síndrome de Rendu-Osler en un
tercio a un medio de los pacientes.
En la fibrosis quística pueden aparecer excesivas arrugas en
la piel de palmas y plantas cuando están sumergidas en el agua,
debido al exceso de electrolitos en el sudor. No es una constante
pero puede ser una clave para el diagnóstico. La larva migrans
está causada por larvas de parásitos y puede asociarse al sín-
drome de Loeffler (infiltrados pulmonares transitorios y eosi-
nofilia periférica). Las lesiones iniciales cutáneas son inespecífi-
cas; progresivamente se vuelven pruriginosas y aparecen rastros
eritematosos, serpiginosos y tunelificados(48).
Manifestaciones cutáneas asociadas a enfermedades
vasculares periféricas
El síndrome de Raynaud tiene una forma primaria vasoes-
pástica que se presenta fundamentalmente en el sexo feme-
nino, entre los 15 y 30 años, con afectación de los dedos de las
manos de forma simétrica, pudiendo aparecer en los dedos
de los pies, la nariz y pabellón auricular. Raramente asocia dolor.
En los pacientes con lesiones arteriales la incidencia es similar
entre hombres y mujeres, se presenta generalmente en mayo-
res de 40 años y las crisis pueden ser asimétricas o de predomi-
nio en una extremidad. Las tres fases no están siempre clara-
mente definidas. Cuando el proceso está avanzado, puede existir
cianosis persistente, úlceras y lesiones isquémicas que pueden
precisar amputación.
La acrocianosis se caracteriza por la persistencia de una colo-
ración cianótica en el tejido cutáneo de ambas manos y, con
menos frecuencia, de los pies. Predomina en las mujeres y su apa-
rición en la adolescencia se relaciona con trastornos endocrinos.
La livedo reticularis cursa con un tinte subcianótico de aspecto
estriado y que circunda zonas simétricas de piel de coloración
normal de las extremidades inferiores, acompañado de sensa-
ción de frialdad. Su curso es benigno.
La eritromelalgia es un trastorno vascular funcional con res-
puesta exagerada al calor. Aparecen episodios de rubor cutáneo
y aumento de la temperatura local, preferentemente en los pies.
También aparece dolor, que puede llegar a ser muy intenso.
1228 Manifestaciones cutáneas de las enfermedades sistémicas
Afecta sobre todo a varones y su curso es lento y progresivo,
pudiendo llegar a ser invalidante.
En la insuficiencia venosa crónica puede existir hiperpigmen-
tación, trastornos tróficos, eccema y úlcera cutánea suprama-
leolar(49).
Manifestaciones cutáneas asociadas a enfermedades
neurológicas
Existen una serie de alteraciones que afectan a la piel y al sis-
tema nervioso de forma simultánea con escaso interés para los
alergólogos. Remitimos al lector a la bibliografía(50).
Manifestaciones cutáneas asociadas a enfermedades
endocrinas
La diabetes mellitus(51) asocia una serie de manifestaciones
cutáneas, derivadas de la mayor incidencia de infecciones cutá-
neas bacterianas y de infecciones por hongos (sobre todo Can-
dida), dermatofitos y de mucormicosis rinocerebral causada por
Zygomycetes.
La manifestación cutánea más frecuente es la cicatrización
lenta de las heridas y las úlceras cutáneas(52). También es fre-
cuente la aparición de xantomas.
Existen otras manifestaciones asociadas con complica-
ciones degenerativas crónicas como lesiones ampollares, eri-
tema y necrosis de extremidades y dermopatía diabética, que
cursa con lesiones parduscas, atróficas, circunscritas a las extre-
midades inferiores, en relación con cambios vasculares. Apa-
recen primero como parches irregulares en la parte anterior
de las piernas, con superficie deprimida y coloración marrón
claro.
Puede aparecer también un síndrome esclerodermiforme,
que inicialmente afecta a la articulación distal interfalángica del
quinto dedo y evoluciona progresivamente a los demás. Las gran-
des articulaciones también se pueden afectar.
El escleredema consiste en aparición de una induración simé-
trica e indolora y engrosamiento de la piel (“piel de naranja”)
de la parte superior de la espalda y el cuello, que se extiende
hacia cara, hombros y torso.
Existen otros trastornos, sin relación con alteraciones meta-
bólicas, como la acantosis nigricans o la necrobiosis lipoidea,
que es un trastorno raro que afecta fundamentalmente a muje-
res jóvenes con DM de tipo I. Comienza como una placa o pápu-
las eritematoescamosas que aumentan de tamaño centrífuga-
mente y desarrollan bordes irregulares, con centro amarillento
y atrófico y, a veces, ulceración central. Suele ser simétrica y loca-
lizarse en región pretibial. Pueden ser dolorosas. Ocurre vitíligo
en el 4,8% de los pacientes.
El granuloma anular, que puede ser localizado o generali-
zado, son placas eritematopapulosas con centro con piel apa-
rentemente normal localizadas en las extremidades o el tronco.
A veces adquieren aspecto nodular y se pueden ulcerar.
En la acromegalia(53) la piel es grasa y gruesa, con tacto pas-
toso, se acentúan las arrugas y los pliegues. Puede aparecer
hipertricosis, hiperpigmentación, acantosis nigricans y fibromas
péndulos o sésiles. Es frecuente la hipersudoración.
En el hipopituitarismo aparece una piel seca y amarillenta,
aumentan las arrugas faciales y existe una pérdida del vello cor-
poral y del de la barba.
En el hipotiroidismo la piel es pálida, fría, seca y áspera.
También puede aparecer una coloración pálido-amarillenta en
palmas, plantas y pliegues nasolabiales. Aparece edema sin fóvea,
particularmente en la cara, párpados, dorso de la mano y tobi-
llos(53). Hay hiperqueratosis de las zonas sometidas a los micro-
traumatismos. Las arrugas faciales se encuentran atenuadas. Las
uñas se adelgazan, se estrían y debilitan. El pelo se deslustra, se
vuelve seco, grueso, quebradizo y cae. Son muy características
las telangiectasias de las falanges distales, el prurito y los xanto-
mas túbero-eruptivos. Pueden existir hemorragias gingivales de
repetición(54).
En la tirotoxicosis la piel está caliente, húmeda, suave y lisa.
Suele acompañarse de rubor facial persistente, enrojecimiento
en codos y eritema palmar. Existe sudoración excesiva y la epi-
dermis es fina, pero no atrófica. El cuero cabelludo tiende a
ser fino y suave. Son frecuentes las alteraciones ungueales y la
alopecia difusa. Otras manifestaciones son el prurito, la urtica-
ria crónica y la alopecia areata(55).
En la enfermedad de Graves-Basedow(53), el mixedema pre-
tibial aparece en menos del 5% de los casos, y no es patog-
nomónico, con lesiones que aparecen sobre todo en la cara an-
terior de la tibia y dorso del pie con morfología variada.
Normalmente son nódulos rosados, color carne o purpúricos,
bilaterales pero no simétricos. El edema, difuso y marronáceo,
puede estar presente sin nódulos. El vitíligo aparece en el 7%
de los pacientes.
La autoinmunidad tiroidea (presencia de anticuerpos antiti-
roideos positivos -antiperoxidasa o antitiroglobulina- indepen-
dientemente de la función tiroidea) está involucrada en la pato-
genia de los pacientes con urticaria crónica en aproximadamente
el 12-14% de los pacientes.
Existe una clara asociación entre la urticaria crónica y la enfer-
medad de Hashimoto y, en menor proporción, con la enferme-
dad de Graves. Según Kikuchi y Kaplan(56), la incidencia de anti-
cuerpos antitiroideos (antimicrosomales y antitiroglobulina) en
los pacientes con urticaria crónica es aproximadamente del 24%,
y el 19% tienen evidencias de disfunción tiroidea. Leznoff(57)
sugiere una asociación entre la urticaria crónica y la patología
tiroidea y, además, postula que, al caracterizarse la urticaria cró-
nica por la presencia de linfocitos CD4 en el tejido perivascu-
lar, podría ser que existiera una producción continuada de lin-
focinas. El hecho de que el interferón gamma induzca la tiroiditis
autoinmunitaria, la IL-2 más la células natural killer induzcan
hipotiroidismo y que la IL-3/IL-4 promueva el crecimiento de los
mastocitos apoya esta teoría.
La búsqueda de anticuerpos antitiroideos y el estudio de la
función tiroidea debe, de este modo, ser realizada en todo
paciente con urticaria crónica.
En el hiperparatiroidismo primario asocia excepcionalmente
prurito y urticaria crónica(58).
En el hipoparatiroidismo la piel puede estar seca, esca-
mosa, hiperqueratósica e hinchada. El pelo es grueso, poco denso

y existe alopecia parcheada. Puede aparecer una dermatitis ecce-
matosa, exfoliativa, hiperqueratósica y erupciones máculo-papu-
lares. Las uñas se vuelven quebradizas(55) y desarrollan crestas
transversales. El hipoparatiroidismo primario se asocia frecuen-
temente a candidiasis mucocutánea crónica.
En los casos de hipofunción suprarrenal y síndrome de
Addison aparece hiperpigmentación. Frecuentemente, también
se afectan las mucosas y las uñas(55) y se produce una disminu-
ción del vello axilar y del púbico en mujeres. El 10% de los casos
presentan áreas de vitíligo en el tronco.
En el síndrome de Cushing la piel es atrófica, friable y
se daña con facilidad. Son típicas las estrías cutáneas violáceas
y la aparición de telangiectasias faciales, petequias y equimo-
sis. Las extremidades inferiores aparecen con un típico mote-
ado purpúrico (cutis marmorata). Son comunes el hirsutismo
leve y el acné. Existe tendencia a desarrollar dermatofitosis y
tiña versicolor.
La piel y órganos internos se ven afectados por la misma
enfermedad
Lupus eritematoso
El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad inflama-
toria, de causa desconocida, posiblemente multifactorial, con
expresión clínica variable. Una tercera parte de los casos son sólo
cutáneos y, en las formas sistémicas, la cuarta parte de los pacien-
tes con lupus eritematoso sistémico tiene también síntomas en
la piel. Podemos dividir las manifestaciones cutáneas en mani-
festaciones asociadas al lupus cutáneo y manifestaciones cutá-
neas no específicas, que pueden aparecer en pacientes con lupus
eritematoso sistémico. El curso del lupus eritematoso cutáneo
es agudo, subagudo o crónico(59). En cuanto a la clínica del lupus
eritematoso cutáneo agudo (LECA), lo más frecuente es la apa-
rición de lesiones maculosas, que afectan a zonas descubiertas,
rojo violáceas, que pueden ser extensas y mal delimitadas (eri-
tema en alas de mariposa), que con frecuencia se desencade-
nan por la luz y que también pueden adoptar una forma gene-
ralizada máculo-papulosa(60). Si es muy agudo, las máculas
eritematosas suelen ser edematosas, ampollares y purpúricas. Si
es crónico, aparecen escamas que forman caparazón córneo y
que, al evolucionar, dejan cicatrices deprimidas.
La forma más común del lupus eritematoso cutáneo crónico
(LECC) (Figura 3)(61) es el lupus discoide, que cursa como mácu-
las de color púrpura, pápulas o placas que rápidamente se vuel-
ven hiperqueratósicas y que evolucionan a placas redondeadas,
bien delimitadas, cubiertas por escama adherente y que dejan
cicatriz atrófica a medida que crecen, con hipopigmentación.
Suelen aparecer en cara, cuello, áreas del escote y cara de exten-
sión de los miembros superiores. Las lesiones, con frecuencia,
afectan a mejillas y dorso de la nariz en forma de alas de mari-
posa, pero puede afectar a otras áreas descubiertas, expuestas
a la luz, o incluso generalizarse. En el 60% de los casos afecta
al cuero cabelludo con alopecia cicatricial.
Otras formas clínicas de LECC(60) son el lupus eritematoso
discoide hipertrófico o hiperqueratósico, el lupus paniculitis, que
Alergia cutánea 1229
FIGURA 3. Lupus eritematoso crónico.
cursa con nódulos firmes de 1 a 3 cm de diámetro con la piel
adherida, que afectan a cabeza, extremidades superiores, tronco
y espalda. El 50% tienen evidencia de enfermedad sistémica. El
LECC mucoso es una forma de lupus cutáneo crónico que afecta
a las mucosas anal, genital y conjuntival, en forma de placas eri-
tematosas y blanquecinas. El lupus eritematoso cutáneo tam-
bién puede presentarse como lesiones urticariformes, de pernio-
sis, telangiectasias, úlceras de mucosas y lesiones ampollares.
Existen formas cutáneas, casi siempre crónicas, discoides y for-
mas sistémicas casi siempre agudas, con síntomas generales.
Entre ambas formas polares, hay formas intermedias, como el
lupus eritematoso neonatal, el lupus eritematoso subagudo y el
lupus eritematoso asociado a déficit del complemento con ANA
negativos.
El LE cutáneo subagudo cursa con lesiones anulares pápulo-
escamosas, con centro despigmentado, que aparecen en áreas
fotosensibles y que no dejan cicatriz (eritema centrífugo).Tam-
bién puede presentarse con lesiones similares a las del eritema
exudativo multiforme, necrólisis epidérmica tóxica, alopecia no
cicatricial, telangiectasias o vasculitis.
Las lesiones cutáneas no específicas del lupus incluyen lesio-
nes de vasculitis, urticaria, alopecia, telangiectasias de pliegues,
nódulos reumatoideos, fenómeno de Raynaud, acantosis nigri-
cans, paniculitis o esclerodactilia(62).
La disregulación inmunológica(60,63) en el LES se produce por
una disminución de la actividad supresora de los linfocitos CD8
con anomalías en el patrón de producción de citocinas, gené-
ticamente condicionadas, que llevan a una hiperactividad de la
inmunidad humoral. Se ha observado aumento en los niveles de
IL-1, IL-6, INF-α, TNF-α y los linfocitos T CD8 producen menos
INF-γ y TNF-α. También se sabe que las CPA funcionan defectuo-
samente. Se ha visto, sin embargo, un patrón Th1 en lesiones
de LE discoide(64).
Esta hiperactividad humoral lleva a producción de autoanti-
cuerpos, que suelen ser IgG o bien IgM, contra hematíes, pla-
quetas y antígenos de la membrana de linfocitos (CD45). Des-
tacan los Ac antinucleares (ANA), presentes en el 90% de los
pacientes con LES y en el 20% de LEC. Los anti-DNA nativo (ds-
DNA), que son los más específicos de LES, y los anti-DNA des-
1230 Manifestaciones cutáneas de las enfermedades sistémicas
naturalizado (SS-DNA), que aparecen en el 90% de los pacien-
tes pero también aparecen en otras colagenosis. Los anti-Sm (el
más especifico) y anti-RNP (enfermedad mixta del tejido conjun-
tivo) son positivos en el 20% de los LES; los anti-SSA-Ro y SSB-
La suelen ser positivos en cuatro formas de lupus: LECS, lupus
neonatal, lupus con deficiencia del complemento y lupus con
ANA negativos.
También se pueden encontrar Ac anticardiolipínicos y antihis-
tónicos (lupus inducido por fármacos), presencia de anticoagu-
lante lúpico, inmunocomplejos circulantes y deficiencia de fac-
tores del complemento (CH50, C3 y C4 bajos).
Las alteraciones de laboratorio incluyen anemia, leucopenia,
trombocitopenia, proteinuria, hipergammaglobulinemia y hema-
turia, elevación de creatinina y urea y niveles disminuidos de
complemento.
En el LE discoide existen ANA en el 30-40% y ac anti-DNA
monocatenarios. Los Ac anti-Ro y anti-La y anti-U1RNP son infre-
cuentes. A veces presentan anemia, pruebas positivas para sífi-
lis, alteración del complemento o leucopenia.
La patogénesis de la lesión cutánea es compleja e influyen
varios factores: Los inmunocomplejos circulantes se depositan
en la juntura dermoepidérmica formando en ella la banda lúpica,
presente en las lesiones de todos los tipos de lupus y que está
formada por IC y Ac dirigidos contra la membrana basal. En la
epidermis lúpica existen células apoptósicas disqueratósicas que
serían inducidas por linfocitos T citotóxicos. Como factores etio-
lógicos implicados se incluyen las infecciones virales, la exposi-
ción a la luz UV y la exposición a productos químicos(65).
La relación causa-efecto de la luz y el lupus es un hecho
clave(66). Se ha sugerido que la luz UV actuaría en un sujeto sus-
ceptible induciendo la formación de neoantígenos (Ro y La), tras
la apoptosis de los queratinocitos, con la liberación de media-
dores y citocinas y la posterior activación de linfocitos T que
llegan a la epidermis, expresión de ICAM en queratinocitos y
citotoxicidad celular frente a los queratinocitos. Algunos virus
también son capaces de inducir la expresión de autoantígenos
en la superficie celular.
En algunos casos, el factor desencadenante es un fármaco.
Se han incriminado muchos fármacos, principalmente la procai-
namida, isoniazida, clorpropamida, alfametildopa, pero también
los anticonvulsivantes, la penicilamida, la quinidina o carbonato
de litio. El lupus inducido por fármacos tiene tres características:
1) es reversible; 2) no suele haber afectación renal grave, lesio-
nes discordes o afectación nerviosa y, 3) predominan los sínto-
mas generales con artralgias, pleuritis, pericarditis y exantemas
cutáneos(60).
Las formas cutáneas son benignas, pero pueden dejar cica-
trices y atrofias. El lupus eritematoso sistémico tiene un pronos-
tico variable según la forma clínica.
El tratamiento(66,67) para la afectación cutánea se basa en la
protección solar, los glucocorticoides tópicos y, a veces, en la infil-
tración intralesional. El tacrolimus y el calcipotreno podrían ser
efectivos. En ocasiones es necesario el tratamiento con esteroides
sistémicos, antipalúdicos, e inmunosupresores según la gravedad,
extensión y respuesta al tratamiento. Las dimetilsulfonas, el ete-
trinato, el oro, la clofazimina, el interferón alfa, la fenitoína, y la
vitamina E también se han utilizado en diferentes casos(67,68).
Esclerodermia
Se trata de una enfermedad inflamatoria que se caracte-
riza por una induración de la piel como consecuencia de una
esclerosis primitiva y que puede afectar también a vísceras y pre-
sentarse como una enfermedad generalizada.
La esclerodermia localizada o Morfea(69), a diferencia de la
forma sistémica, nunca afecta a vísceras y nunca asocia Raynaud,
su curso es más benigno y nunca es mortal. Se distinguen dis-
tintas variedades: en placas, la más frecuente, con aparición
de placas redondeadas de color porcelánico, de consistencia
dura, que impide el pellizcamiento, con la piel lisa y, a veces, con
atrofia superficial. Las lesiones después se pigmentan. Se loca-
liza en tronco y cuello preferentemente. La morfea generalizada
es una variante grave de la enfermedad, con placas múltiples
induradas, que afectan al tronco, abdomen, nalgas y piernas,
aunque no se asocia a enfermedad sistémica.
Existen otras variedades, como la morfea en gotas (que apa-
rece en la región cérvico-clavicular con lesiones lenticulares blan-
quecinas), y la nodular o queloide.
La esclerodermia lineal o en bandas cursa con lesiones line-
ales en banda con una mayor frecuencia de atrofia y afectación
de cabeza tronco y extremidades inferiores. Se manifiesta en las
dos primeras décadas de la vida y se ha visto asociación con la
espina bífida. La morfea subcutánea o profunda, muy parecida
clínicamente a las fascitis eosinofílicas, con placas de edema
indurado fijadas a tejidos profundos y atrofia del tejido celular
subcutáneo. La “atrofodermia de Pierini y Pasini” es poco fre-
cuente y cursa con aparición de lesiones ovaladas atróficas e
hiperpigmentadas sin esclerosis.
En los niños puede aparecer una forma especial o panescle-
rótica que aparece antes de los 14 años e incluye una esclerosis
de la dermis, tejido adiposo, músculo y, a veces, hueso.
El concepto de esclerodermia sistémica incluye una serie
de variedades clínicas, pero siempre con afectación visceral. Se
ha dividido en dos grupos(70): la esclerosis sistémica limitada,
que incluye a los pacientes con síndrome de CREST, con afec-
tación cutánea sólo de manos, pies, cara y antebrazos, con
evolución muy lenta, y la forma difusa, de inicio brusco, con
edema duro, con sinovitis y afectación visceral rápida; casi siem-
pre los síntomas cutáneos preceden a la enfermedad sistémica.
Esta forma difusa suele comenzar como edema crónico, sin
fóvea, que afecta a los dedos de las manos, que posteriormente
se extiende y afecta a las extremidades superiores, tronco, cara
y, por último, a las extremidades inferiores. A la palpación, la
piel es dura y rígida.
La afectación sistémica más frecuente es la esofágica. Tam-
bién es importante la fibrosis pulmonar. Puede existir compro-
miso cardiaco por fibrosis miocárdica y, con menos frecuencia,
alteraciones renales.
En la patogenia intervienen 3 mecanismos(69): la lesión del
endotelio, la activación del sistema inmunitario y las alteracio-
nes en la regulación de la matriz extracelular, aunque todavía no

se conoce bien cuál es la secuencia cronológica y el factor que
desencadena estos hechos.
En la esclerosis cutánea pueden aparecer Ac anti DNA y ANA
positivos hasta en un 40% de los casos.
En la esclerosis sistémica aparecen anticuerpos frente a com-
ponentes nucleares y nucleolares con distinta frecuencia, depen-
diendo de la forma clínica: ANA con patrón habitualmente mote-
ado, anti-sDNA, anti-topoisomerasa I o anti-Scl-70, anti-U1RNP,
anti-PM-Scl, U3-RNP o fibrilarina, antipolimerasas III y I, anti-Ku,
anti-Th. Los patrones por inmunofluorescencia suelen ser nucle-
ares difusos, anticentromérico, moteado y nucleolar. Otros anti-
cuerpos son menos específicos de la esclerodermia, como los
SSA, antitiroideos, antimitocondriales y anticardiolipínicos que
se encuentran en el 5 y 30% de los casos(71).
Existen alteraciones inmunológicas con disminución de los lin-
focitos T supresores en sangre periférica y aumento de la IL-2, IL-
4 e IL-6(72). Los monocitos cutáneos producen gran cantidad de IL-
1. Se ha observado también, en el infiltrado mononuclear de las
lesiones, aumento en la expresión del receptor del TNF-α y los nive-
les séricos de los receptores del TNF-α están aumentados(73).
La función de los fibroblastos también esta alterada. El daño
vascular lleva a la liberación de factores de crecimiento para
los fibroblastos, que liberan PGE, IL-1 y TGF-β, que estimula la
síntesis de colágeno tipo 1. El TGF-β se encuentra elevado en las
lesiones y las células endoteliales expresan mayor cantidad de
selectinas y de moléculas de adhesión.
No se sabe cómo se producen las lesiones vasculares que lle-
van a la fragmentación de los auto antígenos y que desencadenan
una reacción inflamatoria de los linfocitos y monocitos que, a su
vez, estimulan a los linfocitos B para la formación de auto-anticuer-
pos, por un lado, y a los fibroblastos a producir colágeno, por otro.
La observación de que algunas toxinas ambientales que producen
la fragmentación de algunos autoantígenos ocasionan cuadros
indistinguibles de la esclerodermia apoya esta hipótesis(71).
El tratamiento es con esteroides tópicos en el caso de la mor-
fea. En la generalizada se han utilizado antipalúdicos, fenitoína,
colchicina, esteroides sistémicos y d-penicilamida. El tratamiento
de la esclerosis sistémica es complejo e incluye corticoides sisté-
micos, inmunosupresores, penicilamida e INF-γ, además del tra-
tamiento específico según el órgano afectado.
Dermatomiositis
Las dermatomiositis o miopatías inflamatorias idiopáticas,
son enfermedades locales o difusas del músculo esquelético, con
necrosis de las fibras musculares, de probable origen auto-inmu-
nitario y que también pueden afectar a la piel, constituyendo el
“complejo PM-DM” La clasificación más utilizada es la de Bona
con 5 grupos diferentes(74): polimiositis, dermatomiositis, poli-
miositis y dermatomiositis asociada con enfermedad maligna,
dermatomiositis de la infancia, dermatomiositis y polimiositis
asociadas a otras enfermedades del tejido conectivo.
La dermatomiositis amiopática se refiere a la ausencia de clí-
nica muscular y de alteraciones de laboratorio, aunque algunos
autores han demostrado afectación pulmonar en ausencia de
clínica(75).
Alergia cutánea 1231
La etiología(76) es desconocida y parece que existe una res-
puesta autoinmunitaria frente a células musculares, desencade-
nada por agentes externos (virus) y modulada por una predispo-
sición genética. Parece que la inmunidad celular contra los
autoantígenos musculares sería la responsable del daño muscu-
lar en la polimiositis, y la alteración de la inmunidad humoral sería
responsable del daño muscular y del cutáneo en la dermatomio-
sitis. La patogenia de las lesiones cutáneas es desconocida. Es muy
importante el daño vascular mediado por el complejo C5b-9(77).
Cuando la dermatomiositis se asocia a una neoplasia posi-
blemente hay reacción cruzada entre antígenos tumorales y mus-
culares.
Las manifestaciones cutáneas(76) de la dermatomiositis se pre-
sentan sólo en la dermatomiositis y pueden preceder a las alte-
raciones musculares. Las más características son las pápulas de
Gottron y el eritema en heliotropo. Las primeras son pápulas y
placas eritematovioláceas, con o sin descamación y atrofia, loca-
lizadas en el dorso de las articulaciones de manos, codos y rodi-
llas. También pueden afectar a los hombros, el tronco, la cara
de extensión de las extremidades, las manos y la zona preexter-
nal, con clara fotosensibilidad.
El eritema en heliotropo es un eritema violáceo periorbi-
tario, algo edematoso, que puede llegar a afectar el resto
de la cara.
En las formas crónicas se presentan discromías, atrofias, escle-
rosis y telangiectasias, principalmente periungueales.
La afectación muscular es simétrica, en forma de debilidad,
afectando de forma inicial a la musculatura de las cinturas pél-
vica y escapular. Puede haber afectación visceral con disfagia,
alteraciones de la conducción cardiaca, afectación pulmonar con
fibrosis difusa e intersticial. Menos frecuente es la aparición de
síndrome de Raynaud, fiebre o artralgias
El diagnóstico diferencial incluye el eccema de contacto, la
dermatitis seborreica, el liquen plano, la erupción polimorfa solar,
la dermatitis atópica y la psoriasis. Algunos fármacos pueden
producir lesiones similares a las de la dermatomiositis.
Existen Ac no específicos, como los ANA a títulos bajos. Si
se asocian a otras enfermedades del tejido conectivo, aparece
anti-RNP (LES), anti-pm-Scl (esclerodermia) y anti-Ku (escleroder-
mia o lupus). Pueden encontrarse Ac antimioglobínicos y anti-
miosínicos, pero son más específicos los anti-Jo-1, anti-PL7 y
anti-PL12 que, junto con los anti-OJ y los anti-EJ, anti-SR-P y los
anti-Mi-2, forman los llamados Ac antisintetasa contra ciertas
proteínas plasmáticas y contra el ADN. Existe alteración de las
enzimas musculares: CK, aldolasa y, en caso de miositis activa,
elevación de las transaminasas y de la LDH(74,77).
El tratamiento de la enfermedad cutánea incluye la evitación
de la luz solar, los corticoides tópicos y los antihistamínicos. Algu-
nos pacientes requieren cloroquina o esteroides sistémicos.
Cuando no hay respuesta a los esteroides sistémicos se han usado
inmunosupresores(74).
Artritis reumatoide
Es enfermedad autoinmunitaria caracterizada por una poliar-
tritis crónica simétrica y que asocia cambios cutáneos en forma
1232 Manifestaciones cutáneas de las enfermedades sistémicas
de nódulos, que afectan cara de extensión de antebrazos, dorso
de manos y rodillas, orejas, región sacra y glútea, con otras lesio-
nes como son la vasculitis periungueal y el eritema palmar. A
veces existe afectación visceral(78).
La vasculitis afecta a vasos de pequeño y mediano tamaño,
y se manifiesta como ulceraciones y petequias o púrpura palpa-
ble. Menos frecuente es la aparición de una dermatosis neutro-
fílica, en forma de placas urticariformes crónicas bien delimitadas.
El 25% de los pacientes con enfermedad de Still o artritis reu-
matoide juvenil asocian un exantema papuloeritematoso de pre-
dominio vespertino, con lesiones eritematosas rodeadas de un
halo claro, de hasta 3 mm de diámetro, confluentes y que afec-
tan tronco, extremidades y cara. Suelen coincidir con un pico
de fiebre y decaimiento junto con síntomas articulares, que, con
más frecuencia, afectan rodillas, tobillos, carpos, columna cervi-
cal y caderas. En la mitad de los niños, la enfermedad cursa con
brotes recurrentes y remite sin secuelas En la enfermedad de Still
de inicio en la edad adulta aparece un exantema que afecta al
tronco y extremidades, respetando la cara, palmas y plantas, y
que sólo aparece en los picos febriles y es evanescente(79).
Alteraciones cutáneas secundarias a una
hipersensibilidad genética a agentes fisicoquímicos
Se trata de un grupo de trastornos hereditarios que asocian
anormalidades cutáneas, oculares, nerviosas, inmunológicas,
hematopoyéticas, esqueléticas y gastrointestinales. Todos ellos
tienen en común una hipersensibilidad celular frente a algunos
agentes físicos, como la luz ultravioleta, o químicos, como deter-
minados fármacos(80).
Vasculitis
Las vasculitis componen un amplio grupo de enfermeda-
des caracterizadas por la afectación fundamentalmente cutánea
y la aparición de manifestaciones sistémicas de diferente grado.
En general, están producidas por un mecanismo inmunopato-
génico cuyo órgano diana inicial es el endotelio vascular(81).
Las manifestaciones clínicas son muy variables y dependen
de los órganos o tejidos afectados por el proceso.
Las vasculitis sistémicas pueden ser una manifestación ais-
lada, o estar en relación con otras enfermedades, como las del
tejido conjuntivo, infecciones o neoplasias(82,83).
La afectación cutánea suele manifestarse como un exantema
maculopapuloso que se sigue de otras lesiones, fundamental-
mente una púrpura palpable, resultado de la extravasación de
eritrocitos a la dermis, o máculas no palpables, urticaria, vesícu-
las y úlceras.
Las lesiones suelen aparecer en las piernas y nalgas, debido
al incremento de la presión hidrostática.
Histológicamente se caracterizan por infiltración de neutró-
filos, leucocitoclasia, necrosis fibrinoide, tumefacción y prolife-
ración de las células endoteliales(81).
El tratamiento consiste en la administración de glucocorti-
coides y/o inmunomoduladores.
Las hemos dividido siguiendo la clasificación de Fauci (Ta-
bla I)(84,85):
TABLA I. Clasificación vasculitis (Fauci)
1. Vasculitis necrosantes generalizadas: si no se tratan, producen
una disfunción orgánica irreversible y un desenlace mortal
• Poliarteritis nudosa (PAN clásica y polivasculitis microscópica).
• Síndrome de Churg-Strauss o granulomatosis alérgica
• Síndrome vasculítico de superposición: formas atípicas de la
enfermedad que no se pueden incluir en ninguna de las
vasculitis conocidas. Pronóstico grave
2. Granulomatosis de Wegener
3. Arteritis de la temporal
4. Arteritis de Takayasu
5. Púrpura de Schönlein-Henoch
6. Vasculitis de hipersensibilidad: limitadas a la piel, raramente
acompañadas de lesión visceral, con frecuencia son
autolimitadas y con pronóstico favorable generalmente
7. Otros síndromes vasculíticos: enfermedad de Kawasaki.
Enfermedad de Buerger. Síndrome de Behçet y otras vasculitis
diversas
Síndromes vasculíticos con carácter sistémico
• Panarteritis nudosa (PAN) y poliangeítis microscópica (PAM):
es una vasculitis de arterias de mediano y gran calibre y arte-
riolas que afecta con mayor frecuencia a varones. Es carac-
terística la formación de dilataciones aneurismáticas de hasta
1 cm a lo largo de las arterias afectadas. El cuadro clínico
consiste en fiebre, astenia y mialgias en más de la mitad de
los casos. Puede aparecer neuritis e insuficiencia renal y es
frecuente la hipertensión arterial.
La afectación cutánea incluye púrpura palpable, livedo reti-
cularis, ulceraciones, isquemia digital y la rara aparición de
los nódulos subcutáneos de Kussmaul, que siguen el tra-
yecto de los vasos(82). Aparece un aumento de reactantes
de fase aguda. La PAM se caracteriza por presentar en el
60% p-ANCA antimieloperoxidásicos positivos; en la PAN
clásica estos títulos son positivos en un bajo porcentaje
(20%)(83).
• Síndrome de Churg-Strauss o granulomatosis alérgica: afecta
sobre todo a vasos de mediano tamaño y es frecuente encon-
trar antecedentes de atopia, asma o rinitis. Las manifesta-
ciones sistémicas son a menudo inespecíficas, como fiebre
o malestar general. Los fenómenos pulmonares son muy fre-
cuentes y dominan el cuadro clínico; consisten en crisis asmá-
ticas graves e infiltrados pulmonares (transitorios y foca-
les), también es frecuente el derrame pleural. Un tercio de
los pacientes padecen cardiopatía. También puede aparecer
polineuropatía, enfermedad intestinal isquémica, gastroen-
teropatía eosinófila, inflamación ocular, perforaciones nasa-
les o glomerulonefritis.
La manifestación cutánea más frecuente es la púrpura pal-
pable, pero también son habituales la urticaria y las erupcio-
nes eritematosas polimórficas. En un tercio de los pacien-
tes aparecen nódulos subcutáneos. Con menos frecuencia

se encuentran petequias, infartos cutáneos, urticaria o livedo
reticularis(82,83).
En prácticamente todos los pacientes existe eosinofilia intensa
(más de 1.000 células/mL en el 80%). Se asocia a p-ANCA.
Granulomatosis de Wegener
Es una vasculitis necrosante destructiva de arterias peque-
ñas y vénulas de diversos órganos, especialmente de las vías res-
piratorias superiores, pulmón y los riñones. Cursa con pansinu-
sitis, perforación de tabique nasal y deformación nasal y aparición
infiltrados pulmonares bilaterales múltiples, a menudo cavita-
dos. Clínicamente, los pacientes suelen presentar signos de obs-
trucción nasal, epistaxis, rinorrea purulenta, fiebre y, en oca-
siones, neuritis, afectación ocular y signos de enfermedad
coronaria. Los síntomas renales, presentes en más del 80% de
los pacientes, pueden aparecer meses o años después de la afec-
tación respiratoria(85).
La afectación cutánea aparece en aproximadamente el 50%
de pacientes. Inicialmente aparecen nódulos inflamatorios cutá-
neos profundos, de evolución aguda o indolente. La manifesta-
ción más frecuente es la púrpura, localizada en las extremida-
des inferiores. También puede haber lesiones ulceradas, pápulas
inflamatorias, paniculitis(83) o nódulos subcutáneos(85).
La lesión anatomopatológica cutánea más habitual es la vas-
culitis leucocitoclástica.
La determinación de c-ANCA se considera una prueba espe-
cífica de esta enfermedad.
Arteritis de la temporal(87)
Afecta a grandes vasos y se caracteriza por la aparición de
fiebre, anemia, VSG elevada y cefalea en un paciente anciano.
La isquemia y necrosis del cuero cabelludo y lengua son raras.
En una minoría aparece cianosis y palidez secundaria a la isque-
mia en la parte distal de las extremidades(83).
Arteritis de Takayasu
Afecta a grandes vasos, con predilección para el cayado aór-
tico y sus ramas. La clínica suele ser claudicación y/o dolor en
relación a los vasos afectados(87).
Púrpura de Schönlein-Henoch o púrpura anafilactoide(83)
Afecta habitualmente a niños menores de 16 años, aunque
puede presentarse a cualquier edad. Las lesiones cutáneas apa-
recen en casi el 100% de los pacientes y se manifiestan como
púrpura palpable (fundamentalmente en nalgas y miembros
inferiores).
También aparecen de forma constante artralgias y es frecuente
la fiebre, el compromiso gastrointestinal (dolor abdominal cólico,
alteración del hábito intestinal, rectorragia) y la glomerulonefri-
tis leve (hematuria y cilindros hemáticos), habitualmente sin dete-
rioro importante de la función renal).
Su curso suele ser autolimitado con recuperación completa,
después de varios episodios de remisiones y exacerbaciones
durante un período que oscila entre 6 y 16 semanas. Los adul-
tos tienen mayor tendencia a seguir un curso evolutivo crónico.
Alergia cutánea 1233
TABLA II. Clasificación de las vasculitis por hipersensibilidad
1. Asociada a estímulos exógenos:
• Enfermedad del suero: presentan fiebre, urticaria, artralgias
y linfadenopatía, 7-10 días después de la primera exposición,
y 2 a 4 días después de la administración de una proteína
heteróloga o un fármaco
• Vasculitis por fármacos: penicilina, sulfamidas, fenitoína,
alopurinol
• Vasculitis asociadas a enfermedades infecciosas:
estreptococos, estafilococos, micobacterias, VHC
(crioglobulinemia mixta esencial)
2. Asociada supuestamente a antígenos endógenos:
• Vasculitis asociada a enfermedades del tejido conjuntivo: LES,
artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, dermatomiositis
• Vasculitis asociada a neoplasias: linfomas, leucemias,
carcinomas
• Vasculitis asociada a otras enfermedades: hepatitis crónica
activa, cirrosis biliar primaria, colitis ulcerosa, fiebre
reumática, mucoviscidosis
• Vasculitis asociada a deficiencias congénitas del complemento
La característica distintiva de la púrpura de Schönlein-Henoch
es la existencia de depósitos de IgA en el mesangio glomerular
y en los vasos afectados.
Las lesiones cutáneas muestran histológicamente una vas-
culitis leucocitoclástica(82).
Vasculitis por hipersensibilidad o leucocitoclástica
Se caracterizan por la afección inflamatoria de los vasos de
pequeño calibre (arteriolas, capilares y, con más frecuencia, vénu-
las poscapilares), con lesiones en las que se observan neutrófi-
los fragmentados (leucocitoclasia), hallazgo característico de esta
enfermedad.
Con frecuencia están en relación con la exposición a antíge-
nos de naturaleza muy variada (Tabla II)(85).
Aunque pueden presentar un componente sistémico, la afec-
tación de la piel es la manifestación más frecuente. En el 50%
de los casos la enfermedad presenta también manifestación clí-
nica sistémica. La lesión más típica y frecuente es la púrpura pal-
pable de presentación súbita, distribución simétrica y de predo-
minio en zonas de presión hidrostática (en las extremidades
inferiores o en las nalgas y la espalda en los pacientes hospita-
lizados). Puede acompañarse de prurito, ardor o dolor. La dura-
ción de las lesiones suele ser de 1 a 4 semanas. Otras manifes-
taciones cutáneas que pueden aparecer son máculas, pápulas,
vesículas, bullas, nódulos subcutáneos, livedo reticularis, úlce-
ras y urticaria. A veces están acompañadas de edema.
Al cabo de 1 a 4 semanas suelen desaparecer espontánea-
mente, aunque al curar pueden dejar hiperpigmentación.
Es frecuente la presencia de febrícula y artralgias, así como
síntomas gastrointestinales, pulmonares, neurológicas (neuro-
patía periférica) y renales (glomerulonefritis)(85).
1234 Manifestaciones cutáneas de las enfermedades sistémicas
Otros síndromes vasculíticos incluyen
• Enfermedad de Kawasaki: se caracteriza por la aparición, en
niños de fiebre de 1 ó 2 semanas de evolución, que se acom-
paña de conjuntivitis y uretritis. Aparecen eritema, seque-
dad y agrietamiento de labios, faringitis no exudativa y eri-
tema lingual con papilas prominentes. Varios días después,
aparece edema de manos y pies, eritema y dolor a la pal-
pación. Días o semanas después aparece descamación.
El eritema suele ser difuso y polimórfico, con elementos urti-
carianos, morbiliformes, anulares o en placas. Suele ser un
proceso benigno, aunque en un 25% de los casos se asocia
a aparición de aneurismas en las arterias coronarias. El tra-
tamiento con gammaglobulina intravenosa a altas dosis y
AAS disminuye la prevalencia de afectación coronaria cuando
se inicia en fases precoces(83).
• Enfermedad de Buerger: es una enfermedad vascular peri-
férica y oclusiva que afecta a arterias y venas(84).
• Síndrome de Behçet: es una venulitis leucocitoclástica y con
afectación de vasos de cualquier tamaño caracterizado por
la aparición de aftas en boca y genitales. La lesión inicial
es una mácula eritematosa que evoluciona a úlcera dolo-
rosa, de base necrótica, en 48 horas. A veces se asocian
foliculitis, lesiones acneiformes y eritema nudoso. Es típico
el fenómeno de la patergia o respuesta cutánea a los trau-
matismos(88). La aparición de uveítis posterior puede oca-
sionar ceguera.
Las aftas se suelen tratar con esteroides tópicos y un anes-
tésico local. La colchicina, dapsona y pentoxifilina pueden
reducir la gravedad. Se han empleado también corticoides e
inmunosupresores en los casos graves. En la enfermedad sis-
témica con afectación ocular grave se ha empleado con éxito
Ac anti-TNFα(89).
• Síndrome de Cogan(85): asocia una queratitis intersticial no
sifilítica, síntomas vestibulares y auditivos y una vasculitis que
afecta principalmente la aorta.
• Erythema elevatum diutinum: es una enfermedad cutánea
crónica de etiología desconocida que cursa con la aparición
de lesiones no purpúricas papulonodulares eritematosas, que
se distribuyen de forma simétrica sobre la superficie de exten-
sión de las extremidades(81). Suele responder muy bien al tra-
tamiento con dapsona.
• Enfermedad de Eales: se manifiesta por episodios recurren-
tes de hemorragias retiniana y vítrea.
• Enfermedad de Khölmeier-Degos: es una vasculitis de peque-
ños vasos localizada en la piel y en el intestino. Se manifiesta
por lesiones necrosantes cutáneas en forma de cicatrices
aporcelanadas de bordes telangiectásicos, junto con malab-
sorción e isquemia intestinal.
Determinadas infecciones, como las rickettsiosis, pueden inva-
dir el endotelio de los vasos pequeños y causar vasculitis.
Histiocitosis
Grupo de síndromes caracterizado por la proliferación de
macrófagos en diferentes órganos, bien de forma localizada y
nodular o de forma difusa e infiltrativa. La clasificación es difí-
cil debido a que a menudo existen características clínicas que
son compartidas por varios de ellos:
Histiocitosis X de células de Langerhans(90): asocia cuatro enti-
dades que podrían ser diferentes estadios de una única entidad
y que tienen en común la proliferación incontrolada de células
de Langerhans, histiocitos, macrófagos, eosinófilos, y linfoci-
tos por un defecto tímico que lleva a un déficit de linfocitos
supresores.
Enfermedad de Letterer-Siwe: forma diseminada de evolu-
ción aguda que aparece antes de los 2 años. La lesión típica
es una pequeña pápula traslúcida, de 1 ó 2 mm de diámetro,
ligeramente sobreelevada y de color rosa-amarillento que, por
lo general, se localiza en el tronco y cuero cabelludo y que a
menudo asocia descamación. Pueden aparecer alteraciones
ungueales. Cursa en brotes y se pueden afectar otros órganos,
como el tejido cerebral, hígado y pulmón. Evolución mortal
de forma progresiva.
Enfermedad de Hand-Schüller-Christian: forma diseminada
de evolución crónica y progresiva. La tríada clásica con exoftal-
mos, lesiones osteolíticas en cráneo y diabetes insípida no siem-
pre se encuentra. Son características las lesiones mucocutáneas
vesículo-pustulosas que, a veces, forman placas. En fases más
avanzadas frecuentemente se asocian en la parte medial del
tórax, espalda y región témporo-parietal, pudiendo volverse xan-
tomatosas. Debe sospecharse esta entidad en niños con derma-
titis seborreica que no responde a tratamiento. Las lesiones en
las mucosas, por lo general, son nódulo-ulcerosas y afectan, fun-
damentalmente, a las encías.
Suele haber alteración pulmonar con tos seca, disnea y neu-
motórax espontáneo.
Granuloma eosinófilo: las lesiones mucocutáneas son raras,
nódulo-ulcerosas y afectan preferentemente a las mucosas y
región perigenital, perioral y perianal. Lo más típico es la apari-
ción de una lesión única en un hueso del cráneo, fémur, man-
díbula, ilíacas y clavículas.
Enfermedad de Hashimoto-Pritzker: aparecen numerosos
nódulos diseminados y sobreelevados, de consistencia firme y
de color rojo pardusco, que pueden aumentar en tamaño y en
cantidad durante las primeras semanas de vida y formar costras
pardas que se desprenden y, a veces, dejan cicatrices blancuz-
cas atróficas.
Histiocitosis cutáneas no X(91): son una serie de enfermeda-
des no agresivas que afectan tanto a niños como a adultos, gene-
ralmente autolimitadas, y que se caracterizan por la prolifera-
ción de histiocitos sin células de Langerhans.
Xantogranuloma juvenil: se caracteriza por lesiones pápulo-
nodulares amarillentas. Existe una forma papulosa, con nume-
rosas lesiones (más de 100) hemisféricas, firmes, de 2 a 5 mm
de diámetro, que inicialmente son rojo-marronáceas pero rápi-
damente se tornan amarillentas, localizadas en la parte superior
del cuerpo; la afectación mucosa es rara. La forma nodular, menos
frecuente, cursa con nódulos redondeados, de 10 a 20 mm de
diámetro, rojos o amarillentos, con telangiectasias en su super-
ficie; la afectación mucosa es más común. Son asintomáticas.
Puede existir prurito acuagénico. Las manchas café con leche se

asocian, en aproximadamente el 20% de los pacientes, con la
forma papulosa.
Histiocitosis eruptiva generalizada: consiste en la erupción
de numerosas pápulas ovales o redondeadas sintomáticas, rojos
o azules oscuras, de 3 a 10 mm. En los adultos, tienen distri-
bución simétrica y pueden afectar a las membranas mucosas
mientras que, en los niños, las lesiones son irregulares, apare-
cen diseminadas y existe poca afectación mucosa.
Histiocitosis cefálica benigna: aparición de pápulas ovales
o redondeadas asintomáticas, ligeramente sobreelevadas, rosa-
das o marronáceas, de 2 a 8 mm de diámetro, localizadas ini-
cialmente en párpados, frente y mejillas; posteriormente se extien-
den a cabeza y cuello, pudiendo aparecer en hombros y brazos.
Las mucosas se respetan, así como las palmas y plantas(92).
Histiocitosis sinusal con linfadenopatía masiva: las lesiones
varían desde máculas amarillentas a pápulas amarillo-marroná-
ceas, placas y nódulos que pueden ulcerarse. La aparición de lin-
fadenopatía cervical bilateral masiva no dolorosa es fundamental.
Xantoma diseminado: aparición de cientos de pápulas marro-
náceas al principio y posteriormente amarillentas, que afectan
simétricamente al tronco, cara y parte proximal de las extremi-
dades, que en los pliegues y flexuras tienden a formar placas
verrugosas. En el 50% de los casos, también se observan lesio-
nes xantomatosas en la mucosa de la boca, faringe, laringe y en
la conjuntiva y la córnea.
Xantoma papular: aparición de lesiones asintomáticas pápulo-
nodulares, de 2 a 12 mm de diámetro, asintomáticas y amari-
llentas, con una distribución generalizada que ocasionalmente
afecta a las mucosas.
Xantogranuloma necrobiótico: lesiones pápulo-nodulares
con coloración rojiza, violácea o amarillenta, con atrofia central
y telangiectasias o zonas de ulceración que se van volviendo pla-
cas bien delimitadas. La mayoría son asintomáticas y afectan
sobre todo a la cara (área periorbitaria), tronco y extremida-
des. Ocasionalmente se afecta la mucosa oral.
Histiocitosis progresiva nodular: erupción progresiva de cien-
tos de pápulas superficiales amarillo-anaranjadas y nódulos pro-
fundos que miden de 1 a 5 cm, que normalmente se localizan
en el tronco.
Histiocitosis progresiva mucinosa hereditaria: aparecen nume-
rosos nódulos rojizos asintomáticos generalizados.
Sarcoidosis
Es una enfermedad multiorgánica que puede producir alte-
raciones en cualquier órgano o sistema, aunque lo hacen con
más frecuencia. en el pulmón, piel, ojos y ganglios linfáticos.
Asocian manifestaciones cutáneas específicas (granuloma)
en el 30% de los pacientes(93). Lesiones específicas son el lupus
pernio (lesión indurada, violácea, que afecta, sobre todo, a los
ojos, nariz, pliegue nasolabial y boca(94)). Otras son las placas
simétricas purpúreas sobreelevadas e induradas, de aparición
fundamentalmente en extremidades, espalda y nalgas, y las erup-
ciones máculo-papulosas que afectan a cara, nuca y parte supe-
rior de la espalda (las más frecuentes en la raza negra). Normal-
mente las lesiones no son ni pruriginosas ni ulceradas.
Alergia cutánea 1235
Pueden aparecer lesiones inespecíficas, como eritema nodoso
(nódulos subcutáneos en cara anterior de las piernas) y eri-
tema multiforme(93), alopecia, eritrodermia, nódulos subcutá-
neos y sequedad ictiósica pruriginosa(94).
Se pueden asociar a enfermedad pulmonar intersticial con
tos o disnea, adenopatías intratorácicas y cervicales, uveítis y
afectación de glándulas salivales, entre otras.
Síndrome de Reiter
Es una artropatía seronegativa caracterizada por la asocia-
ción de manifestaciones cutáneo-mucosas, articulares con artri-
tis y sinovitis, y oculares (conjuntivitis y uveítis)(95). La afecta-
ción cutánea puede preceder a la aparición del resto de
síntomas. La afectación cutaneomucosa consiste en una bala-
nitis circinada, con erosiones anulares de borde elevado con
costras; menos frecuente es la queratodermia blenorrágica,
con máculas eritematosas y vesículas de base eritematosa que
tienden a coalescer, que están recubiertas de costra y que afec-
tan a palmas y plantas; también puede haber una afectación
ungueal, con hiperqueratosis subungueal y onicólisis. Tiene
tendencia a recurrir, sobre todo en los ojos, nariz, pliegue naso-
labial y boca. También puede asociar uretritis, prostatitis y tras-
tornos cardiacos. El tratamiento incluye terapia antibiótica,
esteroides tópicos y antiiflamatorios, según el grado de afec-
tación.
Reticulohistiocitosis multicéntrica
Enfermedad sistémica adquirida caracterizada por la apari-
ción de nódulos cutáneos de pequeño tamaño eritemato-violá-
ceos (sobre todo en cara, manos, pabellón auricular, antebrazo
y cuero cabelludo) subcutáneos mucosos y sinoviales, así como
por lesiones destructivas en periostio y hueso(96).
Amiloidosis
La amiloidosis se debe al depósito de proteínas amiloideas
de carácter insoluble y fibrilar, en los espacios extracelulares de
órganos y tejidos. Sus manifestaciones clínicas incluyen fatiga,
disnea, edema, parestesias y pérdida de peso(97).
Existen diferentes tipos de amiloidosis: amiloidosis sistémi-
cas y amiloidosis localizadas(98). Existen 3 formas de amiloidosis
sistémicas: amiloidosis relacionada con cadenas ligeras (AL), ami-
loidosis por amiloide A o amiloidosis secundaria, y amiloidosis
heredofamiliares.
En las amiloidosis localizadas o limitadas a órganos, según
la naturaleza bioquímica de la proteína amiloidea, el amiloide se
puede depositar en un único órgano. La amiloidosis cutánea
localizada tiene tres formas clínicas:
• Amiloidosis liquenoide: se caracteriza por pápulas rojo par-
dusco aislado y muy pruriginosas en las piernas.
• Amiloidosis nodular: son lesiones nodulares, lisas, únicas,
múltiples, con púrpura o sin ella, en extremidades, cara o
tronco.
• Amiloidosis macular: lesiones maculares reticuladas, prurigi-
nosas, de color gris-pardo en la parte superior de la espalda,
que presentan un aspecto característico de ondas.
1236 Manifestaciones cutáneas de las enfermedades sistémicas
El aspecto de estas tres formas es idéntico al de las que apa-
recen en amiloidosis sistémicas (AL), aunque están limitadas a
la piel. La afectación cutánea es una de las manifestaciones más
características de la amiloidosis primaria (AL). Las lesiones con-
sisten en púrpura tras un traumatismo, “púrpura del pellizco”
(púrpura del párpado superior cuando se pellizca o frota el pár-
pado). También son típicas las pápulas o placas ligeramente ele-
vadas y céreas en zona axilar, anal o inguinal, cara, cuello, oído
y lengua con o sin púrpura. En mucosas puede aparecer macro-
glosia (lengua aumentada de tamaño de forma difusa de con-
sistencia firme, “leñosa”).
En la AA (amiloidosis secundaria) no existen lesiones dérmi-
cas características, a excepción de la macroglosia, y, en ocasio-
nes, pápulas y hemorragias e hiperpigmentación.
En las pruebas de laboratorio aparece trombocitosis, protei-
nuria, aumento de la creatinina, hipercalcemia y aumento de
la IgG(99).
El pronóstico es malo si existe afectación renal e infausto en
la amiloidosis AL con mieloma múltiple. El tratamiento con fár-
macos citotóxicos en las amiloidosis AL asociadas a mieloma múl-
tiple puede modificar su evolución.
Conectivopatías hereditarias
Los trastornos hereditarios que afectan a los principales teji-
dos conectivos del organismo como el hueso, la piel, el cartí-
lago, los vasos sanguíneos y las membranas basales, se encuen-
tran entre las enfermedades genéticas más frecuentes del ser
humano. Dentro de este grupo destacan la osteogénesis imper-
fecta, el síndrome Ehlers-Danlos, el síndrome de Marfan, la epi-
dermólisis ampollosa y el síndrome de Alport(100).
DERMATOSIS DEL EMBARAZO
Existe una gran confusión en la literatura debido al uso de
diferentes términos para definir la misma entidad.
Las dermatosis específicas del embarazo se pueden subdivi-
dir siguiendo la nomenclatura de Holmes y Black, que intenta-
ron una clasificación que acabara con la confusión previa(101).
• Prurito de la embarazada o colestasis recurrente del emba-
razo: cursa con piel normal excepto por la presencia de esco-
riaciones. El picor puede ser el único síntoma al principio y
poco a poco cada vez es más intenso y más generalizado;
suele preceder varias semanas a la ictericia. Aparece casi
siempre en el tercer trimestre(102). En el 50% de los casos hay
historia familiar(103). El riesgo para el feto incluye distrés neo-
natal y nacimiento pretérmino. El prurito puede responder
a emolientes y antipruriginosos tópicos. Los antihistamínicos
no suelen ser efectivos. La radiación UVB ha sido efectiva en
algunos casos. La colestiramina ha sido eficaz en más de la
mitad de las pacientes pero se necesitan más ensayos que
valoren la seguridad para el feto(104).El ácido ursodesoxicó-
lico, que también aumenta la excreción de ácidos biliares,
parece más efectivo que la colestiramina y se ha mostrado
seguro para la madre y el feto(105).
• Penfigoide gestacional o herpes gestationis. Es una enfer-
medad ampollaitaria autoinmune, que aparece en el emba-
razo y posparto inmediato. Suele debutar durante el segundo
o tercer trimestre de embarazo, como lesiones pápulo-vesi-
culosas de pequeño tamaño, que se agrupan y que suelen
aparecer en el curso de una erupción eritematosa o una urti-
caria. Afectan el área periumbilical y las extremidades aun-
que se pueden extender a la espalda, cara anterior del tórax,
palmas y plantas. Las lesiones evolucionan a vesículas o bullas
y son extremadamente pruriginosas(106).
Esta entidad se relaciona con el grupo de penfigoides ampo-
llosos en términos de biología molecular y de inmunoge-
nética: el Ac es una IgG1 dirigida contra el AgBP180, que es
una glicoproteína de los hemidesmosomas(103,107) El auto-
anticuerpo IgG circulante contra la membrana basal se corres-
pondería con el llamado factor HG, y activa la vía clásica del
complemento(108).
El diagnóstico se realiza mediante inmunofluorescencia directa
en piel lesional, perilesional y piel no afectada, que demues-
tra un depósito lineal de C3 a lo largo de la membrana basal
y, en el 25-30% de los pacientes, también se encuentra depó-
sito de IgG1(108). El tratamiento suele requerir esteroides ora-
les en los casos refractarios. En el postparto responden a la
ciclofosfamida, piridoxina, sales de oro o metrotexato. En los
casos crónicos se ha usado, de forma excepcional, la oofo-
rectomía con goselina o ritodrina. Existen casos publicados
de tratamiento del herpes gestationis en el postparto con
tetraciclinas(103).
• Erupción polimorfa de embarazo o prurigo del emba-
razo de inicio tardío o PUPPP (pruritic urticarial papules
and plaques of pregnancy) o eritema tóxico del embarazo.
Es una erupción que aparece en el tercer trimestre de emba-
razo, caracterizada por la aparición de urticaria, pápulas y
placas eritematosas, lesiones en diana tipo eritema exuda-
tivo multiforme o vesículas, de etiología desconocida. En un
75% de los casos se presenta por primera vez en primiges-
tas, con lesiones que suelen aparecer en abdomen, sobre
todo en las estrías, respetando la zona periumbilical y que
se pueden extender al tronco, extremidades inferiores y nal-
gas; es muy raro que afecte a cara, brazos y plantas. Sue-
len desaparecer después del parto y, en el 50% de las ges-
taciones posteriores, la enfermedad recurre (106). La
patogénesis no está bien establecida, pero se han involu-
crado las hormonas sexuales o la distensión rápida del abdo-
men en las primigrávidas, lo que dañaría el tejido conectivo,
permitiendo la creación de neoantígenos. Se ha visto tam-
bién una relación con las gestaciones múltiples(109). Recien-
temente se ha podido demostrar la presencia de DNA fetal
en las lesiones, aunque todavía se desconoce su origen(110).
La histología es inespecífica y no existen alteraciones de
laboratorio. El diagnóstico diferencial incluye las erupciones
por fármacos, la dermatitis de contacto, el eritema multi-
forme o bien el herpes gestationis. Si se considera esta última
posibilidad, se ha de realizar inmunofluorescencia directa
en la piel perilesional para descartarlo. El tratamiento es sin-

tomático con antipruriginosos tópicos y antihistamínicos
orales. A veces se necesita un tratamiento con un ciclo corto
de esteroides(106).
• Prurigo del embarazo o prurigo gestacional de Bes-
nier (pp) o dermatitis papulosa: aparece en una fase
temprana, aunque puede persistir hasta después del parto.
Cursa con pápulas agrupadas y lesiones costrosas en la
superficie de extensión de las extremidades y hombros. No
suele cursar con lesiones urticariformes, a diferencia de la
erupción polimorfa. No suele recidivar en gestaciones pos-
teriores. En varios estudios se ha encontrado una asocia-
ción con la dermatitis atópica y niveles elevados de IgE.
También se ha encontrado relación con una historia fami-
liar de ictericia del embarazo(103).
El tratamiento es sintomático, con antipruriginosos tópicos
y antihistamínicos orales.
La dermatitis papulosa del embarazo aparece en los tres pri-
meros meses de embarazo y podría ser una variante grave
del prurigo del embarazo, aunque es una entidad mal defi-
nida. Se caracteriza por la aparición de pápulas eritemato-
sas con un costra central, generalizadas, sin predilección por
ninguna área en concreto. Se asocia a mortalidad fetal de
un 20%. Asocia alteraciones en los niveles de estrógenos y
cortisol, que están disminuidos, y aumento de las gonado-
tropinas coriónicas en el último trimestre(106). El tratamiento
es con esteroides sistémicos
La foliculitis del embarazo, descrita por Zoberman, se corres-
ponde con una foliculitis estéril que mejora después del parto
y se ha asociado con bajo peso al nacimiento y con recién
nacido varón. No existe evidencia de asociación con altera-
ciones inmunológicas u hormonales. Se ha sugerido que esta
entidad podría incluirse dentro del PUPPP(103).
Por último, una entidad aparte es la dermatitis autoinmu-
nitaria por progesterona, de la que sólo existe un caso docu-
mentado. Cursa con la aparición de lesiones pápulo-pustu-
losas acneiformes en las superficies extensoras de brazos,
muslos, antebrazos, manos y nalgas en los tres primeros
meses de embarazo(111). El término también se ha aplicado
a otras dermatosis clínicas, como urticaria, eccema, eritema
exudativo multiforme…, que cursan con una prueba posi-
tiva en intradermorreacción frente a la progesterona.
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