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Nº de EXPEDIENTE
Ap e l l i do M at e rn o
No mb re s
3. I D E N T I F I C A C I O N D E L A C R E E D O R ( S O L I C I TA N T E )
Persona Jurídica
Ra zó n So ci a l R. U. C.
Persona Natural
Ap e l l id o Pat e rn o Ap e l l id o Ma t e rno
Domicilio Procesal
Vía (Calle, Jirón, Avenida, etc.) / Número País
Domicilio Real
Vía (Calle, Jirón, Avenida, etc.) / Número País
F-C C O - 4 0 / 1 B
5. TO TA L D E C R E D I TO S S O L I C I TA D O S
6. R E P R E S E N TA N T E S L E G A L E S
(Sólo en caso de personas jurídicas o de personas naturales que hayan otorgado poder)
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Firma del Acreedor o Apoderado
F-C C O - 4 0 / 1 B