HC:…………………………

Servicio:…………………
Cama:…………………….
INFORME PSICOLÓGICO

I. Datos de filiación:
Nombres y apellidos:……………………………………………………………………………………………………. Edad:…………….….……
Lugar y fecha de nacimiento:……………………………………………………………………………………….. TRL:……………………..…
Grado de instrucción:………………………………………….….… Ocupación:…………………………………N° de G:…………………
Estado civil:……………………………………. Domicilio:…………………………………….. Fecha de ingreso:………………………….

II. Motivo de consulta: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

III. Breve historia personal: …………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…

IV. Procedimientos y Pruebas aplicadas:

 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…

V. Resultados: ………………………………………………………………..………………………………………………………………………………….
………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

VI. Diagnóstico Presuntivo – Conclusiones:………………………………………………………..……….……………………………………….

……………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

VII. Tratamiento:
 Terapia individual ( )……………………………………………………………………………………………………….…………………………..
 Terapia de pareja ( )…………………………..………………………………………………………………………………………………………
 Terapia familiar ( )……………………………………………………………………………………………………………………………………

VIII. Recomendaciones:……………………………………………………..………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Lima,…………………………………………..…… Firma……………………………..…………………