Tema 5:

Fiebre
Recordatorios (Bases de la Enfermedad)
Concepto
Frecuencia
Causas y aproximación diagnóstica a:
Fiebre de corta evolución
Lectura recomendada
Fiebre prolongada
Fiebre en situaciones especiales
Tierney LM, Henderson MC
Fiebre en el paciente hospitalizado
Fiebre en el inmunodeprimido
Capítulo 8: Fever

FIEBRE (definición)
FIEBRE (definición) … en España (axilar)
… con las limitaciones y oscilaciones mencionadas

>41ºC: “Hiperpirexia”
“Elevación de la temperatura corporal 41ºC
≥38ºC: “Fiebre”
normal…
38ºC
debida a un ajuste anormal del centro 37-37.9ºC: “Febrícula”
37ºC
termorregulador”

(Inglés: “fever”, “low-grade fever”, “hyperpyrexia”)

IMPORTANCIA DE LA FIEBRE

Es la segunda causa de consulta médica.

Motivos más frecuentes de consulta médica

Prevalencia de vida: 100% de la población.
Dolor
Fiebre Signo de certeza de enfermedad para médico y paciente.
Cansancio

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 ETIOPATOGENIA DE LA FIEBRE
- Infecciones
- Otras enf. inflamatorias
La elevación de temperatura axilar >38ºC que ocurre en
- Neoplasias ↑↑ GENERACION
algunos pacientes al inicio del tratamiento con
DE CALOR
- Necrosis tisulares citocinas como interferón-alfa para una hepatitis
(mecanismos crónica por virus C debería llamarse:
- Fámacos
habituales)
- Deshidratación
↓↓ PERDIDA a) Fiebre.
DE CALOR b) Hipertermia.
c) Complicación de la fiebre.
IL-1, IL-6, TNF, IFNs d) Acompañante de la fiebre.
(“pirógenos endógenos”)
↑ PGE2 e) Hiperpirexia.

(receptor EP-3)

↑ AMPc (“termostato” al alza)

ETIOPATOGENIA DE LA FIEBRE

Una de las siguientes no es causa de fiebre prolongada:

Fiebre de corta evolución
(días)
- Infecciones (90%)
~90% víricas (virus
respiratorios comunes)
- Otras.
Fiebre de larga evolución
a) Infección por Coronavirus.
(>2-3 semanas)
b) Infección por Citomegalovirus.
- Infecciones (40%) c) Endocarditis infecciosa por enterococo.
No suelen ser víricas d) Carcinoma de células renales.
(ejemplo, Tb) e) Infección por Coxiella (fiebre Q).
- Otras.

Procesos infecciosos Manifestaciones

agudos frecuentes
Infección respiratoria de vías
altas (virasis)

Fiebre de corta evolución Neumonía

Faringoamigdalitis
Otitis
Sinusitis
La historia clínica y la exploración física
Enterocolitis
permiten orientar adecuadamente la inmensa
Infección urinaria
mayoría de los pacientes con fiebre,
Celulitis (cutánea)
especialmente de corta evolución
Infección del SNC
…

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 Aproximación diagnóstica: (1) Historia clínica:
Síntomas adicionales que relata el paciente
Anamnesis sistemática por órganos y aparatos
Casos similares en el entorno
Malestar general
Artromialgias, cefalea
Rinorrea
Odinofagia
Tos, expectoración
Dolor torácico
Dolor abdominal
Algunas infecciones agudas con escalofríos prominentes
Pielonefritis aguda
“Lo más parecido a una crisis de
paludismo”
Profundizar en
los síntomas-guía
detectados
(capítulos
correspondientes)

Diarrea
Neumonía neumocócica
Molestias urinarias “Comienzo súbito con un escalofrío”
Lesiones cutáneas

(2) Exploración física:

Sistemática
En una mujer de 23 años que comienza hace 48 horas
Impresión de enfermedad
con fiebre (39ºC) con intensos escalofríos, dolor lumbar
derecho que aumenta con la percusión leve en esa zona Puntos dolorosos craneofaciales
y tenesmo urinario habrá que investigar si en la orina Orofaringe
tiene: Adenopatías
Especial atención Soplos cardiacos
a) Eosinofilinuria. a Anormalidades de la AP
b) Leucocituria. (capítulos Dolor abdominal a la palpación
c) Poliuria. correspondientes)
Sensibilidad lumbar
d) Oliguria.
e) Hipo-osmolalidad. Hepatomegalia, esplenomegalia
Signos meníngeos
Lesiones cutáneas

Neisseria
meningitidis
Signos de alarma en un paciente febril

Obnubilación
Signos de irritación meníngea
Lesiones cutáneas petequiales
Datos de insuficiencia respiratoria
Datos de sepsis grave
Sepsis
Inmunodepresión grave meningocócica

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 Conceptos relacionados

Una paciente de 17 años de edad presenta fiebre de hasta Infección SRIS

40ºC de menos de 48 horas de evolución, molestias
faríngeas y en las últimas horas, aparición sucesiva de
máculas eritematosas de pequeño tamaño en la piel del
abdomen que no desaparecen a presión, y obnubilación.
Una posibilidad principal a considerar es:

a) Virasis.
SRIS no
b) Sepsis meningocócica.
infeccioso
c) Reacción alérgica.
(trauma,
d) Linfoma. Bacteriemia
pancreatitis,
e) Faringoamigdalitis estreptocócica.
quemaduras)
Sepsis: infección
que cursa con SRIS

Fiebre que aparece en el hospital En el hospital puede ocurrir

Algo que “aparece” en el hospital puede ser:

Neumonía (nosocomial)

Por la enfermedad que motiva el ingreso Infección urinaria

Por el tratamiento del motivo del ingreso Infección quirúrgica

Por algo no relacionado con el motivo del ingreso Reacciones a fármacos

Infección asociada a catéter endovenoso

En un paciente de 46 años que está ingresado en el

Fiebre que aparece en el hospital
hospital desde hace 6 días en el postoperatorio de una
cirugía abdominal y que presenta fiebre (38.5ºC)
habiendo estado afebril en los días previos será
especialmente importante, como una de las primeras
exploraciones a realizar para conocer la causa de la
fiebre, de las siguientes:

a) Hacer una punción lumbar para descartar meningitis.

Pregunta, explora, revisa la historia, pide las
exploraciones pertinentes, coge cultivos…
y si no hay mejor explicación, cambia la vía.
b) Explorar la presencia de adenopatías.
c) Hacer un PET (una tomografía por emisión de positrones).
d) Hacer un fondo de ojo.
e) Explorar las vías venosas periféricas buscando flebitis
asociada a catéter, y cambiarlas si es preciso.

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Un paciente acude a Urgencias por fiebre a los 7 días del Fiebre prolongada (>2-3 semanas)
último ciclo de quimioterapia para un cáncer de pulmón
no microcítico estadio IV. En sangre periférica tiene Hb (en el no-inmunodeprimido, no intrahospitalaria)
10.1 g/dL, plaquetas 112.000/mm3 y leucocitos 1100
(neutrófilos 10%, linfocitos 61%, monocitos 27%,
basófilos 1%, eosinófilos 1%). A la hora del tratamiento
antibiótico empírico, a la espera de cultivos, hay que
pensar especialmente en: Infecciones ~40%
a) Staphylococcus aureus. Neoplasias ~20%
b) Pseudomonas aeruginosa.
c) Mycobacterium tuberculosis. Enfermedades inflamatorias crónicas ~20%
d) En (a) y (b).*
e) En todos los anteriores. Miscelánea ~20%

Causas infecciosas de fiebre prolongada

Fiebre de origen desconocido (FOD, FUO)
Fiebre de >3 semanas sin causa evidente a Las infecciones víricas habituales de vías altas, NO
pesar de estudios
Tuberculosis
Endocarditis infecciosa
Infecciones por Herpesvirus (CMV, VEB)
Abscesos intrabdominales
Infecciones urinarias complicadas
Fiebre tifoidea
“La fiebre de origen desconocido no es una entidad.
Hay fiebres prolongadas, cuyo origen es más Brucelosis
desconocido para unos que para otros”
…

Causas no infecciosas de fiebre prolongada Fiebre paraneoplásica

Fiebre debida al propio cáncer y no a complicaciones

Neoplasias infecciosas intercurrentes.
Linfomas, especialmente enfermedad de Hodgkin
Producida por citocinas que libera el tumor.
Leucemias
Presentación como ‘fiebre prolongada de origen desconocido’.
Carcinoma de células renales
Hepatocarcinoma Es rara, más frecuente en algunos tumores:
Metástasis hepáticas Linfomas
Leucemias agudas
Carcinoma de células renales
Hepatocarcinoma
Metástasis hepáticas

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 Causas no infecciosas de fiebre prolongada

Enfermedades inflamatorias crónicas

Arteritis de células gigantes
LES
PAN (clásica y microscópica)
En el paciente inmunodeprimido (por
ejemplo, con infección por VIH) el espectro de
Miscelánea de enfermedades
causas de fiebre (prolongada o no) puede ser
Endocrinas (hipertiroidismo, feocromocitoma…) distinto, predominando las infecciones y
Inflamatorias (tiroiditis, EII, hepatitis alcohólica…) neoplasias asociadas a su inmunodeficiencia.
…

Aproximación diagnóstica
(1) Historia (en toda fiebre, pero especial interés en FOD):

La causa más frecuente de fiebre en el inmunodeprimido ¿Cuánto tiempo lleva con fiebre?
es: Causas de fiebre de corta y larga evolución

a) Neoplasia. ¿Se puso el termómetro? ¿Cuál fue la mayor temperatura?

b) Infección. Algunos pacientes consideran “fiebre” Tª >37ºC
c) Enfermedad inflamatoria.
d) Reacción de hipersensibilidad. ¿Tiene fiebre todos los días?
e) Enfermedad endocrina. ¿A qué hora del día es mayor la temperatura?
Patrones de la fiebre

Patocronia Manifestaciones de la fiebre en si

Patrón evolutivo de la fiebre: poco valor
diagnóstico.
A lo largo del día:
Importantísimo datar los síntomas (en cualquier enfermedad) 37ºC
Normal: se mantiene el ritmo circadiano.

Desde cuándo (con fecha o aproximada: evitar el “hace”)

Fiebre en agujas o en picos: varias 37ºC
oscilaciones >1ºC (típico de abscesos).
Con qué patrón evolutivo. Los básicos:
Persistente Fiebre continua o mantenida: sin 37ºC

Progresivo oscilaciones (típico de fiebre tifoidea).

06h 16h 00h
Intermitente

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Manifestaciones de la fiebre en si Aproximación diagnóstica: Historia

A lo largo de los días:

Fiebre diaria e irregular (sin patrón): lo ¿Tiene escalofríos, tiritonas?
más frecuente Indica episodio de fiebre de rápida instauración
Fiebre terciana o cuartana (/3-4 dias): 37ºC Típico de episodios de bacteriemia, aunque pueden
paludismo. verse en fiebres no infecciosas
¿Suda mucho por las noches?
Con dos fases: ej. leptospirosis y Indica defervescencia nocturna
rickettsiosis. 37ºC
Equivalente a fiebre vespertina en “pacientes sin fiebre”
¿Se acompaña la fiebre de cefalea, malestar, dolores…?
Fiebre ondulante: ej brucelosis y enf. “Fiebre bien tolerada” (sin acompañantes) se da en algunas
de Hodgkin (fiebre de Pel-Ebstein). 37ºC
enfermedades crónicas (tuberculosis, brucelosis…)
DIAS

Aproximación diagnóstica (FOD)

(1) Historia clínica: anamnesis sistemática
(2) Exploración física: sistemática y frecuente
(posible aparición de signos nuevos)

Profundizar en los
hallazgos-guía En la fiebre prolongada, casi nunca hay fiebre
detectados
y sólo fiebre. Casi siempre hay “fiebre y…”;
(capítulos correspondientes)
en el “y” suele estar la clave.

Las claves en el diagnóstico

Una buena historia
Una buena exploración
Identificar los problemas (el “y”)…

En un paciente con fiebre prolongada “y sólo

fiebre” piensa también en:
Fiebre ficticia
Fiebre facticia
Fiebre por fármacos
… y pruebas complementarias con sentido

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 En una mujer de 23 años que comienza hace 48 horas
con fiebre (39ºC) con intensos escalofríos, dolor lumbar
derecho que aumenta con la percusión leve en esa zona
y tenesmo urinario habrá que investigar si en la orina
tiene:

a) Eosinofilinuria.
Los “enfermos raros” no suelen tener b) Leucocituria.
c) Poliuria.
“enfermedades raras” sino manifestaciones d) Oliguria.
atípicas de enfermedades habituales e) Hipo-osmolalidad.