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ACTUALIZACIÓN

Cáncer de cérvix. Cáncer de endometrio


B. Castelo Fernándeza,*, A. Redondo Sáncheza, E. Bernal Hertfelderb y L. Ostios Garcíaa
Servicio de Oncología Médica. aHospital Universitario La Paz. Madrid. España. bHospital Universitario de Móstoles. Móstoles. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen


- Endometrio Introducción/epidemiología. El cáncer de cérvix es el tumor ginecológico más frecuente en las mujeres
- Cérvix entre 35 y 55 años de edad en nuestro país. El cáncer de endometrio es el más frecuente de los tumores
genitales femeninos.
- FIGO
Etiología/etiopatogenia. La historia del cáncer de cérvix está ligada a la infección por el virus del papilo-
- Cirugía
ma humano. En el caso del cáncer de endometrio, la hiperplasia endometrial es el precursor incuestio-
- Radioterapia nable de la variante más frecuente de adenocarcinoma de endometrio.
- Quimioterapia Clínica/diagnóstico. Son dos neoplasias de gran impacto y repercusión sociosanitaria, cuyos síntomas
dependen de la etapa en la que se detecte la enfermedad; siendo posible, en ambas, el diagnóstico pre-
coz o en fases iniciales.
Pronóstico/tratamiento. Su principal factor pronóstico es la estadificación posquirúrgica. La radioterapia
y la quimioterapia adyuvantes han demostrado aumentar el control locorregional en la enfermedad local-
mente avanzada. En la enfermedad diseminada, la quimioterapia tiene un papel principalmente paliativo.

Key words: Abstract


- Endometrium Cervical cancer. Endometrial cancer
- Cervix Introduction/epidemiology. Cervical cancer is the most common gynecological tumor in women between
- FIGO 35 and 55 years in our country. Endometrial cancer is the most common female genital tumors.

- Surgery Etiology/pathogenesis. History iof cervical cáncer is linked to infection with the human papilloma virus.
Endometrial hyperplasia is the precursor unquestionably of the most common form of endometrial
- Radiotherapy
adenocarcinoma.
- Chemotherapy
Clinical presentation/diagnosis. This two neoplasms have great impact, socio and healthy repercussion
and whose symptoms depend on the stage at which the disease is detected, making possible, in both, an
early diagnosis or in incipient stages.
Prognosis/treatment. Its main prognostic factor is postoperative staging. Radio and adjuvant
chemotherapy have been shown to increase locoregional control in locally advanced disease. In
disseminated disease, chemotherapy has a palliative play.

*Correspondencia
Correo electrónico: casteloeatriz@gmail.com

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CÁNCER DE CÉRVIX. CÁNCER DE ENDOMETRIO

Cáncer de cérvix al 54% de los carcinomas epidermoides y al 41% de los ade-


nocarcinomas, lo que le convierte en el principal VPH de
Concepto alto riesgo. El VPH 18 es el segundo en frecuencia, respon-
sable del 11% de los carcinomas epidermoides y del 37% de
los adenocarcinomas. En conjunto, son responsables del
El cáncer de cérvix (CC) se origina en la zona de transición
70% de los CC y del 50-60% de las neoplasias in situ de
donde se unen el epitelio columnar primario del endocérvix
moderado y alto grado. La prevalencia de infección cervical
y el epitelio escamoso del ectocérvix. En un 99% de los CC,
por VPH de alto riesgo, entre las mujeres de 25 años, llega a
la causa subyacente es la persistencia de la infección por uno
ser del 20-40%, dependiendo del lugar de residencia, y des-
de los 15 tipos carcinogénicos del virus del papiloma huma-
ciende en la medida que el sistema inmune logra vencer di-
no (VPH). Dicha infección es condición indispensable, pero
cha infección. De hecho, la mayoría de las mujeres no tienen
no suficiente, para el desarrollo de CC. De hecho, casi el
evidencia de infección a los 12 meses del contacto. Algunos
90% de las infecciones por VPH se frenan por las barreras
casos, incluso con displasia leve o moderada, pueden presen-
de nuestro sistema inmune. Son las pacientes que mantienen tar regresión o permanecer quiescentes 24 meses tras el con-
una infección persistente por algunos de los serotipos más tacto. Cuando no es así, el tiempo que transcurre hasta el
oncogénicos, principalmente VPH 16 o 18, las que termina- desarrollo de una lesión premaligna de alto grado y final-
rán desarrollando la enfermedad invasiva. mente un carcinoma in situ es de 15-20 años. Esta relativa
lenta progresión de la mayor parte de las lesiones del cérvix
desde una enfermedad in situ a una invasora es lo que ofrece
Epidemiología la posibilidad de realizar estudios de cribado cuyo impacto
en la disminución de la mortalidad por este tipo de cáncer
El CC es la segunda causa de muerte por cáncer en la mujer está demostrado4.
en todo el mundo. El 80% de los mismos se diagnostican en Se han descrito otros factores de riesgo y factores
los países subdesarrollados o en vías de desarrollo. En estos coadyuvantes que pueden actuar favoreciendo el desarrollo
países, el CC con frecuencia se detecta en etapas avanzadas, de carcinoma invasivo: situaciones de inmunodepresión
lo que conlleva una elevada mortalidad asociada, a diferencia crónica como las secundarias a trasplantes o a la infección
de los casos diagnosticados en los países industrializados, en por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la
los que el CC supone menos del 3% de la mortalidad por promiscuidad sexual por su mayor riesgo de exposición a
cáncer en la mujer. Esta enorme disparidad se debe princi- la infección por el VPH, la duración en la toma de
palmente a las campañas de detección precoz instauradas en anticonceptivos orales o el hábito tabáquico, entre otros5.
países desarrollados, que han permitido reducir la incidencia
del CC en un 80% en los últimos 50 años. La inciden-
cia también varía con el estatus socioeconómico; el incre- Características biológicas. Biología celular
mento observado en grupos socioeconómicos más bajos se y molecular
debe a un menor cumplimiento con las campañas de detec-
ción precoz. Según los datos presentados por la International La integración genómica del VPH es un evento crítico en el
Agency for Research on Cancer (IARC), la incidencia estimada desarrollo del CC. El aumento en la proliferación de las cé-
de CC en España en 2012 fue de 7,8 nuevos casos y 2,1 lulas suprabasales observado en las lesiones cervicales provo-
muertes por cada 100.000 mujeres, siendo la decimoquinta cadas por el VPH ha sido atribuido a las oncoproteínas víri-
causa de muerte por cáncer en la mujer. Estas tasas sitúan a cas E6 y E7. Estas inactivan los productos de los genes
España entre los países con menor tasa de incidencia y de supresores de tumores p53 y Rb, lo que conduce a la trans-
mortalidad de la Unión Europea. La edad media de presen- formación maligna. E6 induce el escape del control del ciclo
tación se sitúa en torno a los 50 años y solo un 10% de los celular que ejerce p53, alterando la respuesta normal al daño
casos ocurren en mayores de 75 años1-3. del ADN y favoreciendo la acumulación de mutaciones, a la
vez que E7 mantiene el estímulo mitótico celular permitien-
do, con ello, la replicación del ADN vírico. Por tanto, la con-
Factores etiológicos secuencia de la acción de estas dos oncoproteínas es la acu-
mulación de mutaciones secundarias en el genoma celular
La historia del CC está ligada al VPH. Este es un ADN-virus que eventualmente pueden derivar al desarrollo del CC6,7.
que se transmite por vía sexual induciendo lesiones prolife-
rativas en el epitelio cutáneo y mucoso. Pertenece a la familia
Papovaviridae y se han identificado más de 100 subtipos. Em- Histología
pleando técnicas de detección vírica podemos encontrar
ADN del VPH en más del 95% de las lesiones premalignas Los dos subtipos histológicos más frecuentes son el carcinoma
y del CC. Los tipos de VPH más comunes en mujeres con epidermoide (queratinizante o no) y el adenocarcinoma. El
CC, por orden descendente de frecuencia, son: 16, 18, 33, 45, primero de ellos tiene su origen en la región del epitelio cer-
31, 58, 52 y 53. Aquellos que se asocian con lesiones prema- vical denominada zona de transición, es decir, en la unión del
lignas y que, por tanto, pueden evolucionar a lesiones invasi- endocérvix con el ectocérvix o unión escamocilíndrica; es la
vas, se denominan VPH de alto riesgo. El VPH 16 se asocia variedad histológica más frecuente (80%). El adenocarcinoma

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ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV)

se origina exclusivamente en el epitelio cilíndrico endocervi- Estrategias diagnósticas y de estadificación


cal y se le relaciona con un peor pronóstico3,4. En los países
industrializados está aumentando la incidencia de adenocarci-
La valoración inicial del estadio clínico se realiza mediante
noma, que puede alcanzar el 25% de los casos en algunos paí-
una exploración por colposcopia, una exploración pélvica y
ses. Varias teorías intentan explicar este hecho. Para algunos
rectal. La primera de ellas suele poner de manifiesto la pre-
es la extensión de la citología como método de diagnóstico
sencia de una lesión visible en el cérvix que debe ser biopsia-
precoz, dado que el adenocarcinoma ocurre en el canal endo-
da. Aunque ocasionalmente las lesiones endocervicales pue-
cervical y las muestras se toman por raspado del ectocérvix.
den no ser tan evidentes, sí pueden ser detectadas en la
Para otros autores, es el aumento en el uso de anticonceptivos
exploración pélvica bimanual. El examen rectal determinará
orales entre las jóvenes, dada la asociación entre el adenocar-
si existe una afectación parametrial y/o de la pared pélvica.
cinoma de cérvix y la toma de estos fármacos8.
Se debe descartar la presencia de afectación ganglionar in-
Hasta el 50 y el 40% de los casos pueden expresar posi-
guinal y supraclavicular explorando estas regiones. En pa-
tividad a los receptores de estrógenos o progesterona, res-
cientes con sintomatología urinaria o gastrointestinal baja se
pectivamente, pero su utilidad pronóstica no se ha definido
recomienda una cistoscopia y una rectosigmoidoscopia, aun-
claramente.
que muchas veces se realizan de rutina en tumores de gran
Otras variedades histológicas, menos frecuentes y que no
tamaño o localmente avanzados.
serán objeto esta revisión, son el carcinoma de células peque-
La clasificación empleada en la estadificación del CC es
ñas (5%), el carcinoma con células de vidrio (1,5-5,7%), sar-
la de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetri-
comas, melanoma, linfoma o carcinoma neuroendocrino.
cia (FIGO), que funciona como el determinante más impor-
tante del pronóstico de la enfermedad. En la tabla 1 se reco-
Manifestaciones clínicas. Formas de comienzo. ge la última versión del año 2009. El único cambio, respecto
a la previa de 1994, es que el estadio IIA se divide en IIA1 y
Historia natural. Complicaciones IIA2 según el tamaño tumoral sea menor o mayor de 4 cm,
respectivamente. Con el fin de que esta estadificación sea
El tumor primario de cérvix puede aparecer como una lesión
reproducible en países con escasos recursos, solo contempla
exofítica, ulcerada o infiltrante. Por contigüidad se extiende
la realización de una radiografía de tórax (para descartar me-
hacia la vagina y los tejidos paracervical y parametrial. Si el
tástasis pulmonares), una urografía endovenosa (para descar-
tumor continúa su crecimiento puede infiltrar otros tejidos
tar hidronefrosis), un enema baritado (para descartar infiltra-
pélvicos cercanos como la cavidad endometrial, la vejiga, el
ción rectal) y radiografías de esqueleto (para descartar
recto y la pared pélvica.
metástasis óseas)9.
Su diseminación por vía linfática suele seguir un orden
Ahora bien, la utilización de técnicas más sofisticadas
progresivo, empezando en los vasos linfáticos del cérvix y de
otorga una mayor precisión en la definición de la extensión
los parametrios, y después en los de la cadena obturadora, las
de la enfermedad, con la correspondiente repercusión en el
cadenas ilíacas externas e internas y, con menos frecuencia,
enfoque terapéutico, dada la frecuente discrepancia entre la
las cadenas inguinales. Puede diseminarse también a la cade-
estadificación clínica y los hallazgos quirúrgicos y/o patoló-
na linfática paraaórtica, si bien es excepcional esta afectación
gicos. En estas técnicas se incluyen la resonancia magnética
sin la de la cadena ilíaca. A distancia, puede afectar a las ca-
denas mediastínicas y supraclaviculares.
Respecto a la diseminación hematógena, el CC lo hace a TABLA 1
través del plexo venoso y las venas parametriales, pudiendo Estadificación FIGO posquirúrgica del cáncer de cérvix (versión 2009)
metastatizar en pulmón, hueso e hígado, por orden de fre-
cuencia. Estadio Significado afectación

Los síntomas relacionados con la presencia de esta neo- I Enfermedad limitada al cérvix

plasia dependen, en gran medida, de la etapa en la que se IA Afectación cervical microscópica


IA1 Invasión estromal máxima de 3 mm y extensión horizontal de < 7 mm
detecte la misma. En estadios iniciales con afectación exclu-
IA2 Invasión estromal entre 3-5 mm y extensión horizontal de < 7 mm
sivamente microscópica, las pacientes suelen estar asintomá-
IB Confinado a cérvix, pero visible macroscópicamente
ticas y ser la citología cervical la que manifieste la enferme-
IB1 ) 4 cm
dad. Bien es verdad, que con un interrogatorio dirigido se
IB2 > 4 cm
pueden identificar síntomas inespecíficos como dispareunia,
II Invasión a través del útero. Paredes pélvicas/tercio inferior
sangrado vaginal postcoital o leve sangrado vaginal intermi- de la vagina libres
tente. Cuando la enfermedad se encuentra en estadios más IIA Afectación de los dos tercios superiores de la vagina, parametrios libres
avanzados, el síntoma comúnmente referido es el sangrado IIA1 Clínicamente visible con tamaño < 4 cm
vaginal más o menos cuantioso. No es infrecuente la presen- IIA2 Clínicamente visible con tamaño > 4 cm
cia de un aumento del flujo vaginal serosanguinolento o IIB Afectación 2/3 superiores vagina, parametrios infiltrados
amarillento, que en ocasiones es maloliente si existen lesio- III Afectación del tercio inferior de la vagina, pelvis, hidronefrosis
nes necróticas. El dolor pélvico o lumbar, la hematuria, el IIIA Un tercio inferior de la vagina, pared pélvica libre
tenesmo rectal o vesical, el edema en miembros inferiores y IIIB Afectación pared pélvica, hidronefrosis, ganglios pélvicos positivos

los síntomas de uremia son característicos de las etapas avan- IVA Vejiga o recto

zadas. IVB Diseminación a distancia, incluye ganglios paraaórticos

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CÁNCER DE CÉRVIX. CÁNCER DE ENDOMETRIO

(RM) tanto en estadios iniciales como localmente avanzados, carcinoma, los tumores indiferenciados, la afectación de los
la tomografía por emisión de positrones (PET), en casos de márgenes quirúrgicos, la persistencia de infección por los sub-
estadios localmente avanzados, o la biopsia selectiva del gan- tipos 16 o 18 de VPH o la edad. En etapas avanzadas (estadios
glio centinela. De hecho, el conocimiento histológico de la IB2, IIA2, IIB, IIIA-IVB) la insuficiencia renal y la necesidad
afectación ganglionar tiene un claro impacto en la decisión de nefrostomía influyen en el pronóstico, habiéndose descrito
terapéutica. La biopsia del ganglio centinela es el método una supervivencia global (SG) a 5 años del 47% en ausencia de
más exacto para determinar la presencia de metástasis gan- obstrucción ureteral frente al 29% en caso contrario.
glionares (sensibilidad 90%, especificidad 100%). La PET
combinada con tomografía computadorizada (TC) (sensibi-
lidad 74,7%, especificidad 97,7%) es superior a la TC (57,5 Estrategias terapéuticas. Cirugía. Radioterapia.
y 92,3%) y la RM (55,5 y 93,2%)10. Quimioterapia
Respecto al diagnóstico precoz en el CC, su éxito es con-
secuencia de varios hechos: a) la lenta progresión de las le- Por dar un enfoque práctico al manejo terapéutico de este
siones precancerosas al tumor invasivo, permitiendo la de- tipo de tumores, lo desglosaremos según los distintos esta-
tección temprana; b) la posibilidad de identificar lesiones dios de la FIGO.
preinvasivas y c) la alta tasa de curación de estas lesiones con
escasa morbilidad. En espera de ver el impacto de la vacuna- Estadio IA
ción profiláctica en adolescentes, el cribado citológico sigue En el estadio IA1 sin invasión linfovascular el tratamiento
siendo una herramienta fundamental en el control de esta estándar es la histerectomía simple o extrafascial. No se rea-
enfermedad. La citología vaginal se caracteriza por una alta liza linfadenectomía pélvica, ya que la probabilidad de me-
especificidad, en torno al 85-100%, pero una baja sensibili- tástasis ganglionares es del 1%. Algunas pacientes con este
dad que oscila según las series entre un 30 y un 60%. La edad estadio y deseos genésicos pueden ser candidatas para una
recomendada de inicio de los controles es dentro de los tres conización siempre y cuando se garanticen márgenes negati-
años posteriores al primer coito o a partir de los 25 años. vos, para carcinoma y displasia, y en ausencia de invasión
Tras dos controles anuales sin alteraciones, y ante la ausencia linfovascular.
de factores de riesgo como VIH positivo, población inmuno- En el estadio IA1 con invasión linfovascular y en el IA2
deprimida, historia de displasia moderada o severa y exposi- la incidencia de metástasis ganglionares pélvicas aumenta al
ción en el útero materno a dietilestilbestrol, la recomenda- 6%, por lo que el tratamiento de elección es la histerectomía
ción actual es proseguir con controles cada 3-5 años. radical o radical modificada, junto con linfadenectomía pél-
El uso de la prueba de VPH validada presenta una mayor vica. Pese a que no se puede considerar todavía una práctica
sensibilidad que la citología vaginal, pero una especificidad estándar, en muchos centros se realiza una biopsia selectiva
algo menor. Actualmente, se considera complementaria a la del ganglio centinela con el fin de disminuir la necesidad de
citología en aquellos casos con lesiones dudosas (L-SIL –le- linfadenectomía pélvica. En los estadios IA2 no es necesario
sión escamosa intraepitelial de bajo grado– y ASC-US –atipia hacer una linfadenectomía paraaórtica a menos que la TC o
de células escamosa de significado indeterminado–) dado su la PET-TC preoperatoria sean positivas en esa localización
alto valor predictivo negativo y en mujeres mayores de 30 años o una biopsia intraoperatoria las confirme como positivas.
de bajo riesgo para distanciar los controles citológicos. La traquelectomía radical (extirpación del cuello uterino,
parametrios, tercio superior de la vagina preservando el úte-
ro y sus vasos) con linfadenectomía pélvica bilateral es la op-
Factores pronósticos ción conservadora en estadios IA1-IB1 menores de 2 cm sin
signos de afectación ganglionar ni invasión linfovascular, en
El estadio clínico (clasificación FIGO) (tabla 1) es el princi- los que se desee preservar la fertilidad12.
pal factor pronóstico. En las etapas más tempranas, la super- En casos con contraindicación para la cirugía, en el
vivencia a los 5 años supera el 95% (estadio IA), disminuyen- estadio IA puede plantearse tratamiento con braquiterapia
do progresivamente conforme avanza la enfermedad. Solo el vaginal con intención radical.
50% de las pacientes en estadio III y el 20% en estadio IV
sobreviven a los 5 años11. Estadios IB1 y IIA1
La afectación ganglionar es el segundo factor pronóstico El tratamiento de elección suele ser la histerectomía radical
en importancia, de manera que las pacientes con estadio clí- con linfadenectomía pélvica bilateral y muestreo de ganglios
nico IB1 o IIA1 sometidas a histerectomía y linfadenectomía paraaórticos, aunque el tratamiento exclusivo con radiotera-
que no presentan infiltración ganglionar tienen una supervi- pia externa seguida de braquiterapia ha mostrado una efica-
vencia a 5 años del 90%, comparada con el 70% en caso de cia equiparable a la cirugía. Con la cirugía es más probable la
afectación ganglionar pélvica (estadio IIIB patológico) y el preservación de la función ovárica que con la radioterapia,
35% si presentan afectación paraaórtica (estadio IVB2 pato- pero esta puede ser el tratamiento de elección en pacientes
lógico). Una invasión ganglionar en número superior a tres con morbilidad quirúrgica.
también afecta al pronóstico.
Otros factores que se han asociado a un peor pronóstico en Estadios IB2 y IIA2
los estadios iniciales (IA, IB1, IIA1) son: la invasión linfovascu- En los estadios IB2 y IIA2 el tratamiento es controvertido,
lar, el tamaño tumoral mayor de 4 cm, la histología de adeno- existiendo dos opciones: la radioquimioterapia radical (con

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ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV)

cisplatino 40 mg/m2 semanal durante 5-6 semanas) seguida mg/m2 días 1, 2 y 3) cada 21 días. La sustitución de cisplatino
de braquiterapia, o la histerectomía radical con linfadenecto- por carboplatino se podrá considerar en pacientes que reci-
mía. Algunos autores recomiendan realizar primero una es- bieron cisplatino en adyuvancia, en caso de neurotoxicidad
tadificación ganglionar quirúrgica (linfadenectomía pélvica, previa o insuficiencia renal cuyos resultados se mostraron
generalmente). Si es negativa se realizaría la histerectomía y equivalentes y menos tóxicos. Si bien en un análisis por sub-
si fuera positiva el planteamiento de elección sería un trata- grupos, en las pacientes vírgenes de tratamiento cisplatino-
miento con radioquimioterapia. paclitaxel fue superior a carboplatino-paclitaxel. El beneficio
de la quimioterapia de segunda línea no está demostrado16.
Indicaciones de tratamiento adyuvante en estadios ini- El conocimiento de la vías moleculares de esta neoplasia
ciales. El estudio posoperatorio de la pieza quirúrgica nos nos ha permitido el desarrollo de alternativas terapéuticas y
permite definir diferentes grupos de riesgo de recaída y de- tratamientos individualizados.
terminar sobre la base de esta información la indicación de En el año 2014 se publicaron los resultados de la adición
un tratamiento complementario a la cirugía. de bevacizumab, un anticuerpo monoclonal dirigido frente al
Los factores clásicos de alto riesgo son: la presencia de factor de crecimiento del endotelio vascular, en la primera
afectación ganglionar; la afectación de parametrios y la exis- linea de la enfermedad metastásica, recurrente o persistente.
tencia de márgenes afectos. Fue un ensayo fase III coordinado por el grupo americano de
Cuando uno de estos factores está presente, la supervi- ginecología oncológica (GOG) que comparó cisplatino-pa-
vencia a los 5 años se ve reducida drásticamente (50%). En clitaxel frente a paclitaxel-topotecán, ambos brazos con/sin
esta situación, la radioterapia adyuvante asociada a quimiote- bevacizumab. La adición de bevacizumab en cualquiera de
rapia basada en platino ha demostrado una mejoría significa- las dos ramas de tratamiento mostró un impacto significativo
tiva en la supervivencia libre de progresión (SLP) y en la SG en SG (17 m frente a 13,3 m), mientras que el brazo de topo-
frente a la radioterapia sola13. tecan-paclitaxel no fue superior a cisplatino-paclitaxel. La
Un segundo grupo de riesgo, riesgo intermedio, con una agencia española del medicamento, en base a este estudio, ha
tasa de recurrencia superior a un 30%, es la población que, aprobado la indicación en primera línea para la combinación
en ausencia de los factores previos, presenta al menos dos de de bevacizumab-paclitaxel unido a cisplatino o topotecan17.
las siguientes características: invasión del espacio linfovascu- En el congreso americano de oncologia del año 2016, se
lar, invasión de más de un tercio del espesor del estroma y un han presentado los primeros resultados con inmunoterapia
tamaño tumoral superior a los 4 cm. La radioterapia adyu- en 24 pacientes con CC avanzado que habían progresado o
vante en esta situación mejora las tasas de control local con no eran candidatas a tratamiento estándar. Pembrolizumab,
una tendencia a una mejor supervivencia. El papel de la qui- un anticuerpor monoclonal frente a PD1, mostró una tasa de
mioterapia concomitante a la irradiación en esta población respuestas del 17% con una mediana de duración de la mis-
aún no está definido14. ma de 26 semanas. La mediana de SG fue de 9 meses. Este
dato resulta muy relevante puesto que se trataba de un grupo
Estadios IIB2, IIIA-IVA de pacientes muy pretratadas, y por tanto de mal pronósti-
Estos estadios son denominados enfermedad localmente co18.
avanzada, en los que algunos autores también incluyen a los
estadios IB2 y IIA2, cuyo tratamiento ya se ha comentado. Enfermedad recurrente
Las pruebas de imagen, entre las que la PET-TC tiene cada La frecuencia de recurrencia alcanza el 20% en los estadios
vez mayor importancia, pueden ayudar a la estadificación IB-IIA y hasta el 50-70% en los estadios IIA-IVA. El trata-
ganglionar pélvica y paraaórtica, aunque actualmente la miento de la enfermedad recurrente dependerá del tamaño
práctica estándar incluye una estadificación ganglionar qui- de la lesión, del sitio de la recurrencia, del tiempo transcurri-
rúrgica. Si es negativa o con enfermedad limitada a la pelvis do entre la terminación de la terapia inicial y la presentación
el tratamiento sería radioterapia pélvica con cisplatino con- de la recurrencia, de la edad de la paciente y de su comorbi-
comitante seguido de braquiterapia15. lidad. Para pacientes con una recurrencia central (situada en
la pelvis, sin afectación ganglionar) debe valorarse la posibi-
Estadio IVB lidad de una exenteración pélvica. Para la recaída fuera del
En esta situación, la quimioterapia sistémica constituye la campo de radioterapia inicial, la cirugía y/o la radioterapia
principal opción terapéutica, exceptuando las pacientes con serán las primeras armas a considerar, mientras que el papel
afectación exclusivamente ganglionar paraaórtica, en las que de la quimioterapia se limitará para aquellas recaídas irrese-
el tratamiento estándar es la quimioterapia y radioterapia cables16.
concomitantes adecuando los campos de irradiación. Esta
situación tiene un pronóstico considerablemente mejor que
cuando existen metástasis a distancia. Tratamiento preventivo del cáncer de cérvix
En caso de enfermedad a distancia, la quimioterapia
adopta un papel paliativo. Debe valorarse de manera indi- Disponemos de dos vacunas que protegen contra los VPH
vidualizada el tipo de fármaco o la combinación que se uti- más agresivos (serotipos 16, 18, 6 y 11). Están recomendadas
lizará. El esquema de elección es la combinación de cisplati- para todas las niñas de entre 11 y 12 años, y ya están incluidas
no (50 mg/m2) y paclitaxel (175 mg/m2) cada 21 días (d) o, en el calendario de vacunación. La dosis hay que repetirla a
como alternativa, cisplatino (50 mg/m2) y topotecan (0,75 los dos y seis meses de la primera administración. También

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CÁNCER DE CÉRVIX. CÁNCER DE ENDOMETRIO

están aprobadas para mayores de 25 años y para hombres de El tipo I es estrógeno dependiente (tanto referente a es-
16 a 26. Es uno de los grandes avances en la oncología recien- trógenos exógenos como endógenos) y se desarrolla a través
te, ya que hará que en unos años la incidencia de infección por de una secuencia hiperplasia-carcinoma. Estas neoplasias su-
VPH se reduzca notablemente. Los estudios publicados hasta ponen el 80-85% de los casos. Estas pacientes muchas veces
ahora muestran una prevención de un 99% en el desarrollo presentan además obesidad, diabetes mellitus, hipertensión
de carcinomas in situ de moderado o alto grado relacionadas arterial, nuliparidad o historia de una menopausia tardía, as-
con serotipos 16 y 18 del VPH, mientras que en pacientes pectos todos ellos relacionados con la exposición elevada a
infectadas la eficacia disminuye al 44%. Ninguna de ellas pue- estrógenos. La obesidad es un factor independiente de riesgo
de prevenir otras infecciones de transmisión sexual como la y en Europa Occidental está asociada aproximadamente con
sífilis, la gonorrea o el VIH, y es que casi una de cada cuatro el 40% de los CE. Se explica por la capacidad de los adipo-
jóvenes vacunadas reduce su percepción de riesgo de padecer citos de convertir la androstendiona de origen adrenal en
este tipo de enfermedades tras recibir la profilaxis19. estrona mediante la enzima aromatasa.
El tipo II no es estrógeno dependiente y se desarrolla sin
relación con la hiperplasia de endometrio. Se presenta en
Cáncer de endometrio mujeres posmenopáusicas más mayores y es más agresivo.
Haremos mención aparte a la relación entre tamoxifeno
Concepto y el aumento de la incidencia de CE. Este fármaco, siendo un
antiestrógeno, tiene una acción agonista a nivel del endome-
trio, produciendo proliferación del mismo, hiperplasia e in-
El cáncer de endometrio (CE) es el más frecuente de los cluso CE, efecto que parece ser dosis y duración dependien-
cánceres ginecológicos. Globalmente, ocupa el cuarto lugar te. El análisis de estudios con casuística elevada sugiere un
en frecuencia en la población femenina, con un 6%, tras el aumento de la incidencia respecto a la población que no lo
cáncer de mama, pulmón y colorrectal. Alcanza una tasa de recibe. En cualquier caso, el riesgo se considera inferior al
supervivencia, a los 5 años, del 85-90%, debido a que en el beneficio que tiene en el tratamiento del cáncer de mama.
80% de las pacientes se puede diagnosticar de forma precoz,
lográndose una alta tasa de curación tras la cirugía, sola o
asociada a radioterapia1. Características biológicas. Biología celular
y molecular
Epidemiología El 90% de los CE son esporádicos. En un 5% se deben a
mutaciones genéticas que ocurren 10-20 años antes de que el
El adenocarcinoma de endometrio representa aproximada- CE se manifieste. A nivel molecular, el CE tipo I y el tipo II
mente el 97% de los tumores malignos del cuerpo uterino. son muy diferentes. El primero de ellos está ligado a muta-
Como hemos mencionado, es uno de los más frecuentes en ciones en PTEN, `-catenina, K-Ras y en los mecanismos de
la mujer, si bien hay grandes diferencias geográficas y racia- reparación del ADN. El segundo, a mutaciones en p53.
les. Las tasas de incidencia más altas se dan en países muy PTEN es el gen supresor mutado con mayor frecuencia en
desarrollados y las más bajas en países poco avanzados. Espa- los carcinomas endometriodes. Aproximadamente entre uno
ña ocupa un lugar intermedio con 9,6/100.000 mujeres/año, y dos tercios de los casos pueden tener esta mutación. Es más
con un riesgo de padecerlo a lo largo de la vida de 1 entre 40 frecuente en estadios iniciales de la enfermedad. En los car-
mujeres. En los últimos años, se está produciendo un aumen- cinomas no endometrioides está presente en menos de 5%.
to en su incidencia en los países de medio y bajo desarrollo, La `-catenina está implicada en la adhesión celular y en la
hasta el punto de que algunos autores lo consideran la octava transmisión de señal de la vía Wnt/APC/`-catenina. Son
neoplasia maligna en el mundo por su frecuencia. mutaciones específicas de carcinomas endometrioides, tanto
La mayoría se diagnostica entre los 55 y los 65 años. Solo de ovario como de endometrio. Respecto a K-ras, las muta-
el 20% se presenta en mujeres premenopáusicas y el 5% en ciones más frecuentes afectan a los codones 12 y 13, con una
mujeres menores de 40 años. frecuencia del 10-30% en carcinomas endometrioides y me-
Los datos de mortalidad por CE son menos precisos de nos de 5% en carcinomas serosos.
lo debido, dado que a veces no se diferencian bien las muer- Aproximadamente el 20% de los CE esporádicos tipo I
tes debidas a CC, endometrio o sarcoma uterino pero, en muestran un fenotipo compatible con inestabilidad de mi-
cualquier caso, muestran también gran variabilidad de un crosatélites (MSI), pero es poco frecuente en los CE tipo II
país a otro, considerándose que representa el 3% de todas las (menos de 5%). Los tumores con fenotipo MSI tienen una
muertes por cáncer en la mujer20. alta frecuencia de mutaciones en K-ras.
Los CE tipo II, seroso y de células claras, están más rela-
cionados con mutaciones en p53. La acumulación de proteí-
Factores etiológicos nas aberrantes secundaria a inactivación de p53 se presenta
tan solo en el 5% de los carcinomas endometrioides.
Desde los estudios de Bokhman en 1983, podemos distinguir El cáncer colorrectal hereditario no polipósico (síndro-
dos tipos etiopatogénicos muy diferentes de adenocarcinoma me de Lynch) es un factor de riesgo para padecer CE, siendo
de endometrio20. este el tumor extracolónico más frecuente en estas pacientes,

Medicine. 2017;12(34):2036-46 2041


ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV)

habitualmente con el fenotipo MSI. En esta entidad, el 90% pueden estar asintomáticas en el momento del diagnóstico,
de los pacientes presentan mutaciones germinales en los ge- lográndose este tras realizar una histerectomía por un moti-
nes hMSH2 o hMLH1 implicados en la reparación del ADN. vo benigno. Los síntomas más frecuentes son alteraciones
Los genes mencionados también pueden ser inactivados por menstruales en la etapa premenopáusica, y fundamentalmen-
hipermetilación de su promotor. Se recomienda el estudio de te metrorragia posmenopáusica. Un 20% de los casos de me-
estas mutaciones en mujeres menores de 55 años con CE o trorragia posmenopáusica obedecen a causa tumoral, y más
en aquellas con historia familiar de CE y colorrectal21. de la mitad de ellos corresponden a CE23.
Así pues, se debe descartar CE en toda mujer premeno-
páusica que presente alteraciones menstruales, sobre todo si
Histología se acompañan factores de riesgo, y en toda mujer posmeno-
páusica que refiera metrorragia, leucorrea o dolor pélvico,
El adenocarcinoma es el tipo histológico más frecuente siendo esta una manifestación de estadios avanzados.
(75-80%) de los tumores malignos del cuerpo uterino. La La diseminación depende, en parte, del grado de diferen-
hiperplasia endometrial es el precursor incuestionable del ciación celular y del subtipo histológico. Los tumores bien
adenocarcinoma de endometrio tipo I; con tasas de progre- diferenciados tienden a limitar su diseminación a la superfi-
sión comunicadas del 8% para la hiperplasia sin atipia y del cie del endometrio, mientras que los pobremente diferencia-
29% para la hiperplasia atípica. Estas neoplasias suelen ser de dos suelen invadir el miometrio, llegando con frecuencia al
bajo grado (bien o moderadamente diferenciadas) y, predo- cérvix. Es frecuente que si la serosa uterina está infiltrada se
minantemente de tipo endometrioide. El componente epi- produzca una invasión por contigüidad de los tejidos adya-
dermoide está presente entre un tercio y la mitad de los ade- centes (vejiga, colon). La diseminación ganglionar puede
nocarcinomas endometrioides; sin embargo, solo cuando ocurrir primero a los ganglios pélvicos y luego a los paraaór-
este componente es mayor del 10% se le debe denominar ticos. Las metástasis a distancia son poco frecuentes, y suelen
adenocarcinoma con diferenciación escamosa22. afectar a peritoneo, ganglios inguinales y supraclaviculares,
El carcinoma mucinoso representa el 5% de los CE. pulmones, hígado, hueso, vagina y cerebro. Los subtipos his-
Como tipo histológico puro es muy poco frecuente, y para tológicos más agresivos (serosos, células claras y carcinosar-
ser considerado primario de endometrio se debe investigar comas) ya hemos visto que, con más frecuencia, se diagnosti-
que no exista un tumor de las mismas características en el can en etapas avanzadas y pueden adoptar un patrón de
cuello uterino. Es un tumor de bajo grado que se caracteriza extensión similar al cáncer de ovario (frecuente afectación
por producir gran cantidad de mucina y es frecuente su aso- ganglionar y peritoneal)23.
ciación al tratamiento previo con tamoxifeno.
El carcinoma seroso (5-10%), el carcinoma de células
claras (4%) o el carcinosarcoma, conocido también como tu- Estrategias diagnósticas y de estadificación
mor Mulleriano mixto maligno, son tumores de alto grado y
no son dependientes del estímulo estrogénico para su desa- La ecografía endovaginal (ETV) es la primera exploración
rrollo, a diferencia del endometrioide22. complementaria en el estudio de una hemorragia uterina
El carcinoma epidermoide es un tumor muy raro (menos anormal (pre o posmenopáusica), debido a su alta fiabilidad
de 1%), de alto grado y obliga a descartar su origen en el para detectar engrosamientos significativos del endometrio,
cérvix. Al igual que el carcinoma seroso o el de células claras, así como a su capacidad para analizar las características del
suele presentarse con diseminación peritoneal o invasión contenido de la cavidad endometrial. Realiza una labor de
ganglionar y tiene un alto riesgo de recaída locorregional o cribado seleccionando a las mujeres que deben ser estudiadas
a distancia, incluso en tumores limitados al útero22. con histeroscopia para conseguir una confirmación histoló-
El carcinoma indiferenciado no tiene diferenciación glan- gica de la causa de un engrosamiento endometrial. El dato a
dular ni epidermoide ni sarcomatosa, representando menos de valorar es el espesor de este y el punto de corte se sitúa entre
1% de los CE y con un comportamiento también muy agresivo. 4-6 mm, según autores. Cuando la ETV no es concluyente
Cuando un tumor tiene dos o más tipos de células dife- se puede recurrir a la RM. Si durante la exploración ecográ-
rentes, circunstancia que ocurre en el 30% de los casos, se fica la sospecha de neoplasia es evidente, se debe informar, en
denomina carcinoma de tipo mixto, estando su pronóstico la medida de lo posible, de aspectos relacionados con inva-
relacionado con la variedad peor22. sión miometrial, afectación cervical, afectación anexial y/o
Por último, el útero también es lugar de aparición de presencia de ascitis24.
sarcomas, siendo su frecuencia del 5% de los tumores que Tradicionalmente y durante muchos años, el legrado ute-
asientan en el cuerpo uterino, pero no será tema de esta ac- rino endometrial y endocervical con hospitalización y bajo
tualización. anestesia general representó el estándar para el diagnóstico
del CE. Algunos estudios demostraron que se trataba de un
procedimiento poco preciso, ya que hasta en un 60% de los
Manifestaciones clínicas. Formas de comienzo. casos quedaba sin legrar más de la mitad de la superficie en-
Historia natural. Complicaciones dometrial, y en el 16% de los casos incluso las tres cuartas
partes.
El CE es una neoplasia que suele producir síntomas aun en Actualmente la biopsia endometrial ambulatoria repre-
sus estadios más precoces; tan solo el 1-5% de las pacientes senta el primer procedimiento en el diagnóstico de la metro-

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CÁNCER DE CÉRVIX. CÁNCER DE ENDOMETRIO

rragia. Para mejorar su rendimiento es aconsejable disponer 43% para el estadio III. La afectación ganglionar regional
de una ETV que oriente la zona a biopsiar. La sensibilidad influye en la SG, siendo a los 5 años del 85% cuando es ne-
para detectar CE varía entre el 65-95%; el 20-35% de las gativa y del 35% en caso contrario. De hecho, la ausencia de
muestras de tejido son inadecuadas para el diagnóstico en estadificación ganglionar locorregional se debe tener en
mujeres menopáusicas, y en el 1-5% de los casos hay una cuenta a la hora de plantear las decisiones terapéuticas26.
imposibilidad de realizar la biopsia por estenosis del orificio Como en casi todas las neoplasias, el grado histológico es
cervical externo. Ante una biopsia endometrial negativa ob- un potente factor pronóstico y predictivo tanto para la apa-
tenida con alguno de estos métodos, es obligatorio realizar rición de recaídas locorregionales como de metástasis a dis-
histeroscopia y nueva biopsia dirigida24. tancia. Los tumores moderadamente diferenciados (G2) son
La histeroscopia es el procedimiento que más ha contri- los más frecuentes (64%), seguidos de los bien diferenciados
buido al abandono del legrado uterino en el estudio de la o G1 (29%) y los indiferenciados o G3 (25%). Existe una
patología endometrial. Su uso se ha generalizado en los últi- relación entre el grado de diferenciación y la invasión mio-
mos años gracias a sus ventajas: procedimiento ambulatorio, metrial/afectación ganglionar. El 50% de los tumores G3
ejecución relativamente sencilla, excelente visualización de la invaden más de la mitad de la pared miometrial, el 30% tiene
cavidad uterina con magnificación de la imagen al incorporar afectación ganglionar en pelvis y el 20% en ganglios paraa-
una videocámara y buena tolerancia. órticos.
Una vez diagnosticado el CE, debe completarse el estu- Otros hallazgos patológicos como una histología no en-
dio para estadificar la enfermedad mediante la realización de dometrioide (carcinoma seroso, células claras o carcinosar-
radiografía de tórax, TC o RM y evaluar así la extensión lo- coma) o un tamaño tumoral mayor de 2 cm aumentan el
cal, la invasión miometrial, la afectación ganglionar y la pre- riesgo de metástasis ganglionares, a distancia y de recurren-
sencia o ausencia de enfermedad extrapélvica. Se determina- cia locorregional. Las histologías no endometrioides son más
rán también los niveles de Ca 125 antes de la cirugía, ya que agresivas, independientemente del estadio, y se las considera
son predictivos de diseminación extrapélvica24. de alto grado, con la correspondiente repercusión en su ma-
Desde el año 1988, la estadificación que propone la nejo terapéutico26.
FIGO es quirúrgica, proporcionando información como el La edad es un factor pronóstico independiente. Las pa-
grado histológico, el nivel de invasión miometrial o la exten- cientes de más de 60 años tienen peor supervivencia debido
sión extrauterina, incluida la afectación ganglionar retroperi- a tener, en general, mayor penetración miometrial y estadios
toneal; siendo, por tanto, un importante indicador del pro- más avanzados27.
nóstico y de la supervivencia de la paciente. En la tabla 2 se La citología positiva del líquido ascítico no es un factor
recoge la última versión del año 2010. Es importante resaltar, pronóstico independiente, pero sigue recomendándose el la-
respecto a la anterior clasificación, que la afectación endo- vado peritoneal en el protocolo quirúrgico porque puede
cervical se considera estadio I y que la presencia de citología asociarse a otros factores negativos como la invasión gan-
positiva del líquido ascítico se refleja aparte, sin que se mo- glionar o de la serosa uterina.
difique el estadio25. La sobreexpresión de p53 se asocia a neoplasias no endo-
metroides, menos diferenciadas y con mayor índice de proli-
feración. HER-2 está sobreexpresado en el 10-15% de los
Factores pronósticos CE, principalmente en tumores de alto grado, con histología
serosopapilar y estadios avanzados, correlacionándose con
Diversos factores han sido identificados como marcadores un peor pronóstico. La expresión de receptores de estróge-
pronósticos. Los que con mayor frecuencia se relacionan con nos y de progesterona supone cierto grado de diferenciación,
la supervivencia son el estadio patológico y el grado de dife- lo que indirectamente implica menor agresividad, sobre todo
renciación. El estadio patológico es determinante de la su- en el caso de los de progesterona. La expresión del factor de
pervivencia libre de enfermedad, de tal manera que a 5 años crecimiento epidérmico se asocia con el grado histológico y
es del 90% para el estadio I, del 83% para el estadio II y del su expresión es un factor predictivo de supervivencia. La ex-
presión del factor de crecimiento del endotelio vascular y su
TABLA 2
receptor es predictivo de diseminación a distancia26,27.
Clasificación FIGO posquirúrgica del cáncer de endometrio (versión 2010)

Estadio I Tumor confinado al cuerpo uterino Estrategias terapéuticas. Cirugía. Radioterapia.


IA Limitado al endometrio o con < 50% de invasión miometrio
Quimioterapia y otras modalidades
IB > 50% de invasión miometrio
Estadio II Infiltración del estroma cervical pero sin sobrepasar el útero
farmacológicas
Estadio III Extensión locorregional
IIIA Serosa o anejos Indicaciones de tratamiento quirúrgico de inicio
IIIB Infiltración de vagina o parametrios En casi el 80% de los estadios I-IIIA el planteamiento ini-
IIIC Ganglios pélvicos o paraaórticos cial será quirúrgico. Este consiste en histerectomía, doble
Estadio IV Extensión vejiga, intestino o a distancia anexectomía, linfadenectomía pélvica, paraaórtica y citología
IVA Vejiga o intestino del lavado peritoneal. Si la estadificación prequirúrgica no
IVB Metástasis a distancia, incluye ganglios inguinales o abdominales hace sospechar una afectación ganglionar, se debe realizar, al

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ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV)

menos, un muestreo ganglionar ilíaco bilateral, intentando Estadio IVB o recaídas a distancia
obtener una media de 8 a 10 ganglios por cadena para consi- Si como evidencia de enfermedad solo existe una metástasis
derarlo óptimo28. única, el planteamiento inicial será intentar la resección de la
misma seguido de un tratamiento sistémico31.
Indicaciones de tratamiento radioterápico de inicio Si no hay posibilidad para el rescate quirúrgico, se puede
En los estadios I-IIIA se planteará un tratamiento con radio- iniciar un tratamiento hormonal, sobre todo en aquellos sub-
terapia pélvica y braquiterapia si, por comorbilidades médi- tipos de bajo grado, endometrioides, especialmente si ha
cas, existen criterios de inoperabilidad (20%). existido un largo periodo libre de enfermedad y la afectación
La infiltración de parametrios hasta la pared pélvica, una metastásica es considerada de bajo riesgo, como por ejemplo
extensa afectación vaginal, la invasión vesical y/o rectal son la ganglionar o pulmonar aislada. Los agentes más em-
criterios de irresecabilidad quirúrgica. Por ello, en los esta- pleados por orden de frecuencia son: acetato de megestrol
dios IIIB y IVA la radioterapia externa junto con la braquite- (160 mg/12 horas), acetato de medroxiprogesterona (200 mg/
rapia será también el tratamiento de elección29. día), tamoxifeno (20 mg/día), inhibidores de aromatasa
(anastrozol o letrozol) y, en mujeres premenopáusicas, los
Tratamiento adyuvante análogos de LH-RH32. La hormonoterapia no ha demostra-
Se conocen una serie de criterios mayores que hay que con- do ningún beneficio en los CE tipo 2.
siderar en la valoración del tratamiento adyuvante posqui- En el resto de las situaciones, el tratamiento de la enfer-
rúrgico. Por sí solos justifican, muchas veces, el tratamiento medad diseminada será con quimioterapia31.
adyuvante con radioterapia, quimioterapia o ambas modali-
dades. Estos son la presencia de subtipos histológicos sero- Esquemas de quimioterapia
sos, células claras o carcinosarcoma, los tumores pobremente Los esquemas de quimioterapia que se han empleado res-
diferenciados (G3) o la infiltración del miometrio mayor del ponden a la evolución del tratamiento médico de este tumor.
50%. Como criterios menores se consideran la edad mayor Hoy se acepta como tratamiento adyuvante estándar la com-
de 60-65 años, la infiltración linfovascular, la afectación del binación de carboplatino (AUC 5) y paclitaxel (175 mg/m2)
segmento inferior del útero o el tamaño tumoral igual o su- cada 3 semanas.
perior a 2 cm. Estos últimos por sí solos no justifican la adyu- En la enfermedad diseminada, si la paciente no ha recibi-
vancia, pero si coincide más de uno la pueden hacer cuestio- do quimioterapia con anterioridad se han observado cerca de
nable, al conferir peor pronóstico a la enfermedad30. un 20% de respuestas con fármacos en monoterapia como
Por ello, en un estadio I o II posquirúrgico se planteará antraciclinas, taxanos o platinos. Dos estudios aleatorizados
adyuvancia con quimioterapia y radioterapia ante un subtipo demostraron que cuando se administran en combinación an-
histológico seroso, células claras o carcinosarcoma, salvo en traciclinas y platinos (frente a antraciclinas solas) aumenta la
los estadios IA con afectación exclusiva intramucosa, donde es eficacia del tratamiento en términos de respuesta (45% fren-
más controvertido y se tendrá en cuenta la presencia de crite- te a 27% y 43% frente a 17%) y SLP, pero sin impactar en la
rios menores que pudieran justificar dichos tratamientos. supervivencia (mediana 9 meses)33,34. Posteriormente se
En los adenocarcinomas endometrioides, hay que indivi- comparó la combinación de este doblete con la adición de un
dualizar un poco más las indicaciones. En la enfermedad de tercer fármaco (paclitaxel). Tanto las respuestas (57% frente
bajo riesgo, es decir, estadios IA bien o moderadamente dife- a 34%) como la SG (15,3 m frente a 12,3 m) fueron estadís-
renciados, el riesgo de recaída a 5 años es menor del 5%, ticamente superiores para el triplete. Sin embargo, la excesi-
teniendo en cuenta la no afectación ganglionar. Tan solo de- va toxicidad, fundamentalmente neurotoxicidad, ha impedi-
bería considerarse la braquiterapia adyuvante si existen crite- do que se consolide como un tratamiento estándar35.
rios menores de riesgo. La combinación de carboplatino más paclitaxel ha sido
Cuando el riesgo es intermedio, es decir, estadios IB y II evaluada con unas respuestas globales cercanas al 40-60%,
con grado histológico 1-2, está indicada la radioterapia ex- supervivencias en torno a los 12-30 meses y una tolerancia
terna con braquiterapia en presencia de criterios menores. mucho mejor que el triplete (adriamicina-platino-paclitaxel),
En el caso de que se trate de un adenocarcinoma endo- sin encontrar diferencias en su eficacia36. Esto ha hecho que,
metrioide pobremente diferenciado (G3) se plantearán am- en la práctica asistencial, el esquema que se administre sea
bas modalidades de radioterapia y se valorará quimioterapia, carboplatino-paclitaxel.
si bien su indicación es controvertida en estadios IA-II. No está demostrado el beneficio de una segunda o pos-
Independientemente del subtipo histológico, en los esta- teriores líneas de quimioterapia.
dios III y IVA posquirúrgicos las pacientes recibirán quimio La quimioterapia en los subtipos histológicos seroso o
y radioterapia adyuvante. células claras se pauta de manera similar a la del cáncer epi-
telial de ovario.
Recaídas locales Respecto al desarrollo de nuevas terapias biológicas, se
El 90% de las recurrencias locales se localizan en el tercio ha evaluado el papel de temsirolimus, que mostró hasta un
superior de la vagina. Se planteará resección quirúrgica como 21% de respuestas en pacientes con CE que no habían sido
primer abordaje de la recaída. Si no fuera posible, se valorará tratadas previamente con quimioterapia, aunque en pretrata-
tratamiento con radioterapia. La indicación de quimiotera- das solo se ha observado una actividad modesta con un 7,4%
pia será individualizada teniendo en cuenta la presencia de de respuestas parciales, un 44% de estabilidad de enferme-
otros factores de riesgo31. dad con una mediana de 3,5 meses37.

2044 Medicine. 2017;12(34):2036-46


CÁNCER DE CÉRVIX. CÁNCER DE ENDOMETRIO

La inhibición de la angiogénesis está actualmente en es- ✔


5. Castellsagué X, Díaz M, de Sanjosé S, Muñoz N, Herrero R, Franceschi
S, et al; International Agency for Research on Cancer Multicenter Cer-
tudio con bevacizumab en una fase II. La combinación car- vical Cancer Study Group. Worldwide human papillomavirus etiology of
boplatino-paclitaxel-bevacizumab incrementó en 4 meses la cervical adenocarcinoma and its cofactors: implications for screening and
prevention. J Natl Cancer Inst. 2006;98(5):303-15.
SLP con una tasa de respuestas de 72,7% frente a 54,3% con
el esquema sin bevacizumab38.

6. González Martín A. Molecular biology of cervical cáncer. Clin Transl On-
col. 2007;9(6):347-54.
En un estudio del GOG, se evaluó la adición de bevaci- ✔
7. Yu T, Ferber MJ, Cheung TH, Chung TK, Wong YF, Smith DI. The role
of viral integration in the development of cervical cancer. Cancer Genet
zumab y temsirolimus a carboplatino-paclitaxel. Tan solo la Cytogenet. 2005;158:27-34.
adición de bevacizumab aumentó la SG. La ausencia de en- ✔
8. Smith JS, Green J, Berrington de González A, Appleby P, Peto J, Plum-
mer M, et al. Cervical cancer and the use of hormonal contraceptives: a
sayos fase III evaluando su papel ha hecho que no se haya systematic review. Lancet. 2003;361:1159-67.
convertido en un estándar de tratamiento39. ✔9. rr Pecorelli S, Zigliani L, Odicino F. Revised FIGO staging for
carcinoma of the cervix. Int J Gynaecol Obstet. 2009;105(2):107-8.
Para finalizar, mencionar los prometedores datos de
pembrolizumab en CE. En el congreso americano de Onco-

10. Park JY, Kim EN, Kim DY, Suh DS, Kim JH, Kim YM, et al. Comparison
of the validity of magnetic resonance imaging and positron emission to-
mography/computed tomography in the preoperative evaluation of pa-
logía se presentaron los primeros datos de pembrolizumab tients with uterine corpus cancer. Gynecol Oncol. 2008;108(3):486-92.
en 24 pacientes en las que en 13% (3 pacientes) conseguía ✔
11. rr Moore DH. Surgical staging and cervical cancer: after 30 years,
have we reached a conclusion? Cancer. 2008;112(9):1874-6.
una estabilización de la enfermedad con una mediana de du-
ración de la misma de 24,6 semanas, y una respuesta parcial

12. Beiner ME, Covens A. Surgery insight: radical vaginal trachelectomy as a
method of fertility preservation for cervical cancer. Nat Clin Pract Oncol.
2007;4(6):353-61.
también en el 13%. La SLP y la SG fueron del 19 y 68,8%,
respectivamente40.

13. Peters WA, Liu PY, Barret UJ, Stock RJ, Monk BJ, Berek JS, et al. Con-
current chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic
radiation alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk
early-stage of the cervix. J Clin Oncol. 2000;18(8):1606-13.

14. Sedis A, Bundy BN, Rotman MZ, Lentz SS, Muderspach LI, Zaino RJ.
Responsabilidades éticas A randomized trial of pelvic radiation therapy vs no further therapy in
selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical radical
hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: a Gynecologic Oncology
Protección de personas y animales. Los autores declaran Group study. Gynecol Oncol. 1999;73:177.

que para esta investigación no se han realizado experimentos ✔


15. Poveda A, González-Martín A. Multimodality treatment in locoregional
gynecological cancer: cervical cancer treatment update. Ann Oncol. 2008;
en seres humanos ni en animales. 19 Suppl7:70-6.

16. Tao X, Hu W, Ramírez PT, Kavanagh JJ. Chemotherapy for recurrent
and metastatic cervical cancer. Gynecol Oncol. 2008;110(3)Suppl2:S67-71.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en ✔
17. Tewari KS1, Sill MW, Long HJ 3rd, Penson RT, Huang H, Ramondetta
LM, et al. Improved survival with bevacizumab in advanced cervical can-
este artículo no aparecen datos de pacientes. cer. N Engl J Med. 2014;370(8):734-43.
18. Frenel JS, Le Toruneau C, O´Neill BH, Ott PA, Piha-Paul SA, Gómez-
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Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los mous cell cancer: Preliminary results from de phase Ib KEYNOTE-028
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de study. J Clin Oncol. 2016;34:abstr5515.
pacientes. ✔
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20. Bokhman JV. Two pathogenetic types of endometrial carcinoma. Gynecol
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Conflicto de intereses ✔
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Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. ✔


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r Importante rr Muy importante ✔
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