CS SOLICITUD PARA LA INCORPORACION DEL ESTUDIANTE AL 5) ‘SEGURO FACULTATIVO DEL REGIMIEN DEL SEGURO SOCIAL IMSS FECHADEINICIO: [ ] [ J] [ 1] FOU NOMBRE JReGsTRO 1.5. DEL PLANTEL: cuave NUMERO DE AFILIACION OF. ESTUDIANTE NIVEL EDUCATIVO. NUMERO DE LA UNIDAD OE MEDICINA FAMILIAR: 2) NOMBRE WATERNO NOMBRE TS) B) CUR. SEXO +) wascunm 2) FEMENING , D) FECHADE NACIMIENTO ‘ , E) LUGAR DE DE NACINIENTO FL bomen G} NOMBRE DELOSPADRES PADRE Hy ADEMAS DE ESTUDIAR TRABAJA? ns 2) No , |) (DE QUIEN DEFENDE ECONOMICAMENT 1) PADRE: 2) CONYUGE 2) OTROS. ooo 2) GEN QUE TRASAIR.LA PERSONA DE LA QUE DEPENDE ECONOMICAMENTE ? ) SeRVIDOR PUBLCO 5) MARINO MILITAR, 2) EMPLEADO DE EMPRESA PARTICULAR 8) AGRICULTOR GANADERO, CAMPESINO. PESCADOR 3) PROFESION U OFICIO POR SU CUENTA 7) @BRERO 4) COMERCIANTE © INDUSTRIAL 2) OTROS. oa kK) SE ENCUENTRA PROTEGIDO. YA SEA COMO TRASAJADOR 0 COMO BENEFICIARIO DE SUS PADRES 0 DE SUI CONYUYGE, EN ALGUNA INSTITUCION DE SEGURIDAD? » 3I 2) no ooo Ly: QUEINSTITUGION LE ba SERVICIOS MEDICOS? .GURO SOCIAL PEMEX 2) 1SSSTE 6) INSTITUGION NACIONAL DE GREDITO /BaNCOS) 3) SECRETARIA DE MARINA 7) ovr ooo 4), SECRETARIA GE LA DEFENSA NACIONAL 0 PROTESTA DE DECIR LA VEROAD QUE LOS DATOS AQUI ASENTADOS SON CERTOS FIRMA DEL ESTUDIANTE ‘SE CERTIFICA QUE EL SOLICITANTE ESESTUDIANTE DF ESTE PLANTEL SELLO SELLO NOMBRE ¥ FIRMA DEL RESPONSABLE NOMBRE Y FIRWA DEL RESPONGABLE