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1.INTRODUCCION
2. BASES TEÓRICAS
3. EL TRATAMIENTO DE
EXPOSICIÓN: PROCEDIMIENTO
Y APLICACIÓN PRÁCTICA
4. VARIACIONES DE LA TÉCNICA
5. AMBITOS DE EXPLICACIÓN
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TEMA 7: EXPOSICIÓN
1. INTRODUCCION
2. BASES TEÓRICAS:
2.1. Insuficiencias de los modelos de condicionamiento
2.2. El paradigma de exposición
3. EL TRATAMIENTO DE EXPOSICIÓN: PROCEDIMIENTO Y
APLICACIÓN PRÁCTICA
3.1. PROCEDIMIENTO:
3.1.1. Duración de la exposición e intervalos entre sesiones
3.1.2. Gradiente de la exposición, grado de activación y
nivel atencional durante la misma
3.1.3. Significación de las Cs de escape durante y después
de la exposición
3.1.4. Potenciación de la exposición
3.1.5. ¿Especificidad de la habituación?
3.1.6. Predictores de éxito terapéutico en la terapia de exposición
3.2. APLICACIÓN PRÁCTICA
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TEMA 7: EXPOSICIÓN
4. VARIACIONES DE LA TÉCNICA
4.1. Exposición en imaginación y en vivo
4.2. Exposición en grupo
4.3. Autoexposición
4.4. Exposición a través de nuevas tecnologías
5. AMBITOS DE EXPLICACIÓN
5.1. Exposición a las conductas evitadas
5.2. Exposición a los estímulos cognitivos
(pensamientos traumáticos)
5.3. Exposición interoceptiva a los EE psicofisiológicos
(Ataques de pánico)
5.4. Exposición en otros ámbitos clínicos:
1. Alcoholismo y adicciones
2. Juego patológico
3. Bulimia
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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 1. introducción
1. INTRODUCCION
• Éxito técnicas de Tto. de la ansiedad en los últimos años
• Cambios escasos en la técnica: incorporación de la
tecnología (realidad virtual, ayudas mediante ordenador),
aplicación a campos diferentes de las fobias y el TOC:
TPEPT, Pánico, dependencia de alcohol y drogas,
ludopatía, bulimia,..)
• Persisten problemas de motivación en los PP y de
generalización de los logros terapeúticos
2. BASES TEÓRICAS
• Inconsistencia de las explicaciones etiológicas de la
ansiedad desde los modelos de condicionamiento
2.1.INSUFICIENCIAS DE LOS MODELOS DE
CONDICIONAMIENTO
• Hp original: “Los Trast. de ansiedad están provocados por
algún tipo de condicionamiento y la T de C desarrolla
programas de intervención coherentes con este p.de v.”
• Eficacia ≠ explicación etiológica de un trastorno 4
TEMA 7: EXPOSICIÓN. 2. Bases Teóricas
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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 2. Bases Teóricas
CONDICIONAMIENTO OPERANTE:
• Explica parcialmente el MANTENIMIENTO de estos
fenómenos clínicos, REFORZADOS NEGATIVAMENTE,
pero no explica su adquisición, y sólo parcialmente la
extinción.
• No explica, la persistencia de la C fóbica, y por qué no se
extingue cuando el S no puede evitar los EE fóbicos en su
medio natural y se expone a ellos en ausencia de los EEII
aversivos
CONCLUSIÓN: LOS MODELOS DE CONDICIONAMIENTO SON
ADECUADOS PARA DESCRIBIR LOS DATOS DE
LABORATORIO, PERO NO LOS FENOMENOS CLINICOS O
PARA SIMULAR EL COMIENZO O LA EXTINCION DE
FOBIAS Y OBSESIONES.
• FOBIAS ADQUIRIDAS MAS QUE CONDICIONADAS
• ¿AUMENTO DE ADQUISICION O UN FALLO DE
EXTINCION?
• ¿EXISTEN DIFERENCIAS INDIVIDUALES?
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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 2. Bases Teóricas
PROPUESTA:
• EE EVOCADORES (internos y externos) en lugar de EECC
y RR EVOCADAS en lugar de RRII o RRCC. Los EE
evocadores se asemejan a los EE discriminativos o a los
EECC, pero no plantean suposiciones sobre las
condiciones antecedentes. Este modelo posibilita una
descripción más precisa de los acontecimientos y facilita
el diseño de una estrategia terapéutica (La exposición a la
configuración estimular ansiógena) sin apelar a las más
que dudosas condiciones etiológicas de los modelos de
condicionamiento
RE = EE RE
(ansiedad anticipatoria de (P.e., mayor evitación,miedo,
reaparición de futuras RE) rituales, pánico,etc..)
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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 3. Procedimiento y aplicación Práctica
3.1. PROCEDIMIENTO
3.1.1. DURACION DE LA EXPOSICION E INTERVALO ENTRE
SESIONES
• DURACIÓN: Mayor eficacia de las SESIONES LARGAS (2
HORAS) vs las cortas (30’) porque facilitan la habituación,
en lugar de la sensibilización, pero sólo hasta que el miedo
remita, la sobreexposición cuando el miedo ha
desaparecido no mejora los resultados.
• INTERVALO ENTRE SESIONES: La eficacia tiende a
potenciarse con un intervalo corto entre sesiones (p.e. Foa
et al., (1980): 10 sesiones diarias de dos horas > 10
sesiones semanales)
• EN RESUMEN: La eficacia es función de la exposición
repetida y prolongada, en el marco de un programa
estructurado y evaluado, a la mayor parte posible de los
EE ansiógenos. Los FACTORES QUE DIFERENCIAN UNA
EXPOSICION SENSIBILIZADORA DE UNA HABITUADORA,
son atribuibles a: 1) DURACION DE LA EXPOSICION, 2)
INTERVALO DE TIEMPO ENTRE ENSAYOS, 3) EL CAMBIO
DEL SIGNIFICADO DEL E ANSIOGENO PARA EL P, AL
DAR PERMISO AL T A TRATARLE
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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 3. Procedimiento y aplicación Práctica
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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 3. Procedimiento y aplicación Práctica
NIVEL DE ATENCION:
• Debe haber un buen nivel de atención a la tarea
• La información emocional del miedo debe activarse y
reprocesarse en la memoria afectiva, lo que conlleva
habituación
• No basta la mera exposición física, si se da bloqueo,
disociación, distracción o escape cognitivo o uso de
amuletos el tratamiento disminuye notablemente su
eficacia
3.1.3. SIGNIFICACION DE LAS CONDUCTAS DE ESCAPE
DURANTE Y DESPUES DE LA EXPOSICION
• No importan si son breves y hay reexposición rápida, si no
es así interfieren claramente con la eficacia
• Agorafobia: Iguales resultados en Exposición brusca sin
escape y E.gradual con permiso de escape y reexposición
rápida (Everaerd y cols., 1973)
• Si la evitación es prolongada los resultados son menores
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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 3. Procedimiento y aplicación Práctica
PREDICTORES NEGATIVOS:
• Estado de ánimo depresivo
• Ansiedad generalizada al comienzo del Tto
• Mala adaptación social, laboral o conyugal
• Papel poco importante de la duración del tratamiento, de
la intensidad del problema o de las expectativas del P,
salvo en relación a la adherencia al Tto
SESIONES:
1/SEMANA al principio y luego más espaciadas
s/ avances
Se alienta a la autoexposición por lo menos de 1
hora/día y a completar los autorregistros. Las
tareas deben ser repetidas hasta que la ansiedad
haya disminuido un 25 %
Se pueden usar adicionalmente estrategias de
afrontamiento: respiraciones lentas y profundas,
relajación, autoinstrucciones positivas,
distracción, intención paradójica,..
Se revisan los autorregistros al comienzo de
cada sesión, y a continuación se establecen
nuevas tareas de autoexposición
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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 3.2.Aplicación Práctica
DURACION:
La 1ª sesión de evaluación puede ser de una
hora y las siguientes de media hora
La media de contacto terapéutico total es de 7
horas
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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 4.Variaciones
4.VARIACIONES DE LA TÉCNICA:
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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 4.Variaciones
4.3. AUTOEXPOSICIÓN
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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 4.Variaciones
EFICACIA:
- Más potente que la exposición dirigida por el T
- La presencia complementaria del T no potencia los
resultados
- Las tareas en casa no son útiles en sí mismas, salvo en la
medida que implican ejecución de la tarea
- Resultados excelentes en programas de 3-5 horas de
intervención del T.
- El EXITO radica en el PROTAGONISMO DEL P Y EN LA
ATRIBUCION DEL EXITO A SUS ESFUERZOS.
- EL MANUAL DE AUTOAYUDA parece más relevante que el
de la pareja como coterapeuta, no se conoce su peso
exacto
- JERARQUIZACION DE LAS TAREAS: Se desconoce su
peso, pero parece útil para mantener la motivación del P.
Se debe empezar por aquellas que sirvan para reanudarla
vida laboral y social del P.
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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 4.Variaciones
DIFICULTADES:
5. AMBITOS DE APLICACIÓN
5.1. EXPOSICIÓN A LAS CONDUCTAS EVITADAS
La exposición en vivo, gradual o brusca a los EE fóbicos es el Tto.
conductual más eficaz para hacer frente a las cs de evitación de los
TRASTORNOS FÓBICOS. El principal problema aparece cuando los
EE no fon accesibles fácilmente a la exposición (p.E. Tormentas,
miedo a volar,..)
En LA AGORAFOBIA además de las Cs de evitación, pueden aparecer
ataques de pánico, ansiedad anticipatoria, evaluación negativa de los
propios recursos, valoración inadecuada de los síntomas somáticos y
rumiaciones de escape/evitación (“Miedo al miedo”) que hacen
necesarias otras técnicas adicionales: ofrecer información, enseñanza
de HH de manejo de la ansiedad (respiración, relajación,
autoinstrucciones y distracción cognitiva).
FOBIA SOCIAL:
• Mayor dificultad para programar la exposición, por:
1) Coexistencia habitual con DEFICIT DE HHSS
2) Las situaciones sociales son muy variables e impredecibles y por
tanto difíciles de graduar
3) Las situaciones evitadas suelen ser de corta duración (iniciar una
conversación,..) impidiendo sesiones de exposición largas, que son
las efectivas
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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 5. Ámbitos de aplicación
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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 5. Ámbitos de aplicación
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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 5. Ámbitos de aplicación
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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 5. Ámbitos de aplicación
INSTRUCCIONES:
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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 5. Ámbitos de aplicación
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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 5. Ámbitos de aplicación
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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 5. Ámbitos de aplicación
5.4.4. BULIMIA
• Aplicación para personas con peso normal que
habitualmente vomitan o usan purgantes después de un
atracón o de comer una cantidad mínima de comida
considerada engordante o peligrosa
• 2 FASES:
1) Ejercicios delante del terapeuta, en los que el P se ve obligado a
consumir moderadamente un alimento (p.e. chocolatinas o
bollos) con el que suele pegarse atracones sin que se le
permita abusar de él ni purgarse o inducirse el vómito
– En compañía de un coterapeuta el P se expone al consumo del
mismo alimento en un lugar natural (cafetería, bar,..) sabiendo
que no va a poder ni abusar ni vomitarlo
• Las sesiones deben ser diarias hasta que desaparezca el
impulso de atracarse o de vomitar
• Su eficacia no es clara al haberse incluido en programas
multicomponentes
• Validez aparente en este tipo de problemas y en otras
dificultades de control de impulsos (compras compulsivas,
adicciones a internet, móvil, etc)
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Cuadro resumen sobre técnicas de exposición
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