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TEMA 7: EXPOSICIÓN

1.INTRODUCCION
2. BASES TEÓRICAS
3. EL TRATAMIENTO DE
EXPOSICIÓN: PROCEDIMIENTO
Y APLICACIÓN PRÁCTICA
4. VARIACIONES DE LA TÉCNICA
5. AMBITOS DE EXPLICACIÓN

1
TEMA 7: EXPOSICIÓN

1. INTRODUCCION
2. BASES TEÓRICAS:
2.1. Insuficiencias de los modelos de condicionamiento
2.2. El paradigma de exposición
3. EL TRATAMIENTO DE EXPOSICIÓN: PROCEDIMIENTO Y
APLICACIÓN PRÁCTICA
3.1. PROCEDIMIENTO:
3.1.1. Duración de la exposición e intervalos entre sesiones
3.1.2. Gradiente de la exposición, grado de activación y
nivel atencional durante la misma
3.1.3. Significación de las Cs de escape durante y después
de la exposición
3.1.4. Potenciación de la exposición
3.1.5. ¿Especificidad de la habituación?
3.1.6. Predictores de éxito terapéutico en la terapia de exposición
3.2. APLICACIÓN PRÁCTICA
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TEMA 7: EXPOSICIÓN

4. VARIACIONES DE LA TÉCNICA
4.1. Exposición en imaginación y en vivo
4.2. Exposición en grupo
4.3. Autoexposición
4.4. Exposición a través de nuevas tecnologías
5. AMBITOS DE EXPLICACIÓN
5.1. Exposición a las conductas evitadas
5.2. Exposición a los estímulos cognitivos
(pensamientos traumáticos)
5.3. Exposición interoceptiva a los EE psicofisiológicos
(Ataques de pánico)
5.4. Exposición en otros ámbitos clínicos:
1. Alcoholismo y adicciones
2. Juego patológico
3. Bulimia
3
TEMA 7: EXPOSICIÓN. 1. introducción

1. INTRODUCCION
• Éxito técnicas de Tto. de la ansiedad en los últimos años
• Cambios escasos en la técnica: incorporación de la
tecnología (realidad virtual, ayudas mediante ordenador),
aplicación a campos diferentes de las fobias y el TOC:
TPEPT, Pánico, dependencia de alcohol y drogas,
ludopatía, bulimia,..)
• Persisten problemas de motivación en los PP y de
generalización de los logros terapeúticos
2. BASES TEÓRICAS
• Inconsistencia de las explicaciones etiológicas de la
ansiedad desde los modelos de condicionamiento
2.1.INSUFICIENCIAS DE LOS MODELOS DE
CONDICIONAMIENTO
• Hp original: “Los Trast. de ansiedad están provocados por
algún tipo de condicionamiento y la T de C desarrolla
programas de intervención coherentes con este p.de v.”
• Eficacia ≠ explicación etiológica de un trastorno 4
TEMA 7: EXPOSICIÓN. 2. Bases Teóricas

LIMITACIONES DE LOS MODELOS DE CONDICIONAMIENTO


EN LA EXPLICACIÓN DE LAS FOBIAS (Öst y Hugdahl,1983
1) Escasamente asociadas a sucesos ”traumáticos”
2) Demora de aparición en muchos casos, aunque si haya
habido “trauma”
3) Sucesos traumáticos no seguidos de fobia (p.e. accidente-
coche)
4) Inicio en ocasiones tras un suceso vital estresante poco
relacionado con el tipo de fobia y que puede ocasionar
otros trastornos diferentes
5) Especificidad no aleatoria de las fobias
6) Selectividad de la aparición de las fobias a ciertas edades
7) Resistencia a la extinción en ausencia de EE aversivos
8) Al principio de la fobia malestar inexplicable como
“SUCESO INICIAL”, que puede asociarse posteriormente a
EE o sentimientos, que inducen a la evitación. SOLO ESTO
ULTIMO PARECE RESPONDER A UN PROCESO DE
CONDICIONAMIENTO, PERO NO LA SITUACIÓN INICIAL 5
(Marks, 1987)
TEMA 7: EXPOSICIÓN. 2. Bases Teóricas

2.2. EL PARADIGMA DE LA EXPOSICIÓN:


DE LOS MODELOS DE CONDICIONAMIENTO AL PARADIGMA
DE EXPOSICIÓN
CONDICIONAMIENTO CLÁSICO:
1. Utilidad parcial de la tía. del para explicar la EXTINCIÓN de
las fobias y rituales compulsivos (exposición repetida al
EC sin la presencia del EI)
2. No explica su ADQUISICIÓN (No se suelen encontrar los
“traumas originales” de las fobias)
3. Puede que estén implicados procesos de
CONDICIONAMIENTO DE ORDEN SUPERIOR O
INTEROCEPTIVOS en la adquisición de estos problemas
4. El TRATAMIENTO desde la perspectiva de la extinción,
consiste en la exposición repetida a los EE
(supuestamente) condicionados sin la presencia de los
EEII aversivos, y da como resultado, al final, la
desaparición de la R (supuestamente) condicionada.

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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 2. Bases Teóricas

CONDICIONAMIENTO OPERANTE:
• Explica parcialmente el MANTENIMIENTO de estos
fenómenos clínicos, REFORZADOS NEGATIVAMENTE,
pero no explica su adquisición, y sólo parcialmente la
extinción.
• No explica, la persistencia de la C fóbica, y por qué no se
extingue cuando el S no puede evitar los EE fóbicos en su
medio natural y se expone a ellos en ausencia de los EEII
aversivos
CONCLUSIÓN: LOS MODELOS DE CONDICIONAMIENTO SON
ADECUADOS PARA DESCRIBIR LOS DATOS DE
LABORATORIO, PERO NO LOS FENOMENOS CLINICOS O
PARA SIMULAR EL COMIENZO O LA EXTINCION DE
FOBIAS Y OBSESIONES.
• FOBIAS ADQUIRIDAS MAS QUE CONDICIONADAS
• ¿AUMENTO DE ADQUISICION O UN FALLO DE
EXTINCION?
• ¿EXISTEN DIFERENCIAS INDIVIDUALES?
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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 2. Bases Teóricas

PROPUESTA:
• EE EVOCADORES (internos y externos) en lugar de EECC
y RR EVOCADAS en lugar de RRII o RRCC. Los EE
evocadores se asemejan a los EE discriminativos o a los
EECC, pero no plantean suposiciones sobre las
condiciones antecedentes. Este modelo posibilita una
descripción más precisa de los acontecimientos y facilita
el diseño de una estrategia terapéutica (La exposición a la
configuración estimular ansiógena) sin apelar a las más
que dudosas condiciones etiológicas de los modelos de
condicionamiento

EE (ee evocadores) RR (RR evocadas)


(aviones,coches, perros,...) (mareo,pánico,evitación,etc..)

RE = EE RE
(ansiedad anticipatoria de (P.e., mayor evitación,miedo,
reaparición de futuras RE) rituales, pánico,etc..)

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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 3. Procedimiento y aplicación Práctica

3. EL TRATAMIENTO DE EXPOSICIÓN: PROCEDIMIENTO Y


APLICACIÓN PRÁCTICA
• La exposición en vivo a los EE fóbicos sin la C de escape hasta
que la ansiedad remita de forma significativa es el Tto.
conductual más eficaz para hacer frente a las Cs de evitación en
los trastornos fóbicos
• La CLAVE = IMPEDIR QUE LA EVITACION O EL ESCAPE SE
CONVIERTAN EN “UNA SEÑAL DE SEGURIDAD”, más que
impedir el escape por sí mismo
MECANISMOS IMPLICADOS (MATHEWS, GELDER Y JOHNSTON,
1981):
1. HABITUACION (Perspectiva psicofisiológica)
2. EXTINCION (perspectiva conductual)
3. CAMBIO DE EXPECTATIVAS (perspectiva cognitiva)
CONDICIONES PREVIAS AL TRATAMIENTO:
1. ALIANZA TERAPEUTICA SÓLIDA
2. TOMA DE CONCIENCIA DEL P DE SU RESPONSABILIDAD EN EL
RESULTADO FINAL DEL TTO.
3. EN ALGUNOS CASOS, IMPLICACION DE LA PAREJA EN LAS
TAREAS TERAPEUTICAS 9
TEMA 7: EXPOSICIÓN. 3. Procedimiento y aplicación Práctica

3.1. PROCEDIMIENTO
3.1.1. DURACION DE LA EXPOSICION E INTERVALO ENTRE
SESIONES
• DURACIÓN: Mayor eficacia de las SESIONES LARGAS (2
HORAS) vs las cortas (30’) porque facilitan la habituación,
en lugar de la sensibilización, pero sólo hasta que el miedo
remita, la sobreexposición cuando el miedo ha
desaparecido no mejora los resultados.
• INTERVALO ENTRE SESIONES: La eficacia tiende a
potenciarse con un intervalo corto entre sesiones (p.e. Foa
et al., (1980): 10 sesiones diarias de dos horas > 10
sesiones semanales)
• EN RESUMEN: La eficacia es función de la exposición
repetida y prolongada, en el marco de un programa
estructurado y evaluado, a la mayor parte posible de los
EE ansiógenos. Los FACTORES QUE DIFERENCIAN UNA
EXPOSICION SENSIBILIZADORA DE UNA HABITUADORA,
son atribuibles a: 1) DURACION DE LA EXPOSICION, 2)
INTERVALO DE TIEMPO ENTRE ENSAYOS, 3) EL CAMBIO
DEL SIGNIFICADO DEL E ANSIOGENO PARA EL P, AL
DAR PERMISO AL T A TRATARLE
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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 3. Procedimiento y aplicación Práctica

3.1.2. GRADIENTE DE LA EXPOSICION, GRADO DE ACTIVACION Y


NIVEL ATENCIONAL
GRADIENTE DE LA EXPOSICIÓN: El RITMO de APROXIMACION
depende de la DISPOSICION DEL P, TIEMPO DISPONIBLE Y DE
LA TASA DE HABITUACION
• La exposición BRUSCA Y LA GRADUAL, acaban siendo eficaces.
Los resultados mas rápidos son con la BRUSCA.
• EL GRADIENTE NO ES RELEVANTE, pero UN RITMO
DEMASIADO RAPIDO PUEDE FACILITAR LA INOBSERVANCIA
DE LAS PRESCRICIONES TERAPEUTICAS Y EL ABANDONO
• El gradiente de exposición debe ser tan rápido como el p tolere
GRADO DE ACTIVACION DURANTE LA EXPOSICION:
• Se requiere un cierto grado de activación
• La relajación no facilita la exposición, ni tampoco un grado alto
de ansiedad como en la INUNDACION
• Los agentes reductores de la ansiedad son importantes ANTES
de la exposición (para que el P no emita RR evitativas) NO
DURANTE.

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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 3. Procedimiento y aplicación Práctica

NIVEL DE ATENCION:
• Debe haber un buen nivel de atención a la tarea
• La información emocional del miedo debe activarse y
reprocesarse en la memoria afectiva, lo que conlleva
habituación
• No basta la mera exposición física, si se da bloqueo,
disociación, distracción o escape cognitivo o uso de
amuletos el tratamiento disminuye notablemente su
eficacia
3.1.3. SIGNIFICACION DE LAS CONDUCTAS DE ESCAPE
DURANTE Y DESPUES DE LA EXPOSICION
• No importan si son breves y hay reexposición rápida, si no
es así interfieren claramente con la eficacia
• Agorafobia: Iguales resultados en Exposición brusca sin
escape y E.gradual con permiso de escape y reexposición
rápida (Everaerd y cols., 1973)
• Si la evitación es prolongada los resultados son menores
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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 3. Procedimiento y aplicación Práctica

3.1.4. POTENCIACION DE LA EXPOSICION


• Necesidad de usar otras técnicas combinadas para un éxito
completo
MODELADO: Sólo de interés cuando el P no sabe lo que tiene que
hacer. Los videos sólo son útiles en la medida que motiven al P a
la exposición a los EE temidos
REFORZAMIENTO CONTINGENTE: Parte de todas las terapias, papel
limitado (autoexposición). Mayor utilidad de la retroalimentación
del T o de los autorregistros
REENTRENAMIENTO EN RESPIRACION: No está claro si hay o no
hiperventilación en todos los PP. Utilidad en casos en los que
esté presente la hiperventilación
TECNICAS COGNITIVAS: Terapia Racional-Emotiva,
Reestructuración cognitiva, autoinstrucciones dirigidas a
modificar el catastrofismo. No queda claro que añadan nada
nuevo, los cambio de C en los distintos niveles de R no son
sincrónicos. Son inferiores a las conductuales. Pueden ser
necesarias, pero no suficientes. Al principio como estrategias de
motivación para el Tto, después como medios para lograr la
adherencia y de hacer ensayos cognitivos preparativos, y al final
como prevención de recaídas. Interacción bidireccional entre
expectativas de autoeficacia y autoexposición.
BIOFEEDBACK: No la potencian. Puede ser útil para incrementar los
sentimientos subjetivos, y para evitar recaídas si el P mantiene
altos niveles de activación 13
TEMA 7: EXPOSICIÓN. 3. Procedimiento y aplicación Práctica

3.1.5. ESPECIFICIDAD DE LA HABITUACION


MODELO DE SOKOLOV (1963): la habituación de un E está en
función de la activación repetida de sus representaciones
neuronales, potenciada, a su vez por la semejanza de los EE con
dichas representaciones
• Paralelismo en la clínica: La exposición tiende a reducir solo las
Cs de evitación tratadas, con escasa capacidad de
generalización, a diferencia de la sensibilización
• La terapia responde más a un proceso de habituación específica
que a la adquisición de HH GLOBALES DE COPING
• Resultados contradictorios procedentes de trabajos de la
INOCULACION DE ESTRES.
3.1.6. PREDICTORES DE EXITO TERAPEUTICO
PREDICTORES POSITIVOS AL COMIENZO DEL TRATAMIENTO:
1) Mostrar Cs de evitación claramente definidas
2) Estado de ánimo normal
3) Seguir las prescripciones terapéuticas
4) No someterse a la exposición bajo los efectos del alcohol o de
los ansiolíticos
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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 3. Procedimiento y aplicación Práctica

PREDICTORES NEGATIVOS:
• Estado de ánimo depresivo
• Ansiedad generalizada al comienzo del Tto
• Mala adaptación social, laboral o conyugal
• Papel poco importante de la duración del tratamiento, de
la intensidad del problema o de las expectativas del P,
salvo en relación a la adherencia al Tto

PREDICTORES DURANTE EL TRATAMIENTO:


1. Cumplimiento continuado de las prescripciones del T
2. Implicación atencional en las tareas de exposición
3. Progreso en las primeras sesiones (reconsiderar el plan si
no hay éxito en las primeras semanas de Tto.)
PREDICTORES DESPUES DEL TRATAMIENTO (interés para la
prevención de recaídas):
1. Abandono de las prácticas de autoexposición
2. Aislamiento social 15
TEMA 7: EXPOSICIÓN. 3.2. Aplicación Práctica

3.2. APLICACIÓN PRÁCTICA

• IMPORTANCIA FUNDAMENTAL DE LA EVALUACION


CUIDADOSA DE LOS OBJETIVOS Y DE LAS TAREAS
OBJETIVOS: situaciones que el P teme o evita y le crean
dificultades en su vida cotidiana
TAREAS: los pasos concretos para conseguir esos objetivos
FORMA DE PROCEDER:
El TERAPEUTA:
 Actúa como tutor que entrena al COTERAPEUTA (un
familiar) en los principios de la exposición
 Enseña a los PP que la evitación mantiene el pánico, es la
fuente principal de problemas y puede vencerse con la
exposición regular
 Explica cómo realizar la exposición
 Marca Cs Objetivo
 Proporciona un manual de autoayuda
 Ayuda a establecer tareas de exposición graduales y a
evaluar el progreso. 16
TEMA 7: EXPOSICIÓN. 3.2.Aplicación Práctica

SESIONES:
 1/SEMANA al principio y luego más espaciadas
s/ avances
 Se alienta a la autoexposición por lo menos de 1
hora/día y a completar los autorregistros. Las
tareas deben ser repetidas hasta que la ansiedad
haya disminuido un 25 %
 Se pueden usar adicionalmente estrategias de
afrontamiento: respiraciones lentas y profundas,
relajación, autoinstrucciones positivas,
distracción, intención paradójica,..
 Se revisan los autorregistros al comienzo de
cada sesión, y a continuación se establecen
nuevas tareas de autoexposición

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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 3.2.Aplicación Práctica

DURACION:
 La 1ª sesión de evaluación puede ser de una
hora y las siguientes de media hora
 La media de contacto terapéutico total es de 7
horas

 El alcohol y los ansiolíticos interactúan


negativamente con el Tto (> 2 vasos vino / día o
10 mg. de diazepan / día o cantidades más
pequeñas tomadas 4 horas antes de la
exposición)
 Los antidepresivos no interfieren y pueden ser
útiles adicionalmente si el P está deprimido

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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 4.Variaciones

4.VARIACIONES DE LA TÉCNICA:

4.1. EXPOSICION EN IMAGINACION Y EN VIVO

• TIPOS DE EE UTILIZADOS EN LA EXPOSICION: en vivo,


filmados, grabados en cinta, presentados en role-playing
• Desde los 70 la exposición in vivo es la técnica de elección en
las fobias, teniendo escasa eficacia la relajación sola. La D.S. es
muy débil para tratar la agorafobia y apenas superior a la terapia
de apoyo
• No justificación empírica de la práctica tradicional de iniciar con
la exposición a EE imaginarios y pasar luego a EE en vivo
• Superioridad de la exposición in vivo respecto a la imaginaria en
estudios clínicos y analógicos
• Los pp que han sido desensibilizados imaginariamente siguen
mostrando ansiedad cuando se enfrentan a los EE in vivo, siendo
necesario programar una habituación in vivo
• Parece MÁS RAZONABLE EMPEZAR POR LA EXPOSICIÓN IN
VIVO y no al revés

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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 4.Variaciones

INTERES DE LA EXPOSICION EN IMAGINACION:


1. Cuando es difícil aplicar la exposición in vivo (miedo a
volar, miedo a enfermedades o catástrofes en TPEPT..)
2. Como forma de motivar a PP resistentes a la exposición in
vivo
• No queda claro el valor de la exposición imaginada a
ciertos EE internos suscitadores de ansiedad (temor a
sufrir un infarto, a desmayarse,..), ni si es más eficaz que la
exposición directa a tales síntomas (EXPOSICIO A EE
INTERNOS: palpitaciones, sudoración-ejercicio físico,
hiperventilación y dar vueltas sobre uno mismo (vértigo) o
provocación imaginada de las peores consecuencias-
volverse loco, hacer el ridículo,...)
• Se desconoce si los síntomas inducidos en la exposición
a EE externos son similares a los del pánico
• No queda clara la necesidad de combinar la exposición a
EE externos con la de EE internos provocados, la mejor
técnica para realizarlo, ni los mecanismos de acción
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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 4.Variaciones

4.2. EXPOSICIÓN EN GRUPO

• Resultados comparables a la individual


• Por determinar el papel de la mayor o menor cohesión grupal
(mejores resultados en PP de GG cohesionados que se siguen
viendo tras el G)
• Las tareas de exposición se pueden evaluar y programar
grupalmente o con ayuda, pero deben ser realizadas
individualmente. La presencia de ayuda inicial debe ir
desapareciendo gradualmente hasta hacerlo solo
INDICADA:
1) Si el P vive solo
2) Carece de HHSS
3) Problemas de cooperación de la pareja
BENEFICIOS: derivados del efecto motivacional del G para la
realización de cada tarea, más que del refuerzo social o del
modelado, y de los beneficios sociales obtenidos (adquisición de
HHSS, ocupación del T libre,...)
• Papel prometedor de los ex-fóbico
DESVENTAJAS: Potencialmente amenazante para fóbicos sociales,
llevando al rechazo y abandono 21
TEMA 7: EXPOSICIÓN. 4.Variaciones

4.3. AUTOEXPOSICIÓN

• Dependencia de los fóbicos (T puede convertirse en ED)


• Desarrollada para aumentar el mantenimiento a largo
plazo, tras comprobar la importancia de la práctica entre
sesiones
OBJETIVOS:
1. Reducir la dependencia del P
2. Acortar el T de dedicación profesional
3. Facilitar el mantenimiento de las adquisiciones (control de
recaídas)
REQUISITOS:
1)ESTABLECIMIENTO DE METAS REALISTAS
2) IDENTIFICACION DE CADA UNA DE LAS Cp
3)PRACTICA REGULAR DE AUTOEXPOSICON CON CADA Cp
4)EVALUACION DE LA REDUCCION EL NIVEL DE ANSIEDAD
5)PLANIFICACION DEL MANEJO DE CONTRATIEMPOS
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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 4.Variaciones

COMPONENTES FUNDAMENTALES DEL METODO:


1) EXPLICACION DEL MISMO AL P
2) INSTRUCCIONES DIRIGIDAS A LA AUTOEXPOSICON
PROLONGADA EN VIVO A LAS SITUACIONES FOBICAS
3) EXPONERSE A LAS SITUACIONES PROGRAMADAS
ACOMPAÑADO DE UN COTERAPEUTA, QUE
GRADUALMENTE DESAPARECERA Y CONTAR CON UN
MANUAL DE AUTOAYUDA
4) REGISTRAR EN UN DIARIO ESTRUCTURADO LAS
TAREAS DE EXPOSICION Y SOMETERLAS A
SUPERVISION DEL T
PAPEL DEL COTERAPEUTA:
- Habitualmente la pareja
- Estimular la mayor independencia del P
- Ayudar a motivar y estructurar las tareas de exposición

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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 4.Variaciones

EFICACIA:
- Más potente que la exposición dirigida por el T
- La presencia complementaria del T no potencia los
resultados
- Las tareas en casa no son útiles en sí mismas, salvo en la
medida que implican ejecución de la tarea
- Resultados excelentes en programas de 3-5 horas de
intervención del T.
- El EXITO radica en el PROTAGONISMO DEL P Y EN LA
ATRIBUCION DEL EXITO A SUS ESFUERZOS.
- EL MANUAL DE AUTOAYUDA parece más relevante que el
de la pareja como coterapeuta, no se conoce su peso
exacto
- JERARQUIZACION DE LAS TAREAS: Se desconoce su
peso, pero parece útil para mantener la motivación del P.
Se debe empezar por aquellas que sirvan para reanudarla
vida laboral y social del P.
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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 4.Variaciones

DIFICULTADES:

1) Persistencia en la práctica, que depende de la selección


de los objetivos por el P, el apoyo familiar/ambiental y del
control del progreso por parte del propio P

2) Reducción del T de exposición cuando se han alcanzado


los primeros objetivos

3) Inobservancia de las prescripciones terapéuticas

• Otras estrategias (D.S., Inundación en imaginación,


intención paradójica, esposición con ayuda del T,
psicofármacos) pueden ser reinterpretadas a la luz de la
autoexposición, siendo eficaces sólo en la medida de que
sean capaces de persuadir al P de que sea capaz de
exponerse solo a los EE fóbicos.
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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 4.Variaciones

4.4. EXPOSICIÓN A TRAVÉS DE NUEVAS TECNOLOGÍAS


Generación mediante ordenador de un ambiente interactivo y
tridimensional en el que se sumerge el P
• Necesidad de contar con un dispositivo de salida (habitaciones
en las que se proyectan sobre las paredes partes del entorno
virtual, monitores o proyectores tradicionales o cascos de
realidad virtual) y un dispositivo de entrada (ratones, joysticks,
sensores de posición, rastreadores electromagnéticos,..)
APLICACIONES:
- Fobia a volar
- Claustrofobia
- Agorafobia
- Fobia a conducir
- TPEPT en excombatientes
UTILIDAD:
- Para situaciones con dificultades para realizar la
exposición
- Para PP con resistencia a exponerse en vivo
SIEMPRE HA DE SER UN 1º PASO PREVIO A LA EXPOSICION EN
VIVO 26
TEMA 7: EXPOSICIÓN. 5. Ámbitos de aplicación

5. AMBITOS DE APLICACIÓN
5.1. EXPOSICIÓN A LAS CONDUCTAS EVITADAS
La exposición en vivo, gradual o brusca a los EE fóbicos es el Tto.
conductual más eficaz para hacer frente a las cs de evitación de los
TRASTORNOS FÓBICOS. El principal problema aparece cuando los
EE no fon accesibles fácilmente a la exposición (p.E. Tormentas,
miedo a volar,..)
En LA AGORAFOBIA además de las Cs de evitación, pueden aparecer
ataques de pánico, ansiedad anticipatoria, evaluación negativa de los
propios recursos, valoración inadecuada de los síntomas somáticos y
rumiaciones de escape/evitación (“Miedo al miedo”) que hacen
necesarias otras técnicas adicionales: ofrecer información, enseñanza
de HH de manejo de la ansiedad (respiración, relajación,
autoinstrucciones y distracción cognitiva).
FOBIA SOCIAL:
• Mayor dificultad para programar la exposición, por:
1) Coexistencia habitual con DEFICIT DE HHSS
2) Las situaciones sociales son muy variables e impredecibles y por
tanto difíciles de graduar
3) Las situaciones evitadas suelen ser de corta duración (iniciar una
conversación,..) impidiendo sesiones de exposición largas, que son
las efectivas

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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 5. Ámbitos de aplicación

• Estas dificultades se soslayan con sesiones de exposición


cortas, pero repetidas, junto con un manual de autoayuda

ESTRATEGIAS ADICIONALES PARA LA FOBIA SOCIAL


(BUTLER, 1985,89):
1. Responder a los síntomas de ansiedad con acercamiento y no
con huida o evitación
2. Tener presente donde se encuentra uno y no pensar que se
esta en otro lugar
3. Saludar a la gente adecuadamente y mirando a los ojos
4. Mostrar que uno quiere hablar. Puede ser bueno hacerlo
inicialmente con una pregunta
5. Hablar alto con una dicción adecuada
6. Intentar producir los síntomas de ansiedad
7. Soportar algunos silencios
8. Esperar señales de los demás al decidir donde sentarse,
cuando tomar una copa o de que se va a hablar
9. Aprender a tolerar criticas a base de introducir la discusión
deliberadamente en un momento determinado
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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 5. Ámbitos de aplicación

DURACION: 6-12 SESIONES SEMANALES DE 2-2 ½ H


FORMATO GRUPAL: 2 TT, 4-6 PP, se realizan ensayos de C
(combinándose exposición + ejecución de Cs interpersonales)
en el seno del G, que son prolongados y sin dar feed-back de la
ejecución específica. Los otros miembros del G actuan como
observadores o interlocutores.
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO: El Tto más efectivo y con
menor tasas de recaída es la EXPOSICION EN VIVO +
PREVENCION DE R (FOA Y WILSON, 1992. La disminución de
los rituales se acompaña de una disminución de la tasa de
ansiedad y depresión, y de una mejor adaptación.
• Se trata de exponer al P a los EE temidos (ensuciarse, el
desorden, no chequear,...) y de impedir a continuación, los
rituales.
• EL CAMBIO DE EXPECTATIVAS (COMPROBAR QUE NO
OCURRE NADA) SUELE LLEVAR A LA EXTINCION DE LOS
RITUALES
• IMPORTANCIA DE UNA JERARQUIA CUIDADOSA. La terapia
suele ser larga, suele haber muchos EE evitados.

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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 5. Ámbitos de aplicación

OBSESIONES SIN RITUALES


DOS ESTRATEGIAS: EXPOSICION Y PARADA DE PENSAMIENTO
LA EXPOSICION (SACIACION): reservar un tiempo al día (15-30’)
para rumiar sus pensamientos todo lo que sea posible. Se
pueden grabar en una cinta con la propia voz, que el P se
pondrá cada vez que las experimente hasta que se acostumbre
a ellas. Datos contradictorios sobre la capacidad de estas
técnicas para interrumpir la cadena de Ptos. obsesivos.
LA PARADA DE PENSAMIENTO (variante de la Prevención de R)
es Tb una forma de exposición al Pto. intrusivo, durante unos
segundos, pero el P los interrumpe rápidamente con técnicas
distractivas.
Técnicas complementarias, pero con usos distintos. Si las
obsesiones son ANSIOGENICAS, son más útiles las técnicas
de EXPOSICION IMAGINARIA, mientras que si son
ANSIOLITICAS se recomienda LA PARADA DE PENSAMIENTO.
Carencia de estudios a largo plazo que demuestren su validez.
Resultados mucho más firmes en el Tto. de los rituales.

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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 5. Ámbitos de aplicación

5.2. EXPOSICIÓN A LOS EE COGNITIVOS (PENSAMIENTOS


TRAUÁTICOS)

• MAYOR PROBABILIDAD DE ESCAPE O DE DISTRACCIÓN


ATENCIONAL (se puede facilitar la tarea de imaginar cerrando los ojos
o colocando el brazo sobre el hombro del P mientras se verbalizan los
EE)

• En los TPEPT la reexperimentación del suceso traumático constituye


el núcleo del problema (pesadillas, flash- backs,..)

• El OBJETIVO es la desactivación de la estructura cognitiva del miedo


y que el S puede hablar con más facilidad de lo sucedido
(reprocesamiento emocional del suceso que va a generar cambios
cognitivos, conductuales y psicofisiológicos).

• La exposición avanza gradualmente desde los EE menos ansiógenos


hacia los más. La sesión de exposición se graba, se termina cuando
hay una reducción sistemática de la ansiedad. Como tarea para casa
se propone oír la cinta todos los días hasta que disminuya la ansiedad
/10-12 sesiones semanales de 1 h (Foa, Keane y Freedman, 2003)

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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 5. Ámbitos de aplicación

INSTRUCCIONES:

“VAS A CERRAR LOS OJOS PARA CONCENTRATE


MEJOR Y, A CONTINUACIÓN, VAS A EVOCAR
LOS PENSAMIENTOS TRAUMÁTICOS. INTENTA
RECORDAR ESOS SUCESOS DOLOROSOS TAN
VÍVIDAMENTE COMO SEA POSIBLE Y MANTÉN
LA ATENCIÓN HASTA QUE DISMINUYA EL
MALESTAR. ESTO PUEDE LLEVAR UN BUEN
RATO (45-60’). ME VAS CONTAR CON DETALLE
LO QUE PIENSAS Y SIENTES. SI TE
ENCUENTRAS MUY INCÓMODO Y SIENTES LA
TENTACIÓN DE APARTAR ESAS IMÁGENES DE
TU MENTE, NO TE PREOCUPES; YO ESTOY
CONTIGO Y TE AYUDARÉ A MANTENER LA
ATENCIÓN Y A “DIGERIR” LA EXPERIENCIA”

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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 5. Ámbitos de aplicación

5.3. EXPOSICIÓN INTEROCEPTIVA A LOS EE PSICOFISIOLÓGICOS


• Aplicación de la exposición a los síntomas psicofisiológicos que se
presentan en los ataques de pánico (taquicardia, dolor precordial,
sensación de ahogo, mareo, hiperventilación, etc) y a los
pensamientos relacionados (miedo a sufrir un infarto, volverse loco,..)
• Cs de escape: llevar o tomar pastillas/ volverse a casa / ir a urgencias
• La técnica consiste en exponer al P a esas sensaciones en un lugar
seguro (el despacho del psicólogo) induciéndolas a propósito y a la
vez ir cambiando las ideas desadaptada sobre tales sensaciones
• El RESULTADO FINAL es desconectar la presencia de tales
sensaciones de la reacción de pánico
• Se suelen emplear alrededor de 10 sesiones (Roca y Roca, 1998)
MODO DE APLICACIÓN:
1. Inducción de las sensaciones específicas temidas (taquicardia, ahogo,
mareo,..) (ensayos breves seguidos de descanso y recuperación
física, cada vez más duraderos)
2. Identificación de los pensamientos automáticos acompañantes y
restructuración de las creencias catastróficas sobre los efectos de
esas sensaciones al comprobar que no ocurren los resultados
“terribles” esperados
3. Promover exposición en vivo entre sesiones y reforzar creencias
realistas y adaptativas
33
TEMA 7: EXPOSICIÓN. 5. Ámbitos de aplicación

5.4. EXPOSICIÓN En OTROS ÁMBITOS CLÍNICOS


5.4.1. ALCOHOLISMO Y ADICCIONES
• Se aplica en fases avanzadas de tratamiento como parte de las
estrategias de control de recaídas.
• Consiste en exponer al sujeto a situaciones potenciales de
riesgo de recaída en fases avanzada de tratamiento: se
desencadenan los deseos de consumo y se practican formas
efectivas de resistir a esos deseos.
• La técnica busca la extinción de los deseos de consumir y el
cambio de expectativas en el s (aumento de las expectativas
de autoeficacia).
• Los EE que pueden desencadenar deseo de consumo pueden
ser externos (agujas/ azúcar, polvos de talco, amigos, lugares,
situaciones, olores,…) o internos (recuerdos, estados de
ánimo,…).
• Muchos programas de intervención con Cs adictivas han
empezado a incluir sesiones de exposición con prevención de
respuesta ante EE asociados al consumo de alcohol o de
drogas.
• Resultados inconcluyentes
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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 5. Ámbitos de aplicación

5.4.2. JUEGO PATOLÓGICO


• El TTo. de elección en este tipo de problemas es el CONTROL
DE EE Y LA EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN DE RESPUESTA
• En el caso de los casinos y bingos puede ser suficiente el
CONTROL DE EE, pero no con las tragaperras que están por
todas partes
• La exposición junto con la prevención de respuesta busca
dotar al P de recursos para resistir los impulsos de juego y
aumentar la sensación de control
• Las sesiones de exposición son más cortas que en la
agorafobia (15-20’) porque la habituación es más rápida
• LAS TAREAS DE EXPOSICIÓN se realizan diariamente en los
bares en los que suele jugar, sin consumir alcohol y estando
atento a la tarea hasta que disminuyen las ganas de jugar. Las
lleva a cabo con el psicólogo o un coterapeuta y al final solo.
• Se trata de un proceso de cambio de expectativa más que de
un proceso de habituación

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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 5. Ámbitos de aplicación

5.4.3. JUEGO PATOLÓGICO

• El TTo. de elección en este tipo de problemas es el CONTROL


DE EE Y LA EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN DE RESPUESTA
• En el caso de los casinos y bingos puede ser suficiente el
CONTROL DE EE, pero no con las tragaperras que están por
todas partes
• La exposición junto con la prevención de respuesta busca
dotar al P de recursos para resistir los impulsos de juego y
aumentar la sensación de control
• Las sesiones de exposición son más cortas que en la
agorafobia (15-20’) porque la habituación es más rápida
• LAS TAREAS DE EXPOSICIÓN se realizan diariamente en los
bares en los que suele jugar, sin consumir alcohol y estando
atento a la tarea hasta que disminuyen las ganas de jugar. Las
lleva a cabo con el psicólogo o un coterapeuta y al final solo.
• Se trata de un proceso de cambio de expectativa más que de
un proceso de habituación

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TEMA 7: EXPOSICIÓN. 5. Ámbitos de aplicación

5.4.4. BULIMIA
• Aplicación para personas con peso normal que
habitualmente vomitan o usan purgantes después de un
atracón o de comer una cantidad mínima de comida
considerada engordante o peligrosa
• 2 FASES:
1) Ejercicios delante del terapeuta, en los que el P se ve obligado a
consumir moderadamente un alimento (p.e. chocolatinas o
bollos) con el que suele pegarse atracones sin que se le
permita abusar de él ni purgarse o inducirse el vómito
– En compañía de un coterapeuta el P se expone al consumo del
mismo alimento en un lugar natural (cafetería, bar,..) sabiendo
que no va a poder ni abusar ni vomitarlo
• Las sesiones deben ser diarias hasta que desaparezca el
impulso de atracarse o de vomitar
• Su eficacia no es clara al haberse incluido en programas
multicomponentes
• Validez aparente en este tipo de problemas y en otras
dificultades de control de impulsos (compras compulsivas,
adicciones a internet, móvil, etc)

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Cuadro resumen sobre técnicas de exposición

VARIABLES ALTERNATIVAS EFICACIA


MÁXIMA
MODALIDAD • Imaginación • En vivo
• En vivo
• Realidad Virtual
AGENTE DE • Autoexposición • Autoexposición
EXPOSICIÓN • Con presencia
del terapeuta
AYUDAS • Manual de • Ambas
autoayuda
• Ayuda de un
coterapeuta
PISOFÁRMACOS • Antidepresivos • Ninguno (excepto
• Ansiolíticos antidepresivos cuando el
estado de ánimo es
disfórico)

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