Formulir

BPJSTK
1
PENDAFTARAN PERUSAHAAN
Pendaftaran Baru Perubahan data
BAGIAN I : INDENTITAS PERUSAHAAN KOLOM JAMSOSTEK

Nama Perusahaan* P T V I S I I N T I P E R K A S A
Alamat Perusahaan*

Kota* Kode Pos*

Kabupaten*

No. Telepon* /
No. Fax*
Status Perusahaan* Pusat Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan
(Pilih salah satu)

Bentuk Badan Hukum* Kode badan hukum

Nomor Ijin Usaha* Kode Usaha

Jenis Usaha Utama* Kode ILO

NPWP
Kepemilikan* Swasta Nasional BUMN Koperasi Joint Venture
Swasta Asing BUMD Swasta Asing Yayasan
BAGIAN II : DATA NAMA YANG DAPAT DIHUBUNGI

Nama Lengkap*
Jabatan*
Nomor Telepon*
No. HP
No. Fax
Email address

BAGIAN III : DATA KANTOR PUSAT ( diisi bila perusahaan berstatus cabang )

NPP Kantor Pusat

Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan

Kota* Kode Pos*

Kabupaten*

Nomor Telepon /

BAGIAN IV: KEPESERTAAN PROGRAM

Program yang diikuti* X Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Kecelakaan Kerja Kode Jamsostek
Jaminan Hari Tua Jaminan Hari Tua Jaminan Kematian
Jaminan Kematian Jaminan Kematian
Jaminan Pensiun
Menjadi peserta sejak*
tgl bulan tahun

Jumlah Tenaga Kerja*

Jumlah Upah Sebulan (RP.)* Diterima Oleh :
tgl : ………………………….

* Wajib di isi Tangerang Selatan, Diperiksa Oleh :

tgl : ………………………….

Diproses Oleh :
(Nama dan Tanda Tangan Pimpinan Perusahaan) tgl : ………………………….
Jabatan
 PENDAFTARAN TENAG
IDENTITAS TENA

BAGIAN I : IDENTITAS TENAGA KERJA

Apakah sebelumnya anda sudah menjadi peserta di Jamsostek ? Belum Sudah

Bila sudah mohon lengkapi Nomor KPJ Anda :

Nama Perusahaan :*
(sesuai perusahaan sekarang)
Nomor NIK:

Nama Unit Kerja:

Nama Lengkap Tenaga Kerja :*

(sesuai identitas diri) Nama Depan

Nama Belakang

Tempat/Tanggal Lahir :*

Jenis Kelamin :* Laki-laki Perempuan Status Pernikahan :

Golongan darah :* O A B AB Kewarganegaraan

Identitas Diri :* KTP Paspor

Nomor Identitas Diri :*

Nomor NPWP :

Nama Ibu Kandung :*

Alamat Lengkap:*

(sesuai identitas diri)

Kota

Alamat Surat Menyurat:

Kota

No. Telepon Rumah:

No. Telepon Kantor:

No. HP:

Email Address:

Rekening bank yang dimiliki

Nama Bank:

Cabang:

Nomor Rekening Bank

Atas Nama:

BAGIAN II : SUSUNAN KELUARGA

Hubungan Nama Anggota Keluarga (seperti yang Tgl Lahir
Keluarga tercantum dalam Kartu Keluarga)

Istri / Suami

Anak I
 Anak II

Anak III

BAGIAN III: FASILITAS KESEHATAN YANG DIPILIH (diisi bila mengikuti Program Jaminan Pemelih
Nama dan alamat fasilitas kesehatan
Fasilitas Kesehatan
(dalam hal be

Balai Pengobatan Umum

Balai Pengobatan Gigi

Rumah Bersalin

Cap Jempol Kiri Tanda Tangan Tenaga Kerja

Keterangan: Seluruh informasi wajib diisi secara lengkap, isi dengan silang atau centang pada isian berb
ENAGA KERJA DAN PEMBERITAHUAN PERUBAHAN
TENAGA KERJA DAN SUSUNAN KELUARGA

Pendaftaran Baru Perubahan Data

NPP

KP BPJS

Kode Unit Kerja

Nama Tengah

Gelar

Tgl Bulan Tahun

kahan : Belum Menikah Menikah

egaraan :
Diisi khusus warga negara asing

berlaku s/d
Tgl Bulan
 Kode Pos

Kode Pos

Ext

ahir Keterangan
Jenis Kelamin Gol. Darah
(dd-mm-yyyy) (Hanya Untuk P

Lahir
 Lahir

Lahir

Pemeliharaan Kesehatan)
Kode PP
hal berubah fasilitas jelaskan alasannya) p

erja Pas Foto 2 x 3

Diterima Oleh Petug

tgl bln

Ttd / C

an berbentuk kotak
 Formulir
Jamsostek 1A

an Data

(diisi oleh pihak Jamsostek)

Pendidikan terakhir
SD D3
SMP S1
SMU S2/S3

Tahun
a Untuk Perubahan Data)

Cerai Meningal Dunia

Menikah Meninggal Dunia

 Menikah Meninggal Dunia

Menikah Meninggal Dunia

Kode PPK (diisi

pihak Jamsostek)

Oleh Petugas Jamsostek

bln tahun

Ttd / Cap
 DAFTAR TENAGA KERJA BARU
Perusahaan : PT. Visi
No. Pendaftaran Perusahaan (NPP) : Unit :
Inti Perkasa

NIK Nomor Induk Kartu Peserta (diisi bila Nama lengkap tenaga kerja Tanggal lahir
Nomor Tempat Lahir
(Karyawan) Kependudukan (KTP) sudah memilikinya) (hari/bulan/tahun)

1 3174106801920003 3174106801920003 Kinanti Rizkinda Tangerang 1/28/1992

2 3674066807900001 Asti Astuti Tangerang 7/28/1990
3 3275105011920009 Ida Nurhayati Bekasi 11/11/1992
4 3174066806860004 Yulianti Jakarta 6/28/1986
5 3207024808930003 Nina Herlina Ciamis 8/8/1993
6 3175086102950004 Susi Rosita Jakarta 2/21/1995
7 3674034807940011 Sutami Merginingsih Wonogiri 6/23/1994
8 3173054306930010 Anisah Jakarta 6/3/1993
9 3275096105930007 Syarifah Ahmad Bekasi 5/21/1993
10 3175096112810006 Daswati Marlinah Jakarta 12/21/1981
11 3275094707950018 Rosita Bekasi 7/7/1995
12 3276046512900009 3276046512900009 Cintia Dewi Subang 12/25/1990
13 3671135106910005 3671135106910005 Sumiyati Tegal 6/11/1991
14 3174065202860002 Neni Irawati Jakarta 2/12/1986
15 3603176907990002 Vini Nurul Fadilah Tangerang 7/29/1999
16 1807164907910007 Siti Alawiyah Lampung 7/9/1991
17 3674066601990008 Ardilla Tangerang 1/26/1999
18 3674060608850016 Denny Wahyudi Triyono Jakarta 8/6/1985
19 3173066510880005 Linggar Putri Hastuti Jakarta 10/25/1988
20 3327085205976121 Meli Listiani Pemalang 5/12/1997
21 3174056709900014 Prihatin Jakarta 9/27/1990
22 3671122303920002 Thomas Jakarta 3/23/1992
23 3674035509900008 3674035509900008 Nurdiana Tangerang 9/15/1990
24
 25
26
27

TOTAL

Catatan :
1) L/P : Jenis kelamin L = Laki-laki P = Perempuan
2) Cantumkan No. Pendaftaran Perusahaan (NPP)
3) Warna kuning arsip perusahaan

HRD Manager
nama dan tanda tangan pimpinan perusahaan Jabatan
 Formulir
Jamsostek
2a

AGA KERJA BARU

Halaman: dari :

1 1

Upah per bulan (Rp.) Keterangan

3,648,035
3,648,035
3,648,035
3,648,035
3,648,035
3,648,035
3,648,035
3,648,035
3,648,035
3,648,035
3,648,035
3,648,035
3,648,035
3,648,035
3,648,035
3,648,035
3,648,035
3,648,035
3,648,035
3,648,035
3,648,035
3,648,035
3,648,035
83,904,805

Tanggal