ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA PADA Ny.

N DENGAN MASALAH
KESEHATAN HIPERTENSI
DI PADANG MAWALLE

OLEH :

AHMAD
15.654

YAYASAN PENDIRI DAN PEMBINA PENDIDIKAN

AKADEMI KEPERAWATAN
WONOMULYO
2018
 FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

IDENTIFIKASI DATA
1. Identitas Kepala Keluarga :
Nama : …………………….
Umur : …………………….
Agama : …………………….
Suku : …………………….
Pendidikan : …………………….
Pekerjaan : …………………….
Alamat ; …………………….
Nomor Telepon : ………..……………
a. Komposisi Keluarga
No. Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan

2. Tipe Keluarga :
a. Jenis tipe keluarga : Tipe keluarga Tn. J adalah keluarga inti yaitu terdiri dari ayah, ibu dan
5 orang anak
…………………………………...…………………………….................................…….

b. Masalah yang terjadi dengan tipe tersebut : …………………………………...

…………………………….................................…….

3. Latar Belakang Budaya (Etnis)

a. Latar Belakang Etnis keluarga atau anggota keluarga …………………………………...
…………………………….................................…….
…………………………………...…………………………….................................…….

b. Tempat Tinggal Keluarga ( bagian dari sebuah lingkungan yang secara etnis bersifat
homogen). Uraikan.
…………………………………...…………………………….................................…….
…………………………………...…………………………….................................…….

c. Struktur kekuasaan keluarga tradisional atau “modern”. Sebutkan !

…………………………………...…………………………….................................…….
 …………………………………...…………………………….................................…….

d. Bahasa yang digunakan dirumah

…………………………………...…………………………….................................…….
…………………………………...…………………………….................................…….

e. Penggunaan jasa-jasa perawatan kesehatan keluarga dan praktisi. (Apakah keluarga

mengunjungi pelayanan praktisi, terlibat dalam praktik-praktik pelayanan kesehatan
tradisional, atau memiliki kepercayaan tradisional asli dalam bidang kesehatan). Uraikan?
…………………………………...…………………………….................................…….
…………………………………...…………………………….................................…….

4. Identifikasi Religius
a. Keluarga menganut agama apa ? Sebutkan
………………………………………………………………………........………………..

b. Seberapa aktif keluarga tersebut terlibat dalam kegiatan agama atau organisasi-organisasi
keagamaan ? Jelaskan !
………………………………………………………………………........………………..

c. Kepercayaan-kepercayaan dan nilai-nilai keagamaan yang dianut dalam kehidupan keluarga

terutama dalam hal kesehatan. Sebutkan.
………………………………………………………………………........………………..

5. Status Kelas Sosial (berdasarkan pekerjaan, pendidikan dan pendapatan)

a. Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll)
………………………………………………………………………........………………..

b. Status Ekonomi
 Status Ekonomi
Jumlah pendapatan per bulan : .................................................................
Sumber-sumber pendapatan perbulan : .................................................................
Jumlah pengeluaran per bulan : .................................................................
Apakah sumber pendapatan mencukupi kebutuhan keluarga ? :
ya tidak
Bila tidak, bagaimana keluarga mengaturnya ?
…………………………………………………………....…………........………………..

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua) :
………………………………………………………………………………………………
…................................................................…………………………………………………

2. Riwayat kesehatan keluarga inti :

a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini :

……………………………………………………………………………………………
……................................................................……………………………………………
b) Riwayat penyakit keturunan :
……………………………………………………………………………………………
……................................................................……………………………………………
c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
 No Nama Umur BB Keadaan Imunisasi Masalah Tindakan yang telah
Kesehatan (BCG/Polio/DP Kesehatan dilakukan
T/HB/campak)
1

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

………………………………………………………………..........…………………...
3. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :
……………………………………………………………………….........………………..

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

1. Karakteristik Rumah
a) Luas rumah : …………………………….....……………………………
b) Tipe rumah : ………..……………………………………………….…..
c) Kepemilikan : ………………………………........………………………
d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan : ………………….........………………
e) Ventilasi/jendela : ………………………........………………………….
f) Pemanfaatan ruangan : …………………………………………..........…
g) Septic tank : ada/tidak : ………letak ……...............................…………
h) Sumber air minum : ………………………………………………......…
i) Kamar mandi/WC : ………..…….………………………………………
j) Sampah : …………limbah RT ………….......................…………..........
k) Kebersihan lingkungan : ……………………………………...…………

2. Karakteristik tetangga dan Komunitas RW

a. Tipe lingkungan/komunitas (desa, kota, subkota, antar-kota). Sebutkan.
………………………………………………………………………………………….
b. Tipe tempat tinggal (hunian, industry, campuran hunian dan industri kecil, agraris) di
lingkungan. Sebutkan.
………………………………………………………………………………………….

c. Keadaan tempat tinggal dan jalan raya (terpelihara, rusak, tidak terpelihara, sementara
diperbaiki) Jelaskan !
………………………………………………………………………………………….
d. Fasilitas-fasilitas ekonomi (warung, toko, apotik, pasar) Sebutkan !
………………………………………………………………………………………….
e. Lembaga-lembaga kesehatan (klinik-klinik, RS dan fasilitas gawat darurat) Sebutkan !
………………………………………………………………………………………….

3. Mobilitas Geografis Keluarga

a. Sudah berapa lama keluarga tinggal di daerah ini.
………………………………………………………………………………………….
 b. Apakah sering berpindah-pindah tempat tinggal ? Jelaskan !
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

4. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan masyarakat

………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

5. System Pendukung Keluarga

………………………………………………………………………………………….

IV. STRUKTUR KELUARGA

1. Pola/cara komunikasi keluarga :
………………………………………………………………………………………….

2. Struktur kekuatan keluarga

a. Siapa yang membuat keputusan dan memutuskan dalam penggunaan keuangan dalam
keluarga ?
………………………………………………………………………………………….
b. Siapa yang mendisiplinkan dan memutuskan kegiatan-kegiatan anak ?
………………………………………………………………………………………….
c. Bagaimana cara keluarga dalam mengambil keputusan ( otoriter, musyawarah/kesepakatan,
diserahkan pada masing-masing individu) ?
………………………………………………………………………………………….
d. Kekuasaan dalam keluarga didominasi oleh siapa ? Sebutkan dan jelaskan !
………………………………………………………………………………………….

V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
………………………………………………..………………………………………….
b. Fungsi Sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam berkeluarga : …………………………….....……………….........
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga : ………………………….....………………........
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan : …......……….…........…
d) Partisipasi dalam kegiatan social : …………………….......………………….......……….

c. Fungsi Perawatan Kesehatan

a) Pengetahuan dan persepsi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan keluarganya:
………………………………………………………………………………………….
b) Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat :
………………………………………………………………………………………….
c) Kemampuan keluarga dalam merawat anggota keluarga yang sakit :
………………………………………………………………………………………….
d) kemampuan keluarga dalam memelihara lingkungan rumah yang sehat :
………………………………………………………………………………………….
e) Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat :
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

d. Fungsi reproduksi
 a) Perencanaan jumlah anak :………………………………............…………………………
b) Akseptor: Ya/Tidak……..yang digunakan……….lamanya……................................…….
c) Akseptor : Belum …………….. alsannya : …………................………………………….
d) Keterangan lain : …………………………….............…………………………………….
e. Fungsi ekonomi
a) Upaya pemenuhan sandang pangan :
……….....................................................………..................….………………………….
b) Pemanfaatan sumber dimasyarakat :
……….....................................................………..................….………………………….

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

………………………………………………………………………………………….

VII. KEADAAN GIZI KELUARGA

Pemenuhan gizi : …………………..........………………………………………………………
Upaya lain : …………………..........……………………………………………………………

VIII. HARAPAN KELUARGA

a. Terhadap masalah kesehatannya :
………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………....………………………….

b. Terhadap petugas kesehatan yang lain :

…………………………………………………………………....……………………….
....………………………………………………………………………………………….

IX. PENGKAJIAN FISIK KELUARGA

NO PEMERIKSAAN FISIK IDENTITAS KELUARGA

X. ANALISA DATA
Nama KK : ………….………………..
Umur : …………………………...
NO KELOMPOK DATA MASALAH PENYEBAB
XI. PRIORITAS MASALAH
Nama KK : …………………………………………
Umur : …………………………………………
Diagnosa Keperawatan Keluarga : …………………………………………

Skala Prioritas diagnosa keperawatan keluarga :

PERHITU
PEMBENA
No KRITERIA NGAN BOBOT
RAN
SKOR
1. 1. Sifat Masalah ………………………… 1
Skala :
- Tidak/kurang Sehat ………………. 3
- Ancaman Kesehatan ……………… 2
- Krisis ……………………………... 1

2. 2. Kemungkinan Masalah Dapat diubah 2

Skala :
- Dengan Mudah ………………. 2
- Hanya sebagian ……………… 1
- Tidak Dapat 0
……………………………...
3. 3. Potensi Masalah Untuk diubah 1
Skala :
- Tinggi ………………. 3
- Cukup ……………… 2
- Rendah ……………………………... 1
4. 4. Menonjolnya Masalah 1
Skala :
- Masalah berat harus ditangani 2
- Masalah yang tidak perlu segera 1
ditangani 0
- Masalah tidak dirasakan

PERHITU
PEMBENA
No KRITERIA NGAN BOBOT
RAN
SKOR
1. 5. Sifat Masalah ………………………… 1
Skala :
- Tidak/kurang Sehat ………………. 3
- Ancaman Kesehatan ……………… 2
- Krisis ……………………………... 1

6. 5. Kemungkinan Masalah Dapat diubah 2

Skala :
- Dengan Mudah ………………. 2
- Hanya sebagian ……………… 1
- Tidak Dapat…………………... 0
6. 7. Potensi Masalah Untuk diubah 1
Skala :
- Tinggi ………………. 3
- Cukup ………………. 2
- Rendah ……………… 1
8. 7. Menonjolnya Masalah 1
Skala :
- Masalah berat harus ditangani 2
- Masalah yang tidak perlu segera 1
ditangani 0
 - Masalah tidak dirasakan

PERHITU
PEMBENA
No KRITERIA NGAN BOBOT
RAN
SKOR
1. 9. Sifat Masalah ………………………… 1
Skala :
- Tidak/kurang Sehat ………………. 3
- Ancaman Kesehatan ……………… 2
- Krisis ……………………………... 1

10.8. Kemungkinan Masalah Dapat diubah 2

Skala :
- Dengan Mudah ………………. 2
- Hanya sebagian ……………… 1
- Tidak Dapat…………………... 0
9. 11. Potensi Masalah Untuk diubah 1
Skala :
- Tinggi ………………. 3
- Cukup ……………… 2
- Rendah ……………………………... 1
12.10. Menonjolnya Masalah 1
Skala :
- Masalah berat harus ditangani 2
- Masalah yang tidak perlu segera 1
ditangani 0
- Masalah tidak dirasakan

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Nama KK : ……………………………………………………
Umur : ……………………………………………………

DIAGNOSA
TANGGAL TANDA
No TANGGAL MUNCUL KEPERAWATAN
TERATASI TANGAN
KELUARGA

1
2
 3

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama KK : ………………………………
Umur : ………………………………

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama KK : ……………………………………………….
Umur : ……………………………………………….

NO DIAGNOSA
NO HARI/TANGGAL KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
KELUARGA
 CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI

Nama KK : ………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………..

DIAGNOSA KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN TTD