You are on page 1of 2

PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

KECAMATAN BALOCCI
KELURAHAN TONASA
Jl. Nuri, No. 2 - Tonasa I - Telp.(0410) 231 3443 - Kode Pos ( 90661 )

SURAT IZIN KERAMAIAN


Nomor : 001 / LT / Trantib.-

Nama Lengkap : ASDAR ARDIANTO


Tempat Tgl Lahir : Jeneponto, 01 Juli 1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Jl. Dahlia No.28 Tonasa I

Untuk mengadakan Acara Pesta Pernikahan / Keramaian pada :

Hari / Tanggal : Senin, 06 November 2017


Waktu : 11.00 Wita-Selesai
Tempat : Jl. Dahlia No.28 Tonasa I
Hiburan : Pink Elekton
Jumlah Undangan : + 500

Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, kiranya yang berwenang


memberikan izin dan pengamanan.

Surat keterangan ini harus diganti di Kantor KAPOLSEK Balocci.-

Reg.Nomor : Dibuat di :Tonasa


Tanggal : Pada Tanggal : 04 November 2017

Diketahui Oleh :
CAMAT LURAH

( ) (HERIYANTI, ST)
Penata Muda Tk. I (III/b)
19760606 201101 2 007

Tembusan : Disampaikan Kepada Yth.


1. Kepala Satpol PP Kab. Pangkep, di Pangkajene
2. Kepala Dinas Perhubungan dan Informatika Kabupaten Pangkep,
di Pangkajene
--P e r t i n g g a l –
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ASDAR ARDIANTO


Tempat Tgl Lahir : Jeneponto, 01 Juli 1996
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Jl. Dahlia No.28 Tonasa I
NIK : 7310050107960017

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk :

1. Tidak menggunakan jasa hiburan Orkes / Electone yang menampilkan penyanyi /


pemain dengan busana yang minim berdasarkan Surat Edaran Bapak Bupati No.
421 / 94 / Satpol PP

2. Melaksanakan keramaian pada acara perkawinan atau bentuk pesta lainya sesuai
dengan surat Izin Keramaian yang dikeluarkan oleh pihak Polsek setempat.

3. Meminta kepada penyedia Jasa Hiburan agar senantiasa menghormati norma


agama dan Budaya.

4. Batas waktu pelaksanaan pertunjukan Orkes / Elekton Hanya sampai Pukul 23.00
Wita.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila saya
Langgar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Tonasa, 04 November 2017

Mengetahui
Yang Menyatakan
LURAH

(HERIYANTI, ST) ( ASDAR ARDIANTO )


Penata Muda Tk. I (III/b)
19760606 201101 2 007

CATATAN :

- Diharapkan untuk membaca Pernyataan ini diatas Panggung sebelum Elekton


Melakukan permainan dan setelah para Biduanita berganti Kostum Busana
Muslim
( Sekitar Jam 20.30 ) .