CASO CLÍNICO
PACIENTE CON ÚLCERA
PÉPTICA
Servicio de Gastroenterología. Institut Clínic de Malalties. Hospital Clínic. Universitat de Barcelona.
Se trata de un paciente de 48 años, que
acude a nuestro servicio de Urgencias por
un cuadro clínico de 48 horas de evolu-
ción, consistente en deposiciones meléni-
cas sin náuseas ni vómitos, junto a aste-
nia progresiva. Una hora antes de su
llegada había presentado un episodio de
hematemesis de sangre fresca y abun-
dante, varias deposiciones enterorrágicas,
así como sudación y pérdida momentánea
del conocimiento, con recuperación es-
pontánea posterior. Refiere haber consu-
mido antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) (diclofenaco, 50 mg/8 horas) y amo-
xicilina-clavulánico, 750 mg/8 horas, en
los siete días previos a su consulta, debi-
do a un flemón dentario. Niega haber pre-
sentado con anterioridad síntomas suges-
tivos de dispepsia ulcerosa.
Se trata de un paciente fumador de 2 pa-
quetes/día desde los 18 años, con un há-
bito enólico de 80 g/día, que refiere asi-
mismo consumo habitual de café (cuatro
a seis tazas/día). Entre sus antecedentes
patológicos destacan: a) enfermedad pul-
monar obstructiva crónica de moderada
intensidad, diagnosticada hace cinco años,
que cursa con hiperreactividad bronquial
y trata con broncodilatadores inhalados a
demanda; b) diabetes mellitus tipo II, diag-
nosticada hace diez años, en tratamiento
con antidiabéticos orales, y c) hiperten-
sión arterial esencial no complicada, de
ocho años de evolución, en tratamiento
con captopril, 25 mg/8 horas.
A su llegada a urgencias presentaba ten-
sión arterial (TA) 80/50 mmHg, frecuen-
cia cardíaca (FC) 125 latidos por minuto,
temperatura 36 ºC, así como signos evi-
dentes de hipoperfusión periférica. En la
exploración física destacaba una palidez
cutáneo-mucosa y sudación profusa. El ab-
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M. Sans Cuffí y A. Soriano Izquierdo
domen no era doloroso, no existían sig-
nos de irritación peritoneal y no se obje-
tivaron visceromegalias ni masas a la pal-
pación. El peristaltismo estaba aumentado.
El paciente realizó una nueva deposición
enterorrágica abundante en urgencias y la
colocación de una sonda nasogástrica dio
salida a sangre fresca, que no se aclaró
con el lavado. El resto de la exploración
física fue anodina.
Ante los datos aportados
por la anamnesis y la
exploración física
comentados ¿cuál será la
orientación diagnóstica y la
conducta inicial a seguir?
El paciente presenta una hemorragia di-
gestiva alta, que inicialmente cursó en
forma de melenas, para luego presentar
hematemesis franca y enterorragias. Ade-
más, la existencia de signos clínicos de hi-
poperfusión periférica, junto al hallazgo de
hipotensión y taquicardia marcadas, nos
indican que existe una situación de shock
hipovolémico, asociado a la hemorragia.
En un caso como en el que nos ocupa re-
sulta fundamental instaurar de forma rá-
pida una serie de medidas diagnósticas y
terapéuticas. Dichas medidas deben seguir
una sistemática de forma que permitan,
en primer lugar, reponer la volemia y co-
rregir las alteraciones hemodinámicas
que presenta el paciente y, en segundo lu-
gar, establecer el diagnóstico de la lesión
sangrante e instaurar el tratamiento de la
misma.
Así, una vez constatada la existencia de
una hemorragia, se obtendrán vías de ac-
ceso venoso de calibre adecuado para po-
der realizar una reposición rápida de la
volemia, y se extraerá una muestra de san-
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gre para determinar el grupo sanguíneo
del paciente y para realizar una analítica,
que incluirá hemograma, bioquimica bá-
sica y coagulación. Una vez obtenido el
acceso venoso, se monitorizará la situa-
ción hemodinámica del paciente y se
iniciará la reposición de la volemia con ex-
pansores plasmáticos y, una vez determi-
nado el grupo sanguíneo, con concentra-
dos de hematíes del grupo correspondiente
(si bien, en caso de extrema urgencia, pue-
de transfundirse sangre del grupo O). A
continuación, se colocará una sonda na-
sogástrica. De esta forma se puede eva-
cuar el contenido gástrico, disminuyendo
el riesgo de vómito y, por tanto, de bron-
coaspiración. Además, la extracción de los
restos hemáticos existentes en la cavidad
gástrica facilitará la posterior exploración
de la misma. En las horas siguientes, la
evaluación del aspecto y cantidad del as-
pirado obtenido a través de dicha sonda
proporcionará una información muy va-
liosa con relación a:
1. Obtención de la hemostasia (aspirado
claro o bilioso).
2. Aparición de recidiva (reaparición de
restos hemáticos).
Una vez iniciada la reposición de la vole-
mia y lograda la mejoría hemodinámica,
se indicará la fibrogastroscopia urgente
con intención diagnóstica y, en su caso,
terapéutica.
En el caso que nos ocupa, se procedió a
la colocación de dos catéteres venosos,
uno de ellos central, y otro corto y de
grueso calibre, y se administraron de for-
ma rápida 1.000 ml de Hemocé® (polige-
nina), así como tres concentrados de he-
matíes, con lo que mejoró el estado
hemodinámico del paciente, siendo la TA
110/70 mmHg y la FC 98x’. Se recibió el
resultado de la analítica cursada a la lle-
gada del paciente, que mostraba: hema-
tócrito (Hto); 24%, hemoglobina 8,2 g/dl;
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