SECRETARIA DE EDUCACIÓN

SUBSECRETARIA DE EDUCACIÓN BÁSICA

DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN ESPECIAL
U.S.A.E.R. 253 TURNO: MATUTINO
CICLO ESCOLAR 2017-2018

ENTREVISTA PSICOLOGIA
Datos generales.
Nombre: _____________________________________________________Edad _______ años _______
Fecha y lugar de nacimiento:___________________________________________________________
Nombre del padre:____________________________________Edad____Ocupacion______________
Nombre de la madre:__________________________________Edad____Ocupacion______________
Domicilio:______________________________________________________________________________
______________________________________________________Tel._______________________________

EMBARAZO

1.- Embarazo de _________________________por

____________________________________________
a) Fue deseado planeado _______________________________________________________________
b) Estado físico y emocional de la Madre
_________________________________________________
c) Valoración del pediatra al momento de nacer _________________________________________
d) Lloro al nacer _________________________________________________________________________
e) Lugar donde fue atendido el parto ____________________________________________________

DESARROLLO MOTOR, LENGUAJE Y COMUNICACIÓN

. 2.- Edad en la que sostuvo su cabeza

_____________________________________________________
Edad en la que se sentó con apoyo ______________________________________________________
Edad en la que se sentó sin apoyo ___________________________________
Edad en la que gateo ___________ Edad en la que camino ___________
Edad en la que balbuceo _________ Edad en la que pronuncio palabras _____________
Actualmente como es su lenguaje (frases completas, uso de conexiones, palabras
aisladas
1
 CONTEXTO FAMILIAR
¿Cómo es la relación con?

Mamá ___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Papá ____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Hermanos (¿Lugar que ocupa el Alumno?) ______________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Amigos
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Grado de aceptación para con el alumno (a)_____________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Información que tiene la familia sobre las necesidades educativas especiales y/o la disca-
pacidad_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Expectativas de la familia para con el alumno
(a)_________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Compromisos de la
familia________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
¿Cómo es su conducta en casa-escuela ante extraños?___________________________________
_________________________________________________________________________________________
Qué tipo de estado emocional predomina en el alumno generalmente____________________
__________________________________________________________________________________________

AUTONOMIA

¿Con quién duerme y a qué hora se duerme?

_____________________________________________

2
Describe un día normal en la vida del alumno (higiene, hábitos alimenticios, juego y
tiempo
libre, participación y responsabilidades en
casa)__________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

HISTORIA MÉDICA
Diagnóstico______________________________________________________________________________
Emitido
por____________________________________________________fecha_____________________
Pronóstico_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Estudios o valoraciones que se le han realizado y
fecha____________________________________
__________________________________________________________________________________________
Tratamientos recibidos y resultados (Psicológicos, terapéuticos, neurológicos,
etc.)__________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Discapacidad es o no congénita _________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Servicios médicos con los que
cuenta_____________________________________________________

3
__________________________________________________________________________________________
Condiciones de Salud (estado de salud, enfermedades que ha padecido, medicamentos)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Ha requerido hospitalización_____________________________________________________________
Ha tenido algún tipo de accidente_________________ De que tipo__________________________

Observaciones del
entrevistador:___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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Entrevistador: Lic. Psic. Vanessa González Hernández

Fecha: ______________________ Función ________________________________