HIRB-medicina interna-nefrologia

Paciente RRMA. 20-01-2011

RESUMEN DE EGRESO Paciente masculino, 77 años de edad, natural de Edo. Vargas,
procedente de El Sombrero (edo. Guárico), grado de instrucción: primaria completa, oficio
policía jubilado, antecedentes de Diabetes Mellitus tipo 2 (diagnosticada en 1986) tto regular
previo Glibenclamida + Metformina; Enfermedad Renal Crónica (diciembre de 2010)
diagnosticada y controlada ambulatoriamente con Nefrología: refiere inicio de enfermedad
actual el 04-01-11 presentando: disnea a leves esfuerzos que evoluciona a reposo, tos seca,
edema en miembros inferiores, astenia; ante persistencia de sintomatología decide acudir a
este centro hospitalario, donde previa valoración por médico de guardia se decide su ingreso
(10-01-11), al examen físico de ingreso: SVitales TA 140/80 mmHg FR 26x`FC 81 x` Temp
37º ºC. Piel: palidez cutáneo-mucosa. Edema grado 3. Tòrax y Pulmonar: disminución de
ruidos respiratorios en tercio inferior de hemitorax izquierdo. Cardiovascular: ruidos cardiacos
rítmicos, normofoneticos. Abdomen: blando, depresible, globoso a expensas de panículo
adiposo, Rs Hs (+), indoloro a palpación. Extremidades: edema grado 3. Neurológico: alerta,
Vigil, sin déficit motor. Paraclínicos de ingreso: GB 2900/mm3 (N 65% L 35%) Hb 8 g/dl Htto
24.6% plaquetas 80.000/mm3. Gases arteriales pH 7,449 pCO2 25.9 mmHg pO2 50
mmHg HCO3 18 mmol/lt % SO 87,6. Creatinina 4.87 mg/dl. A nivel radiológico: rx Torax PA:
radioopacidad evidente a nivel de ambos ángulos costofrenicos a predominio derecho.
Reforzamiento radioopaco parahiliar bilateral. Infiltrado reticulonodular base pulmonar
derecha, tendencia a consolidar. Arco aórtico prominente. Tratamiento de ingreso: Lasix 20
mg EV c/8 hs, Ceftriaxone 1 gr EV OD, Omeprazol 40 mg EV OD, Titralac 1 tabl VO TID,
nebuloterapia Berodual y esquema de insulina según fórmula (glicemia-100/40). Valorado
por Nefrología, considera paciente con Sobrecarga hídrica y aumenta Lasix a dosis de 80 mg
Ev c/6 hs, paciente en el trascurso de Hospitalización con mejoría clínica con respecto a
ingreso, se reajusta Lasix a 60 mg Ev c/8 hs. Ecosonograma Renal 17-01-11: enfermedad
renal parenquimatosa renal grado II tipo I. en vista de Hb 6,9 g/dl, Se indica 1 ud CG EBV
stat. Paciente
Antecedentes: Personales: Niega alergia medicamentosa. Diabetes Mellitus tipo 2
(diagnsoticada en 1986) tto regular previo Glibenclamida + Metformina; Enfermedad Renal
Crònica (diciembre de 2010) diagnosticada y controlada ambulatorimente con Nefrologìa.
Familiares: madre fallecida (42 años) accidente de tránsito. Padre fallecido desconoce causa.
Hijos 4 aparentemente sanos.
Hábitos psicobiologicos:
Tabáquicos: 20-30 cigarrillos/dìa desde juventud, abandonada en 1960.
Alcohol: ocasionales.
Revisión funcional por Aparatos y Sistemas:
Pérdida de peso cuantificada en 5 kg desde hace 1 mes.
Disminución bilateral de agudeza visual.
Edema en miembros inferiores. Oliguria.
Examen Fisico (17-1-11) TA 120/80 mmHg, FC 80X`FR 20x´palidez cutáneo-mucosa. Torax y
pulmonar: crepitantes base pulmonar derecha. Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos sin
soplo ni galope. Abdomen: blando, depresible, indoloro a palpación superficial y profunda.
Ruidos hidroaereos presentes. Extremidades: sin edema. Neurológico: alerta, Vigil, sin déficit
motor.
DIAGNOSTICOS:
1. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO V SIN APOYO DIALITICO EN SOBRECARGA
HIDRICA
2. NEUMONIA BASAL DERECHA
3. PANCITOPENIA EN ESTUDIO
4. DIABETES MELLITUS TIPO 2
Plan Diagnóstico:
Enfermedad Renal Crónica: pendiente Depuración Creatinina y Proteinuria en 24 hs,
 serología hepatitis B y C, HIV y VDRL, Ca sérico.
Pancitopenia en estudio: pendiente Hematologia Especial, Ferrocinética, Fe serico,
Transferrina, Ferritina, TIBC.
TRATAMIENTO Actual : Dieta blanda hiposodica, para diabéticos, protección renal, restricción
hídrica; Lasix 60 mg Ev c/8 hs; Ceftriaxone 1 gr EV OD; Omeprazol 40 mg EV OD; Enalapril 20
mg VO c/12 hs, Befol 1 tabl VO OD; Benutrex 1 grag VO OD; Titralac 1 tabl VO TID.
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