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Introducción y etiopatogenia del

trastorno por déficit de atención


e hiperactividad (TDAH)
J. Quintero*, C. Castaño de la Mota**
*Jefe del Servicio de Psiquiatría. Programa de TDAH a lo largo de la Vida.
Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid. Director Clínico de PSIKIDS.
**Neuropediatra. Servicio de Pediatría. Programa de TDAH a lo largo de la Vida.
Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid

Resumen Abstract
El TDAH (Trastorno por Déficit de Atención e ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) is
Hiperactividad) es un trastorno del neurodesarrollo neurodevelopmental disorder with great knowledge
que ha ganado en notoriedad en los últimos años, in the past years, but whose first references dating
pero cuyas primeras referencias se remontan back two centuries ago. The diagnosis must be
dos siglos atrás. Su diagnóstico debe basarse en based on the newer criteria of the DSM-5 that
los criterios clínicos validados, siendo los más defines it as a pattern of behavior and cognitive
recientes los del DSM-5, que lo define como functioning that means difficulties in their
un patrón de comportamiento y cognitivo que cognitive, educational and/or labor functioning for
interfiere en el funcionamiento para el individuo the individual who suffers it. The prevalence varies
que lo padece. Su prevalencia oscila entre el 5 y between 5 and 10% globally; in Spain of 6.8%
10% a nivel global; en España se sitúa en el 6,8% for children and adolescents, showing a higher
para niños y adolescentes, mostrando una mayor prevalence in men than in women (especially
prevalencia en varones que en mujeres (sobre phenotype hyperactive-impulsive). Its pathogenesis
todo, la expresión clínica hiperactiva-impulsiva). is multifactorial and that genetic, neurochemicals
Su etiopatogenia es multifactorial y en ella se and neuroanatomics factors are interrelated, as
interrelacionan factores genéticos, neuroquímicos well as influence of environmental factors
y neuroanatómicos, así como influencia de factores
ambientales

Palabras clave: TDAH; Neurodesarrollo; DSM-5; Córtex prefrontal; Neuroimagen funcional.


Key words: ADHD; Neurodevelopmental disorder; DSM-5; Neurobiological disorder; Prefrontal cortex; Functional
neuroimaging.

Pediatr Integral 2014; XVIII (9): 600-608

Historia del TDAH


ciones de niños inquietos y disruptivos chton (1763-1856) describió somera-

E l TDAH nació prácticamente


al mismo tiempo que lo hacía la
Pediatría, y dentro de este ámbito
profesional. Las primeras descripciones
de trastornos de conducta en la infancia
con arreglo a unos cánones prioritaria-
mente moralistas y pedagógicos, aje-
nos en ese momento a planteamientos
científicos o clínicos, y explicando la
clínica desde una perspectiva basada
mente lo que parece ser un caso de
TDAH del subtipo inatento, en su
libro: “An inquiry into the nature
and origin of mental derange-
ment: comprehending a concise
que evocan lo que hoy definimos con el exclusivamente en la importancia del s yste m o f th e ph ysiolog y a n d
TDAH, se remontan a los albores del ambiente. pathology of the human mind and
siglo XIX. Con un estilo de corte con- Incluso algo antes, en 1798 un a history of the passions and their
ductista, empezaron a surgir descrip- médico escocés, Sir Alexander Cri- effects” (1).

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Introducción y etiopatogenia del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)

En el capítulo sobre la Atención, drome, que en el año 1980 se pasó de los primeros síntomas asociados
Crichton describió un tipo de pacientes a llamar: “Trastorno por Déficit de al trastorno, que se aumenta hasta
sin idiocia, con “agitación” e inquietud Atención” (TDA), concepto que se los 12 años. Se abre una puerta a la
mental y motora derivadas de una falta ha mantenido razonablemente estable continuidad en el adulto al reducir la
severa de atención sostenida, y como hasta nuestros tiempos(4). necesidad de síntomas para los diag-
esto entorpecía su instrucción escolar. El TDAH ha sido descrito décadas nósticos más tardíos y se elimina la
Alexander Crichton describió, de una antes que la mayoría de las categorías exclusión diagnóstica si se padece un
manera que nos suena muy actual, que diagnósticas de la Psiquiatría con- trastorno del espectro autista. Además,
la función atencional es un hito evolu- temporánea, y sus síntomas y clínica ha modificado los antiguos subtipos de
tivo y que el déficit de atención es un apenas han variado desde entonces. TDAH (combinado, con predominio
signo de retraso evolutivo(2). Lo que sí ha variado es la forma de de inatención o predominio hiperac-
En el año 1845, Heinrich Hoffman agrupar los síntomas o cómo clasificar- tivo/impulsivo) y ahora los denomina
(1809-1894) publicó un libro ilustrado los, incluso dónde se ponía el acento, “presentaciones clínicas”, las cuales
de poemas para niños titulado: Der aunque siempre ha sido la disfunción incluso pueden variar en el transcurso
Struwwelpeter (“Pedro Melenas”); asociada a la presencia de los síntomas, de la vida; por lo que, esta modifica-
entre los capítulos destacaba Zappel- la clave para el diagnóstico. ción describe de mejor manera el efecto
Phillipp (“Felipe el Inquieto”), un niño del trastorno en el individuo durante
de conductas y peripecias que cumpli- Definición las diferentes etapas del ciclo vital(3).
rían los modernos criterios diagnósti-
cos del subtipo hiperactivo-impulsivo El TDAH sería un trastorno del neu- Epidemiología
de TDAH. rodesarrollo caracterizado por un patrón
No obstante lo anterior, para de comportamiento y de funcionamiento La incidencia del TDAH no está cla-
muchos la primera descripción clí- cognitivo, que puede evolucionar en el ramente establecida, aunque los estudios
nica formal del TDAH fue la que Sir tiempo y que es susceptible de provocar más recientes la sitúan entre el 5 y el 10%
George Still hizo en 1902. En ella, dificultades en el funcionamiento cogni- de la población, con una mayor prevalencia
describió una serie de 43 niños que tivo, educacional y/o laboral. en varones.
tenían graves problemas con la aten-
ción sostenida y un “defecto mayor del Seguramente no seamos capaces La incidencia del TDAH es aún,
control moral” de su conducta. George de encontrar una única definición del en la actualidad, un tema controver-
Still nunca usó la designación actual TDAH que “conjugue todas las sen- tido. Si bien, el Compendio de Psi-
del síndrome, pero muchos autores sibilidades”. La tendencia más actual quiatría Kaplan-Sadock, un libro
infieren que los niños que él descri- trata de enmarcarlo como un trastorno usual de consulta en la práctica psi-
bió, muy probablemente, cumplirían del neurodesarrollo, pero en cualquier quiátrica, en su novena edición datada
hoy los criterios del subtipo combinado caso, un problema que pone en riesgo en Mayo de 2004, informa de cifras
del TDAH(3). el normal y armónico desarrollo de tan dispares que oscilan de un 2% al
La relación entre la clínica hiper- aquellos niños que lo padecen. Den- 20% en niños americanos. Recientes
cinética y un defecto en el sistema ner- tro de las clasificaciones diagnósti- revisiones realizadas al respecto por
vioso central fue la corriente primor- cas, es el DSM-5(3) la de más reciente diversos grupos de trabajo han seña-
dial durante la primera mitad del siglo publicación. La propuesta del DSM-5 lado una prevalencia de entre el 5 y
XX, momento en el que surgen con- plantea que el TDAH se caracteriza 10% a nivel global(4-6).
ceptos como el de “Disfunción cere- por un patrón de comportamiento y Por desgracia en el momento
bral mínima” o “Síndrome del niño de funcionamiento cognitivo, que actual, no disponemos de técnicas
con Daño Cerebral”. Aunque no fue presentándose en diferentes escena- analíticas y/o de pruebas de imagen
hasta la década de los 70, cuando se rios de la vida del paciente, provoca- que nos permitan un diagnóstico obje-
empezó a enfatizar la importancia de ría dificultades en su funcionamiento tivo de este trastorno, por lo que el
la “atención sostenida” y del “control cognitivo, educacional y/o laboral. La abordaje diagnóstico es principalmente
de impulsos”, además de la “hiperac- manifestación es evolutiva, de inicio clínico, apoyándose en una evaluación
tividad” para entender la naturaleza en la infancia, aunque la disfunción amplia de los síntomas, su presencia
del trastorno hipercinético. Algunos asociada a los síntomas podría aparecer evolutiva y la disfunción que ocasio-
investigadores empezaron ya a equi- más tarde. Así mismo, marca la ten- nan. Disponemos de diversas esca-
parar en importancia los tres grupos dencia a oscilar en el tiempo y cambiar las (SNAP-IV, ADHD-RS. CPRS,
de síntomas nucleares del TDAH, es su expresión, tanto para mejorar como CTRS...) (Tabla I), que puede ser
decir: Déficit de Atención, Hiperacti- para empeorar. de utilidad para la evaluación de los
vidad e Impulsividad. La introducción El DSM-5 ha actualizado algu- síntomas. Aunque carecen de valor
de estos nuevos conceptos condujeron nos de los concretos, con respecto a diagnóstico por sí mismas, permiten
al cambio de la denominación del sín- ediciones anteriores: la edad de inicio explorar la percepción y disfunción

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Introducción y etiopatogenia del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)

Tabla I. Escalas más utilizadas para evaluar a un paciente con TDAH 16,1% a un 6,8%, y en la misma línea
otros estudios australianos y alemanes
ADHD Rating Scale-IV. Se guía por los criterios del DSM-IV, y valora la severidad de han obtenido resultados similares(8-10).
cada uno de los síntomas (18 ítems) En España se ha estimado una pre-
Es una escala que ha de ser aplicada por un clínico. Es una de las escalas
más utilizadas al presentar puntos de corte por edad, género y ambiente; sin
valencia global del 6% para niños y
embargo, están normalizadas en población estadounidense adolescentes, mostrando una mayor
prevalencia en varones que en mujeres,
Escala Conners para Padres (CPRS-93). La escala de Conners para padres contiene con una proporción que oscila entre 2:1
93 preguntas reagrupadas en 8 factores:
y 4:1(11).
• Alteraciones de conducta
• Miedo
Las diferencias de prevalencia rela-
• Ansiedad tivas al genero se han explicado por la
• Inquietud-impulsividad carga del estereotipo, ya que durante
• Inmadurez-problemas de aprendizaje décadas, la clínica conductual ha sido
• Problemas psicosomáticos la más relevante para el diagnóstico y
• Obsesión parece que las niñas tienden a tener
• Conductas antisociales e hiperactividad
un perfil con disfunción asociada a
En su forma abreviada (CPRS-48), las 48 preguntas se reparten en 5 factores: la inatención y menos relevancia en
• Problemas de conducta lo conductual, con lo que tienden a
• Problemas de aprendizaje
• Quejas psicosomáticas
pasar más desapercibidas, pero en
• Impulsividad-hiperactividad cambio presentan más trastorno de
• Ansiedad ansiedad(12).
Otra de las peculiaridades según el
Escala Conners para Profesores (CTRS-39). La escala de Conners para profesores sistema de clasificación que utilicemos,
es mucho más breve y está compuesta de 39 preguntas repartidas en 6 factores:
• Hiperactividad
es que mientras la CIE-10 no diferen-
• Problemas de conducta cia entre subtipos dentro del trastorno
• Labilidad emocional hipercinético, el DSM-IV(7) permitía
• Ansiedad-pasividad discriminar entre tres subtipos según
• Conducta antisocial la presentación de los síntomas. Estos
• Dificultades en el sueño subtipos incluirían: principalmente
En la versión abreviada para profesores (CTRS-28), las 28 preguntas se dividen en inatento, principalmente hiperactivo-
3 factores: impulsivo, y un subtipo combinado.
• Problemas de conducta La validez de estos subtipos aún no
• Hiperactividad ha sido validada con estudios metodo-
• Desatención-pasividad
lógicamente adecuados, mientras que
SNAP-IV. Es una escala autoaplicada para ser cumplimentada por los padres y algunos trabajos han encontrado poca
profesores entre 3 y 17 años estabilidad en los mismos. Según estos
Valora la presencia y severidad de conductas indicadoras de TDAH subtipos, el 60% aproximadamente
cumple criterios del tipo combinado,
el 30% del tipo inatento y tan solo
de los síntomas de TDAH en dife- son algo más restrictivos que los cri- el 10% corresponden al hiperactivo/
rentes ámbitos de funcionamiento del terios para el TDAH (DSM-5)(3), se impulsivo(5,13). Como se ha mencio-
paciente. podrían dar diferencias de prevalen- nado, el DSM5 cambia los subtipos por
Las de mayor difusión en su apli- cia según se utilicen unos criterios u presentaciones clínicas, dada la poca
cación son las correspondientes al otros. estabilidad temporal que los subtipos
Manual Diagnóstico Estadístico En una revisión de 50 estudios ofrecían.
(DSM-IV) de la Asociación Ame- epidemiológicos, se resolvió que la
ricana de Psiquiatría, y a la Cla- prevalencia a nivel global era similar, Etiopatogenia
sificación Internacional de Enfer- aunque llamando la atención sobre el
medades (CIE-10) de la OMS(7). La criterio de disfunción asociada a la El TDAH es un trastorno de etiopatoge-
controversia entre los criterios de estas mera presencia de los síntomas, ya que nia heterogénea, multifactorial y compleja,
dos clasificaciones ha sido señalado se sobreestimaba si no se consideraba el en el que una serie de vulnerabilidades
por algunos autores como una de las factor de perjuicio funcional dentro de biológicas interactúan entre sí y con fac-
causas principales de las diferencias los criterios diagnósticos(6). Wolraich y tores ambientales.
en los datos epidemiológicos(5). Dado cols. (1998) mostraron cómo, al incluir
que los criterios para el diagnóstico dentro de los criterios el perjuicio fun- El TDAH es un trastorno hetero-
del trastorno hipercinético (CIE-10) cional, la prevalencia disminuía de un géneo multifactorial y complejo que no

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Introducción y etiopatogenia del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)

puede explicarse por una única causa, riesgo de incurrir en inexactitudes, las mientras que las del núcleo caudado
sino por una serie de vulnerabilida- vías reguladas por dopamina serían las tienden a desaparecer(17,18). Hoy día, la
des biológicas que interactúan entre principales responsables, sobre todo, de neuroimagen funcional está aportando
sí junto con factores ambientales(14). los síntomas de hiperactividad e impul- muchos datos en cuanto a diferencias
Dentro de los factores relacionados en sividad, mientras que la alteración de en la actividad cerebral en niños con
la etiología del TDAH tenemos: las vías reguladas por la noradrenalina TDAH. Así por ejemplo, los estudios
se postularía como responsable de los con SPECT (tomografía por emisión
Factores neuroquímicos síntomas cognitivos y afectivos prin- de fotón simple) muestran la existen-
Existe una disregulación en los cipalmente(15). No obstante, se ha de cia de una distribución anormal del
neurotransmisores, principalmente tener en cuenta que las repuestas senci- f lujo sanguíneo cerebral en niños
dopamina y noradrenalina, que expli- llas, no explican fenómenos complejos con TDAH, con una relación inversa
carían los síntomas nucleares del y el funcionamiento cerebral es suma- entre este flujo sanguíneo cerebral en
TDAH. Los déficits cognitivos del mente complicado(16). áreas frontales del hemisferio derecho
trastorno podrían estar relaciona- y la gravedad de los síntomas con-
dos con una disfunción del circuito Factores neuroanatómicos ductuales. En adolescentes, la PET
frontoestriatal, y las dificultades de Los estudios de neuroimagen clá- (tomografía por emisión de positro-
pensamiento complejo y memoria sicos (neuroimagen estructural) en nes) ha mostrado una disminución
con disfunción del córtex prefrontal, población pediátrica han encontrado en el metabolismo cerebral regional
vías principalmente dopaminérgicas. volúmenes significativamente inferio- de la glucosa en el lóbulo frontal. Los
Mientras que las dificultades de aten- res de la corteza prefrontal dorsolate- estudios realizados con RMf (reso-
ción, motivación, interés y aprendizaje ral y de regiones conectadas con esta nancia magnética funcional) y MEG
de nuevas habilidades estarían más (núcleo del caudado, núcleo pálido, (MagnetoEncefaloGrafía) han encon-
relacionadas con alteración de la acti- giro cingular anterior y cerebelo). trado una hipoactivación de la corteza
vidad regulada por la noradrenalina. Las anomalías volumétricas del cere- prefrontal (Fig. 1), más marcada en
Tratando de simplificar, aun con el bro y cerebelo persisten con la edad, el hemisferio derecho y en el núcleo

Anterior

Posterior

Figura 1. Complejidad Cerebral en el TDAH. Modificado de Fernández & Quintero et al. Biol Psychiatry (2009).

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Introducción y etiopatogenia del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)

Pre-tratamiento

Figura 2. Efectos
del metilfenidato
sobre la
complejidad
cerebral en
Post-tratamiento pacientes con
TDAH.

caudado, así como alteraciones en el adecuado funcionamiento del sistema estudios actualmente no concluyentes
cíngulo anterior y diferentes efectos dopaminérgico (es coenzima de la sobre la suplementación de la dieta de
en la activación de ganglios basales tirosina hidroxilasa y de la monoa- los niños con TDAH con estos ácidos
entre sujetos control y aquellos diag- minoxidasa); parece que su déficit grasos(27).
nosticados de TDAH con y sin trata- disminuye la densidad de receptores Otra de las cuestiones que aparecen
miento farmacológico (Fig. 2)(19- 21). D2 y D4 y altera su funcionamiento. de manera recurrente en la etiología de
Algunos estudios han observado, que TDAH, es su relación con los Trauma-
Factor genético y neurobiológico el tratamiento con suplementos férricos tismos Cráneo-Encefálicos (TCE). Por
Diferentes estudios de familias podría ser una alternativa en pacientes un lado, los pacientes con TDAH por
han establecido una base genética del con TDAH (sobre todo, subtipo ina- sus propias características, tienen un
TDAH, con una heredabilidad en tento) y ferropenia(25). Se han descrito riesgo aumentado de presentar TCE y,
torno al 75%, con genes pertenecien- otras posibles interferencias sobre el por otro lado, encontramos una mayor
tes a vías de señalización de los neu- neurodesarrollo y, en concreto, sobre presencia de síntomas “TDAH-like”
rotransmisores dopamina, noradrena- el TDAH, en relación con el plomo, tras TCE(28).
lina y serotonina (DAT, HTR1B, el mercurio, bifosfonatos, arsénico y Dentro del concepto actual de
SNAP25, etc.)(22,23). Se postula una tolueno(26), que han de ser más pro- TDAH, enclavado como un tras-
herencia poligénica multifactorial, fundamente estudiadas. torno del neurodesarrollo, adquiere
con una inf luencia de diversos fac- Además de todo lo anterior, se especial importancia, la atención
tores ambientales y psicosociales que consideran aspectos dietéticos/nutri- sobre los niños prematuros, ya que
podrían actuar como moduladores de cionales relacionados con el desarrollo ellos presentan un riesgo aumentado
la expresión(24). del sistema nervioso central y el posible de presentar un TDAH. En estas
papel que podrían tener en la etiopato- situaciones, se hace necesario un tra-
Factores ambientales genia del TDAH (“hipótesis nutricio- bajo y seguimiento más intensivo(29).
Además de los factores menciona- nal del TDAH”). Entre ellos destacan: Esta observación debe hacerse quizás
dos, es importante entender la inte- alimentos y alergia a algunos aditivos, incluso durante el embarazo, ya que
racción con el ambiente y el papel que toxicidad de metales pesados, dietas estamos hablando de un tiempo de
juega en la modulación de la expresión bajas en proteínas y alto contenido en suma importancia para el desarrollo
de los factores de riesgo. carbohidratos, déficits de aminoácidos del SNC. Los factores gestacionales
En este sentido, cabría destacar y del complejo vitamínico B, y sobre están ganando interés en todo lo rela-
el papel del hierro para un adecuado todo, el posible papel de los ácidos gra- cionado con el neurodesarrollo y de ahí
desarrollo del sistema nervioso cen- sos esenciales (dieta mediterránea defi- la recomendación de la suplementación
tral y, de forma más específica, en el ciente en ácidos grasos omega-3), con con DHA (ácido docosahexaenoico, un

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ácido graso esencial poliinsaturado de ejecutiva, en el que prima un defecto estudio complementario al diagnós-
la serie omega-3)(30). Sin obviar otras en el control inhibitorio y dificultades tico, que como decíamos antes, hasta
acciones más consolidadas, como es la con la memoria de trabajo(25). la fecha es clínico.
prevención del consumo y exposición A pesar de que el diagnóstico
al tabaco de la gestante y el bebe, ya del TDAH sigue siendo clínico, una Bibliografía
que se ha encontrado relación aumen- buena exploración neuropsicológica nos
tada entre la exposición a tabaco y el puede ayudar a evaluar, de manera más 1. Crichton A. An inquiry into the na-
ture and origin of mental derangement:
presentar TDAH(31). detallada, la situación del paciente y su comprehending a concise system of the
Este concepto enlaza con el papel perfil de disfuncionalidad. Esta explo- physiology and pathology of the human
de la lactancia materna como una de ración se realiza mediante la aplicación mind and a history of the passions and
las cuestiones polémicas del TDAH, de pruebas y tareas destinadas a medir their effects. 1798.
ya que algunos relacionan el TDAH diferentes parámetros e índices de fun- 2. Palmer ED, Finger S. An early descrip-
con problemas relacionados con el vín- cionamiento cognitivo. tion of ADHD (Inattention Subtype):
Dr. Alexander Crichton and the “Mental
culo y lo sitúan como el factor causal Restlessness” (1798). Child Psychology
de los síntomas que no del trastorno. Conclusiones and Psychiatry Reviews. 2001; 6, 66-73.
Recientes estudios encuentran que los 3. American Psychiatric Association
niños que reciben lactancia materna, Estamos ante uno de los trastor- (2013). Diagnostic and statistical manual
tienen un mejor desarrollo cognitivo y nos mentales y del comportamiento of mental disorders (DSM-5), Washing-
lo explican desde el papel de la nutri- más y mejor conocidos de cuantos ton, D.C.: American Psychiatric Asso-
ciation.
ción, especialmente por el aporte de afectan a los niños. El TDAH es un
4. Quintero Gutiérrez de Álamo FJ, Co-
ácidos grasos, lo que redundaría en un trastorno descrito, por primera vez, rreas Lauffer J, Quintero Lumbreras
mejor desarrollo del SNC(32). Estos en el siglo XIX y con criterios diag- FJ. Trastorno por Déficit de Atención
aspectos no necesariamente restan nósticos estables desde la segunda e Hiperactividad a lo largo de la vida.
importancia al papel que la lactancia mitad del siglo XX. Ha ganado noto- Barcelona: Editorial Masson Eselvier.
materna puede tener en la consolida- riedad en los últimos años, pero eso 3ª Edición. 2009.
ción de otros factores psicológicos del no ha afectado en realidad a las cifras 5. Biederman J, Fa raone SV. At ten-
tion-deficit hyperactivity disorder. Lan-
lactante, pero amplía la visión con la de prevalencia, que se sitúan en torno cet. 2005 Jul 16-22; 366 (948): 237-48.
inclusión de otros factores, también al 5% de los niños en edad escolar, de Review.
claves en el desarrollo. manera estable en el tiempo y geográ- 6. Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL,
ficamente. Biederman J, Rohde LA. The worldwide
Neuropsicología del TDAH La etiopatogenia del TDAH se prevalence of ADHD: a systematic re-
sabe que es multifactorial, donde view and metaregression analysis. Am J
Psychiatry. 2007 Jun; 164 (6): 942-8.
El TDAH, desde el punto de vista neu- convergen causas genéticas y neu-
ropsicológico, se comportaría como un robiológicas, con una modulación 7. American Psychiatric Association
(APA). Attention deficit and disrup-
cuadro de disfunción ejecutiva, en el que ambiental. A pesar de los múlti- tive behavior disorders: attention deficit/
prima un defecto en el control inhibitorio y ples estudios de neuroimagen, tanto hyperactivity disorder. Diagnostic and
dificultades con la memoria de trabajo(25). estructural, pero sobretodo funcio- Statistical Manual of Mental Disorders,
nal, que han encontrado alteraciones 4 ed., texto revisado (DSM-IV-TR).
Dentro de la visión global del en el TDAH, hasta la fecha no se Arlington, VA: American Psychiatric
Publishing Inc. 2004; 85-93.
TDAH y su etiología multifactorial, dispone de ninguna prueba diag-
8. Wolraich ML, Hannah JN, Baumgaertel
la neuropsicología, como ciencia de la nóstica para el TDAH. El diagnós- A, Feuerer IO. Examination of DSIM-
relación cerebro-conducta, puede jugar tico ha de ser clínico, basado en una IV criteria for attention deficit/hyperac-
un papel crucial en la comprensión de amplia anamnesis, que permita iden- tivity disorder in a county-wide sample.
los procesos y funciones cerebrales que tificar, no solo los síntomas nucleares J Dev Behav Pediatr. 1998 Jun; 19 (3):
se encuentran alterados en el TDAH. del trastorno, sino sus áreas de dis- 162-8.
La neuropsicología intenta dar una función asociada. En este sentido, se 9. Graetz BW, Sawyer MG, Hazell PL, Ar-
ney F, Baghurst PJ. Validity of DSM-IV
respuesta al interrogante de cuál es disponen de diferentes escalas muy ADHD subtypes in a nationally repre-
el déficit o los déficits que presenta el útiles para poder evaluar la presen- sentative sample of Australian children
individuo o paciente con esta condi- cia y disfunción de los síntomas del and adolescents. Am Acad Child Adolesc
ción. TDAH en diferentes áreas del fun- Psychiatry. 2001 Dec; 40 (12): 1410-7.
Son muchos los autores que han cionamiento del paciente con TDAH 10. Essau CA, Groen G, Conradt J, Tur-
estudiado el TDAH y su funciona- (la clínica, en casa o la escuela). En banisch U, Petermann F. Frequency, co-
morbidity and psychosocial correlates of
miento neuropsicológico y probable- este sentido, la neuropsicología está attention-deficit/hyperactivity disorder.
mente sea Barkley uno de los más aportando información valiosa para Results of a Bremen adolescent study.
reconocidos. Este autor ha postulado el una mejor compresión del TDAH y Fortschr Neurol Psychiatr. 1999 Jul;
TDAH como un cuadro de disfunción sus disfunciones, y se muestra útil en 67(7): 296-305.

PEDIATRÍA INTEGRAL 605


Introducción y etiopatogenia del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)

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606 PEDIATRÍA INTEGRAL


Introducción y etiopatogenia del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)

Caso clínico

Niño de 10 años que acude por primera vez a la con- Exploración general
sulta de atención especializada, remitido desde Atención Exploración física y neurológica completas dentro de los
Primaria, por dificultades en el rendimiento escolar y pro- parámetros normales.
blemas de conducta.
Exploración psicopatológica
Antecedentes personales La actitud del paciente en un primer contacto es distante,
con escasa conciencia del problema y una marcada tendencia
Embarazo parcialmente controlado, consumo de drogas
a un locus externo de control. Un discurso que impresiona
psicoactivas por parte de la madre durante los 3 primeros
de aprendido, sobre las quejas que el obtiene de su entorno,
meses de gestación. Parto y perinatal normales.
“que me distraigo mucho”, “que pierdo cosas”, “interrumpo
No alergias conocidas. Vacunación correcta. Sin patología
a mis compañeros cuando están trabajando”, pero todas
previa de interés excepto anemia ferropénica.
estas afirmaciones no se acompañan de una elaboración
más amplia del síntoma. Destaca un fondo de irritabilidad
Antecedentes familiares que, en una primera exploración, no queda claro si tiene
Madre sana, exUDVP (Usuario de Drogas Vía Parenteral). su origen en la impulsividad, o por el contrario, el origen
Padre con esquizofrenia paranoide, con falta de cumplimiento es afectivo. En las subsiguientes exploraciones, se pone de
del tratamiento. Hermano de 5 años, sano. manifiesto una “coraza” en lo afectivo, que se explica como
consecuencia del uso reiterado de refuerzos negativos (cas-
tigos) y prácticamente ausentes los positivos. Se encuentra
Enfermedad actual
afectada la autoestima. Socialmente, si bien muestra un
Refiere la madre que el niño desde siempre ha sido repertorio de habilidades sociales aparentemente suficiente,
inquieto y distraído. La situación comenzó a agravarse al que le permite iniciar el contacto con los iguales, no es capaz
iniciar la Educación Primaria, cuando además empezó a de mantener las relaciones en el tiempo.
disminuir el rendimiento escolar hasta llegar a suspender
todas las asignaturas el curso pasado. La conducta también Pruebas complementarias
ha empeorado con los años, tanto en el colegio como con Cumple los criterios DSM-IV (ADHD-RS y CPRS) con
los compañeros y profesores, con conductas oposicionistas puntuaciones positivas para TDAH-combinado, y en el Con-
y desafiantes (lo que le ha costado varias expulsiones). En ners para profesores (CTRS) con puntuaciones elevadas para
el ambiente familiar, la dinámica está presidida por una déficit de atención e hiperactividad. Se realiza valoración
notable desestructuración, con padres separados y sin un psicométrica (WISC) que resulta CIT normal (CIT 108; CV
apoyo económico estable. 103/CM 110).

PEDIATRÍA INTEGRAL 607


A continuación, se expone el cuestionario de acreditación con las preguntas de este tema de Pediatría Integral, que deberá
contestar “on line” a través de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de carácter
único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrán realizar los
cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado en el cuestionario “on-line”.

Introducción y etiopatogenia 3. Señala la FALSA: e. La noradrenalina es el principal


del trastorno por déficit de a. El TDAH puede explicarse por neurotransmisor implicado en
atención e hiperactividad una única causa. los síntomas de hiperactividad
(TDAH) b. El diagnóstico del TDAH es e impulsividad.
1. Señala la respuesta VERDADE- fundamentalmente clínico,
RA respecto al TDAH: ayudado por diversas escalas Caso clínico
a. Se trata de una entidad estática que ayudan a evaluar los sínto- 6. Señala en este paciente los que
a lo largo de la vida del sujeto. mas. podrían considerarse factores de
b. Solo causa dificultades en el c. Los estudios de neuroimagen riesgo para TDAH:
individuo a nivel escolar. funcional aportan datos útiles a. Consumo de tóxicos materno
c. Actualmente, se engloba dentro en el estudio de esta entidad. durante la gestación.
de los trastornos del neurodesa- d. La DSM-5 es la clasificación b. Antecedente de enfermedad
rrollo. de más reciente publicación. psiquiátrica en progenitor.
d. Actualmente, se está sustitu- e. La clasificación DSM-5 abre c. Núcleo familiar desestructu-
yendo el término “presentación una puerta a la continuidad del rado.
clínica” por el de “subtipo”. trastorno en el adulto. d. Anemia ferropénica.
e. Las primeras descripciones del 4. Los factores que intervienen en la e. Todas ellas.
trastorno han tenido lugar en el etiopatogenia del TDAH son to- 7. ¿Cuál de los test o pruebas realiza-
siglo XX. dos estos EXCEPTO uno: das cree usted más adecuada para
2. Respecto a la epidemiología del a. Factores ambientales. el diagnóstico del trastorno?
TDAH, ¿cuál de estas afirmacio- b. Factores cardiovasculares. a. Cuestionario Conners para pro-
nes es VERDADERA? c. Factores genéticos. fesores.
a. Es una patología más frecuente d. Factores neuroanatómicos. b. Cuestionario ADHD-RS IV
en mujeres. e. Factores neuroquímicos. para padres.
b. El TDAH subtipo hiperciné- 5. ¿Cuál de las siguientes afirmacio- c. Criterios DSM-IV para el diag-
tico es el más frecuente. nes es FALSA respecto a la etio- nóstico de TDAH.
c. En España, se estima una pre- patogenia del TDAH? d. WISC-IV.
valencia global del trastorno a. Los déficits cognitivos del tras- e. Todos parecen adecuados, aun-
del 15% de los niños en edad torno se relacionan con una que el diagnóstico del TDAH
escolar. disfunción del circuito fron- se debe hacer por la clínica.
d. La diferencia de criterios entre toestriatal. 8. Tras la valoración inicial del pa-
las clasificaciones del DSM de b. Las dificultades de memoria ciente, ¿qué tipo de tratamiento
la AAP (American Acadamy de trabajo en los sujetos con cree que sería el más adecuado para
Psychiatry) y la CIE de la TDAH podrían explicarse por este paciente?
OMS (Organización Mundial la disfunción del córtex pre- a. Tratamiento farmacológico con
de la Salud) puede ser una de frontal. metilfenidato.
las principales causas de la dife- c. Existe una disregulación en b. Tratamiento farmacológico con
rencia en los datos estadísticos los neurotransmisores dopa- antipsicóticos.
publicados. mina y noradrenalina a nivel c. Terapia cognitivo-conductual.
e. Los criterios del DSM-5 para de SNC. d. Tratamiento con metilfenidato
el diagnóstico del TDAH son d. Los síntomas cognitivos y afec- junto con terapia cognitivo-
más restrictivos que los de la tivos están regulados principal- conductual.
CIE-10. mente por noradrenalina. e. Terapia familiar.

608 PEDIATRÍA INTEGRAL