ENTREVISTA INTERVENTIVA: Parte III.

Preguntas lineales, circulares,

estratégicas y reflexivas.

Toda pregunta hecha por un terapeuta puede ser vista con alguna
intención y surgir de ciertas suposiciones previas. Muchas preguntas tienen la
intención de orientar al terapeuta a la situación y experiencias del paciente;
otras se preguntan principalmente para provocar el cambio terapéutico.
Algunas preguntas son basadas en suposiciones lineales acerca del fenómeno
que se busca conocer; otras basadas en suposiciones circulares. Las
diferencias entre estas preguntas no son triviales. Intentan tener efectos
distintos. Este artículo explora estos temas y ofrece un marco de trabajo para
distinguir cuatro grupos mayores de preguntas. El marco debe ser usado por
terapeutas para guiar su decisión respecto de qué tipos de preguntas hacer, y
para investigadores que deseen saber sobre distintos estilos de entrevista.
Desde la perspectiva del observador, las psicoterapias con
esencialmente conversaciones. Sin embargo, no son conversaciones
ordinarias. Las conversaciones terapéuticas se guían con el deseo de quitar el
dolor y sufrimiento mental para así producir una cura. Ocurren entre
terapeutas y pacientes con el consenso de que el terapeuta contribuirá
intencionalmente a un cambio constructivo en las experiencias y conductas
problemáticas del paciente. Aunque otras conversaciones pueden tener
efectos terapéuticos (por ejemplo, discusiones personales con otros
miembros de la familia, amigos, compañeros de trabajo, etc.), estos no se
pueden considerar terapia a menos que exista algún consenso de que un
participante haya aceptado la responsabilidad de guiar la conversación con el
fin de que sea terapéutica para el otro. Así, un terapeuta siempre asume un
rol especial en una conversación que pretende curar. Este rol trae consigo un
compromiso de ser “ayudador” respecto a los problemas personales y las
dificultades interpersonales del otro.
La posición del terapeuta en una conversación terapéutica no sólo
implica responsabilidades especiales, sino que confiere privilegios especiales.
Un ejemplo de lo último es que el terapeuta puede legítimamente pregunte
sobre las experiencias personales y privadas del paciente. Para hacerlo, por lo
general se exponen las vulnerabilidades del paciente. Consecuentemente, el
trauma de esto existe en paralelo con la idea de curar (** O sea, de cierta
forma es como un costo el tener que rememorar cosas que sean traumáticas
en pos de la cura). Es la manera en la cual se pregunta la que hace la
diferencia. Algunos patrones de conversación llevan a que sean mucho más
terapéuticos que otros. Uno de los factores que contribuyen a tal variación es
la naturaleza de las preguntas que se hacen.
Durante una conversación que se pretende que cure, el terapeuta
usualmente contribuye con las declaraciones y preguntas. Estos son
diferentes tipos de expresión. En general, las declaraciones exponen los
asuntos, las posiciones, o las visiones, mientras que las preguntas traen a la
luz asuntos, posiciones o visiones. En otras palabras, las preguntas buscan
respuestas y las declaraciones las dan. Al mismo tiempo, sin embargo, estas
características no son exclusivas; hay una considerable superposición entre
preguntas y declaraciones. Por ejemplo, las preguntas pueden ser puestas en
forma de declaración: “Tú debes haber tenido alguna razón para haber
venido a verme”; “Mucha gente viene porque hay algo que los tiene
aproblemados profundamente”. Alternativamente, las declaraciones pueden
ser puestas en forma de preguntas: “¿No es interesante que tú hayas llegado
tarde nuevamente?”; “¿Por qué no te fuiste antes, sabiendo que el tráfico
estaría tan movido?”. A pesar de esta superposición, parece razonable
esperar que la predominante forma lingüística de las contribuciones de un
terapeuta tendrán un importante efecto en la naturaleza y dirección de la
conversación (**O sea, la forma en realidad no importa mucho).
Pareciera que existen algunas ventajas para un terapeuta que
principalmente hace preguntas, especialmente al comienzo y en las partes
intermedias de una entrevista. Por ejemplo, hacer eso tiende a asegurar que
la conversación está centrada en el paciente. Las percepciones, experiencias,
reacciones, preocupaciones, objetivos, planes, etc. del cliente repetidamente
se ponen a la luz y toman el escenario principal. Si el terapeuta responde a las
respuestas del cliente con más preguntas, las experiencias y creencias del
terapeuta mantienen un rol aportativo mientras la conversación prosigue. Así,
cuando el balance está a favor de las preguntas en vez de hacia las
declaraciones, el “trabajo” de la sesión naturalmente se centra en el paciente
y no en el terapeuta. Otra ventaja es que las preguntas constituyen una
invitación más fuerte que las declaraciones para que los clientes se envuelvan
en la conversación. La forma gramatical de una oración en forma de pregunta
hace surgir la expectación social de una respuesta. La cadencia, tono, y
pausas en el discurso del terapeuta añade más a la expectación de una
respuesta. Cuando el terapeuta transmite también un compromiso claro para
escuchar y oír las respuestas del paciente, la expectación se acrecenta aún
más. Así, a través del cuestionamiento, los clientes son llevados activamente
a un diálogo con el terapeuta. De hecho, incluso pacientes que no están ni ahí
o mudos encuentran difícil de escapar y entran en un estado de conversación
silenciosa cuando las preguntas se dirigen a ellos. Una ventaja adicional de
los terapeutas que hacen principalmente preguntas, y que se abstienen de
hacer declaraciones, es que los clientes están estimulados a pensar sobre sus
problemas por sí mismos. Esto fomente la autonomía del paciente y crea una
mayor sensación de logro personal para miembros de familia cuando el
cambio terapéutico funciona, en vez de crear dependencia en el
“conocimiento especial” del terapeuta.
Hay, también, condiciones limitantes en la predominancia de preguntas
por sobre declaraciones. Un terapeuta puede, en efecto, esconderse detrás
de preguntar perpetuamente y fallar en el entrar en la relación como una
persona real. Esto puede constituir una desventaja mayor, limitando el
desenvolvimiento de la alianza terapéutica. Los pacientes usualmente
necesitan sentir al terapeuta como alguien con coherencia e integridad para
extender su confianza y entrega. Por esto, el terapeuta tiene que hacer
declaraciones de cuando en cuando y tomar una posición en ciertos asuntos
(incluso si la posición es deliberadamente como “para no tomar una
posición”... por ejemplo, sobre si una pareja debe o no mantenerse junta).
Además, la expectación social por respuestas puede ser sentida como una
demanda y convertirse en una imposición. Ciertas preguntas pueden ser
extremadamente invasivas y amenazantes. Una larga serie de preguntas
puede ser sentida como una inquisición o como castigo. Estas posibilidades
iluminan la necesidad de que los terapeutas monitoreen la conversación
continuamente y pasen a hacer declaraciones cuando sus preguntas se
convierten en “anti-terapéuticas”. Por otro lado, algunas de estas dificultades
deben ser resueltas cambiando el tipo de pregunta que se hace.
El balance entre preguntas y declaraciones, así como de expresiones
hechas por el terapeuta, tienden a variar en las diferentes escuelas de terapia
(**o de psicología). Por ejemplo, el sistema de acercamiento de Milan
depende fuertemente en hacer preguntas mientras que el acercamiento
estructural y estratégico depende en hacer declaraciones. Entre las variables
que influencian el balance entre preguntas y declaraciones en una sesión
particular están la orientación teórica y el estilo personal del terapeuta, los
tipos de problemas, creencias, expectativas, y los tipos de interacción que
tienen los pacientes, además del patrón idiosincrático de interacción que se
da entre paciente y terapeuta. Hasta donde sé, los efectos de este balance no
han sido explorados en la investigación sobre terapia marital y familiar.
Aunque este artículo se enfoca predominantemente en preguntas y en
las diferencias entre ellas, no tiene la intención de decir que un terapeuta
deba hacer sólo preguntas. Cuando los pacientes no tienen idea de la
información básica o no tienen las herramientas de conocimiento para
responder coherentemente, es apropiado que los terapeutas le provean
respuestas. En suma, provisionalmente declaraciones del tipo “si-entonces”
que clarifican el proceso mental pueden contribuir enormemente al “darse
cuenta” de una familia y el entendimiento de eventos relevantes. Por
ejemplo, si los padres repetidamente demandan el destape de un hijo, a
veces inadvertidamente le enseñan al niño a mentir. El niño puede aprender a
inventar cualquier tipo de respuesta que pueda satisfacer las demandas de
los padres por una respuesta inmediata. Así, declaraciones irónicas e
improbables hechas por el terapeuta a veces tienen la más efectiva intención
de despertar preguntas en las mentes de los pacientes y de mejorar su
capacidad de hacer descubrimientos pertinentes por sí mismos.

LAS INTENCIONES Y SUPOSICIONES DEL TERAPEUTA

Toda pregunta puede tomarse como con una intención. Sea
concientemente o no, el terapeuta tiene un propósito al preguntar. Este
intento o propósito surge de la postura conceptual de “estrategizamiento”
(término raro, pero se entiende – referencia en la parte IV) que guía la
decisión momento a momento durante la conversación. La intención más
común detrás de las preguntas hechas es encontrar algo sobre el paciente o
su situación. Con el uso de preguntas, el terapeuta invita al paciente a
compartir sus problemas, experiencias, historias, esperanzas, expectativas, y
así en adelante. El intento inmediato en el preguntar es para desarrollar el
entendimiento del terapeuta. Estas preguntas son diseñadas para gatillar
respuestas de los pacientes que permitirán al terapeuta el familiarizarse
lingüísticamente con el paciente, el arrojar distinciones relevantes sobre sus
experiencias, y el generar explicaciones clínicas útiles concernientes a sus
problemas. Las preguntas son elegidas para ayudar la actividad del terapeuta
en la posición conceptual de circularidad e hipotesización. (conceptos que se
ven en la parte IV). De los miembros de familia se espera que respondan de
acuerdo al entendimiento que ya poseen. No se espera que cambien
producto de las preguntas. En otras palabras, durante el cuestionamiento el
primer locus que se intenta cambiar es el terapeuta, no el paciente o la
familia. La meta en esos momentos de la entrevista es que el terapeuta sea
orientado a la situación problemática y a las experiencias idiosincráticas del
paciente y los miembros familiares. Mientras el terapeuta construye
impresiones e imágenes de acuerdo a las respuestas verbales y no verbales
de la familia, más preguntas se hacen para llenar espacios en blanco, clarificar
ambigüedades y para resolver inconsistencias que surjan en la mente del
terapeuta. Así, en las primeras partes de la entrevista el terapeuta hace
predominantemente preguntas de orientación.
No obstante, durante el curso de asesorar la situación del paciente,
ocasiones frecuentemente surgen en las que la intervención terapéutica
parece particularmente oportuna. El terapeuta reconoce “un buen momento”
o “una apertura” en la conversación para influencia la percepción de la
familia o creencias. En otras palabras, la situación conduce a una acción por
parte del terapeuta que puede permitir el cambio de la visión de los
miembros familiares y, por lo mismo, sus conductas. El terapeuta puede
alterar el patrón de hacer preguntas y hacer declaraciones. Si es que, no
obstante, el terapeuta decide continuar preguntante, él o ella puede aún
tomar ventaja de estas oportunidades introduciendo intervenciones
terapéuticas en forma de preguntas. De hecho, por varias razones el
terapeuta puede preferir usar preguntas para influencias al paciente, en vez
de simplemente hacer declaraciones. El terapeuta puede entonces formular
preguntas que influencien, el tipo de preguntas que son propensas a gatillar
el cambio terapéutico. Esto no significa que el terapeuta no está abierto a
mayores cambios en su entendimiento como resultado de las respuestas del
paciente a estas preguntas. Por el contrario, el terapeuta siempre se
mantiene abierto al cambio producido por una pregunta que influencia; de
otro modo la pregunta se convierte en pura retórica. Sin embargo, este
cambio en el terapeuta es secundario con respecto a la intención
predominante de hacer alguna pregunta en particular.
Así, una dimensión básica para diferenciar preguntas es un continuo
que tiene que ver con el locus que se quiere cambiar y que reside bajo la
pregunta que se hace. En un extremo del continuo hay un motivo
predominantemente orientador, para el cambio en el terapeuta mismo, y en
el otro extremo hay un motivo predominantemente influenciador, para el
cambio en otros. Las preguntas que orientan están diseñadas para provocar
un cambio en las percepciones y entendimiento del terapeuta, mientras las
preguntas que influencian están diseñadas para gatillar un cambio que pueda
darse en la percepción y entendimiento de la familia. Cualquier pregunta
particular puede, por supuesto, tener intenciones mezcladas y caer en
cualquier parte del continuo. Esta distinción entre preguntas que orientan y
preguntas que influencian constituye una invitación para los terapeutas para
pensar más sobre sus intenciones durante el proceso estratégico sobre qué
preguntar.
Una segunda mayor dimensión para diferenciar preguntar tiene
relación con cambiar suposiciones respecto de la naturaleza del fenómeno
mental y el proceso terapéutico. Parece razonable asumir que una red de
suposiciones y presuposiciones concernientes a los asuntos que se preguntan
existe en la mente del terapeuta como fundamento de la pregunta. Para la
mayor parte, estas suposiciones y presuposiciones subyacentes tienden a
mantenerse no conscientes durante la entrevista. Pueden, sin embargo, ser
traídas a la consciencia y deliberadamente ser modificadas en una dirección u
otra. En otras palabras, estas suposiciones pueden ser entramadas a lo largo
del continuo. En un extremo del continuo puede ser predominantemente
lineal o “suposición causa-efecto”, y en el otro, predominantemente circular o
“suposiciones cibernéticas”.
La distinción entre “lineal” y “circular” la trajo a la terapia familiar
Bateson. Desde entonces, una rica red de ideas, conceptos y asociaciones ha
evolucionado alrededor de esta distinción. Estas ideas ahora se encuentran
en casi en toda la literatura de terapia familiar. Suposiciones lineales se
asocian al reduccionismo, principios normativos, determinismo causal,
actitudes juzgadoras y acercamientos estratégicos. Las suposiciones circulares
tienden a asociarse con holismo, principios interaccionales, determinismo
estructural, actitudes neutras y acercamientos sistémicos. Estas asociaciones
no necesariamente implican identidad o isomorfismo con cada rama de
conceptos. Ni tampoco implican que las suposiciones lineales y circulares
sean excluyentes. Debido a que la distinción entre linear y circular pueden ser
vistas como complementarias, y no solo como lo uno o lo otro, estas
suposiciones y sus asociaciones pueden superponerse y enriquecerse
mutuamente. Muchos terapeutas han internalizado estos conceptos variando
grados y probablemente operan con ambos set de ideas, pero en forma que
difieren, con consistencia que difiere y en momentos diferentes. Aunque
estas suposiciones y presuposiciones tienden a ejercer sus efectos de manera
encubierta y no concientemente, aún tienen un significante efecto en la
naturaleza de las preguntas que se hacen. De ahí, esta segunda dimensión
añade una considerable profundidad al entendimiento de las diferencias
entre preguntas.
Una intersección entre estas dos básicas dimensiones (intención del
terapeuta y suposiciones del terapeuta) genera 4 cuadrantes, que pueden ser
utilizados para distinguir 4 tipos básicos de preguntas. Esto es indicado en la
siguiente figura:
 El eje horizontal representa el grado en el cual la intención del
terapeuta es orientada desde cambiar el self o cambiar al otro. El eje vertical
representa el grado de linealidad o circularidad en las suposiciones del
terapeuta sobre el proceso mental relevante. Si el terapeuta asume que los
eventos explorados ocurren predominantemente de forma lineal o “causa y
efecto”, las preguntas reflejarán esto y se pueden considerar “preguntas
lineales”. Si el terapeuta asume que los eventos que se exploran son
circulares, recurrentes o cibernéticos, las preguntas se califican como
“circulares”. Si el terapeuta asume que es posible influenciar al otro
directamente a través de entregar información o interacción instructiva,
entonces las preguntas influenciantes serán catalogadas de “estratégicas”. Si
el terapeuta asume que la influencia sólo ocurre indirectamente, a través de
una perturbación o procesos circulares preexistentes o entre los miembros de
la familia, las preguntas que influencian se llamarán “preguntas reflexivas”.
 Debido a que preguntas específicas pueden reflejar diferentes grados
de linealidad o circularidad, así como también intencionalidad que varía,
pueden ser puestas en cualquier lugar del diagrama. Sin embargo, algunos
tipos de preguntas tenderán a caer en un cuadrante particular. Por ejemplo,
el tipo común de preguntas de definición de problema o preguntas de
explicación de problema tienden a reflejar preguntas lineales. Preguntas de
diferencias y preguntas sobre series de cambios conductuales sugieren una
exploración en procesos circulares. Preguntas que guían y de confrontación
tienden a ser regulatorias o estratégicas. Preguntas orientas al futuro y de la
perspectiva del observador tienden a ser reflexivas. Diferentes tipos y
secuencias de preguntas puede esperarse que tengan varios efectos
diferentes en la conversación terapéutica. Por ejemplo, la manera en que un
evento histórico específico es contado por el paciente es influenciado por la
pronunciación y tono de voz de la pregunta que hace el terapeuta. Una
pregunta lineal invita a una descripción lineal, mientras una circular invita a
una descripción circular. A continuación expondremos un marco de estos 4
grupos mayores de preguntas con unos cuantos ejemplos de cada una antes
de pasar a estudiar diferencialmente sus efectos.

CUATRO TIPOS PRINCIPALES DE PREGUNTAS

Preguntas Lineales
Se hacen para orientar al terapeuta hacia la situación del paciente y se
basan en suposiciones lineales sobre la naturaleza del fenómeno mental. La
intención detrás de estas preguntas es predominantemente investigativa. El
terapeuta actúa como un investigador o detective que trata de descifrar un
misterio. Las preguntas básicas son “¿quién hizo qué?, ¿dónde?, ¿cuándo? Y
¿por qué?”. La mayoría de las entrevistas empiezan al menos con unas
cuantas preguntas lineales. Esto a menudo es necesario para “unir” los
miembros familiares a través de sus visiones lineales respecto a la situación
problemática. Con este modo de preguntar, el terapeuta tiende a adoptar una
postura reduccionista al tratar de determinar la causa específica del
problema. Esto se hace para apartar algunas cosas con el objetivo de que
eventualmente el problema quede claramente delimitado.
 Por ejemplo, un terapeuta puede comenzar una sesión con una
secuencia de preguntas lineales orientadoras de la siguiente forma: “¿qué
problemas le trajeron a verme hoy?” (principalmente depresión); “¿quién
está deprimido?” (mi esposo); “¿qué le deprime?” (no sé); “¿tiene dificulta
des al dormir?” (no); “¿ha perdido o ganado peso?” (no); “¿tiene algún otro
síntoma?” (no); “¿está mal consigo mismo en alguna cosa?” (no); “Hay algo
que a usted le está molestando. ¿Qué puede ser?” (Realmente no lo sé);
“¿Por qué cree usted que su esposo se deprime?” (Tampoco lo sé,
simplemente no está motivado y yace en la cama todo el día); “¿Cuánto
tiempo lleva deprimido?” (Unos tres meses); “¿Pasó algo que iniciara todo
eso?” (No puedo recordar nada en particular); “¿Hay alguien que lo anime?”
(en realidad no); “¿Por qué no?” (No realmente); “¿Por qué no?” (bueno, me
frustro); “¿Se encuentra usted muy frustrada?” (bastante); “¿Hace cuánto
tiempo se encuentra frustrada por él?”... y así en adelante.
La postura conceptual de hipotesización lineal contribuye al contenido
de los temas y el foco del sujeto para generar estas preguntas lineales.
Incluida en esta postura está el hábito de pensar en términos “dormativos”
(traducción no encontrada), lo que es, mantener la presuposición de que
ciertas características, tales como la depresión, son intrínsecas a la persona,
en vez de hacer otras distinciones. Consecuentemente, las preguntas lineales
sobre problemas tienden a transmitir una actitud juzgadora, a saber, que algo
en el individuo está mal y está como debería ser. Esto por lo general provoca
vergüenza, culta y defensividad en el paciente o la familia. Debido a que la
gente por lo general no le gusta echarse la culpa, estas preguntas pueden
estimular a los miembros familiares a convertirse más críticos entre ellos a
medida que dan respuestas.
Preguntas Circulares
Estas también se preguntan para orientar al terapeuta a la situación del
paciente, pero están basadas en suposiciones circulares respecto a la
naturaleza del fenómeno mental. La intención detrás de éstas es
predominantemente exploratoria. El terapeutas se comporta más como un
explorador, investigador o científico que busca hacer un descubrimiento. Las
presuposiciones que guían son interaccionales y sistémicas. Se asume que
todo de alguna manera está conectado (holismo). Las preguntas se formulan
para obtener “los patrones que conectan” personas, objetos, acciones,
percepciones, ideas, sentimientos, eventos, creencias, contextos, etc. en
circuitos recurrentes (o cibernéticos).
Así, un terapeuta más sistémico puede empezar la entrevista de
manera diferente: “¿Cómo es que nos encontramos hoy?” (llamé porque
estoy preocupada por la depresión de mi esposo); “¿quién más se
preocupa?” (los niños); “¿quién cree usted que se preocupa más?” (ella lo
hace); “¿quién cree que se preocupa menos?” (creo que yo); “¿qué hace ella
cuando se preocupa?” (se queja mucho, principalmente por el dinero y las
cuentas); “¿qué hace usted cuando ella se está preocupando?”; (no la
molesto, solamente me quedo piola) “¿quién es quien más ve a su esposa
preocupada?” (los niños, ellos hablan mucho al respecto); “¿ustedes niños
están de acuerdo?” (si); “¿y cuando su padre se va a la cama, qué hace su
mamá?” (ella simplemente se queda más preocupada); y así sucesivamente.
Estas preguntas buscan revelar patrones recurrentes circulares que conectan
percepciones y eventos. Tienden a ser más neutrales y “aceptadores”. Las
respuestas que obtienen de los miembros familiares también son menos
juzgables.
Las preguntas circulares tienden a caracterizarse por la curiosidad
general acerca de la posible conexión de los eventos que incluyen el
problema. Si el terapeuta ha establecido un orientación cibernética
batesoniana respecto al proceso mental, y ha desarrollado habilidades en
mantener una postura conceptual de hipotesización circular, estas preguntas
se darán libre y fácilmente. Dos tipos de preguntas circulares, “preguntas de
diferencias” y “preguntas contextuales”, han sido asociadas a los patrones
fundamentales de bateson de simetría y complementariedad. Varios
subtipos, incluyendo preguntas de diferencia de categorías, de diferencia
temporal, de contexto-categoría y de conducta-efecto han sido descritas en
un artículo anterior.
Preguntas Estratégicas
Estas se hacen para influenciar al paciente o familiar en una manera
específica, y se basan en suposiciones lineales acerca de la naturaleza del
proceso terapéutico. La intención detrás de estas preguntas es
predominantemente correctiva. Se asume que la interacción instructiva es
posible. El terapeuta actúa como un profesor, instructor o juez, diciéndole a
los miembros familiares cómo se han equivocado y cómo debieran
comportarse (aunque indirectamente en la forma de preguntas). Con la base
de hipótesis formuladas respecto a la dinámica familiar, el terapeuta llega a la
conclusión de que algo está “mal”, y por medio de las preguntas estratégicas
intenta provocar que la familia cambie, es decir, llevarla a pensar o actuar en
maneras que el terapeuta cree que son más “correctas”. La directividad del
terapeuta puede ser encubierta, porque la declaración correctiva se expresa
en forma de pregunta, pero aún transmitiendo el contenido, contexto, tiempo
y tono. Algunas familias se sienten ofendidas con este modo de indagación,
pero otros lo encuentran muy compatible con sus usuales patrones de
interacción.
Ejemplos de preguntas influenciantes son más difíciles porque las
hipótesis acerca de algunos de los mecanismos involucrados en la situación
problemática son necesarias para la formulación de la pregunta. Pero,
continuando con la familia hipotética que estábamos entrevistando
anteriormente el terapeuta puede intenta influenciar a la pareja
preguntando: “¿por qué no hablas con él acerca de tus preocupaciones en
vez de con los niños?” (él simplemente no escucha y se queda en la cama);
“¿no preferiría usted parar de preocuparse en vez de estar tan preocupada
por ellos?” (claro, pero qué haré con él?); “¿qué pasaría si todos los días de la
semana que viene, a las 8:00 am, usted hace que él tenga alguna
responsabilidad?” (porque no vale la pena el esfuerzo); “¿cómo pasó que
usted no intenta levantarle con más ganas?” (estoy cansada y desilusionada.
Él no se mueve y simplemente hace que me frustre más); “¿puede ver cómo
su disposición hace que su esposa se encuentre desilusionada y frustrada?”
(¿qué me quiere decir?); “¿puede ver usted que cuando usted se va a dormir
en vez de hablar las cosas que le molestan hace que su familia se sienta mal?”
(bueno, yo...); “¿es el hábito de crear excusas algo nuevo?” (no sabía que
tenía ese hábito); “¿cuándo se hará cargo de su vida y buscará un trabajo?” Y
así en adelante...
Es bastante aparente de estos ejemplos que haciendo preguntas
estratégicas el terapeuta está imponiendo su visión de “lo que debiera ser”
por sobre el paciente o la familia. Algunas veces una confrontación de el
terapeuta es necesaria para movilizar un sistema inmovilizado, pero también
muy directividad en su forma de indagación puede generar una disrupción de
la alianza terapéutica.

Preguntas Reflexivas.
Tienen la intención de influenciar al paciente o familia en una forma
indirecta o general, y se basan en suposiciones circulares respecto a la
naturaleza del proceso que lleva lugar en el sistema terapéutico. La intención
detrás de estas preguntas es predominantemente facilitador. Se asume que
los miembros de la familia son individuos autónomos y que no se les puede
dar instrucciones directamente. Así, el terapeuta actúa más como un guía o
entrenador (jajaja) dando aliento a los miembros de la familia para que
movilicen sus propios recursos de resolución de problemas. Una mayor
presuposición detrás de estas preguntas es que el sistema terapéutico es co-
evolucionario y que el terapeuta gatilla la actividad reflexiva en el sistema
preexistente de creencias familiares. El terapeuta hace tentativas para
interactuar de una manera que abra un espacio para que la familia vea
nuevas posibilidades y evolucione de manera más libre de acuerdo a sí
misma.
Numerosos ejemplos de preguntas reflexivas ya fueron dados en la
Parte II de esta serie de artículos. Sin embargo, para proveer un indicador de
lo que pueden ser en este escenario, el terapeuta puede preguntar: “¿si usted
fuese a compartir con él cuando preocupada estaba usted y cómo se estaba
frustrando, qué imagina que él podría pensar o hacer?” (no estoy segura);
“¿imaginemos que hubo algo por lo cual él estuviera resentido, pero que no
quería decirle por no herir sus sentimientos, cómo lo hubiese convencido que
usted era suficientemente fuerte para aceptarlo?” (bueno, me imagino que
simplemente tendría que haberle dicho); “¿si es que hubo algún asunto sin
terminar entre ustedes dos, quién hubiese estado más dispuesto a
disculparse?” (¡Ella nunca se hubiese disculpado!); “¿estaría sorprendido si es
que lo hubiese hecho?” (¡Seguro!); “Imagine que era imposible en ese
momento para ella reconocer o admitir errores por su parte, ¿cuánto tiempo
cree que hubiese tomado que usted la perdonara por no haberse dado
cuenta?” (Hmmm....); “Si esta depresión súbitamente desapareciera, ¿de qué
forma sus vidas serían diferentes?”... y así en adelante.
Estas preguntas son reflexivas ya que son formuladas para gatillar que
los miembros de familia reflexionen sobre las implicaciones de sus
percepciones y acciones y considerar nuevas opciones. Incluso aunque la
indagación reflexiva también tiene la intención de influenciar a la familia en
una dirección terapéutica, se mantiene más neutral en el modo de indagar
que el cuestionamiento estratégico porque es más respetuosa con la
autonomía familiar. Habilidades bien desarrolladas en mantener una postura
conceptual de neutralidad contribuye a la probabilidad de que una pregunta
sea reflexiva en vez de estratégica.
Lo que hace falta en todos estos ejemplos es el tono emocional
utilizado al hacer estas preguntas. Las diferencias entre estos grupos pueden
hacerse aparentes con la cadencia vocal del terapeuta, tono y el
acompañamiento de su lenguaje no verbal. En lo que se pone énfasis aquí es
que la diferenciación de estas preguntas no depende de la estructura
sintáctica ni del contenido semántico. Depende de las intenciones del
terapeuta y las suposiciones al preguntar. En efecto, la misma secuencia de
palabras puede constituir una pregunta lineal, circular, reflexiva o estratégica.
Por ejemplo, si un terapeuta le pregunta a un niño “¿qué hace tu madre
cuando tu padre llega tarde a casa y la comida ya se enfrió?” solamente para
descubrir cómo la madre responde cuando es provocada por el padre, sería
una pregunta orientada linealmente. Si fuese preguntado como parte de una
secuencia planeada de efectos conductuales (que le siga de algo como “¿y
qué hace tu padre cuando tu madre le grita?”) con el fin de explorar la
interacción circular entre los padres, sería una pregunta orientada
circularmente. Si la pregunta original fuese preguntada para gatillar que los
padres sean observadores de su propio comportamiento y movilizar su
atención a modificar su conducta, entonces sería una pregunta reflexiva. Si
preguntara porque el terapeuta anticipó lo que el niño probablemente diría y
deseara que esta información se expusiera para provocar la confrontación
entre la madre y el padre por sus conductas intolerantes o desconsideradas,
sería una pregunta estratégica. Así, precisamente las mismas palabras pueden
significar y provocar diferentes cosas en el curso de una sola entrevista. Es
usualmente la postura emocional del terapeuta en la forma de preguntar lo
que hace la diferencia en lo que el paciente entiende en la pregunta. Estas
emociones son, en cambio, asociadas con las intenciones y suposiciones del
terapeuta.

LOS EFECTOS DE DIFERENTES PREGUNTAS

Antes de discutir los efectos diferenciales de estos tipos de preguntas, es
importante conocer la discontinuidad entre las intenciones del terapeuta al
hacer ciertas preguntas y su efecto en los pacientes. Reconocer y aceptar
estas diferencias entre la intención y el efecto reduce la frustración cuando la
terapia no progresa bien, y abre el espacio para que el terapeuta considere
cursos de acción alternativos. Desde la perspectiva del observador del
proceso terapéutico (que es usualmente el terapeuta observándose a sí
mismo en el trabajo), hay dos puntos, uno menor y uno mayor, donde la
discontinuidad ocurre. La primera es entre lo que el terapeuta desea hacer y
lo que el terapeuta en realidad está haciendo. Este espacio puede ser
estrechado si el terapeuta busca mayor integridad personal y desarrollo de
mejores herramientas para poder integrar sus intenciones. La segunda es la
discontinuidad entre lo que el terapeuta pregunta y cómo esto es entendido
por los miembros de la familia. Existe una limitación aquí. La escucha y
respuestas de los pacientes son siempre determinadas por su propia
autonomía biológica. Al mismo tiempo, sin embargo, las respuestas de los
miembros de familia no son arbitrarias; son gatilladas y contingentes a lo que
el terapeuta dice y hace. Hay muchas cosas que un terapeuta puede hacer
para mejorar las contingencias entre intención y efecto al ir emparejando su
vocabulario con los pacientes por medio de la postura conceptual de la
circularidad. Pero, en último lugar, las intenciones del terapeuta en hacer
preguntas específicas nunca garantiza un efecto específico en los paciente; ni
tampoco una mejor precisión en las palabras o el tono utilizado en sus
preguntas. Lo que le sucede al cliente o familia siempre depende de la
singularidad de su propia organización y estructura en cada momento. La
importancia de reconocer y aceptar este espacio ente intención y efecto,
entre la acción del terapeuta y las respuestas del paciente, no se puede
sobreestimar. Los efectos son siempre impredecibles.
No obstante, un terapeuta puede y hace cómputo de probabilidades.
Por ejemplo, es más probable que los pacientes se interesen en sus propios
patrones de interacción por medio de series de preguntas circulares en vez de
preguntas lineales, o sentirse culpabilizados más por preguntas estratégicas
que por preguntas reflexivas. Debido a que el terapeuta no puede saber a la
larga cuáles son los efectos que tendrá un determinado tipo de pregunta, y
que igual debe hacer elecciones sobre qué preguntar antes de preguntar,
estas elecciones se hacen en base a los efectos anticipados. El terapeuta
puede visualizar el probable, posible, improbable e imposible efecto de varias
preguntas. Este proceso de anticiparse es un importante aspecto de la
postura conceptual de estrategia. Las siguientes generalizaciones acerca de
los efectos más probables de diferentes preguntas puede ser incorporado a
los hábitos inconscientes del terapeuta sobre estrategizar y puede guiarlo en
el proceso de qué preguntas hacer.

Preguntas Lineales
Estas tienden a tener un efecto conservador en el paciente o familia.
Debido a que los miembros de familia usualmente piensan sobre sus
dificultades en términos lineales antes de ir a terapia, hay pocas “noticias
nuevas” para la familia cuando el terapeuta los invita a articular sus visiones
(de lo que pasó, de lo que estaba involucrado y cómo) con preguntas lineales.
Los miembros de familia responden las preguntas pero se mantienen
virtualmente sin cambiar. Sin embargo, un peligro de las preguntas lineales es
que puede inadvertidamente empotrar a la familia en percepciones lineales
más profundas al implícitamente validar las creencias preexistentes.
Desafortunadamente, esto sucede más a menudo de lo que los clínicos se
dan cuenta mientras conducen las ordinarias entrevistas de “asesoramiento”.
El entrevistador es rara vez conciente del hecho de que a futuro se da
estrechamiento hacia percepciones y creencias patológicas. Este proceso es
particularmente probable de ocurrir si, durante el curso indagatorio, el
terapeuta no pregunta el tipo de preguntas (o hace declaraciones) que
implícitamente (o explícitamente) enfrente el sistema de creencias previo de
la familia. Otro riesgo con el cuestionamiento lineal es que el pensamiento
reduccionista existente tiende a activar las actitudes juzgadoras. Mientras el
terapeuta trae a la luz “la causa” de un presente problema o situación
indeseada, los juicios negativos son automáticamente dirigidos hacia ella
(causa) debido a que el problema no se desea (**por ejemplo: Si el terapeuta
dice “este hombre es el problema, porque es flojo”, entonces todos tienen
juicios negativos hacia él). Así, mientras las preguntas lineales son necesarias
para desarrollar un foco claro del problema, y son de ayuda en establecer el
compromiso inicial, es de utilidad para los terapeutas mantenerse a la vez
conscientes de los potenciales peligros que acarrean.

Preguntas Circulares
Las preguntas circulares, sin embargo, tienen el potencial de liberar
efectos en la familia. A medida que el terapeuta hace preguntas para
identificar patrones para un entendimiento circular o sistémico de la situación
problemática, los miembros de familia que están escuchando las respuestas
hacen sus propias conexiones a la vez. Así, ellos pueden volverse conscientes
de la circularidad en sus propios patrones de interacción. Con esta conciencia
incrementada, pueden ser “liberados” de las limitaciones de sus visiones
lineales previas y subsecuentemente tener la posibilidad de acercarse a sus
dificultades desde una perspectiva nueva. Por ejemplo, si por medio de series
de preguntas de efectos conductuales un marido empieza a ver que no son
simplemente las quejas de preocupación de su esposa son lo que activan su
depresión, sino también que su depresión activa las quejas de su esposa, se
puede liberar para actuar diferentemente en vez de simplemente volverse
déspota cuando ella se preocupa y se queja. Él tiene más espacio para
reconocer que alguna iniciativa constructiva por su parte puede activar una
respuesta diferente de ella. Esto también se convierte en más aceptador y
menos juzgador de sus “respuestas de preocupación” para su conducta
depresiva. El riesgo principal de las preguntas circularse es que a medida que
el terapeuta explora más y más áreas de interacción, la indagación puede
llevarlo a dominios que parezcan irrelevantes a las preocupaciones
inmediatas y necesidades de la familia. Otro riesgo es que los clínicos que
están aprendiendo a usar preguntas circulares pueden usarlas de una forma
muy “fashion”. Las preguntas pueden volverse repetitivas o triviales y, así,
pueden volverse irritantes para la familia. En general, sin embargo, las
preguntas circulares llevan más que las lineales a efectos beneficiosos
inadvertidos.

Preguntas Estratégicas
Estas tienden a tener efectos constrictivos en la familia. El terapeuta
trata de influenciar al cliente (de manera lineal) para que piense o haga lo
que el terapeuta considera más sano o “correcto”. Las preguntas intentan
limitar la probabilidad de que los miembros de familia continúen a través del
mismo camino problemático. Un común efecto lateral para los miembros de
la familia es que se sienten culpables o avergonzados por haber tomado el
camino en el que ya se encontraban. La limitación puede ser de dos formas:
no hacer algo que el terapeuta considera “errado” y que contribuye al
problema o hacer lo que el terapeuta considera “correcto” y que podría
ayudar. Ambas tienden a confinar las opciones de la familia a hacer lo que el
terapeuta piensa que es lo mejor, dando lo mismo si encaja para ellos en ese
momento o no. Así, estas preguntas tienden a ser más manipuladoras y
controladoras. En el extremo, pueden ser como las preguntas que un buen
abogado usa al interrogar a un testigo en una corte. El abogado usa preguntas
estratégicas para guiar, seducir, intimidar o coercionar al testigo para que diga
precisamente lo que él quiere que el jurado y el juez escuchen. Similarmente,
un terapeuta puede “forzar” a un individuo a decir cosas que el terapeuta
quiera oír o que quiere que otros miembros de la familia escuchen, incluso si
la persona no piensa o siente de esa manera. Debido a la naturaleza
coercitiva potencial de las preguntas estratégicas, muchas de ellas pueden
tener efectos contra-terapéuticos inadvertidos.
Por otro lado, las preguntas estratégicas ocasionales pueden a veces
ser extremadamente constructivas en el proceso terapéutico. Estas preguntas
pueden ser vigorosamente usadas para enfrentar patrones problemáticos de
pensamiento y conducta sin tener que demandar u ordenar cosas. Si las
preguntas se hacen cuidadosamente, los pacientes a menudo pueden ser
confrontados con las limitaciones, sesgos o contradicciones en su propio
sistema de creencias. Alternativamente, las preguntas estratégicas a veces
pueden ser usadas para guiar a la familiar directamente a reconocer o apoyar
una solución obvia.

Preguntas Reflexivas
Estas preguntas son más propensas a tener efecto generativo en la
familia. La intención influenciante del terapeuta es moderada por el respeto
hacia la autonomía de los pacientes y, de ahí, el tono de estas preguntas
tiende a ser mucho más suave. Los miembros de la familia se experimentan
como siendo invitados a nuevas visiones entretenidas en vez de siendo
arrojados o empujados a ellas. Las preguntas tienden a abrir un espacio para
los miembros de la familia para generar nuevas percepciones, perspectivas,
direcciones y opciones. También hacen posible la reevaluación, sin dureza, de
las implicaciones problemáticas de las percepciones y conductas de la familia.
Como consecuencia, los miembros familiares tienden a generar nuevas
conexiones y nuevas soluciones de acuerdo a sí mismos y a su debido tiempo.
La complicación más usual de las preguntas reflexivas es que puede fomentar
la desorganización, incertidumbre y confusión. Abriendo una multiplicidad de
nuevas posibilidades sin proveer una adecuada dirección puede fácilmente
volver todo en confusión. Sin embargo, tal confusión no necesariamente
puede ser problemática para el proceso terapéutico final. Dependiendo del
dominio de la confusión, puede, en efecto, ser terapéutica. Por ejemplo,
cuando ciertos miembros de familia “conocen la verdad” o “tienen todas las
respuestas” de forma que los mantiene pegados en patrones problemáticos y
los ciega de ver alternativa nuevas, la confusión puede ser muy liberadora.
 Finalmente, me gustaría atraer la atención a los efectos posibles en el
terapeuta de hacer diferentes tipos de preguntas. El terapeuta es
influenciado por las preguntas también. Su pensamiento es influenciado no
sólo por las suposiciones y presuposiciones que surgen durante la
formulación de preguntas, sino también por las respuestas que dan los
pacientes. Las preguntas lineales tienden a fomentar el pensamiento lineal así
como también lo hacen en los pacientes. Consecuentemente, el terapeuta
también es más propenso a volverse juzgador. El efecto de las preguntas
circulares en el terapeuta es aumentar su neutralidad y capacidad de aceptar
al paciente y a la familia tal como es. Esta aceptación misma tiene potencial
curativo en el sistema terapéutico al contrarrestar los efectos inmovilizadores
de la culpa, tan ubicuos en familias sintomáticas. El efecto de las pregunta
estratégicas en el terapeuta es que tienden a llevarlo a una postura
oposicional con la familia. Por otro lado, las preguntas reflexivas tienden a
guiar al terapeuta a ser más creativo en las preguntas que hace. Si una
pregunta no “funciona” en abrir el espacio para que la familia evolucione más
libremente, el terapeuta buscar por otra que es más probable de liberar la
capacidad curativa natural de los pacientes.

La siguiente figura muestra la intención predominante y los efectos más

probables asociados a cada tipo de preguntas. Incluidos en el diagrama están
los efectos de las preguntas tanto en el terapeuta como en la familia. Los
paréntesis tienden la intención de indicar que el efecto actual aún se
mantiene impredecible. Dependiendo de la estructura momentánea de la
familia, la pregunta estratégica puede tener un efecto generativo en vez de
uno limitante. Una pregunta lineal puede tener efectos liberadores y una
pregunta reflexiva puede tener efecto limitante... y así en adelante. Todo lo
que uno puede decir es que es mas probable que los miembros de la familia
experienciarán respeto, novedad y transformación espontánea como
resultado del cuestionamiento circular y estratégico. Si los miembros de una
familia empiezan a sentirse juzgados o manipulados, la sesión a menudo se
vuelve tensa o “congelada”. Esto puede volverse una indicación para el
terapeuta para cambiar el tipo de preguntas a aquellas que son más neutrales
y aceptadoras o (o temporalmente abandonar el proceso de cuestionamiento
en su conjunto). Alternativamente, si los miembros familiares se han vuelto
muy confortables y complacientes en el proceso de terapia, puede ser que
unas cuantas preguntas estratégicas bien puestas puedan estimularlos a
considerar nuevas direcciones. Lo que se tiene como propósito aquí es que el
uso de estas distinciones puede facilitar a los terapeutas el elegir ese tipo de
preguntas que son más propensas a guiar la entrevistas hacia una
conversación más curativa.

FIGURA 2 Intención predominante y los efectos probables de las diferentes

preguntas.

COMENTARIOS CONCLUYENTES
La imposibilidad de predecir los efectos apunta a la importancia de que
el terapeuta monitoree constantemente lo que sucede, las reacciones de la
familia y revisar las hipótesis cuando la sesión termina. Sin embargo, los
efectos de una pregunta a menudo no se pueden observar; las reacciones de
los miembros de la familia en conjunto son muy difíciles de “leer”. A veces los
efectos pueden no materializarse al momento de la entrevista. El cambio
puede darse en los miembros de la familia solo después de la sesión, tal vez
al otro día o incluso más tarde. Hay algunas preguntas que demoran
semanas, meses y hasta años en las mentes de los pacientes para surtir algún
efecto. A largo plazo, un terapeuta tiene que trabajar “en la oscuridad” y
nunca sabe el efecto final de las preguntas que hace.
Esto deja aún más responsabilidad a la intencionalidad del terapeuta al
hacer decisiones sobre lo que va a preguntar. En otras palabras, los
terapeutas necesitan tomar responsabilidad por las preguntas que hacen sin
siquiera saber completamente los efectos que tendrán. Al mismo tiempo, sin
embargo, mucho puede hacerse en el desarrollo profesional para
incrementar la probabilidad de que la conducta espontánea de un terapeuta
en la entrevista sea más propensa a ser terapéutica que no terapéutica o
contra-terapéutica. Uno tiene que tener en mente que, en un grado
significativo, la pregunta “prefigura” la respuesta en la que se estructura el
dominio de una respuesta “apropiada”. Esto es, la pregunta presupone una
respuesta particular, o al menos una respuesta en el dominio específico. Lo
que hace una pregunta particular, entonces, es invitar una respuesta
particular. El tipo de preguntas que un terapeuta elige hacer depende de qué
tipo de respuestas el terapeuta quiere oír. Si es que el paciente acepta o no la
invitación del terapeuta para dar una respuesta en el dominio “apropiado” es
otro asunto, pero elegir la pregunta es restringir el rango de respuestas
“legítimas”. Esta selectividad da al terapeuta una enorme cantidad de
influencia en establecer y mantener la dirección de la conversación.
Las distinciones en este artículo reflejan el resultado de la investigación
cualitativa que he estado haciendo en los últimos años. Si un investigador
empírico quisiera explorar estos temas más en profundidad y, por ejemplo,
establecer si una pregunta es lineal, circular, estratégica o reflexiva, él tendrá
el problema de identificar las intenciones y suposiciones en el terapeuta que
hace la pregunta. La ruta más directa para esto sería pedir al terapeuta el
tratar de articular sus pensamientos al formular las preguntas. Esto puede
probablemente ser alcanzado durante una revisión de un video
inmediatamente después de una sesión. Un observador ajeno podría incluso
evaluar cada pregunta en cada contexto. Subsecuentemente, estas
calificaciones podrían ser comparadas en grados de acertividad y establecer a
largo plazo descripciones de las experiencias momento a momento de los
pacientes que también revisaran la cinta. Estudios posteriores sobre estas
líneas pueden contribuir mucho a un entendimiento más profundo del
proceso de la entrevista interventiva.