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2 Artigo
de Revisão
A hipertensão arterial essencial ou primária (HA) portadores de hipertensão arterial essencial existe
é uma das causas mais comuns de doenças um espectro de variação do DC com respostas
cardiovasculares, afetando aproximadamente concomitantes da RVP para um determinado nível
20% da população adulta em sociedades de PA 3. Essa heterogeneidade existe em condições
industrializadas 1. A doença é um fator de risco para de repouso e mesmo em situações de estímulo 2. A
o desenvolvimento da doença coronária, acelera o contratilidade e o relaxamento do miocárdio, o
processo de aterosclerose e pode ser um fator volume sanguíneo circulante, o retorno venoso e a
determinante para o surgimento prematuro de freqüência cardíaca podem influenciar o DC. Assim
morbidade e mortalidade cardiovascular associado como, a RVP é determinada por vários mecanismos
a doença coronária, insuficiência cardíaca vasoconstrictores e vasodilatadores como o sistema
congestiva, acidente vascular encefálico e doença nervoso simpático, o sistema renina angiotensina e
renal terminal 1. Assim, é extremamente importante a modulação endotelial 3. A RVP depende também
o conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos da da espessura da parede das artérias, existindo uma
doença para o desenvolvimento de novas terapias potencialização ao estímulo vasoconstrictor nos
e para um tratamento farmacológico mais racional. vasos nos quais há espessamento de suas paredes 4.
Em muitos pacientes portadores de HA a elevação
A regulação da pressão arterial (PA) é uma das da PA é decorrente do aumento da RVP enquanto
funções fisiológicas mais complexas do organismo, em alguns, a elevação do DC é o responsável pela
dependendo das ações integradas dos sistemas HA 4.
cardiovasculares, renal, neural e endócrino 1. A HA
parece ter causa multifatorial para a sua gênese e
manutenção 1. A investigação da sua fisiopatologia Perfil hemodinâmico dos pacientes com
necessita de conhecimentos dos mecanismos hipertensão arterial
normais de controle da PA para procurar então,
evidências de anormalidades que precedem a Hipertensão e aumento do débito cardíaco
elevação da PA para níveis considerados
patológicos. Alguns hipertensos, geralmente jovens, apresentam
uma síndrome com DC elevado e RVP reduzida,
algumas vezes chamada de hipertensão
Alterações hemodinâmicas hiperdinâmica 4. Muitos desses indivíduos têm
taquicardia de repouso, enquanto outros têm
A pressão arterial é determinada pelo produto do aumento da PA sistólica e elevado stroke volume 4.
débito cardíaco (DC) e da resistência vascular Não se conhece a exata prevalência desse tipo de
periférica (RVP) 2. Nos indivíduos normais e nos HA, mas alguns estudos mostram que esse
Revista da SOCERJ - Out/Nov/Dez 2002 211
subgrupo de hipertensos corresponde a menos de Os pacientes idosos com HA estabelecida têm RVP
5% dos pacientes com HA essencial 4. A causa dessa aumentada e DC normal ou reduzido 8. Pelo fato de
condição não é totalmente compreendida mas muitos pacientes idosos serem portadores de
acredita-se que seja decorrente de excessivo aterosclerose, a elevação da RVP é manifestada
estímulo ao sistema nervoso simpático no predominantemente pelo aumento da PA sistólica;
miocárdio 5 . Esses pacientes apresentam boa nesses pacientes, a diminuição da complacência da
resposta ao tratamento com β-bloquedores e aorta e o aumento reflexo da onda de pulso causam
inibidores da enzima conversora da angiotensina elevação da PA sistólica e contribui para hipertrofia
(IECA) 5. ventricular esquerda 8. A despeito desses pacientes
apresentarem RVP elevada eles têm a atividade
Os pacientes portadores de diabetes mellitus em fase plasmática da renina (APR) reduzida,
inicial são caracterizados pela elevação do DC e a demonstrando que a APR não é necessariamente
RVP relativamente normal 6 . Alguns autores associada com o excesso de volume de líquido
acreditam que a hiperperfusão renal e a circulante 8.
hiperfiltração glomerular presentes em muitos
pacientes com diabetes possam ser decorrência de Os hipertensos negros, em contraste com o modelo
um aumento na perfusão sanguínea sistêmica 7. de hemodinâmica misto encontrado nos hipertensos
Muitos pacientes portadores de insuficiência brancos, apresentam uma tendência de elevação da
renal crônica exibem expansão de volume e RVP 9. Parece que as alterações no transporte celular
sobrecarga de sódio, particularmente em períodos na musculatura lisa dos vasos são os responsáveis
interdialíticos; aumento da freqüência cardíaca e do por essas diferenças 9. Esses indivíduos apresentam
stroke volume também são encontrados nessa um perfil de hipertensão com renina baixa associado
situação 7. com vasoconstricção sistêmica que independe do
volume de líquido intravascular 9.
Alterações hemodinâmicas mistas
Em situações normais, espera-se que a elevação da Essas observações apontam a contribuição funcional
PA seja acompanhada de redução da freqüência do SNS na HA crônica 10.
cardíaca 10. Entretanto, muitos pacientes com HA
essencial apresentam freqüência cardíaca de Sistema renina-angiotensina
repouso mais elevada que o normal. Isso pode
sugerir alterações na sensibilidade dos A renina é uma enzima liberada pelas células
baroreceptores nos pacientes com HA 10. Além disso, justaglomerulares dos rins quando estimulada
vários estudos têm demonstrado aumento na através da redução do fluxo sanguíneo renal,
liberação, sensibilidade e excreção de norepinefrina contração de volume intravascular, redução da
em hipertensos, notadamente naqueles com HA ingesta de sódio na dieta, estímulo β-adrenérgico
borderline e com menos severidade da doença 6. nas células justa glomerulares e redução nos níveis
Outros estudos demonstraram aumento nas plasmáticos de aldosterona (Quadro 1) 11. A renina
concentrações das catecolaminas plasmáticas liberada atua sobre o angiotensinogênio produzido
proporcional às alterações hemodinâmicas desses pelo fígado, convertendo-o em um decapeptídeo a
pacientes, e essas alterações parecem ser mais angiotensina I, que é imediatamente transformada
evidentes nos pacientes com baixo grau de na circulação pulmonar, através da enzima
severidade da HA e naqueles com estado conversora da angiotensina (ECA), em um
circulatório hiperdinâmico 9. Alguns estudos octapeptídeo com potente ação vasoconstrictora, a
mostraram não existir alterações na biossíntese ou angiotensina II 11.
liberação das catecolaminas embora tenham
relatado aumento na responsividade dos Quadro 1
receptores β-adrenérgicos em hipertensos e em Mecanismos de aumento de liberação de renina
certos modelos experimentais de HA 7. Foi
demonstrado que os pacientes com HA essencial pelos rins
e evidências de circulação hiperdinâmica • Redução do fluxo sanguíneo ou da pressão
apresentavam aumento da responsividade dos
receptores β-adrenérgicos a infusão de de perfusão renal
isoproterenol, elevados níveis de norepinefrina • Contração do volume intravascular
plasmática e reversão dessas alterações com o uso
de β-bloqueadores 10. • Restrição de sódio na dieta (<100mEq/dia)
endócrino. Recentemente, outras vias os níveis de APR, que devem ser expressos em
alternativas de geração de angiotensina II têm relação a excreção urinária de sódio nas 24 horas 12.
sido descritas e vários estudos mostram a Geralmente, os níveis da APR são diretamente
produção local do sistema renina-angiotensina no relacionados com a geração de angiotensina II e
coração, parede dos vasos, cérebro, ovários, a produção e excreção de aldosterona pelas
glândulas salivares, útero e fígado 11. No coração, adrenais 12. Também tem sido sugerido que a APR
há também a produção de uma enzima chamada pode ser um importante marcador de prognóstico
quimase que tem a propriedade de converter a de doenças cardiovasculares 13. Os pacientes com
angiotensina I em II sem o auxílio da enzima níveis elevados de APR têm maior possibilidade de
conversora da angiotensina 11. desenvolverem acidente vascular encefálico e
infarto agudo do miocárdio 13. Embora nenhum
O envolvimento preciso desse sistema local, ainda mecanismo fisiológico tenha explicado com
não é totalmente esclarecido, entretanto sabe-se que exatidão essa associação, especula-se que o aumento
a geração de angiotensina II atua sobre a síntese da resistência vascular periférica nos pacientes com
proteica muscular e pode estar implicada no HA leva a contração do volume intravascular e
desenvolvimento ou regressão da hipertrofia conseqüentemente maior produção de renina 13. A
vascular ou cardíaca 11 . A geração local de contração do volume intravascular induz o aumento
angiotensina II pode ser também importante para da viscosidade sanguínea e plasmática com
a função celular na qual o peptídeo é produzido conseqüente aumento da concentração de proteínas
(função intra-ácrine), sobre as células vizinhas como o fibrinogênio e maior propensão ao
(efeito autocrine) e efeitos associados a outros desenvolvimento de trombose na microcirculação,
h o r m ô n i o s d e n t ro d e d e t e r m i n a d o ó rg ã o nas coronárias e artérias cerebrais 13. Recentemente,
(Figura 2) 11. outros estudos mostraram que a angiotensina II
pode atuar também no fator inibitório trombolítico
no sangue 11.
membrana celular em determinados grupos de elevados de catecolaminas e renina 16. Também tem
pacientes com HA essencial 14. Quando a resposta sido proposto que o sistema renal dopaminérgico
individual ao sódio é avaliada, muitos estudos pode ter um envolvimento importante na
demonstram que a PA, em alguns indivíduos, é modulação da excreção renal de sódio e da resposta
responsiva, ou “sensível” a manipulação do sódio, da PA à sobrecarga do sal 16.
enquanto em outros ela é “resistente” 14. A despeito
do grande número de estudos epidemiológicos Mais recentemente, foram encontrados diferentes
mostrando a associação entre consumo de sódio e graus de correlação entre a sensibilidade ao sal em
HA, os dados sobre a fisiopatologia dessa associação indivíduos com diferentes fenótipos de
são escassos. haptoglobina, α-adducina ou β-adrenérgicos
receptores, sugerindo que a sensibilidade ao sódio
Responsividade ao sódio pode ter uma base genética 17.
O mecanismo pelo qual a resistência à insulina e a não causa elevação da PA e até pode produzir
hiperinsulinemia predispõe à HA não é totalmente pequenas reduções nos seus níveis 22. A insulina
esclarecido. A nível celular, a insulina atua em parece também, atenuar o efeito vasopressor da
algumas bombas de canais que regulam a norepinefrina e da angiotensina II em indivíduos
concentração intracelular de sódio e cálcio 20. Como normais sensíveis à insulina, mas não nos resistentes
o cálcio intracelular é um determinante da contração à insulina, sugerindo que a insulina nos indivíduos
da musculatura dos vasos, postulou-se que o sensíveis à insulina é um potente vasodilatador 22.
aumento do influxo celular desse cátion pela Essa ação vasodilatadora é mediada, pelo menos
insulina pudesse estar relacionado com o em parte, pela liberação do óxido nítrico, um
desenvolvimento da HA na presença da resistência potente vasodilatador produzido pelas células do
à insulina 20. Entretanto, a insulina é um peptídeo endotélio 22. O óxido nítrico tem propriedades anti
vasodilatador in vivo e vários estudos sugerem que aterogênicas, e a redução de sua produção ou
a insulina reduz o fluxo de cálcio para dentro da liberação pelo endotélio nos pacientes com
célula da musculatura lisa dos vasos. Mas, essa ação resistência à insulina pode explicar a elevada
da insulina em reduzir o influxo de cálcio parece prevalência de HA e doença macrovascular nos
estar comprometida em pacientes com resistência à pacientes com resistência à insulina 22.
insulina, podendo contribuir para o
desenvolvimento da HA 20. A resistência à insulina pode levar à HA por reduzir
a produção e liberação do óxido nítrico e aumentar
a responsividade a hormônios vasopressores. A
hiperinsulinemia e hiperleptinemia aumentam a
atividade simpática e conseqüentemente a
reabsorção de sódio e água 21 ,22. Também tem sido
descrido que o aumento da atividade simpática nos
hipertensos exacerbem a resistência à insulina.
Entretanto essas hipóteses não estão totalmente
confirmadas.
Endotelina
Figura 4
Sítios de quebra do cininogênio pelas principais cinogenases e
das cininas pelas cininases
colaboradores, mostrando que o extrato atrial de resistentes não apresentaram um esperado aumento
ratos tem potente atividade vasodepressora e do PNA, enquanto os sódío-sensíveis mostraram
natriurética 28. Isto levou ao descobrimento do redução paradoxal da PNA 29. Nesses pacientes, a
peptídeo natriurético atrial (PNA) e o redução do PNA pode, pelo menos em parte, ser
reconhecimento que esse hormônio é importante na responsável pela redução da capacidade de excretar
regulação do balanço de sódio e da PA 28 . sódio e conseqüentemente elevar a PA. Foi também
Posteriormente, três outras estruturas relacionadas descrito que alguns pacientes brancos com HA
ao PNA, o peptídeo natriurético cerebral, o peptídeo tinham tendência a redução do PNA durante a
natriurético tipo-C e o urodilatin foram ingestão de sal, mas essa tendência parece não ter
identificados 28. O termo peptídeo natriurético significância estatística 32. Essas discrepâncias
permaneceu, mesmo sabendo que essas moléculas podem ser decorrentes de diferenças metodológicas
exercem outras importantes funções como na mensuração do PNA, da idade, da ingestão de
vasodilatação, efeito anti proliferativo, remodelação sódio, da função do ventrículo esquerdo e de
vascular e modulação da transmissão diferenças genéticas nas populações estudadas.
noradrenérgica.
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