PROTEÇÃO DO COMPLEXO DENTINO-PULPAR - VISÃO DA DENTÍSTICA

1. INTRODUÇÃO

Quando falamos sobre dentística, devemos pensar não só em estética, mas também em
funcionalidade. Devemos ser criteriosos desde a radiografia, para avaliarmos se a cárie está
em dentina ou esmalte, qual a profundidade dessa cárie, se tem ou não lesão periapical, se
precisará de acesso ou não... e, a partir desses dados, pensarmos em materiais de proteção da
estrutura dentária como um todo.

2. RELEMBRANDO

2.1 DENTINA PERITUBULAR E INTERTUBULAR

● Peritubular/intratubular: É uma dentina muito mineralizada; portanto, quase não

apresenta fibrilas colágenas, ao contrário da dentina intertubular. Sua formação ocorre
durante toda a vida do dente, podendo aumentar por estímulos, como o hábito de
ranger os dentes.

● Intertubular: É encontrada entre os túbulos dentinários (ou seja, entre as porções de

dentina peritubular). Responsável pelo maior volume da dentina e possui constituição
orgânica (basicamente formada por colágeno I). Bastante mineralizada; porém, menos
que a dentina peritubular.
2.2 TÚBULOS DENTINÁRIOS

Originados pela formação de dentina e comportam, em seu interior, prolongamentos

odontoblásticos.

Quanto mais próximo da porção coronária, menor o número de túbulos dentinários.

São maiores no diâmetro e mais numerosos conforme estão mais próximos da polpa (em
termos de proteção pulpar, é preciso que haja uma proteção mais efetiva, mais eficiente nesta
região mais profunda do que em cavidades mais rasas, pois há uma maior permeabilidade
quando se está mais próximo da polpa. Logo, a probabilidade de infiltração de bactérias e
componentes como monômeros não-polimerizados é maior do que quando se está mais
distante da polpa. Então uma maior espessura de dentina protegendo a polpa é muito bom,
fazendo da dentina uma proteção natural da polpa. Por isso que em alguns processos
patológicos temos a formação de dentina, pois esta se comporta como um protetor).

Conteúdo: além dos prolongamentos odontoblásticos, tem-se fluido dentinário e, segundo

alguns autores, fibras nervosas. O fluido dentinário se movimenta, fazendo com que essas
fibras nervosas também se movimentem. Através dessa movimentação, as fibras nervosas
transmitem estímulos, nos permitindo sentir a dor. Qualquer estímulo que altere o pH ou
provoque a movimentação de fluido por diferença osmótica (alimento salgado demais ou doce
demais, por exemplo, torna o meio hipertônico) causa a dor.

Com o avanço da idade, ocorre esclerose dos túbulos (se tornam mais mineralizados; logo, o
diâmetro deles diminui, diminuindo também a permeabilidade da polpa, e, consequentemente,
diminuindo a quantidade de dor).

A adesividade do S.A. é mais efetiva quanto menor for a profundidade da cavidade. O primer
tem função de volatilizar a água, ou seja, tornar o ambiente (dentina) favorável para receber o
S.A.

2.3 DENTINA TERCIÁRIA

2.3 DENTINA TERCIÁRIA

Clinicamente é de difícil diferenciação.

Possui estrutura irregular dos túbulos dentinários (ou até mesmo ausência).

É formada em resposta a um processo patológico.

É depositada em locais específicos em resposta à injúria, como por exemplo, a cárie ou o

preparo cavitário. No caso do preparo cavitário: quando usamos aquele “motorzinho” no dente,
ele, de certa forma, agride a polpa, pois estamos removendo dentina daquela região. E se esse
preparo for feito de forma inadequada, será um processo mais danoso ainda ao dente.
A dentina terciária pode ser reacional, reparativa/reparadora e esclerosada/esclerótica. Ela
pode ser distinguida quanto ao seu tipo, sendo reacional, reparativa ou esclerosada.

➔ Reacional: é a dentina formada em resposta a estímulos suaves, como a atrição, ou

estímulos mais intensos, como cárie e preparo cavitário de forma incorreta. Depende da
capacidade de resposta da polpa e da intensidade da agressão. Ex: abrasão, cárie.
Produzida por odontoblastos pré-existentes que sobreviveram à agressão, ou seja, não
morreram e continuaram produzindo a dentina reacional. Não apresenta estrutura
tubular ordenada. Geralmente a formação desse dentinário é dentro da câmara pulpar,
visando impedir a chegada de agentes irritantes. Sua formação ocorre em 63% dos
dentes afetados.

➔ Reparativa/reparadora: é a dentina desenvolvida em resposta à estímulos de alta

intensidade e alta frequência. É produzida pelas células mesenquimais da polpa, ou
seja, odontoblastos recém-diferenciados. Então se todos os nossos odontoblastos
morressem por alguma razão, deixaríamos de produzir dentina? Não, pois ainda
teríamos essas células indiferenciadas para se diferenciarem em odontoblastos e
assim produzir a dentina.
 ➔ Esclerosada/esclerótica: hipermineralização da dentina existente. Logo, a
permeabilidade aqui será menor ainda, fazendo com que o estímulo se torne mais difícil
de alcançar a polpa. Formação em casos de lesão crônica: geralmente cárie crônica
produz essa dentina esclerosada. É o que separa sua formação à medida que o dente
envelhece (geralmente, por ter o esmalte mais desgastado, o organismo de um idoso
produz esse tipo de dentina com a finalidade de proteção. Por esta razão, os dentes de
pacientes mais velhos são mais amarelados). Ele vai obliterando os túbulos dentinários,
podendo obliterar completamente. Nesse caso, essa obliteração completa é bastante
útil do ponto de vista da proteção pulpar. Os processos odontoblásticos vão
retraindo e deixando os túbulos vazios, e esses túbulos são preenchidos e selados por
uma substância mineralizada semelhante à dentina peritubular. Clinicamente, para se
reconhecer a dentina esclerosada, deve-se observar sua cor, e essa seria
enegrecida/acastanhada. Também é lisa, dura e brilhante (aspecto de asfalto).
Novamente, do ponto de vista de proteção pulpar, essa dentina é excelente,
principalmente pelo fato de ser uma proteção produzida pelo nosso próprio organismo.
Por estar muito mineralizada e possuir os túbulos bastante obliterados, o paciente não
sente dor.

Há diminuição da câmara pulpar.

A dentina formada não conterá totalmente o processo de lesão cariosa, ela apenas diminui. O
que irá conter que a agressão se alastre é a remoção do foco bacteriano. Não é preciso retirar
a dentina esclerosada, pois ela serve de proteção pulpar. Apenas deve-se retirar aquela
dentina que está infectada, que está mais amolecida.

Para regularizar a parede de fundo, colocamos CIV (ataque ácido com poliacrílico entre
10s e 15s, lava, seca com uma bolinha de algodão levemente para não ressecar a dentina
e depois manipula o CIV, respeitando o processo de geleificação inicial, que é de 5-
10min no CIV convencional. Espera-se esse tempo inicial antes de fazer a restauração
para que o produto não sofra sinérise ou embebição).

O que mais explica a sensibilidade hoje é a teoria hidrodinâmica (mais aceita):

movimentação dos fluidos dentinários por desequilíbrio osmótico (jato de ar), químico (ácido),
mecânico (broca) e térmico (frio e calor). Essa movimentação seria interpretada como dor pelo
paciente.

3. PROTEÇÃO DO CDP

Consiste na aplicação de um ou mais agentes protetores, tanto em tecido dentinário quanto a

polpa que sofreu exposição, com a finalidade de manter a vitalidade destes tecidos.

Após a remoção total da dentina cariada e confirmação da integridade da polpa, a dentina

remanescente deve ser protegida para evitar a manutenção da inflamação pulpar.

Funções: melhorar o vedamento marginal, estimular uma ação reparadora na polpa, proteger a
polpa (termicamente, eletricamente, bacteriostaticamente e bactericidamente) e atuar como
substância limitante.

3.1 ESTÍMULOS IRRITANTES DO CPD

Cárie dentária (atividade bacteriana direta ou produção de toxinas que desmineralizam os

tecidos dentários - estímulo biológico);

Utilização de broca sem refrigeração (estímulo físico);

Preparo cavitário com aplicação de muita força ou muito profundo (estímulo físico);

Desidratação excessiva (em razão da movimentação dos fluidos e da necessidade da dentina

de possuir um certo grau de umidade - estímulo físico);

Colocação de ácido diretamente na polpa (estímulo químico);

pH's muito altos ou muito baixos (o cimento de fosfato de zinco tem um pH inicialmente muito
baixo, por isso é utilizado para cimentação definitiva de coroa - estímulo químico);
Liberação de substâncias durante a presa (estímulo químico);

Material restaurador (quando a proteção pulpar não é feita corretamente - estímulo químico);

Trauma oclusal (quando uma restauração fica alta demais, significa dizer que toda a força
daquela área está direcionada apenas para um dente, e o dente não está adaptado para
suportar uma carga de força a mais do que seu limite. Para evitar esse trauma, utilizamos o
papel de carbono para checagem oclusal).

3.1.1. RESPOSTA PULPAR FRENTE AOS ESTÍMULOS IRRITANTES

- Formação de dentina terciária.

- Inflamação aguda ou crônica:

● Defesa na tentativa de eliminar o agente agressor.
● Vasodilatação, aumento de fluxo sanguíneo (hiperemia), aumento da permeabilidade
vascular, aumento da pressão pulpar.
● Paredes de dentina rígidas que causam sintomatologia dolorosa, pois a polpa não tem
para onde expandir.
● Presença de agentes inflamatórios (citocinas).

- Necrose pulpar
● Tratamento endodôntico. Muitas vezes o tratamento endodôntico é indicado com
finalidade protética, pois em alguns casos a polpa pode estar hígida, mas houve
bastante comprometimento de coroa, destruição de cúspide, havendo a necessidade de
colocação de pino intraradicular (geralmente de fibra de vidro).

Os danos pulpares podem estar ligados à microinfiltração marginal: que tem como
consequências: danos pulpares, sensibilidade pós-operatória, manchamento da interface
dente-restauração (manchas amareladas, enegrecidas, escurecidas), cáries secundárias
(recidivantes) e microfraturas no esmalte (pois o esmalte está sem suporte, sem apoio),
podendo levar à perda de restauração (ela vai se quebrando e vai havendo a microinfiltração,
surgindo a necessidade de retirá-la e refazê-la).
3.1.2. MINIMIZANDO OS DANOS

Preparo cavitário e acabamentos polimento com refrigeração.

Preparos com movimentos pendulares e com toques intermitentes (tirando e colocando a broca
da cavidade, pois agride menos a polpa).

Utilização de brocas novas (brocas velhas estão sem poder corte, o que agride mais do que faz
a limpeza).

Utilização de spray na caneta de alta rotação e em direção à ponta ativa da broca (desentupir a
caneta para que a água possa sair).

Vários pontos de saída de spray de água.

Preparos conservadores.

Evitar a contaminação da cavidade (resíduos de dentina que resvalam para a caneta podem
passar para a cavidade e, frente à isso, devemos sempre desentupir a caneta com uma agulha
fina que vem no próprio kit de canetas, com a finalidade de retirar esses resíduos).

Evitar a desidratação da dentina.

Realizar a limpeza cavitária com soluções apropriadas (não é qualquer agente que podemos
colocar diretamente na polpa, a exemplo da solução ácida).

Utilizar corretamente materiais de tratamento de proteção pulpar (jamais se coloca amálgama

diretamente na polpa, por exemplo).

Realizar ajuste oclusal.

Evitar materiais restauradores que liberem calor (são exotérmicos, a exemplo do cimento de
fosfato de zinco, que utilizamos grande extensão da placa).

Evitar aparelhos fotopolimerizadores (emitem grande quantidade de infravermelho ou calor).

4. POLPA NORMAL

A polpa normal geralmente é assintomática: dói com estímulo, mas essa dor passa
rapidamente, quando os estímulos (térmicos, elétricos, pressão) são removidos. É natural que
a polpa saudável sinta dor, pois ela tem vitalidade, porém a dor é temporária. Quando a dor
demora a passar, já temos uma ideia de que há alguma alteração.

Ausência de dor à percussão e à palpação. A percussão é quando batemos com o cabo do

espelho verticalmente (para ver se tem comprometimento pericapical) ou horizontalmente
(comprometimento periodontal) no dente. A palpação se dá quando fazemos movimentos
utilizando os dedos.

Essa polpa normal apresenta uma lâmina dura bem definida sem interrupção (quando temos
descontinuidade da lâmina dura, pode ser um sinal de inflamação pulpar).

Ausência de calcificação pulpar (a menos que haja algum tipo de resposta inflamatória).

Testes térmicos utilizados:

● Teste do frio: utilizamos o ENDOICE\ENDOFROST. Colocamos esse spray em uma
bolinha de algodão e em seguida no dente do paciente. Esse teste é importante porque
em caso do paciente ter uma fístula, não sabemos se a dor que ele sente vem do dente
mais próxima a essa fístula, então temos que localizar o dente correto de onde vem a
dor. Os princípios ativos mais comuns são cloreto de etila, tetrafluoretano, dióxido de
carbono. Bastões de gelo também podem ser utilizados, mas não são tão eficazes.

● Teste de calor: pegamos uma guta percha, aquecemos na lamparina e encostamos no

dente do paciente. Quando utilizamos a guta percha, temos que isolar o dente com
 vaselina, pois ela irá aderir ao dente quando for aquecida, pois irá derreter. A vaselina
ajudará na retirada dessa guta percha derretida.

OBSERVAÇÃO: para observarmos a vitalidade pulpar, temos que ter em mente que a polpa
normal reage com dor ao frio, porém essa dor cessa quando o frio é retirado, e a inflamada
reage ao frio com alívio da dor, pois toda polpa inflamada tem vasodilatação, ou seja, não tem
para onde se expandir devido às paredes rígidas da dentina. Logo, quando exposta ao frio,
haverá um certo alívio porque o frio causará vasoconstricção, diminuindo a pressão existente.
E em relação ao calor, a dor da polpa inflamada aumenta muito mais, pois todo calor gera
vasodilatação.

POLPA:

1. Normal

2. Inflamada (reversível e irreversível). Na irreversível, qualquer produto que colocarmos não

fará efeito, pois está caminhando para uma necrose. Ela nao cessa com analgésico, pois a
polpa quer expandir e não tem para onde, a dor é aguda e espontânea e muitas vezes difusa (o
paciente relata que tem o dor no 46 e é no 16. Para tirar a dúvida, podemos fazer radiografia e
teste de cavidade, um teste onde abrimos o dente para observar o que existe nele) O
tratamento será radical, ou seja, retirar a polpa. Na reversível, cessa com analgésico e o
tratamento é conservador (coloca-se toda uma proteção para o complexo dentino-pulpar).

3. Necrosada (tratamento endodôntico).

DOR ODONTOGÊNICA
Pode ser devido à:

1. Dentina exposta;
2. Inflamação pulpar;
3. Inflamação periapical.
Há pessoas que têm bastante sensibilidade, mas não significa que há uma pulpite ali. Porém,
sensibilidade dentinária pode vir a gerar necrose pulpar.

Caso não tenha jeito, mesmo depois de tentar de tudo na dentística, passa-se para um
tratamento endodôntico. Se o paciente continuar a sentir dor, mesmo depois de ter feito
tratamento de canal e restauração, o que poderia ser? Poderia ser uma fratura radicular.
Poderia também ser uma bolsa periodontal, uma periodontite.

NÍVEIS DE PROTEÇÃO

➔ Direta: com exposição pulpar (diretamente na polpa).

➔ Indireta: sem exposição pulpar (na dentina).

1. AGENTES SELADORES E VEDADORES

Podemos aplicá-los em esmalte e dentina, porém NUNCA em polpa exposta.

Geralmente são líquidos.

Produzem uma película protetora (camada delgada) que veda ou sela os túbulos dentinários,
tornando-os impermeáveis à bactérias e fluidos.

Minimizam a microinfiltração marginal, que são os vernizes cavitários (convencionais e

modificados).

Adesivos (utilizamos quando fazemos restaurações de resina).

2. BASES PROTETORAS

São usadas nas paredes axiais e pulpares (que está diretamente relacionada com a polpa. Se
atravessarmos essas paredes, atingiremos a polpa).

As bases protetoras são utilizadas numa espessura menor que 0,5 milímetros (geralmente 0,2
milímetros).

São geralmente aplicadas apenas às porções mais profundas.

Devem apresentar características bactericidas ou bacteriostáticas.

Devem apresentar propriedades biológicas de uma boa cicatrização da polpa.

Não devem ser aplicados sobre a polpa exposta (cimento de ionômero de vidro, cimento de
óxido de zinco e eugenol, cimento e hidróxido de cálcio não podem ser aplicados sobre a polpa
exposta. Deve-se, primeiramente, ser aplicado um pó puro, uma pasta ou uma solução de
hidróxido de cálcio sobre a polpa.)

3. BASES CAVITÁRIAS

As bases cavitárias são utilizadas para proteger ou substituir a dentina (se houver paredes de
esmalte, essas paredes estão sem suporte. Então utilizamos um material que simule a dentina,
para que o esmalte adquira essa sustentação).

A espessura da base cavitária é maior que a da base protetora.

Reconstroem paredes destruídas.

Protegem o material para forramento (está sobre o material)

Não aplicar sobre a polpa exposta (cimento de ionômero de vidro, cimento de óxido de zinco e
eugenol, cimento de policarboxilato de zinco, resina composta de baixa solubilidade)

OBS: Existem materiais que servem tanto de base como de forrador, o que os diferencia são
suas espessuras.

4. AGENTES CAPEADORES

Para polpa exposta, na eminência de ficar. São eles: pó ou pasta de hidróxido de cálcio e MTA.

Nunca deve ser aplicado com a polpa em sangramento ou com coágulo.

CLASSIFICAÇÃO DIDÁTICA DA PROFUNDIDADE DAS CAVIDADES

1. CAVIDADE RASA: 0,5 a 1,0 mm da junção amelo-dentinária (JAD)

2. CAVIDADE MÉDIA: 1,0 mm ou mais de dentina remanescente entre a cavidade e a câmara

pulpar.

3. CAVIDADE PROFUNDA: até 0,5 mm de dentina remanescente.

4. CAVIDADE BASTANTE PROFUNDA: 0,5 mm ou menos de dentina remanescente.

CONDUTA NA RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA

CAVIDADE LIMPEZA MATERIAL PARA PROTEÇÃO

PULPAR

Rasa Solução de Ca(OH)2 V ou SA+ amalgama

Média Solução de Ca(OH)2 CIV + V ou AS+ amalgama

Profunda Solução de Ca(OH)2 SEM ESCLEROSE: cimento de
Ca(OH)2 + CIV + V ou SA

ESCLEROSADA: CIV + V ou
SA

Com exposição pulpar Solução de Ca(OH)2 Pó e/ou pasta de Ca(OH)2 +

cimento de Ca(OH)2 + CIV + V
ou SA

Ca(OH)2 = hidróxido de cálcio; V = verniz cavitário; SA = sistema adesivo; CIV = cimento de

ionômero de vidro.

CONDUTA NA RESTAURAÇÃO DE RESINA

CAVIDADE LIMPEZA MATERIAL PARA

PROTEÇÃO PULPAR

Rasa Condicionamento ácido SA

Média Condicionamento ácido SA

Profunda Solução de Ca(OH)2 ou SEM ESCLEROSE: cimento

Clorexidina a 0,2% + de Ca(OH)2 + CIV + SA
soluções ácidas

ESCLEROSADA: CIV + SA

Com exposição pulpar Solução de Ca(OH)2 + Pó ou pasta de Ca(OH)2 +

soluções ácidas cimento de Ca(OH)2 + CIV +
SA

Ca(OH)2 = hidróxido de cálcio; V = verniz cavitário; SA = sistema adesivo; CIV = cimento de

ionômero de vidro.
LIMPEZA DA CAVIDADE

É feita antes da proteção pulpar para remover o SMEAR LAYER.

Não ser tóxico à polpa.

Facilitar a ação dos agentes protetores.

Combater ou eliminar micro-organismos fotogênicos.

Visa inibir o crescimento de micro-organismos.

Agentes utilizados:

➔ Ácido fosfórico a 37%.

➔ Ácido poliacrílico 11%

➔ EDTA.

➔ Clorexidina a 2%.

➔ Detergente anti-iônico.

➔ Solução de Ca(OH)2.

➔ Fluoreto de sódio a 2%.

➔ Spray de ar e água.