PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Gajah Mada No.19  (0292) 421049, 424852 (Faks) Purwodadi 58111
PURWODADI
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG / JASA
Nomor : 027.4/ /I/2017

Pada hari ini Kamis Tanggal Empat belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, Yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : Dr. Slamet Widodo
Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan
Alamat : Jl. Gajah Mada No. 19 Purwodadi

Menjalankan jabatanya tersebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen untuk Pekerjaan : Belanja Jasa Konsultan Sistem Perijinan Kegiatan : Pengadaan Aplikasi Sistem
Informasi Puskesmas (SIP)
Yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Grobogan selanjutnya disebut PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

2. Nama : Raharja, ST
Jabatan : Direktur Utama
Alamat : Kepurun RT 06 RW 04, Kepurun, Manisrenggo, Klaten

Menjalankan jabatanya tersebut sebagai Penyedia Barang / Jasa untuk Pekerjaan : Belanja Jasa Konsultan Sistem Perijinan (SIP) Kegiatan : Pengadaan Aplikasi Sistem
Informasi Puskesmas (SIP)
Yang bertindak untuk dan atas nama CV. Kinaryatama Raharja yang berkedudukan di Kepurun RT 06 RW 04, Kepurun, Manisrenggo, Klaten. Selanjutnya disebut
PENYEDIA
Dengan mempertimbangkan Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan Nomor : 027.4/ ……/PPHP/I/2017 Tanggal : 14 Desember 2017 maka kedua belah sepakat untuk
mengadakan serah terima barang / Jasa sesuai Surat Perintah Kerja Nomor : 027/ /I/2017 tanggal : 15 November 2017. Selanjutnya Penyedia menyerahkan jasa tersebut
kepala Pejabat Pembuat Komitmen dan diterima oleh Pejabat Pembuat Komitmen.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap cukup untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : Purwodadi
Pada Tanggal :14 Desember 20177

Yang Menyerahkan
 Penyedia Jasa
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN CV. Kinaryatama Raharja

Dr. Slamet Widodo Raharja,ST

NIP. 19640627 198910 1 001 Direktur Utama