Вы находитесь на странице: 1из 653

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARSOBURAN
JL.Parsoburan No.22 Pematangsiantar
Email : puskesmas.parsoburan@yahoo.com

HASIL IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK
TAHUN 2017

DITUJUKAN
NO TANGGAL SUMBER INFORMASI ISI INFORMASI
KEPADA
1 Maret 2017 1 Perlu dilakukan kegiatan kunjungan dan sweping Petugas KIA
Hasil Quisoner Identifikasi Kebutuhan &
Bumil,Nifas,Neonatus
Harapan Masyarakat
2 Perlu dilakukan sosialisasi KB
Hasil SMD
3 Perlu dilakukan kegiatan kunjungan rumah bumil Risti
2 Apr-17 Hasil MMD
4 Perlu dilakukan kelas ibu hamil dan penyuluhan bagi ibu hamil
3 Agustus 2016 Hasil capaian program
5 Masyarakat menginginkan imunisasi dilakukan di posyandu dan di
Puskesmas
6 Masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang manfaat Imunisasi

7 Perlu dilakukan kunjungan untuk mengetahui kematian


bumil,bufas,nonatus (bila ada kasus)

Penananggungjawab UKM Pelaksana Upaya KIA


Dorysdey Harianja,S.Kep Risma Siregar
Nip.198005132005022005
PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARSOBURAN
JL.Parsoburan No.22 Pematangsiantar
Email : puskesmas.parsoburan@gmail.com

ANALISA MASALAH UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA)


TAHUN 2017

Kebutuhan Masyarakat dan atau data


NO Identifikasi Masalah Penyebab Masalah
cakupan kegiatan

1 Hasil SMD Tidak menggunakan alat kontrasepsi Kurangnya pengetahuan PUS tentang manfaat KB

Penananggungjawab UKM Pelaksana Upaya KIA

Dorysdey Harianja,S.Kep Risma Siregar


Nip.198005132005022005
PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARSOBURAN
JL.Parsoburan No.22 Pematangsiantar
Email : puskesmas.parsoburan@gmail.com

UMPAN BALIK MASYARAKAT, ANALISA DAN TINDAK LANJUT


TERHADAP RENCANA KEGIATAN UPAYA KIA

NO RENCANA KEGIATAN UMPAN BALIK ANALISA UMPAN BALIK RENCANA TINDAK LANJUT

1 Pendataan Pelaksana program menyarankan perlu dilakukan -Dengan dilakukannya pendataan diharapakan setiap ibu Pendataan
pendataan agar diperoleh data yang akurat hamil,nifas,neonatus diketahui keberadaannya

2 Sweping ibu hamil/risti Pelaksana program perlu melakukan kegiatan sweping Sweping ibu hamil/risti
-Dengan dilakukannya sweping bumil / risti
,nifas,neonatus bumil/ristil,nifas,neonatus ,nifas,neonatus
,bufas,neonatus yang belum terdata diketahui
keberdaannya
3 Kelas ibu hamil/suami & Pelaksana program perlu melakukan kelas ibu hamil -Dengan dilakukankanya kelas ibu hamil dapat Kelas ibu hamil/suami & keluarga
keluarga dan penyuluhan bagi ibu hamil meningkatkan pengetahuan, merubah sikap dan prilaku
bumil dan keluarga agar bersalin di faskes
4 Pendampingn P4K Pelaksana program perlu melakukan pendampingan Pendampingn P4K
P4K bagi bumil -Dengan dilakukannya pendampingan P4K
meningkatkan kepedulian masyarakat terhadap
pentingnya pelayanan Bumil agar melahirkan dengan
aman dan sehat
5 Kunjungan bumil dan Pelaksana program perlu melaksanakan Kunjungan - Dengan dilakukannya kunjungan neonatus dapat Kunjungan bumil dan nifas,neonatus
nifas,neonatus nifas,Neonatus meningkatkan pelayanan kesehatan dasar, mengetahui
sedini mungkin bila terdapat kelainan pada bayi, dan
agar segera mendapat penanganan

6 Pembinaan Fasilitas BPS Pelaksana program perlu Melakukan Pembinaan - Dengan melalukan pembinaan fasilitatif BPS untuk Pembinaan Fasilitas BPS
Fasilitas BPS menilai kelayakan dari BPS untuk memberikan
pelayanan kesehatan ke masyarakat
7 Pelayanan Imunisasi di posyandu Melaksanakan imunisasi di posyandu dilakukan agar Masih kurangnya kesadaran masyarakat untuk Pelayanan Imunisasi di posyandu
lebih mudah terjangkau masyarakat membawa anaknya ke posyandu untuk di imunisasi
8 Sweping imunisasi DO Tidak tercapainya angka cakupan imunisasi di Masih ada keluarga yang takut anaknya untuk di Sweping imunisasi DO
wilayah kerja Puskesmas Imunisasi
9 Pengambilan vaksin Masih minimnya pengetahuan keluarga akan manfaat Masih kurangnya pengetahuan dan kesadaran keluarga Pengambilan vaksin
imunisasi tentang imunisasi
10 Apabila menemukan kasus perlu Melakukan AMP - Untuk mengevaluasi kasus kematian dan kesakitan AMP ( audit maternal perinatal)
(audit maternal perinatal) medis pada ibu dan bayi Medis )Bila ada kasus
AMP ( audit maternal perinatal)
Medis )Bila ada kasus

Penananggungjawab UKM Pelaksana Upaya KIA

Dorysdey Harianja,S.Kep Risma Siregar


Nip.198005132005022005 Nip.
PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARSOBURAN
JL.Parsoburan No.22 Pematangsiantar
Email : puskesmas.parsoburan@gmail.com

BUKTI PERBAIKAN RENCANA PELAKSANAAN UPAYA KIA / KB

PERBAIKAN
NO RENCANA KEGIATAN EVALUASI
RUK AWAL RUK REVISI
1 Pendataan Pendataan Tidak ada revisi Kegiatan sudah dilaksanakan dengan
bersamaan dengan pendataan keluarga sehat

2 Sweping ibu hamil/risti ,nifas,neonatus Sweping ibu hamil/risti ,nifas,neonatus Tidak ada revisi Sudah dilaksanakan sesuai dengan jadual
yang dibuat
3 Kelas ibu hamil/suami & keluarga Kelas ibu hamil/suami & keluarga Tidak ada revisi Sudah dilaksanakan sesuai dengan jadual
yang dibuat
4 Pendampingn P4K Pendampingn P4K Tidak ada revisi Sudah dilaksanakan sesuai dengan jadual
yang dibuat
5 Kunjungan bumil dan nifas,neonatus Kunjungan bumil dan nifas,neonatus Tidak ada revisi Sudah dilaksanakan sesuai dengan jadual
yang dibuat
6 Pembinaan Fasilitas BPS Pembinaan Fasilitas BPS Tidak ada revisi Sudah dilaksanakan sesuai dengan jadual
yang dibuat
7 Pelayanan Imunisasi di posyandu Pelayanan Imunisasi di posyandu Sudah dilaksanakan sesuai dengan jadual
Tidak ada revisi yang dibuat
8 Sweping imunisasi DO Sweping imunisasi DO Sudah dilaksanakan sesuai dengan jadual
Tidak ada revisi yang dibuat
9 Pengambilan vaksin Pengambilan vaksin Sudah dilaksanakan sesuai dengan jadual
Tidak ada revisi yang dibuat
10 AMP ( audit maternal perinatal) Medis )Bila AMP ( audit maternal perinatal) Medis )Bila Dilaksanakan apabila ada kasus
ada kasus ada kasus Tidak ada revisi
Penananggungjawab UKM Pelaksana Upaya KIA

Dorysdey Harianja,S.Kep Risma Siregar


Nip.198005132005022005 Nip.
PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARSOBURAN
JL.Parsoburan No.22 Pematangsiantar
Email : puskesmas.parsoburan@gmail.com

BUKTI TINDAK LANJUT EVALUASI PELAKSANAAN UPAYA KIA / KB

PERBAIKAN
NO RENCANA KEGIATAN EVALUASI TINDAK LANJUT
RUK AWAL RUK REVISI
EVALUASI
1 Pendataan Pendataan Tidak ada revisi Kegiatan sudah dilaksanakan dengan Monitoring dan Evaluasi
bersamaan dengan pendataan keluarga sehat

2 Sweping ibu hamil/risti ,nifas,neonatus Sweping ibu hamil/risti ,nifas,neonatus Tidak ada revisi Sudah dilaksanakan sesuai dengan jadual Monitoring dan Evaluasi
yang dibuat
3 Kelas ibu hamil/suami & keluarga Kelas ibu hamil/suami & keluarga Tidak ada revisi Sudah dilaksanakan sesuai dengan jadual Monitoring dan Evaluasi
yang dibuat
4 Pendampingn P4K Pendampingn P4K Tidak ada revisi Sudah dilaksanakan sesuai dengan jadual Monitoring dan Evaluasi
yang dibuat
5 Kunjungan bumil dan nifas,neonatus Kunjungan bumil dan nifas,neonatus Tidak ada revisi Sudah dilaksanakan sesuai dengan jadual Monitoring dan Evaluasi
yang dibuat
6 Pembinaan Fasilitas BPS Pembinaan Fasilitas BPS Tidak ada revisi Sudah dilaksanakan sesuai dengan jadual Monitoring dan Evaluasi
yang dibuat
7 Pelayanan Imunisasi di posyandu Pelayanan Imunisasi di posyandu Sudah dilaksanakan sesuai dengan jadual Monitoring dan Evaluasi
Tidak ada revisi yang dibuat
8 Sweping imunisasi DO Sweping imunisasi DO Sudah dilaksanakan sesuai dengan jadual Monitoring dan Evaluasi
Tidak ada revisi yang dibuat
9 Pengambilan vaksin Pengambilan vaksin Sudah dilaksanakan sesuai dengan jadual Monitoring dan Evaluasi
Tidak ada revisi yang dibuat
10 AMP ( audit maternal perinatal) Medis )Bila AMP ( audit maternal perinatal) Medis ) Dilaksanakan apabila ada kasus Monitoring dan Evaluasi
ada kasus Bila ada kasus Tidak ada revisi

Penanggungjawab UKM Pelaksana Upaya KIA


Dorysdey Harianja,S.Kep Risma Siregar
Nip.198005132005022005 Nip.
PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARSOBURAN
JL.Parsoburan No.22 Pematangsiantar
Email : puskesmas.parsoburan@yahoo.com

BUKTI KETERLIBATAN DALAM PERENCANAAN PERBAIKAN


UPAYA KIA

NO WAKTU PIHAK TERKAIT PERAN PIHAK TERKAIT

1 Oktober 2016 Lintas Sektor -Mengharapkan peran serta dari lintas sektor
agar membantu Puskesmas dalam pencapaian
target yaitu dengan aktif apabila ada kegiatan
yang berkaitan dengan peningkatan kesehatan

Penanggungjawab Upaya

Dorysdey Harianja,S.Kep
Nip.198005132005022005
TAR

AIKAN

IDE PIHAK TERKAIT

-Mengharapkan semua ketua RT


dan Kader agar membantu tenaga
Kesehatan

Pelaksana Upaya KIA

Risma Siregar
PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARSOBURAN
JL.Parsoburan No.22 Pematangsiantar
Email : puskesmas.parsoburan@yahoo.com

HASIL MONITORING PERBAIKAN KINERJA


UPAYA KIA

NO WAKTU KEGIATAN UPAYA TEMPAT PELAKSANA HASIL MONITORING KET

10

11

12

13
14

15

Kepala UPTD Puskesmas Parsoburan

Hanna J Manullang,SKM
Nip.1975060520042005
PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARSOBURAN
JL.Parsoburan No.22 Pematangsiantar
Email : puskesmas.parsoburan@yahoo.com

JADWAL PELAKSANAAN PEMBINAAN PROGRAM UKM


BULAN
NO KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
1 Program KIA/KB
2 Program PROMKES
3 Program gizi
4 Program Imunisasi
5 Program Kesling
6 Program Perkesmas
7 Program Kesehatan Jiwa
8 Program Lansia
9 Program Surveilans
10 Program P2 TB / HIV
11 Program Diare
12 Program ISPA
13 Program UKS
14 Program UKK
15 Program BATRA

Kepala UPTD Puskesmas Parsoburan Penanggungjawab UKM

Hanna J Manullang,SKM Dorysdey Harianja,S.Kep


Nip.1975060520042005 Nip.198005132005022005
PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARSOBURAN
JL.Parsoburan No.22 Pematangsiantar
Email : puskesmas.parsoburan@yahoo.com

JADWAL PELAKSANAAN PEMBINAAN PROGRAM UKM


BULAN
NO KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP

1 Program KIA/KB

2 Program PROMKES

3 Program gizi

4 Program Imunisasi

5 Program Kesling

6 Program Perkesmas

7 Program Kesehatan Jiwa

8 Program Lansia

9 Program Surveilans

10 Program P2 TB / HIV

11 Program Diare

12 Program ISPA

13 Program UKS

14 Program UKK

15 Program BATRA

Kepala UPTD Puskesmas Parsoburan

Hanna J Manullang,SKM
Nip.1975060520042005
A PEMATANGSIANTAR
EHATAN
MAS PARSOBURAN
o.22 Pematangsiantar
parsoburan@yahoo.com

EMBINAAN PROGRAM UKM


BULAN

OKT NOP DES

Penanggungjawab UKM

Dorysdey Harianja,S.Kep
Nip.198005132005022005
PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARSOBURAN
JL.Parsoburan No.22 Pematangsiantar
Email : puskesmas.parsoburan@yahoo.com

BUKTI TINDAK LANJUT DAN EVALUASI TERHADAP PERBAIKAN YANG DILAKUKAN


TAHUN 2016

NO RENCANA AWAL RUK RENCANA AKHIR

Penananggungjawab UKM

Dorysdey Harianja,S.Kep
Nip.198005132005022005
GSIANTAR

BURAN

KAN YANG DILAKUKAN

KETERANGAN

Pelaksana Upaya ……
PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARSOBURAN
JL.Parsoburan No.22 Pematangsiantar
Email : puskesmas.parsoburan@yahoo.com

EVALUASI PELAKSANAAN TINDAK LANJUT TERHADAP MASALAH DAN HAMBATAN


KEGIATAN UPAYA KIA
TAHUN 2016

NO PELAKSANAAN RTL EVALUASI

Penananggungjawab UKM

Dorysdey Harianja,S.Kep
Nip.198005132005022005
GSIANTAR

BURAN

SALAH DAN HAMBATAN

RENCANA TINDAK LANJUT

Pelaksana Upaya ……
PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARSOBURAN
JL.Parsoburan No.22 Pematangsiantar
Email : puskesmas.parsoburan@yahoo.com

HASIL IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK
TAHUN 2017

DITUJUKAN
NO TANGGAL SUMBER INFORMASI ISI INFORMASI
KEPADA
1 Maret 2017 1 Perlu dilakukan kegiatan kunjungan dan sweping Petugas KIA
Hasil Quisoner Identifikasi Kebutuhan &
Bumil,Nifas,Neonatus
Harapan Masyarakat
2 Perlu dilakukan kegiatan kunjungan rumah bumil Risti
2 Apr-17 Hasil MMD
3 Perlu dilakukan kelas ibu hamil dan penyuluhan bagi ibu hamil
3 Agustus 2016 Hasil capaian program
4 Masyarakat menginginkan imunisasi dilakukan di posyandu dan di
Puskesmas
5 Masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang manfaat Imunisasi

6 Perlu dilakukan kunjungan untuk mengetahui kematian


bumil,bufas,nonatus (bila ada kasus)

Penananggungjawab UKM Pelaksana Upaya KIA

Dorysdey Harianja,S.Kep Risma Siregar


Nip.198005132005022005
I. Berangkat dari : Puskesmas Parsoburan

Ke : Kel.Sukamkmur
Pada Tanggal : ###

KEPALA PUSKESMAS PARSOBURAN

Hanna J Manullang, SKM


NIP. 19750605 200604 2 005

II. Tiba di : Kel.Sukamakmur Berangkat dari : Puskesmas Parsoburan


Pada Tanggal : 16 Mei 2015 Ke : Kel,Sukamaju
Pada Tanggal : ###

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba di :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
KEPALA PUSKESMAS PARSOBURAN Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
( PPTK )

Hanna J Manullang, SKM ###


NIP. 19750605 200604 2 005 NIP.19750605 200604 2 005
VII.Catatan Lain-lain
VIIIPERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran yang bertanggungjawab
uskesmas Parsoburan

el.Sukamkmur

uskesmas Parsoburan
el,Sukamaju

a perjalanan tersebut
kepentingan jabatan
Kegiatan

2 005
I. Berangkat dari : Puskesmas Parsoburan

Ke : Kel.Sukamaju
Pada Tanggal : ###

KEPALA PUSKESMAS PARSOBURAN

Hanna J Manullang, SKM


NIP. 19750605 200604 2 005

II. Tiba di : Kel.Sukamaju Berangkat dari : Puskesmas Parsoburan


Pada Tanggal : 16 Mei 2015 Ke : Kel.Sukamaju
Pada Tanggal : ###

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba di :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
KEPALA PUSKESMAS PARSOBURAN Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
( PPTK )

Hanna J Manullang, SKM ###


NIP. 19750605 200604 2 005 NIP.19750605 200604 2 005
VII.Catatan Lain-lain
VIIIPERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran yang bertanggungjawab
uskesmas Parsoburan

el.Sukamaju

uskesmas Parsoburan
el.Sukamaju

a perjalanan tersebut
kepentingan jabatan
Kegiatan

2 005
I. Berangkat dari : Puskesmas Parsoburan

Ke : Kel.Sukamakmur
Pada Tanggal : Mei 2015

KEPALA PUSKESMAS PARSOBURAN

Hanna J Manullang, SKM


NIP. 19750605 200604 2 005

II. Tiba di : Kel.Sukamakmur Berangkat dari : Puskesmas Parsoburan


Pada Tanggal : 16 Mei 2015 Ke : Kel.Sukamakmur
Pada Tanggal : ###

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba di :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
KEPALA PUSKESMAS PARSOBURAN Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
( PPTK )

Hanna J Manullang, SKM ###


NIP. 19750605 200604 2 005 NIP.19750605 200604 2 005
VII.Catatan Lain-lain
VIIIPERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran yang bertanggungjawab
uskesmas Parsoburan

el.Sukamakmur

uskesmas Parsoburan
el.Sukamakmur

a perjalanan tersebut
kepentingan jabatan
Kegiatan

2 005
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

1 Pejabat Penerbit Surat Perintah Tugas (SPT) Kepala Puskesmas Parsoburan


2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Enjelina Saragih
Perjalanan Dinas 196707011988032016

3 a. Pangkat dan Golongan Penata /III/c


b. Jabatan / Instansi Ka.Sub.Bag Tata Usaha/Puskesmas Parsoburan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Home Visite keluarga risti penyakit tidak menula
JKN

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan umum

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Parsoburan


b. Tempat tujuan Kelurahan Sukamaju

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari


b. Tanggal berangkat 23 Mei 2015
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru 23 Mei 2015

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir


1
2
3
4
5
9 Pembebanan anggaran

a. Instansi Puskesmas Parsoburan

b. Akun / Kode Rekening 1.02.01.16.74.5.2.2.15.01


10 Keterangan lain-lain Lihat sebelah

Dikeluarkan : di Pematangsiantar
Pada tanggal :
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATA
( PPTK )

Hanna J Manullang, SKM


NIP. 19750605 200604 2 005
kesmas Parsoburan

011988032016

Usaha/Puskesmas Parsoburan

arga risti penyakit tidak menular,peserta

maju

Keterangan
4.5.2.2.15.01

rkan : di Pematangsiantar

AT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN


( PPTK )

J Manullang, SKM
750605 200604 2 005
I. Berangkat dari : Puskesmas Parsoburan

Ke : Kel.Sukamaju
Pada Tanggal : ###

KEPALA PUSKESMAS PARSOBURAN

Hanna J Manullang, SKM


NIP. 19750605 200604 2 005

II. Tiba di : Kel.Sukamaju Berangkat dari : Puskesmas Parsoburan


Pada Tanggal : 23 Mei 2015 Ke : Kel.Sukamaju
Pada Tanggal : 23 Mei 2015

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba di :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
KEPALA PUSKESMAS PARSOBURAN Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
( PPTK )

Hanna J Manullang, SKM ###


NIP. 19750605 200604 2 005 NIP.19750605 200604 2 005
VII.Catatan Lain-lain
VIIIPERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran yang bertanggungjawab
uskesmas Parsoburan

el.Sukamaju

uskesmas Parsoburan
el.Sukamaju

a perjalanan tersebut
kepentingan jabatan
Kegiatan

2 005
I. Berangkat dari : Puskesmas Parsoburan

Ke : Kel.Sukamaju
Pada Tanggal : ###

KEPALA PUSKESMAS PARSOBURAN

Hanna J Manullang, SKM


NIP. 19750605 200604 2 005

II. Tiba di : Kel.Sukamaju Berangkat dari : Puskesmas Parsoburan


Pada Tanggal : 23 Mei 2015 Ke : Kel.Sukamaju
Pada Tanggal : 23 Mei 2015

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba di :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
KEPALA PUSKESMAS PARSOBURAN Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
( PPTK )

Hanna J Manullang, SKM ###


NIP. 19750605 200604 2 005 NIP.19750605 200604 2 005
VII.Catatan Lain-lain
VIIIPERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran yang bertanggungjawab
uskesmas Parsoburan

el.Sukamaju

uskesmas Parsoburan
el.Sukamaju
3 Mei 2015

a perjalanan tersebut
kepentingan jabatan
Kegiatan

2 005
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

1 Pejabat Penerbit Surat Perintah Tugas (SPT) Kepala Puskesmas Parsoburan


2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Nuri Silalahi
Perjalanan Dinas 196207181988032003

3 a. Pangkat dan Golongan Penata Tk.I /III/d


b. Jabatan / Instansi Perawat Penyelia /Puskesmas Parsoburan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Home Visite keluarga risti penyakit tidak menula
JKN

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan umum

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Parsoburan


b. Tempat tujuan Kelurahan Sukamaju

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari


b. Tanggal berangkat 23 Mei 2015
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru 23 Mei 2015

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir


1
2
3
4
5
9 Pembebanan anggaran

a. Instansi Puskesmas Parsoburan

b. Akun / Kode Rekening 1.02.01.16.74.5.2.2.15.01


10 Keterangan lain-lain Lihat sebelah

Dikeluarkan : di Pematangsiantar
Pada tanggal :
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATA
( PPTK )

Hanna J Manullang, SKM


NIP. 19750605 200604 2 005
kesmas Parsoburan

181988032003

a /Puskesmas Parsoburan

arga risti penyakit tidak menular,peserta

maju

Keterangan
4.5.2.2.15.01

rkan : di Pematangsiantar

AT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN


( PPTK )

J Manullang, SKM
750605 200604 2 005
I. Berangkat dari : Puskesmas Parsoburan

Ke : Kel.Sukamaju
Pada Tanggal : ###

KEPALA PUSKESMAS PARSOBURAN

Hanna J Manullang, SKM


NIP. 19750605 200604 2 005

II. Tiba di : Kel.Sukamaju Berangkat dari : Puskesmas Parsoburan


Pada Tanggal : 23 Mei 2015 Ke : Kel.Sukamaju
Pada Tanggal : ###

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba di :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
KEPALA PUSKESMAS PARSOBURAN Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
( PPTK )

Hanna J Manullang, SKM ###


NIP. 19750605 200604 2 005 NIP.19750605 200604 2 005
VII.Catatan Lain-lain
VIIIPERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran yang bertanggungjawab
uskesmas Parsoburan

el.Sukamaju

uskesmas Parsoburan
el.Sukamaju

a perjalanan tersebut
kepentingan jabatan
Kegiatan

2 005

Вам также может понравиться