Actualizacionenvacunas SADI2008

Actualización
de recomendaciones
sobre vacunas
Comisión de Vacunas 2008
AUTORES COMISIÓN DIRECTIVA SADI

Comisión de Vacunas Presidente:
Dr. Pablo E. Bonvehí Dr. Héctor Laplumé
Dra. María Cecilia Dignani Vicepresidenta:
Dra. Silvia E. González Ayala Dra. Beatriz Salanitro
Dr. Vicente Luppino Secretaria:
Dr. Francisco Nacinovich Dra. Alejandra Monticelli
Dr. Ricardo W. Rüttimann Prosecretario:
Dr. Daniel Stecher Dr. Germán Ambasch
Dr. Gabriela Vidal Secretaria de actas:
Colaboradores invitados Dra. Graciela Ben
Dra. Elizabeth Bogdanowicz Tesorero:
Dr. Javier Cassellas Dr. Alberto Lambierto
Dr. Hugo Paganini Protesorera:
Dra. María Beatriz Seoane Dra. Patricia Gambino
1º Vocal titular:
COMISIÓN DE VACUNAS Dr. Gabriel Levy Hara
Coordinadores 2º Vocal titular:
Dr. Pablo E. Bonvehí Dr. Javier Desse
Dr. Daniel Stecher 3º Vocal titular: Dr. Tomás Orduna
Integrantes 4º Vocal titular: Dr. Jorge Contarelli
Dr. Roberto Debbag 1º Vocal suplente: Dra. Silvia Aquilia
Dra. María Cecilia Dignani 2º Vocal suplente: Dr. Ángel Minguez
Dra. Silvia E. González Ayala 3º Vocal suplente: Dra. Noemí Rivas
Dr. Alejandro Lepetic 4º Vocal suplente: Dra. Teresita Puentes
Dr. Vicente Luppino Revisores de cuentas:
Dr. Francisco Nacinovich Dr. Carlos Adrián Morales
Dr. Ricardo W. Rüttimann Dr. Jorge Benetucci
Dra. Gabriela Vidal
Dra. Carla Vizzotti
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Carátula
Helena Ribero F
Fotos de carátula
Daniel Stetcher
Ricardo Teijeiro (foto niños)
Diseño y Diagramación:
Helena Ribero F.
Elvira Ausique L.
Impresión:
CyS Offset en Abril 2009
Queda hecho el depósito que marca la ley 11.723
Todos los derechos reservados

All rigths reserved
Impreso en Argentina
Printed in Argentina
Prólogo
Estimados colegas:
La Comisión de Vacunas de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) ha

desarrollado el presente documento con el objetivo de contribuir al conoci-
miento de las inmunizaciones entre los profesionales de la salud y, de esta
forma, colaborar con ellos en la prevención de las enfermedades infecciosas.
Esperamos que esta actualización pueda ser útil para infectólogos, clínicos,
pediatras, cardiólogos, neumonólogos, obstetras, entre tantos otros especialis-
tas para quienes la vacuna debería ser un elemento fundamental de la medi-
cina preventiva, así como también para los profesionales de la enfermería, que
son quienes habitualmente llevan a cabo el acto de vacunar a los pacientes.
La redacción de las Actualizaciones fue realizada por los miembros de la
Comisión de Vacunas y otros profesionales invitados, quienes desarrollaron
cada tema realizando una exhaustiva investigación bibliográfica y aportando
además su experiencia personal en el tema. El documento fue presentado en
noviembre de 2007 en la Reunión de Actualización, oportunidad en la cual se
incorporaron los aportes de los presentes, volcadas a este documento final.
Dada la rapidez con que la medicina evoluciona en estos días, la Comisión
se encuentra abocada al desarrollo de nuevas actualizaciones que permi-
tan mantener la vigencia de estas recomendaciones.
Deseamos agradecer a todos aquellos que han trabajado intensamente a lo
largo de varios meses para que este documento esté finalmente disponible
y a GlaxoSmithKline, cuyo apoyo hace posible su impresión y distribución
gratuita, mediante la cual buscamos alcanzar el objetivo de contribuir a
la prevención de las enfermedades infecciosas y evitar que se pierdan
oportunidades de vacunación en toda persona que se beneficiaría con esta
invalorable herramienta de prevención.
Dr. Pablo Bonvehí - Dr. Daniel Stecher
Índice
 Introducción y generalidades................................................ 5
 Vacuna BCG........................................................................ 11
 Vacuna Antipoliomielítica..................................................... 21
 Vacuna Triple bacteriana y triple bacteriana acelular............... 27
 Vacuna Doble bacteriana (difteria-tétanos)............................. 43
 Vacuna Anti Haemophilus influenzae tipo b............................ 51
 Vacuna Triple viral: sarampión-rubéola-parotiditis.................... 59
 Vacuna Antihepatitis A......................................................... 73
 Vacuna Antihepatitis B......................................................... 81
 Vacuna Antineumocócica conjugada heptavalente................... 93
 Vacuna Antineumocócica de polisacáridos.............................. 99
 Vacuna Antimeningocócicas.................................................. 105
 Vacuna contra la gripe.......................................................... 115
 Vacuna contra la varicela...................................................... 125
 Vacuna contra el herpes zoster.............................................. 131
 Vacuna contra el rotavirus..................................................... 139
 Para la prevención de la infección por virus
del papiloma humano......................................................... 147
 Estrategias para la vacunación del paciente adulto.................. 153
5
Introducción
y generalidades
Dr. Pablo Bonvehí
Introducción
La presente publicación tiene como objetivo actualizar y ampliar las re-
comendaciones sobre vacunas, que la Sociedad Argentina de Infectolo-
gía emitió en el año 2000.
Además de actualizar las vacunas que ya fueron publicadas en ese docu-
mento, se incorporan algunos términos y definiciones para los miembros
del equipo de salud que no están familiarizados con los mismos. Tam-
bién se amplían las recomendaciones a nuevas vacunas aprobadas por
las autoridades regulatorias de la Argentina y que ya están disponibles
en nuestro medio, como así también a otras vacunas que aún no están
comercializadas en el país, pero que ya han sido aprobadas y se están
administrando en otros países. Dentro de estos grupos se encuentran las
vacunas de rotavirus, la vacuna contra virus del papiloma humano y la
vacuna contra herpes zoster.
Para elaborar esta actualización, los miembros de la Comisión de Vacu-
nas, junto con miembros de la SADI invitados a participar, redactaron
los distintos capítulos que comprenden esta publicación. Asimismo, se
llevó a cabo una jornada de actualización en noviembre de 2007, con
el objetivo de ampliar la discusión e incluir la opinión de otros colegas
y expertos en vacunas que participaron en la misma, a fin de enriquecer
este documento.
Generalidades
Los términos vacunación y vacuna son originadas del inglés y provienen
del término vaccine, que a su vez se origina en el virus vacunal utilizado
por Edward Jenner para inmunizar a personas susceptibles contra la
viruela, hecho que en su momento se desconocía, pero que fue el origen
del desarrollo de las vacunas como se conocen actualmente.
El término inmunización comprende el proceso de inducción o provisión
de inmunidad artificial a un individuo sano susceptible, mediante la
administración de un producto inmunobiológico. Estos productos son
“agentes inmunizantes utilizados para inmunización activa o pasiva”.
La inmunización activa o vacunación es la “inducción y producción de
respuestas inmunitarias específicas protectoras (anticuerpos y/o inmuni-
dad mediada por células)”.
En cuanto a la inmunización pasiva, este término comprende la “admi-
nistración de anticuerpos a un individuo susceptible con el objeto de
brindar protección inmediata, pero temporaria”.
Otros términos de frecuente utilización son:
Primovacunación: Serie de dosis de una misma vacuna que se ad-
ministra a una persona susceptible para conferir inmunidad frente
a una enfermedad.
Refuerzo: Reexposición al mismo antígeno (Ag) al cabo de un tiem-
po, la cual induce una respuesta inmune secundaria más intensa y
duradera que la primaria, con un período de latencia más corto.
Revacunación: Administración de un inmunógeno o vacuna que ha-
bía sido administrado previamente y falló en la respuesta inmune
primaria.
Transportador (carrier): Proteína a la que se pueden unir haptenos
o antígenos no inmunógenos de pequeño tamaño y conferirles, así,
aumento de la capacidad de inducir inmunidad.
Vacunas conjugadas: Son vacunas que, unidas a una proteína trans-
portadora, permiten, especialmente en menores de 2 años, una res-
puesta T-dependiente que no se produce con las vacunas no conju-
gadas (p. ej., neumocócica conjugada, meningocócica C, ACW135Y
conjugada; Haemophilus influenzae tipo b).
Vacuna recombinante: Obtenida de antígeno proteico insertado
(recombinación genética) en un microorganismo o en un cultivo
celular de un fragmento bacteriano apropiado, que contiene gen/
segmento de ADN que codifica el antígeno.
Vacuna reasortante: Es obtenida mediante técnicas de biología mo-
lecular al recombinar cepas distintas de microorganismos de la mis-
ma o diferente especie animal para producir una nueva cepa que
reúna las características que más interesen a cada una de ellas.
Vacuna monocomponente: Contiene un solo antígeno de un micro-
organismo.
Vacuna multicomponente: Contiene varios antígenos de un microor-
ganismo.
Vacuna monovalente: Está preparada con un solo serotipo o serogru-
po de un microorganismo.
Vacuna polivalente: Elaborada con varios serotipos o serogrupos de
un microorganismo.
Toxoide o anatoxina: Toxina bacteriana modificada, que ha perdido
patogenicidad y conserva inmunogenicidad.
Vacuna de vectores: Utiliza vectores vivos no patógenos que expre-
san, por recombinación genética, los genes que codifican antígenos
proteicos de otros microorganismos.
Vacuna peptídica: Es elaborada a partir de la síntesis exclusiva de
péptidos lineales considerados esenciales para provocar la respues-
ta inmune.
Vacunas combinadas: Vacunas que contienen Ags de diferentes
agentes infecciosos o diferentes serotipos o serogrupos de un mis-
mo agente.
Vacunación simultánea: Distintas vacunas aplicadas en diferentes
partes del cuerpo en una misma oportunidad.
Adyuvante: Agentes que, incorporados a las vacunas, incrementan
la inmunogenicidad de los antígenos vaccinales. Permiten la obten-
ción de títulos más elevados de anticuerpos con una cantidad me-
nor de antígeno y un número más reducido de dosis. Son útiles para
vacunas no replicativas (no a gérmenes vivos). Actúan a través de
la formación de depósitos de antígeno en el lugar de aplicación de
la vacuna, liberan Ag en forma lenta, aumentan el reclutamiento de
células presentadoras de Ag y estimulan la síntesis y secreción de
factores estimulantes de la respuesta inmune como citoquinas. Los
adyuvantes más conocidos y antiguos son aquellos que contienen
sales de aluminio en forma de hidróxido o fosfato. En los últimos
años, se han desarrollado nuevos adyuvantes, como aquellos que
incluyen emulsiones de aceite y agua como el MF59, o los deriva-
8
dos del monofosforil lípido A (MPL), como el ASO4 (MPL + OHAl) o

el RC-529 (sintético), los cuales producen mayor inmunogenicidad,
pero también aumento de la reactogenicidad local.
Oportunidad pérdida de vacunación: Se define como aquella situación
en la cual una persona con indicación de vacunación no recibe co-
rrectamente la misma en el contacto con el sistema de salud.
La inmunogenicidad es una característica básica para obtener eficacia a par-

tir de una vacuna, la misma depende de la respuesta de linfocitos B y T.
Las vacunas deben cumplir distintos requisitos, entre ellos los de inducir
un tipo adecuado de respuesta inmune (p. ej., BCG celular, poliomielí-
tica inactivada principalmente humoral), en el sitio deseado (p. ej., IgA
polio o cólera, IgG rabia), frente a antígeno o antígenos requeridos (p.
ej., vacuna contra gérmenes enteros, toxoides). Al mismo tiempo, deben
inducir inmunidad protectora de larga duración. La misma es mayor en
vacunas contra enfermedades sistémicas, con período de incubación
prolongado y en vacunas a microorganismos vivos. También en numero-
sos casos el contacto con el Ag posterior a la vacunación representa un
refuerzo natural (p. ej., hepatitis B).
La seguridad es una propiedad fundamental de cualquier vacuna. Se
debe comprender también que ninguna vacuna está completamente
exenta de reacciones adversas o complicaciones vaccinales. La seguri-
dad de una vacuna está en relación con la gravedad de la enfermedad a
prevenir (se toleran mayor tasa de eventos adversos frente a una vacuna
que previene una enfermedad con una alta tasa de mortalidad), y tam-
bién tiene relación con la percepción del impacto de la enfermedad por
parte de la comunidad. La seguridad es evaluada en ensayos clínicos (fa-
ses I a III) y en la etapa de poscomercialización (fase IV o de vigilancia),
luego de que se hayan administrado más de 1.000.000 dosis.
En la Argentina, los eventos que se deberían comunicar como efectos
adversos supuestamente atribuibles a la vacunación e inmunización (ESAVI)
son todos los casos de:
1. Linfoadenitis por BCG.
2. Abscesos en el sitio de la inyección.
3. Hospitalización que se considere pueda estar relacionada con la
inmunización.
9
4. Otros incidentes graves o inusuales que se consideren que puedan

estar relacionadas con la vacuna.
Y todas:
5. Las muertes que se piensen puedan estar relacionadas con la inmu-
nización.
6. Las situaciones durante la inmunización que puedan haber motiva-
do o generado un efecto adverso (p. ej., error durante la aplicación,
tales como utilización de solventes y agujas no apropiados, vías de
aplicación equivocadas, la aplicación de sobredosis).
Otros términos muy empleados y necesarios de conocer son los de efi-

cacia y efectividad.
El término eficacia representa el porcentaje de individuos que se be-
nefician de la vacuna aplicada en condiciones ideales. La misma se
obtiene a través de estudios prospectivos, aleatorizados, doble ciego y
controlados con placebo.
La efectividad de una vacuna está representada por el porcentaje de la
población que se beneficia al aplicar la vacuna en condiciones reales.
Estos resultados se conocen a través de estudios poscomercialización,
de cohorte, caso-control o a través de las tasas de ataque secundarias.
Algunas consideraciones prácticas en la administración de vacunas in-
cluyen el intervalo entre la administración de distintas vacunas. En el caso
de vacunas inactivadas, las mismas se pueden administrar en forma
simultánea o con cualquier intervalo de dosis entre las mismas. En el
caso de vacunas a Ags inactivados y antígenos vivos, también se pueden
aplicar simultáneamente, con excepción de la vacuna contra el cólera
parenteral inactivada y la vacuna contra fiebre amarilla, que deben sepa-
rarse tres semanas. Las vacunas constituidas por Ags vivos parenterales
se pueden administrar simultáneamente o deben separarse por lo menos
cuatros semanas.
Lecturas recomendadas
Arduino RC, Martin T, Bonvehí P et al. Safety of inactivated subunit influenza vaccine (ISIVV) MF59 adjuvant
emulsion. 36th ICAAC, New Orleans, September 15 – 18, 1996. Abstract H109.
10
Dupont J, Altclas J, Lepetic A, et. al. A controlled clinical trial comparing the safety and immunogenicity of a
new adjuvanted hepatitis B vaccine with a standard hepatitis B vaccine. Vaccine. 2006;24:7167:74.
Giannini SL, Hanon E. Moris P et. al. Enhanced humoral and memory B cellular immunity using HPV16/18
L1 VLP vaccine formulated with the MPL/aluminium salt combination (AS04) compared to aluminium salt
only. Vaccine 2006;24(33-34):5937-49.
González Ayala SE. Vacunación. En: Cecchini E y González Ayala SE. Infectología y enfermedades infeccio-
sas. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Ediciones Journal, 2008:1009-22.
Hunter RL. Overview of vaccine adjuvants: present and future. Vaccine 2002;31; 20 Suppl:S7-12.
Plotkin SA, Orenstein WA. Vaccines 4th ed. Philadelphia: WB Saunders,2004.
Salleras Sanmartí L. Concepto, clasificación y características generales de las vacunas. En: Salleras San-
martí L. Vacunaciones Preventivas, Principios y Aplicaciones. Barcelona: Masson SA, 1998:3-14.
Vacuna doble bacteriana. Normas Nacionales de Vacunación. Ministerio de Salud Secretaría de Programas
Sanitarios. Subsecretaría de Programas de Prevención y Promoción. Dirección Nacional de Programas Sa-
nitarios Dirección de Epidemiología. Departamento de Inmunizaciones. Ministerio de Salud y Acción Social.
Edición 2003/2004: 63-65. http://www.msptucuman.gov.ar/docs/normas_nacionales_vacunacion.pdf.
Stetler HC, Mullen JR, Brennan JP, Livengood JR, Orenstein WA, Hinman AR. Monitoring system for adverse
events following immunization. Vaccine 1987; 5:169-74.
11
BCG
VA C UN A
Dr. Vicente Luppino
Introducción
La identificación en 1882 de Mycobacterium tuberculosis como agente
etiológico de la tuberculosis abrió nuevas vías en la prevención y el con-
trol de esta enfermedad. Albert Calmette y su ayudante Camille Guérin
observaron que una cepa virulenta de bacilo tuberculoso bovino perdía
su virulencia, tras cultivos sucesivos. Con ella elaboraron una vacuna
que se experimentó en animales y pronto se aplicó a niños.
Actualmente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la
vacunación con BCG a los recién nacidos en los países donde el riesgo
anual de infección tuberculosa es alto. Al mismo tiempo, no se impulsan
las revacunaciones y la máxima prioridad de los programas de control
son la detección y el tratamiento efectivo de los casos.
La tuberculosis (TBC) es considerada una patología reemergente: según
la OMS, un tercio de la población mundial está infectada, 8 millones
de casos nuevos ocurren cada año y 2 millones de personas mueren
anualmente, casi todas en los países más pobres. La TBC se asocia con
la pandemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), que
ha propiciado mayor circulación del bacilo en áreas donde coexisten
(grandes centros urbanos, pobreza, hacinamiento, etc.).
Agente inmunizante
Es una vacuna liofilizada de bacilos vivos, no patógenos, procedentes
de una cepa de Mycobacterium bovis, atenuada por Calmette y Guérin.
Tiene capacidad para desarrollar una respuesta inmunológica frente a
Mycobacterium tuberculosis.
12
Composición
Se compone de 0,01 mg de bacilos (200.000-1.000.000), y se elabora
de acuerdo con las recomendaciones de la OMS.
Existen diferentes tipos de subcepas de vacunas BCG (Tabla 1), que
toman el nombre del laboratorio o del lugar donde han sido cultivadas:
Tabla 1. Cepas más utilizadas

Cepa Francia 1173 P2 (Pasteur) UFC (Unidad formadora de colonias)/2 a 8 millones
Cepa Danesa 1331(Copenhague) UFC/2 a 8 millones#
Cepa Glaxo 1077 UFC/2 a 10 millones
Cepa Tokio 172 (Japón) UFC/30 millones
Cepa Moreau (Brasil) UFC/2 a 8 millones
Existe evidencia de que las cepas más potentes son la francesa y la danesa; y las más débiles la de
Glaxo y la japonesa.
# Vacuna a la venta en Argentina BCG SSI, Laboratorio BIOL, caja por 10 unidades de 10 dosis. Elabo-
rada en Dinamarca (Vademecum Alfabeta).
Inmunidad y eficacia
Los estudios iniciales sugerían que era una vacuna eficaz, lo que favo-
reció su aplicación progresiva, pero la eficacia de esta vieja vacuna ha
sido fuente de numerosas discusiones y controversias. La confianza en la
BCG se vio seriamente dañada por el accidente ocurrido en Lübeck (Ale-
mania) en 1930. Se administró BCG oral a 249 niños y 67 murieron de
TB aguda. Una comisión dedujo que se había producido contaminación
por bacilo tuberculoso, y algunos implicados fueron a la cárcel.
Estudios posteriores avalaron su eficacia, y en 1948 se había vacunado en
todo el mundo 5 millones de personas. Entre 1950 y 1960, el Fondo de
las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) vacunó a 130 millones de
personas en el Tercer Mundo. Actualmente, se sigue aplicando en numero-
sos países, en el contexto de los programas ampliados de vacunaciones.
El efecto protector de la BCG es muy variable, según los diversos estu-
dios (desde 56% al 80%). En ello influye la variabilidad de las propias
vacunas, elaboradas con cepas distintas, así como la dosis aplicada, la
interferencia de micobacterias no tuberculosas y las distintas metodo-
logías seguidas.
13
Seguramente, el mejor estudio al respecto lo constituye un metaanálisis

publicado por JAMA en 1994. En él se incluyeron numerosos ensayos
prospectivos y estudios de casos y controles seleccionados a partir de
un total de 70 estudios revisados. En los 13 ensayos prospectivos, el
riesgo relativo de tuberculosis fue del 0,49 (intervalo de confianza [IC]
del 95%: 0,34-0,70), en 10 estudios de casos y controles el odds-ratio
fue del 0,50 (IC del 95%: 0,39-0,64). En 7 ensayos en los que se
consideró la muerte por tuberculosis, el efecto protector de la BCG fue
del 71% y en 5 estudios que reportaron meningitis, el efecto protector
fue del 64%.
Asimismo, es importante resaltar que diversos estudios señalan que la
BCG reduce en los niños las formas más graves de la enfermedad (me-
ningitis tuberculosa y tuberculosis miliares).
Eficacia estimada de la BCG frente a la TBC:
Casos de TBC (ensayo clínico): 74,2 (IC del 95%: 61,6-82,6).
Casos de TBC (caso control): 52,4 (IC del 95%: 37,9-63,5).
Muertes: 64,8 (IC del 95%: 11,8-86,0).
Meningitis por TBC: 64,4 (IC del 95%: 30,0-82,0).
TBC diseminada: 78,0 (IC del 95%: 58,1-83,3).
La BCG es una intervención costo-efectiva importante en prevenir la

TBC meníngea y miliar en niños en países con alta incidencia de TBC.
Se desconoce la duración del efecto protector. Sin embargo, algunos
estudios sugieren que la eficacia persiste durante al menos 10 años
después de la vacunación. El consenso de expertos acepta que entre 10
y 20 años posvacunación la protección por BCG ya no existe.
En relación con los recién nacidos pretérmino, existe evidencia de que
la respuesta es similar a los niños nacidos en término. Existen dos estu-
dios, uno realizado en Nigeria y el otro en Brasil. El primero, tomando la
respuesta a la vacuna PPD, y el segundo con proliferación de linfocitos
in vitro y producción de IL-2. Ambos estudios evidenciaron respuestas
similares al igual que los efectos adversos. Esto permite inferir que el
uso de la BCG en recién nacidos pretérmino, entre 32 y 36, semanas
podría considerarse si el riesgo así lo justifica.
14
Indicaciones
Se deberá aplicar a todos los neonatos antes del egreso de la materni-
dad. En los recién nacidos a término con cualquier peso y en el niño
pretérmino con 2 kg de peso o más. Por falta de evidencia favorable, se
ha eliminado su aplicación al ingreso escolar (desde febrero 2007 en
Argentina). Luego de la administración se observa una pápula con enro-
jecimiento a la primera semana. A los 15-20 días aparece un nódulo que
se puede ulcerar y puede persistir durante 2-3 meses, dejando una cica-
triz deprimida y despigmentada, muy característica, que permitirá iden-
tificar al vacunado. La cicatriz no se relaciona con la inmunogenicidad,
por lo que la ausencia de la misma no es indicación de revacunación. La
cicatriz es la expresión de una respuesta idiosincrática a la vacuna.
Dosis y vías de administración

Se deben aplicar 0,1 ml de vacuna reconstituida por vía intradérmica
preferentemente en la región deltoidea derecha baja.
Revacunación
No se requiere otra dosis luego de la administrada al nacer. Desde el año
1995 la OMS no recomienda como necesaria otra dosis de BCG, fuera
de la que se indica al nacimiento. La segunda dosis de vacuna BCG no
incrementa la eficacia, pero sí los eventos adversos.
Desde el punto de vista epidemiológico, en el grupo de 5 a 15 años de edad
se observan bajas tasas de enfermedad y también de formas graves de TBC.
La OMS desalienta la aplicación de la vacuna más allá del año de edad, ya
que está probado que las dosis repetidas de BCG no confieren protección
adicional contra la tuberculosis. También hay datos que indican que la va-
cuna administrada después del primer año de vida es menos efectiva.
La Unión Internacional contra la Tuberculosis y la Enfermedad Pulmonar
(UNION) condujo una revisión de la bibliografía para evaluar la relación
entre la edad en que se recibe la primera dosis de BCG y la efectividad
de la vacuna en prevenir la enfermedad grave. La protección fue mayor
cuando se recibe en el primer año de vida.
15
Seis estudios evaluaron a niños mayores de esa edad. Tres de estos

estudios fueron prospectivos y demostraron una efectividad inferior al
30%. Este grupo concluyó que la vacunación más allá del primer año
revela pobre protección, y la OMS, por otra parte, pidió a los países que
revacunan a edades mayores, una justificación de la misma.
Efectos adversos
Se pueden presentar linfadenitis, ulceraciones, formación de absesos,
adenopatías locales de gran tamaño, con o sin fistulización, formaciones
lupoides (1-10%). Ninguna de estas complicaciones requiere tratamien-
to medicamentoso, local, generalizado o quirúrgico.
Osteomielitis (0,1-30/100.000) y diseminaciones sistémicas (0,08-0,1/
100.000). Las complicaciones graves se presentan habitualmente en in-
munodeprimidos, en pacientes con SIDA u otro inmunocompromiso grave.
Los casos de BCG diseminada en pacientes que padecen inmunocompro-
miso grave deben tratarse con tuberculostáticos: con excepción de la pirazi-
namida, porque el bacilo BCG es resistente natural. El tratamiento debe ser
prolongado, dependiendo del grado y la profundidad del inmunocompromi-
so. El pronóstico dependerá de la evolución de la enfermedad de base.
Contraindicaciones
1. Está contraindicada en enfermos con cáncer y con leucemia, en
determinadas enfermedades crónicas.
2. Personas con inmunodepresión, congénita o adquirida. Tratamiento
con inmunodepresores: corticoidesa,b, etc.
a El déficit parcial o total de interferón puede ser causa de BCGitis disemina-
da, debido a la incapacidad del sistema inmune de estos niños para controlar
las infecciones por micobacterias.
b Los niños con SIDA no deben recibir BCG. En el caso de hijos de madres que
viven con el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), se debe lograr tener
el diagnóstico del niño lo antes posible, con dos determinaciones de HIV por
técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Si éstas son negati-
vas, se vacunará al recién nacido. La OMS (1995) define que el paciente que
vive con HIV con la inmunidad celular intacta puede vacunarse, siempre que
el riesgo (exposición) así lo requiera.
16
3. Enfermedades infecciosas agudas con grave compromiso del estado

general.
4. Durante el embarazo.
Uso simultáneo con otras vacunas

Se puede administrar con otras vacunas, aplicada en otra zona del cuer-
po. Puede ser aplicada con vacunas virales y/o bacterianas.
Puede combinarse con el uso de gammaglobulina estándar o específica.
Otras situaciones en las que se utiliza la vacuna BCG

La vacuna BCG también se utiliza en el tratamiento del cáncer de vejiga
en altas dosis, debido a la estimulación de las célula T del epitelio vesical,
para inducir consecuentemente el control de las lesiones neoplásicas epi-
teliales. La administración se realiza por instilaciones intravesicales.
Existe evidencia de que la BCG ejerce un rol protector contra la lepra,
reflejado en un metaanálisis recientemente publicado, donde en 29 es-
tudios se refleja esta utilidad.
Relación PPD y BCG

La BCG puede ser causa de lecturas falsamente positivas, ocurre entre
5%-10% con una dosis, no obstante, con otra revacunación puede as-
cender a 30%-50% de falso positivos. Sin embargo, la BCG raramente
puede producir PPD superiores a 10 mm. Existen trabajos donde se
utiliza el dosaje de interferón-gamma (QuantiFERON-TB Gold test). Po-
dría ser usado junto con la PPD para conocer la inmunización previa por
BCG, aunque esto deberá confirmar su uso en los próximos años.
Presentación y conservación
Se presenta en frascos; ampollas de 10, 20 y 50 dosis, que se reconsti-
tuyen con solución salina normal al 0,9% o agua destilada en las canti-
dades recomendadas por el fabricante. Si se conserva entre 2º C y 8º C
protegida de la luz, su caducidad alcanza un año. Debe remarcarse que
con la luz en pocos minutos su viabilidad se reduce al 99%. El frasco
17
multidosis, una vez abierto, debe utilizarse dentro de las 8 horas de la

jornada de labor, y desechar el resto no utilizado. Al limpiar con alcohol
el tapón del frasco se debe esperar a que seque, pues el ingreso de alco-
hol al frasco puede restar potencia a la vacuna.
En la Tabla 1 se presentan las vacunas BCG disponibles.
Tabla 2. Vacunas BCG según presentación

NOMBRE PRESENTACIÓN TIPO DE CONSERVACIÓN
(LABORATORIO) VACUNA
Vacuna BCG Frascos de 20 dosis Liofilizada +2º C a 8º C
(Evans)
Vacuna BCG Frascos de 1, 10, 20 y 50 dosis Liofilizada +2º C a 8º C
(Aventis Pasteur)
Vacuna de glutamato Frascos de 5, 10, 20, 30, 50 dosis Liofilizada + 5º C (2 años)
(Japan BCG Laboratory) + 37º C (1 mes)
Vacuna BCG Frascos de 10 y 20 dosis Liofilizada + 2º C a 8º C
(Inter Vax)
Vacuna BCG Frascos de 10, 20 y 50 dosis Liofilizada + 2º C a 8º C
(Instituto Viscondessa de Morais,
Brasil)
Comentarios y perspectivas futuras

Las nuevas estrategias en vacunas BCG son:
1. Vacunas a bacilos vivos atenuados:
� Introducción de antígenos de Mycobacterium TBC a la BCG.
� Introducir mutagénesis que inactiven la virulencia.
� Otras especies de micobacterias (M.vaccae).
2. Vacunas inertes:
� Proteínas purificadas de Mycobacterium tuberculosis.
� Inactivación de M. tuberculosis.
� DNA que exprese antígenos de M. tuberculosis.
Podemos definir la existencia de múltiples barreras para desarrollar nue-

vas vacunas:
Aspectos financieros.
Modelos experimentales.
Mejores técnicas de diagnóstico.
18
Los estudios clínicos en áreas de alta prevalencia, el tiempo, etc.

Definición del objetivo del estudio.
Por supuesto, las consideraciones éticas.
Es de esperar que las investigaciones en curso den paso a una nueva va-
cuna cuya eficacia permita relegar a la BCG a la historia de las vacunas,
mientras tanto, nuestros programas de prevención y control de la TBC
deberán continuar con la estrategia de “curar realizando diagnóstico
temprano y garantizando el cumplimiento del tratamiento”.
Apéndice
Documento SAP/Ministerios de Salud de la Nación:

Por la presente informamos que por Resolución 195/07, del Ministerio de
Salud de Nación, se elimina la dosis de refuerzo con BCG al ingreso esco-
lar o a los 6 años, dado que esta estrategia no ofrece protección adicional
contra las formas graves de tuberculosis de acuerdo con la evidencia cien-
tífica actual. Las normativas actuales se resumen en estos puntos:
1. Se aplicará una única dosis de BCG al nacimiento.
2. Todo paciente que recibió la dosis de BCG al nacimiento, sin cicatriz
y documentada en el certificado de vacunación no tiene indicación de
revacunación.
3. Se recomienda la aplicación de la vacuna BCG en los menores de seis
años de edad en el caso de pacientes sin documentación de vacuna-
ción y sin cicatriz.
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21
Antipoliomielítica
VA C UN A
Dr. Pablo Bonvehí
Introducción
Las infecciones por poliovirus se presentan exclusivamente en seres hu-
manos. La última epidemia de esta enfermedad registrada en los Esta-
dos Unidos (EE.UU.) fue durante el año 1979, y ocurrió en personas no
inmunizadas.
La última epidemia en la Argentina se produjo en 1983 y el último caso
de poliomielitis, en 1984.
El continente americano en 1994, tres años después del último caso de
poliomielitis por virus salvaje, fue declarado libre de la circulación de
poliovirus salvaje. Las Américas fueron el primer continente en alcanzar
esta meta.
Hay países (Afganistán, Nigeria, etc.) donde aún existen casos de po-
liomielitis.
Habitualmente, el 90%-95% de las infecciones son asintomáticas o
cursan con síntomas inespecíficos. Entre 0,1%-2% de los individuos
susceptibles infectados padecen de parálisis fláccida.
Agente inmunizante
Existen dos tipos de vacunas antipoliomielíticas: la oral (Sabin) y la
parenteral (Salk).
La vacuna Sabin contiene poliovirus 1, 2 y 3, que son virus vivos atenua-
dos a través del desarrollo en cultivos de células de riñón de mono o de
células diploides humanas.
La vacuna Salk incluye los tres serotipos, pero desarrollados en células
diploides humanas o Vero inactivadas con formalina.
22
Ambas vacunas son altamente inmunogénicas. A diferencia de la Salk,
la Sabin induce inmunidad intestinal, por lo que algunas personas en
contacto con los vacunados resultan inmunizadas debido a la excreción
viral por materia fecal. La eficacia de esta vacuna oscila entre 95%-
98%. La seroconversión de la vacuna Salk con títulos de anticuerpos
protectores es superior al 98%. La inmunidad es duradera y no requiere
revacunación en caso de tener esquema completo. La combinación o la
coadministración con otras vacunas como DTP, DPAT, HIB o hepatitis B
no alteran la respuesta inmune.
Indicaciones y edad de la primovacunación
a. Vacuna Sabin:
Lactantes y niños como parte del esquema habitual de vacunación
a partir de los 2 meses de vida. La serie primaria se administra a los
2, 4 y 6 meses de edad, y los refuerzos a lo 18 meses y al ingreso
escolar (5-6 años).
b. Vacuna Salk:
Pacientes inmunocomprometidos.
Contactos de pacientes inmunocomprometidos.
Adultos no inmunizados.
Convivientes con adultos no inmunizados.
Paciente internado.
Puede utilizarse para continuar esquema de vacunación luego de
dosis inicial o iniciales con vacuna Sabin (esquema secuencial) o
en forma individual en cualquier niño en todo el esquema de vacu-
nación antipoliomielítica.

La vacuna Sabin se administra por vía oral (2 gotas) y la Salk por vía
parenteral intramuscular (región anterolateral del muslo en lactantes, o
en deltoides en edades posteriores).
23
Para ambas vacunas el esquema en los niños consiste en la administra-

ción de tres dosis a los 2, 4 y 6 meses, con un primer refuerzo a los 18
meses de vida.
En adultos no inmunizados, se recomienda la vacuna Salk por vía intra-
muscular (en deltoides) a los 0, 1 y 6 a 12 meses. En casos de vacuna-
ción incompleta, se administran las dosis que faltan independientemen-
te del tiempo. En caso de tener esquema completo con vacuna Sabin
y con riesgo muy alto de exposición, se recomienda un refuerzo con
vacuna Sabin (hasta los 18 años) o Salk luego de esa edad.
Revacunación
Niños: Se debe realizar al ingreso escolar (segundo refuerzo).
Adultos en situación de riesgo: Incluye aquellos viajeros a zonas
con endemia o epidemias habituales (p. ej.: África y sur de Asia)
y personal de laboratorio que manipule habitualmente el virus. Se
seguirá el esquema indicado en “Dosis y vías de administración”.
Efectos adversos
Vacuna Sabin
En menos del 1% de los vacunados puede observarse fiebre, diarrea,
cefalea y mialgias. Raramente puede presentarse parálisis en los va-
cunados o en los contactos. Es más frecuente luego de la primera do-
sis (1/1,4 millones a 1/3,4 millones), que en dosis posteriores (1/5,9
millones de vacunados) y en adultos no inmunizados y huéspedes
inmunocomprometidos.
Vacuna Salk
Dolor en el sitio de la aplicación. Raramente pueden presentarse re-
acciones anafilácticas en casos de alergia mayor a alguno de sus
componentes.
En el caso de las vacunas combinadas, se deberá tener en cuenta los
efectos adversos de los otros componentes.
24
Contraindicaciones
a. Vacuna Sabin:
Embarazo.
Inmunodeficiencia.
Vómito, diarrea moderada a grave (la diarrea leve no contraindica
la vacunación).
Reacción anafiláctica a alguno de los componentes de la vacuna
(neomicina, polimixina B y estreptomicina).
Convalecencia inmediata de intervenciones quirúrgicas (orofarín-
geas y digestivas).
Pacientes internados en unidades de cuidados intensivos neonatales.
b. Vacuna Salk:
Reacción alérgica grave luego de una dosis anterior o a alguno de
los componentes de la vacuna (neomicina, estreptomicina y/o po-
limixina).
En el caso de las vacunas combinadas, se deberá tener en cuenta
las contraindicaciones de los otros componentes.
Coadministración con otras vacunas

Puede administrarse juntamente con otras vacunas.
Situaciones especiales
Los convivientes de huéspedes inmunocomprometidos deben recibir va-
cuna Salk. Si se administró la vacuna Sabin, se debe evitar el contacto
entre el vacunado y los sujetos inmunodeficientes durante por lo menos
4 a 6 semanas luego de la administración de esta vacuna.
Presentación, conservación
Vacuna parenteral: Imovax polioMR (Sanofi Pasteur) en ampollas de 0,5
ml. Vacuna inactivada antipoliomielítica preparada a partir de los tipos
25
1, 2 y 3 de virus poliomielíticos, cultivados sobre línea celular Vero-2.

Esta vacuna se debe conservar entre 2-8° C.
Vacuna oral: OpveroMR (Sanofi Pasteur). Vacuna antipoliomielítica
oral trivalente a virus vivo. Presentación en frascos multidosis de
10 dosis. Una dosis de vacuna está constituida por: 2 gotas de la
presentación multidosis (0,1 ml). Cada dosis de 0,1 ml de vacuna
contiene los virus poliomielíticos: tipo 1 (cepa LS - c 2 ab), por lo
menos 1.000.000 DICT 50; tipo 2 (cepa P 712, Ch, 2 ab), por
lo menos 1.000.000 DICT 50; tipo 3 (cepa León 12 a 1b), por lo
menos 600.000 DICT 50.
La vacuna oral puede ser conservada a -20° C (congelada) y permane-
ce viable durante 2 años desde la fecha de expedición del laboratorio
productor. Es viable durante 6 meses a 1 año entre 2-8° C (según el
fabricante). El frasco multidosis, una vez iniciado su uso, se podrá
utilizar por el término de 4 semanas, refrigerado entre 2-8° C.
Existen presentaciones combinadas.
Vacunas combinadas:
TetraximMR (Sanofi Pasteur). Contiene anatoxina tetánica: 40 UI,
anatoxina diftérica: 30 UI, antígenos de Bordetella pertussis:
anatoxina 25 µg, hemaglutinina filamentosa 5 µg, virus po-
liomielitis tipo 1 inactivado 40 UD, virus poliomielitis tipo 2
inactivado 8 UD, virus poliomielitis tipo 3 inactivado 32 UD.
Jeringa prellenada de 0,5 ml.
Infanrix HexaMR (GlaxoSmithKline). Contiene toxoide diftérico
30 UI; toxoide tetánico 40 UI, toxoide pertussis 25 µg, hema-
glutinina filamentosa 25 µg; pertactina (proteína de membrana
externa - 69 KDa) 8 µg, antígeno de superficie del virus de la
hepatitis B 10 µg, poliovirus inactivado tipo I 40 UD, tipo II 8 UD,
tipo III 32 UD, y polisacárido de Haemophilus influenzae tipo b,
conjugado con toxoide tetánico 10 µg. Envase que contiene 1
frasco-ampolla con 1 monodosis liofilizada de la vacuna Hib
acompañada de una jeringa prellenada que contiene una mo-
nodosis de la suspensión inyectable (DTPa-HB-IPV).
26
Esquemas alternativos
En los últimos años, debido a la ausencia de circulación de poliovirus
salvaje, algunos organismos como el Comité Asesor de Prácticas de In-
munización de los EE.UU. (ACIP, por su sigla en inglés), la Academia
Americana de Pediaría (AAP, por su sigla en inglés) y el Comité de Ase-
soramiento Canadiense para vacunación, recomendaron rotar la vacu-
nación oral por la parenteral con vacuna Salk inactivada. El objetivo de
estos esquemas, tanto el secuencial (2 primeras dosis de Salk y luego
Sabin) como el completo con Salk, es evitar los casos de parálisis aso-
ciados a la vacuna atenuada.
La Organización Mundial de la Salud recomienda que un país o región
deben presentar los siguientes requisitos para cambiar la estrategia:
1. Ausencia de casos de polio salvaje.
2. Cobertura mayor del 90% de las primeras tres dosis de Sabin.
3. Asumir los mayores costos.
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docs/normas_nacionales_vacunacion.pdf.
27
Triple bacteriana y
VA C UN A
triple bacteriana
acelular
Dra. Elizabeth Bogdanowicz
Introducción
Situación epidemiológica actual

Difteria
Es una enfermedad de distribución universal. Su incidencia ha disminuido
significativamente desde la vacunación doble bacteriana en la infancia.
En el continente americano, los últimos brotes confirmados han sido en
Ecuador en el año 1994, con más de 400 casos; en Colombia, en el año
2000, 12 casos; y en Paraguay; en el año 2002; 38 casos confirmados.
Tétanos
La erradicación del tétanos neonatal fue uno de los objetivos de la Asam-
blea Mundial de la Salud para 1995 y es, actualmente, una meta cer-
cana a cumplirse en el continente americano, aunque aún existe un 1%
de municipios americanos en donde se han registrado casos desde 1989
a la fecha.
En el mundo se notifican anualmente un millón de muertes por tétanos;
la mayoría de ellas ocurre en los países en desarrollo.
Tos convulsa
Se estima que ocurren 355.000 muertes anuales por tos convulsa en
las Américas. Debido a la similitud del cuadro de tos convulsa con el de
otras infecciones respiratorias, se estima un subregistro muy significati-
vo de esta entidad. Por este motivo, se considera que los casos notifica-
dos representan sólo el 10% del número real de sucesos ocurridos.
Existen casos subclínicos hasta en un 50% de individuos con antece-
dentes de vacunación o enfermedad natural previa. Esta población sería
28
la fuente de contagio de individuos susceptibles y el origen de situacio-

nes de brotes.
En Argentina es una enfermedad reemergente; se han producido epide-
mias en diferentes áreas. De acuerdo con los datos que proporciona la
Dirección Nacional de Maternidad e Infancia del Ministerio de Salud de
la Nación, el número total de casos notificados en el año 2004 fueron
601, mientras que en 2007 fueron 2.022. La tasa en menores de un
año se incrementó en ese período desde 51,99 casos/100.000 a 182,1
casos/100.000 en el 2007.
Agentes inmunizantes
Es una asociación de toxoides diftérico y tetánico purificados, a partir
de los cultivos de Clostridium tetanii y Corynebacterium diphteriae ad-
sorbidos en hidróxido o fosfato de aluminio y una suspensión de cultivos
de microorganismos en fase I de Bordetella pertussis inactivado por for-
malina o por calor.
Las toxinas de difteria y de tétanos se tratan con formaldehído para ser
convertidas en toxoides.
La potencia de las mismas, medida en límite de floculación (LF), está
reglamentada para la preparación de la vacuna triple bacteriana (DTP),
de acuerdo con las normas establecidas por la Organización Mundial de
la Salud (OMS).
Las vacunas para adultos deben tener menor concentración de toxoide
diftérico para evitar reacciones adversas.
La vacuna DTP contiene:
a. Toxoide diftérico: Entre 10 y 30 LF/dosis y debe demostrar una po-
tencia de 30 UI/dosis (método OMS) o 2 UIA/ml de suero (método
National Institutes of Health, NIH).
b. Toxoide tetánico: Entre 5 y 30 LF/dosis y debe demostrar una potencia
de 60 UI/dosis (método OMS) o 2 UIA/ml de suero (método NIH).
c. Bordetella pertussis: Elaborada según criterios de la OMS de 1979, a
partir de una suspensión inactivada de células de Bordetella pertus-
sis completas. Con potencia de 4 UI (la misma se establece en ani-
males de experimentación, como el ratón), debe contener hasta 16
unidades opacimétricas de gérmenes muertos por dosis individual.
29
Frente al riesgo de aparición de reacciones secundarias y de efectos

adversos asociados a la vacuna con células completas, se desarrolla-
ron vacunas contra B. pertussis que contienen fracciones subcelulares
o acelulares.
Las vacunas acelulares contra B. pertussis contienen toxina inactiva-
da o detoxificada por métodos químicos tales como el uso de peróxido
de hidrógeno, formaldehído o glutaraldehído o por técnicas de genética
molecular que contienen mínima cantidad de endotoxina con o sin uno
o más inmunógenos bacterianos, tales como hemaglutinina filamentosa
(HAF), pertactina (Pn) y aglutinógenos de, por lo menos, dos tipos de
fimbrias (tipos 2 y 3).
La toxina pertussis es biológicamente activa y de ella dependen las ma-
nifestaciones clínicas de la enfermedad. Los anticuerpos contra esta han
demostrado ser fundamentales para la protección contra la tos convulsa
en modelos humanos y animales.
La HAF, responsable de la adherencia de la bacteria a las cilias del epite-
lio respiratorio humano durante la infección, se relaciona con una mayor
capacidad protectora de la vacuna.
La Pn es una proteína de la membrana externa bacteriana, que podría te-
ner un papel importante en la protección contra la enfermedad, aunque
su capacidad de protección ha sido documentada sólo en animales.
Los aglutinógenos de la fimbrias tipos 2 y 3 también intervendrían en la adhe-
rencia de la bacteria al epitelio respiratorio y tendrían algún efecto protector.
El componente DTP, tanto celular como acelular, se encuentra actual-
mente en una serie de vacunas combinadas (Tabla 1).
Tabla 1. Vacunas combinadas con componentes diftérico, tetánico y pertussis

VACUNA COMPONENTES ACTIVA CONTRA
Cuádruple celular y acelular DTP/Pa + Hib Difteria, pertussis, tétanos, enfermedad invasiva por Hib
Cuádruple celular y acelular DTP/Pa + HBV Difteria, pertussis, tétanos, hepatitis B
Quíntuple celular y acelular DTP/Pa + Hib + IPV Difteria, pertussis, tétanos, enfermedad invasiva por Hib, polio
Quíntuple celular y acelular DTP/Pa + Hib + HBV Difteria, pertussis, tétanos, enfermedad invasiva por Hib,
hepatitis B
Séxtuple celular y acelular DTP/Pa + Hib + IPV Difteria, pertussis, tétanos, enfermedad invasiva por Hib,
+ HBV polio, hepatitis B
30
Composición de la vacuna DTP

a. Toxoide diftérico: Debe contener entre 1 y 3 LF/dosis y demostrar
una potencia de 2,8 UI/dosis (método OMS) o 0,1 UIA/ml de suero
(método NIH).
b. Toxoide tetánico: Debe contener entre 5 y 30 LF/dosis y demostrar
una potencia de 40 UI/dosis (método OMS) o 2 UIA/ml de suero
(método NIH).
Existe toxoide tetánico como vacuna monovalente, aunque en las distin-
tas situaciones en las que ésta se indica es más racional considerar el
uso de vacuna DT.
Dosis = 0,5 ml.
En la tos convulsa o tos ferina, la inmunidad que sigue a la enfermedad
es duradera, a excepción de algunos pocos casos en adultos que pueden
padecer una segunda crisis. La inmunidad por vacunación es más breve
y se agota en 3-5 años.
Se registró una eficacia clínica del 70%-90% en los primeros tres años
luego del esquema básico (4 dosis).
La inmunogenicidad de las vacunas acelulares es similar o mayor que
las de células enteras.
Se considera que la toxina de pertussis es el componente fundamental
para la inducción de inmunidad y que los otros constituyentes de las
vacunas acelulares podrían aumentar el efecto protector de la vacuna.
Cabe destacar que los títulos de anticuerpos no necesariamente se co-
rrelacionan con la protección contra la enfermedad o la infección, lo que
hace difícil determinar cuál es la combinación óptima de los distintos
constituyentes de las vacunas acelulares.
Se ha documentado una disminución de la inmunidad en el 50% de
los casos en los 5 años posteriores a la vacunación, lo que explicaría la
presencia de infecciones subclínicas, reconocidas serológicamente en
pacientes previamente inmunizados, y la posibilidad de aparición de
casos en individuos de mayor edad.
Tanto en la difteria como en el tétanos, la inmunidad depende solamente
de la presencia en la sangre y en los líquidos intersticiales de un anticuer-
31
po antitóxico IgG, con títulos no menores de 0,01 UI/ml. Este anticuerpo

actúa en el nivel local, en el punto en donde la toxina es liberada por la
bacteria, y en la sangre por aquella toxina que llega a la circulación.
Luego de la vacunación primaria con 3 dosis de toxoide adsorbido, títu-
los superiores a 0,01 UI/ml de antitoxinas permanecen por 5 años o más
y luego de una dosis de refuerzo o más, por 10 años.
En la práctica, la vacunación ha demostrado una eficacia superior al
99% y en algunos estudios clínicos, una eficacia del 100% en la pre-
vención del tétanos neonatal.
El mínimo de antitoxinas diftérica y tetánica protectoras oscila entre
0,01 y 0,1 UI/ml.
Indicación y edad para la vacunación

Todos los niños menores de 7 años resultan susceptibles y deben ser
vacunados a partir de los 2 meses de edad, hayan padecido o no difteria,
tétanos o síndrome coqueluchoso.
Se debe considerar la indicación de vacuna acelular en niños que han
presentado efectos adversos importantes, recordando que las contrain-
dicaciones son similares.

Esquema regular: (en niños menores de 1 año): Se aplicarán 5 do-
sis de 0,5 ml cada una; las tres primeras con un intervalo de 4-8
semanas, comenzando a partir de los 2 meses de edad, la cuarta
dosis (1º refuerzo) al año de la tercera dosis (esquema básico) y
se aplicará a los 6 años (o ingreso escolar) un segundo refuerzo
(esquema completo).
Si la cuarta dosis se administra entre los 4 y 6 años, no debe apli-
carse la dosis al ingreso escolar.
Esquemas incompletos: Cuando se interrumpe el esquema de va-
cunación, debe completarse con las dosis faltantes, con los in-
tervalos recomendados mínimos posibles, sin interesar el tiempo
transcurrido desde la última dosis. Se recomienda la conveniencia
de no demorar su cumplimiento.
32
En niños de 1 a 6 años que no han recibido dosis anteriores de

DTP, deben administrarse 3 dosis de DTP con un intervalo de
4-8 semanas, seguidas por una cuarta dosis (refuerzo) 6 ó 12
meses más tarde para completar el esquema básico.
Si el refuerzo se administró entre los 4 y 6 años, no debe
aplicarse la dosis al ingreso escolar.
En niños de 1 a 6 años que han recibido 1 ó 2 dosis de DTP
en el primer año de vida, se debe completar el esquema de 5
dosis de DTP, a menos que la cuarta dosis la hayan recibido
teniendo 4 años o más, en cuyo caso se omite la dosis del
ingreso escolar.
Vía de administración: Intramuscular.
Lugar de aplicación: Preferentemente en la región anterolateral (ex-
terna) del muslo o en el brazo (músculo deltoides). El frasco debe
ser agitado antes de su utilización.
Revacunación
Una dosis de refuerzo está indicada a los 6 años (o ingreso escolar) para to-
dos los niños que han sido regularmente vacunados en la primera infancia.
Transcurridos 10 años, se aplica una dosis de refuerzo de dT (doble
adultos) y luego una dosis cada 10 años durante toda la vida.
A partir de los 7 años se contraindica el uso de DTP por el componente
pertussis.
Las vacunas acelulares ocupan aquí un lugar muy importante. Resulta
racional indicar refuerzos en individuos mayores de 7 años con DTPa
reemplazando la recomendación de aplicar dT cada 10 años.
Efectos adversos
Existe una relación directa de efectos colaterales con la mayor edad del
niño y el número de dosis administradas.
Locales:
Tumefacción y dolor.
Raramente abscesos estériles o quistes (6-10/1 millón de dosis).
33
Estas lesiones locales duran hasta semanas o meses, pero la mayor

parte de las veces no requieren otro tratamiento que el sintomático.
Generales: Los más comunes son:
Fiebre, entre 38-40º C.
Malestar.
Anorexia.
Llanto persistente <3 horas.
Vómitos.
El 1% de los niños vacunados se pone irritable, con llanto prolongado.

Todas estas reacciones son provocadas especialmente por el com-
ponente pertussis. Ocurren habitualmente dentro de las 48 horas
de aplicada la vacuna y no requieren tratamiento, salvo analgésicos
o antitérmicos. Estos efectos adversos no contraindican nuevas do-
sis de vacuna DTP, los pacientes pueden continuar normalmente su
programa de vacunación.
La vacuna acelular es menos reactogénica que la vacuna DTP. Tam-
bién puede ocasionar fiebre de menor intensidad, que se presenta
a las 48 horas de su administración, especialmente después de la
cuarta o quinta dosis.
Complicaciones: En contadas ocasiones, y debido al componente
coqueluchoso, pueden presentarse complicaciones tales como:
a. Episodios de somnolencia excesiva, llanto prolongado y per-
sistente de tono agudo (>3 horas) en las primeras 24 horas
(1.000-60.000/1 millón de dosis aplicadas).
b. Temperatura alta, hasta 40,5° C (1/330 dosis).
c. Convulsiones, durante las primeras 48 horas (570/1 millón
de dosis aplicadas). Las convulsiones son, principalmente, de
origen febril y la tasa depende de los antecedentes personales
y familiares y la edad, con un riesgo más bajo en lactantes
menores de 4 meses.
d. Episodio de hipotonía e hiporreactividad, durante las primeras
24 horas (570/1 millón de dosis aplicadas).
e. Encefalopatía, durante las primeras 72 horas (0-1/1 millón de
dosis aplicadas).
34
f. Anafilaxia, durante la primera hora posvacunación (20/1 millón

de dosis aplicadas).
La posibilidad de complicaciones y el hecho de que a medida que

el niño es mayor la tos convulsa es más benigna hacen que no se
indique la vacuna anticoqueluchosa a los niños de 7 años o más,
y se continúe sólo con dT. Sin embargo, es importante el papel de
reservorio de adolescentes y adultos, razón por la cual han sido
autorizadas vacunas pertussis acelulares para ser administradas a
adolescentes y adultos.
Actualmente no hay datos suficientes y significativos para correla-
cionar los episodios de muerte súbita en lactantes con la adminis-
tración de vacunas combinadas con el componente DTP.
Contraindicaciones
Cuando alguna de las siguientes complicaciones se presenta en niños
menores de 7 años la vacuna anticoqueluchosa no debe aplicarse nue-
vamente; estas contraindicaciones son las mismas para la DTP y DTPa
en caso de:
Reacción anafiláctica inmediata (dentro de los 3 días posvacunación).
Encefalopatía no atribuible a otra causa dentro de los 7 días de la
vacunación, definida como enfermedad neurológica aguda grave,
que puede manifestarse por crisis comiciales prolongadas, altera-
ciones graves de la conciencia o signos neurológicos focales. Los
estudios indican que estos acontecimientos asociados con DTP son
evidentes dentro de las 72 horas de la vacunación, sin embargo, por
lo general se justifica considerar esta enfermedad como ocurrida
dentro de los 7 días de la vacuna dT o DTPa, dTPa como posible
contraindicación para nuevas dosis de vacuna contra la tos ferina.
Enfermedad neurológica progresiva, incluido el síndrome de West,
epilepsia no controlada, encefalopatía progresiva: se debe diferir
la vacunación con DTPa hasta que se clarifique y estabilice el
estado neurológico.
Reacción de hipersensibilidad frente a los toxoides tetánico o dif-
térico. Si se desarrolla una reacción anafiláctica frente al toxoide
35
tetánico, se recomienda realizar una prueba subcutánea, que, en

caso de ser negativa, permite indicar el toxoide sin problemas.
Si se presentara una reacción tipo fenómeno de Arthus, debe in-
terpretarse como un hecho relacionado con niveles séricos eleva-
dos de antitoxina tetánica, por lo que se recomienda no aplicar el
toxoide por un período no menor de 10 años, aun frente a situa-
ciones de emergencia.
Si existe una contraindicación absoluta para administrar toxoide
tetánico (antecedente previo de síndrome de Guillain-Barré) y ocu-
rriera una situación de riesgo, debe indicarse el uso de gammaglo-
bulina hiperinmune
Daño neurológico grave por el uso de toxoides tetánico o diftérico
en dosis anteriores.
Precauciones:
Se debe evaluar la continuación del esquema DTP o dar DTPa en niños
que han presentado:
Fiebre >40,5º C dentro de las 48 horas posvacunación y sin otra
causa identificada.
Colapso o síndrome de hipotonía-hiporrespuesta, dentro de las 48
horas posvacunación.
Llanto persistente >3 horas dentro de las 48 horas de administrada
la vacuna.
Convulsión febril o afebril dentro de los 3 días de la vacunación.
Enfermedad aguda moderada o severa, con o sin fiebre.
Falsas contraindicaciones:
Temperatura <40,5º C, malestar o leve mareo posterior a una dosis
previa de vacuna DTP/DTPa.
Historia familiar de convulsiones (a los niños con historia personal o fa-
miliar de convulsiones es recomendable administrarles un antipirético
en el momento de la vacunación y cada 4-6 horas durante las primeras
24 horas, para reducir la posibilidad de fiebre posvacunación).
Historia familiar de síndrome de muerte súbita del lactante.
Historia familiar de un evento adverso posterior a la administración
de DTP o DTPa.
36
Condiciones neurológicas estables (p. ej., parálisis cerebral, síndro-

me convulsivo controlado, retardo de crecimiento).
Antecedentes de difteria y tétanos: la difteria y el tétanos no dejan
inmunidad de por vida, por lo que las personas con antecedentes
de haber padecido la enfermedad deben continuar su esquema de
vacunación con DTP/a o dT/a, según la edad.
Antecedentes de enfermedad pertussis: los niños que han padeci-
do coqueluche bien documentada (cultivo positivo para Bordetella
pertussis o nexo epidemiológico con un caso con cultivo positivo)
presentan inmunidad para la enfermedad. La duración de dicha
inmunidad se desconoce, por lo tanto, se recomienda continuar con
el esquema DTP/a o dT/a según la edad.
Situaciones especiales
Huéspedes inmunocomprometidos:
El niño infectado con HIV, asintomático y sintomático, debe cumplir con
el esquema de vacunación DTP, haya o no padecido difteria o tétanos.
Embarazadas:
En esta población se recomienda el uso de vacuna doble adulto (dT).
Esta vacuna se puede indicar a partir del primer contacto de la embara-
zada con el equipo de salud, independientemente de la edad gestacional
del embarazo en curso, ya que no se han evidenciado efectos teratogéni-
cos con la vacuna. Las embarazadas que demuestren un esquema com-
pleto de vacunación, con menos de 10 años de aplicación del mismo, no
necesitan ser vacunadas nuevamente en el curso de la gestación.
En áreas donde el tétanos neonatal tiene alta endemicidad, se requiere
cumplir el esquema de vacunación en todas las mujeres en edad fértil
con dos dosis de vacuna doble adulto (dT), seguidas de una dosis de
refuerzo a los 6-12 meses de la segunda dosis. En estas áreas, la vacu-
nación previa con DTP no elimina la necesidad de vacunar con dos dosis
de vacuna doble adulto (dT) durante la primera gestación, como medida
dirigida a la prevención del tétanos neonatal.
37

Se puede administrar simultáneamente con otras vacunas actualmente
en uso. Deben ser aplicadas en sitios diferentes.
En el esquema de vacunación oficial, las cuatro primeras dosis (esque-
ma básico más refuerzo) se indican como cuádruple (DTP-Hib).
La tendencia actual propende a la combinación de vacunas para simplificar
la administración de las mismas, optimizar la aceptación y reducir costos
relacionados con el número de consultas y concurrencia al vacunatorio.
No se ha demostrado reducción de la eficacia clínica de la vacuna y los
efectos secundarios son similares.
Inmunoprofilaxis
Las gammaglobulinas no tendrían impacto en la calidad de la respuesta
vacunal después de la inmunización por vacunas preparadas a partir de
microorganismos muertos o toxinas.
Cuidado de personas expuestas a la coqueluche

Contactos familiares y otros contactos cercanos
a. Inmunización:
Los contactos familiares y otros contactos cercanos de pacientes
con coqueluche menores de 7 años de edad, a los que se les ha
aplicado por lo menos cuatro dosis de vacuna anticoqueluchosa
(DTP o DTPa), deben recibir una dosis de refuerzo de DTP o DTPa,
a menos que hayan recibido una dosis en los últimos tres años.
Los contactos menores de 7 años que no estén inmunizados o
que recibieron menos de 4 dosis de vacuna anticoqueluchosa
deben iniciar o continuar la inmunización de acuerdo con el ca-
lendario. A los niños que recibieron su tercera dosis seis meses
o más antes de la exposición, se les debe aplicar la cuarta dosis
en ese momento.
b. Quimioprofilaxis:
Administrar a todos los contactos familiares y otros contactos cercanos, cual-
quiera sea la edad o el estado inmunitario, eritromicina (40-50 mg/kg/día
por vía oral, divididos en 4 dosis, dosis máxima 2 g/día), durante catorce
38
días, porque la inmunización que confiere la vacuna no es total y puede

no impedir la infección.
Se ha comprobado que la eritromicina elimina el estado de portador y es
efectiva para limitar la transmisión secundaria.
Para los pacientes que no toleran la eritromicina, la claritromicina
(15 mg/kg/día vía oral dividida en 2 dosis, dosis máxima 1 g/día, duran-
te 1 semana), la azitromicina y trimetoprima-sulfametoxazol representan
otra opción.
Se deben observar constantemente los síntomas respiratorios de todas
las personas durante 14 días después de la interrupción del contacto.
Cuidado de personas expuestas a la difteria

Contactos familiares y otros contactos cercanos
a. Inmunización:
Los contactos íntimos asintomáticos, que tienen el esquema de va-
cunación completo y que recibieron la última dosis hace más de 5
años, deben recibir un refuerzo como DTP o dT, según la edad.
Los contactos íntimos asintomáticos que tienen el esquema incomple-
to (con menos de 3 dosis de toxoide diftérico) o cuyo estado de inmuni-
zación se desconoce deben recibir una dosis y completar el esquema.
b. Quimioprofilaxis:
Los contactos íntimos, cualquiera sea el estado de inmunización, deben:
1) mantenerse bajo vigilancia durante 7 días para detectar cualquier evi-
dencia de la enfermedad; 2) ser sometidos a cultivos para C. diphteriae; y
3) recibir profilaxis antimicrobiana con eritromicina oral (40-50 mg/kg/día
durante 7 días, máximo 2 g/día) o una sola dosis de penicilina G benzatí-
nica por vía intramuscular (600.000 U para los que pesan <30 kg y 1,2
millones de unidades para los niños mayores y adultos).
En los contactos que se ha probado que son portadores deben obtenerse
nuevos cultivos faríngeos como mínimo 2 semanas después de haber
completado el tratamiento.
Cuidado de personas con heridas tetanígenas

El paso inicial es el lavado profuso de la herida.
Deberá considerarse el desbridamiento de la herida, cuando sea
necesario.
39
Efectuar la evaluación del estado inmunitario y antecedentes vacu-

nales del accidentado.
Inmunización:
La profilaxis posexposición deberá tener en cuenta el tipo de herida y el
antecedente vacunal del paciente (Tabla 2).
Tabla 2. Recomendaciones para la profilaxis antitetánica posexposición, según antecedentes vacunales

y tipo de herida
HISTORIA DE VACUNACIÓN HERIDA LIMPIA OTRAS HERIDAS
dT* ** Ig específica dT* ** Ig específica
Esquema básico incompleto (menos de 3
SÍ NO SÍ SÍ
dosis) o desconocido
Esquema básico completo (tres o más
NO§ NO NO# NO
dosis )
* En niños >7 años, adolescentes y adultos, se prefiere el uso de vacuna dT.

** En niños <7 años debe indicarse, según la edad al momento de la producción de la herida, cuádruple,
quíntuple, séxtuple o DTP.
§ Se debe administrar una dosis de vacuna, si la última fue hace más de 10 años.
# Se debe administrar una dosis de vacuna si la última fue hace más de 5 años.
Conservación y presentación
Estas vacunas deben conservarse entre 2-8º C, en la parte central de la
heladera, la que debe tener un sistema de control de temperatura de
máxima seguridad. No deben congelarse, aún por cortos períodos, por-
que precipita el adyuvante, con pérdida de potencia de la vacuna. Con-
serva la potencia durante 18-36 meses, dato indicado por el fabricante.
El frasco multidosis, una vez abierto, si es conservado a la temperatura
mencionada, se podrá utilizar por el término de 4 semanas. En el Tabla
3 se presentan las vacunas disponibles.
40
Tabla 3. Vacunas disponibles contra difteria, tétanos y pertussis

NOMBRE COMERCIAL LABORATORIO COMPOSICIÓN PRESENTACIÓN
Tetraxim Sanofi Pasteur Anatoxina tetánica: 40 UI Jeringa prellenada 0,5 ml.

Anatoxina diftérica: 30 UI
Antígenos de Bordetella
pertussis:
Anatoxina 25 µg
Hemaglutinina filamentosa:
5 µg
Virus poliomielitis tipo 1
inactivado: 40 UD
inactivado: 8 UD
inactivado: 32 UD
Actacel Sanofi Pasteur Polisacárido de Haemophilus Caja con 1 ó 5 viales de dosis
influenzae tipo b conjugado única de la vacuna conjugada de
con proteína tetánica 10 mg, Haemophilus tipo b liofilizada y
toxoide pertúsico 10 mg, he- 1 ó 5 ampollas de dosis única de
maglutinina filamentosa 5 mg, la vacuna antipertussis acelular
fimbrias (AGG 2 + 3) 5 mg, y toxoides diftéricos y tetánicos
pertactina (proteína 69 kD) adsorbidos
3 mg, toxoide diftérico ≥30 UI
(2 unidades/ml), toxoide tetá-
nico ≥40 UI (2 unidades/ml)
Vacuna Triple Biol BIOL 50 UI de toxoide tetánico, Caja x 1 amp. de 0,5 ml con jerin-
50 UI de toxoide diftérico y ga y aguja. Caja x 100 amp. (EH)
B. pertussis 1,6 x 1010
microorganismos
Tritanrix HB-Hib GlaxoSmithKline Toxoide diftérico ≥30 UI, toxoi- Frasco ampolla (DTP-HB) + frasco
de tetánico ≥60 UI, Bordetella ampolla con liofilizado (HB) con
pertussis (inactivado) ≥4 UI, jeringa + 2 agujas
antígeno de superficie DNA
recombinante del virus de la
hepatitis B 10 mg, polisacá-
rido capsular purificado de
Haemophilus influenzae tipo b
(PRP) 10 mg covalente unido a
toxoide tetánico
Triacel Sanofi Pasteur Toxoide pertúsico 10 mg, he- Cajas con 1 ó 5 ampollas de dosis
maglutinina filamentosa 5 mg, única, cajas con 1 ó 5 viales de
fimbrias (AGG 2 + 3) 5 mg, dosis única y cajas con un vial de
pertactina (proteína 69 kD) 5 ml de dosis múltiple
3 mg, toxoide diftérico ≥30 UI
(2 unidades/ml), toxoide tetá-
nico ≥40 UI (2 unidades/ml)
41
Continúa Tabla 3
NOMBRE COMERCIAL LABORATORIO COMPOSICIÓN PRESENTACIÓN
Infanrix Hexa GlaxoSmithKline Toxoide diftérico ≥30 UI, Frasco ampolla con o sin Bioset®,
toxoide tetánico ≥40 UI, toxoide con una monodosis liofilizada
pertussis (TP) 25 mg, hema- de la vacuna Hib acompañada
glutinina filamentosa (FHA) de una jeringa prellenada con
25 mg, pertactina (PER) una monodosis de la suspensión
(proteína de membrana inyectable
externa - 69 kDa) 8 mg,
antígeno de superficie del virus
de la hepatitis B (HBsAg) 10
mg, poliovirus inactivado (IPV)
tipo I 40 UD, tipo II 8 UD, tipo
III 32 UD
Pentaxim Sanofi Pasteur Anatoxina diftérica mínimo Polvo en frasco de vidrio + 0,5 ml
30 UI*, anatoxina tetánica de suspensión en jeringa prellena-
mínimo 40 UI*, antígenos de da de vidrio (envases x 1 y x 20)
Bordetella pertussis: anatoxina
25 mg**, hemaglutinina
filamentosa 25 mg**,
virus de poliomielitis tipo 1
inactivado 40 UD***, virus de
poliomielitis tipo 2 inactivado
8 UD***, virus de poliomielitis
tipo 3 inactivado 32 UD***,
polisacárido de Haemophilus
influenzae tipo b conjugado
con la proteína tetánica
10 mg**.
* UI: Unidad internacional. ** mg: Microgramo. *** UD: Unidad antigénica D.
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43
Doble bacteriana
VA C UN A
(difteria-tétanos)
Dr. Daniel Stecher
Introducción
Tétanos
El tétanos es una enfermedad producida por Clostridium tetanii, un ba-
cilo grampositivo esporulado anaeróbico. El mismo se encuentra en los
suelos y en el tracto intestinal de animales y humanos. Se transmite por
contaminación de heridas (aparentes e inaparentes). Su distribución es
universal. Clostridium tetanii es un productor de exotoxinas que interfie-
ren con la producción de neurotransmisores y producen el cuadro clínico
del tétanos. El mismo se presenta luego de un período de incubación de
entre 3 y 21 días, y se caracteriza por convulsiones generalizadas, por
espasmos musculares, trismus, opistótonos y rigidez abdominal asocia-
da a hipertermia, sudoración, taquicardia e hipertensión. El cuadro tiene
entre 3 y 4 semanas de duración. Existen formas localizadas. El tétanos
neonatal se presenta en recién nacidos de madres no inmunizadas. Ocu-
rre habitualmente a través de infecciones del cordón umbilical, sobre
todo si éste ha sido cortado con material no estéril.
El tratamiento consiste en la limpieza de las heridas, remoción del ma-
terial necrótico y el uso de inmunoglobulina antitetánica intramuscular
(3.000 a 6.000 unidades).
El tétanos puede complicarse con laringospasmo, fracturas, hiperten-
sión, infecciones nosocomiales, tromboembolismo de pulmón y neu-
monía aspirativa. La letalidad es del 11%, y se duplica en el caso de
pacientes no inmunizados.
Difteria
Es una enfermedad producida por Corynebacterium diphteriae, un bacilo
44
grampositivo aerobio. Produce toxinas sólo si es infectado por un virus

bacteriófago que porta la información genética (tox gene), por lo que no
todos las cepas son toxigénicas. Esta toxina inhibe la síntesis proteica y es
responsable de la destrucción tisular y la formación de membranas. El re-
servorio es el ser humano, existiendo portadores sanos. La transmisión es
persona a persona por vía aérea o, más raramente, por contacto con lesio-
nes cutáneas o material contaminado por secreciones. El período de incu-
bación es de 1-10 días. Puede tener varias formas, según su localización
(nasal anterior, tonsilar y faríngea, laríngea y cutánea). Las más comunes
son la tonsilar, faríngea y laríngea, secundarias a una gran absorción de
toxina. El paciente presenta un cuadro insidioso de fiebre y odinofagia,
seguido de la formación de una membrana blanquecina a nivel faríngeo,
que evoluciona a un aspecto gris amarronado. La misma puede causar
obstrucción respiratoria. Su remoción produce sangrado. Puede compli-
carse con miocarditis, neuritis motora (sobre todo de músculos oculares y
diafragma) u obstrucción respiratoria. La letalidad es del 5-10%.
El tratamiento consiste en el uso de antitoxina diftérica y antibioticotera-
pia (eritromicina 40 mg/k/día por 14 días). Los contactos deben recibir
eritromicina por 7 días o penicilina benzatínica (600.000 U para meno-
res de 6 años o 1.200.000 U para los mayores).
Tétanos y difteria: Epidemiología

En nuestro país, ambas patologías son de notificación obligatoria. Los
datos obtenidos del Sistema de Vigilancia Epidemiológica hasta el año
2004 son los siguientes:
1. Tétanos: Para todas las edades se notificaron 81 casos entre el año
2000 y la semana epidemiológica 44 del 2004 (16,2 casos/año),
con el registro de 2 casos de tétanos neonatal en el año 2003.
2. Difteria: Se registraron 2 casos en 1998, uno en 2003 y otro en
2004.
Agente inmunizante
La vacuna doble bacteriana consiste en una combinación de toxoides difté-
rico y tetánico inactivados con formaldehído y adsorbidos con aluminio.
45
1. Toxoide diftérico: Debe contener entre 1 y 3 de límite de floculación

(LF)/dosis y demostrar una potencia de 2,8 UI/dosis (método de la
Organización Mundial de la Salud, OMS) o 0,1 UIA/ml (método los
National Institutes of Health, NIH).
2. Toxoide tetánico: Debe contener entre 5 y 30 LF/dosis y demostrar una
potencia de 40 UI/dosis (método OMS) o 2 UIA/ml (método NIH).
En el caso de vacuna doble para menores de 7 años, la concentración de

toxoide diftérico es de 7 a 8 LF/dosis.
La vacuna doble para menores de 7 años se identifica como DT, mientras
que la utilizada en mayores se denomina dT.
Inmunogenicidad y eficacia
Luego de una serie primaria completa (ver esquema de vacunación) casi
todos los pacientes alcanzan el nivel protectivo de antitoxina (0,1 UI/ml
para difteria y 0,01 UI/ml para tétanos). La eficacia es del 97% para
difteria y del 100% para tétanos. El nivel de antitoxina disminuye con
el tiempo, por lo que se recomiendan dosis de refuerzo cada 10 años.
En algunos pacientes, el nivel de antitoxina tetánica disminuye antes de
los 10 años, por lo que se recomienda, en caso de heridas sucias con
esquema completo previo, administrar una dosis de refuerzo si pasaron
más de 5 años de la última dosis (ver manejo de heridas).
Indicaciones
1. Como esquema regular en reemplazo de la DTP en niños con contra-
indicación de pertussis o en niños que tuvieran coqueluche confirma-
da por cultivo hayan o no padecido difteria o tétanos (utilizar DT).
2. Para iniciar o completar esquema a partir de los 7 años (utilizar dT).
3. La vacuna doble bacteriana debe reemplazar a la vacuna antitetánica.
Dosis y forma de administración

La dosis recomendada es de 0,5 ml, aplicada en forma intramuscular en
la región anterolateral externa del muslo o brazo (músculo deltoides).
46
Esquema de vacunación
Los niños menores de 7 años con contraindicación para DTP deben reci-
bir 5 dosis de DT (2, 4, 6, 18 meses y a los 6 años con el ingreso esco-
lar). Si la cuarta dosis se aplica entre los 4 y 6 años, no se administrará
la del ingreso escolar.
Si el niño tuviera más de 12 meses al momento de la primera dosis, se
administrarán 3 dosis con un intervalo de 4 a 8 semanas, seguidas de
una cuarta dosis 6 meses más tarde.
Una vez completado el esquema primario, se continuará con refuerzos
de dT cada 10 años.
1. En mayores de 7 años que no hayan sido vacunados con DTP o DT
deberá administrarse dT en 3 dosis (0, 4-8 semanas y 6-12 meses),
continuando luego con refuerzo cada 10 años.
2. Las embarazadas que no registren vacunación completa dentro de
los últimos 10 años recibirán un esquema completo con dT, comen-
zando a partir del segundo trimestre. Si el esquema de vacunación
fue incompleto o el tiempo transcurrido es mayor de 10 años, reci-
birán una dosis de refuerzo. No se vacunará a la embarazada que
acredite esquema completo de vacunación y el lapso transcurrido
desde la última dosis sea inferior de 10 años.
Todas las personas con esquema completo recibirán una dosis de refuer-
zo con dT cada 10 años.
Efectos adversos
La vacuna doble bacteriana puede presentar los siguientes efectos
adversos:
1. Reacciones locales: Edema e induración en el lugar de la adminis-
tración.
2. Fiebre y síntomas sistémicos infrecuentes.
3. Reacciones locales exageradas tipo Arthus: Dolor y edema del brazo
que comienza entre la 2-8 horas de la administración. Se observan en
adultos que suelen tener niveles altos de antitoxinas. Estos pacientes
no deben recibir dosis de refuerzo con frecuencia menor de 10 años.
47
4. Urticaria u otras reacciones por anafilaxias.

5. Manifestaciones neurológicas: Se han observado algunos casos de
neuropatía periférica y síndrome de Guillain-Barré asociados a la
administración de toxoide tetánico, si bien estos eventos son muy
infrecuentes.
Contraindicaciones
No se debe utilizar en las siguientes situaciones:
1. Alergia grave a la vacuna o a alguno de sus componentes.
2. Enfermedad aguda moderada o grave (puede vacunarse una vez
superado este episodio). Las enfermedades leves (p. ej., resfrío) no
son contraindicación.
La vacuna doble bacteriana puede utilizarse en inmunocomprometidos

y embarazadas.
Debe tenerse precaución en personas que tengan antecedentes de síndro-
me de Guillain-Barré dentro de las 6 semanas de haber sido vacunados.

Puede combinarse con otros agentes inmunizantes en la misma prepa-
ración (vacunas triple bacteriana, cuádruple, quíntuple y séxtuple, tanto
celular como acelular) o separados, en cuyo caso deben ser administra-
dos en sitios diferentes.
La administración de inmunoglobulinas no interfiere con la respuesta
inmune al toxoide adsorbido.
Manejo de heridas
En el caso de heridas y para prevenir la presentación del tétanos deberá
valorarse cuidadosamente el tipo de herida y la inmunización previa del
accidentado, a fin de definir la conducta a adoptar con el paciente.
Se consideran heridas de alto riesgo de contaminación por C. tetanii a
aquellas contaminadas con suciedad, heces, tierra y/o saliva, que con-
tengan tejidos desvitalizados, etcétera.
48
La Tabla 1 muestra la conducta a seguir según el tipo de herida y la

inmunización previa.
Tabla 1. Recomendación para la profilaxis antitetánica según antecedentes vacunales y características

de la herida
HISTORIA DE VACUNACIÓN HERIDA LIMPIA OTRAS HERIDAS
dT GAT dT GAT
Menos de 3 dosis o desconocido Sí No Sí Sí
3 o más dosis No* No No# No
dT: Vacuna doble adulto.
GAT: Gammaglobulina antitetánica. Dosis 250 o 500 UI, IM, según peso del paciente y tipo de herida.
Los CDC y el ACIP recomiendan 250 UI como dosis habitual y 500 UI en pacientes “robustos” o heridas
sucias, profundas, anfractuosas o con destrucción de tejido.
* Administrar si la última dosis se recibió hace más de 10 años.
# Administrar si la última dosis se recibió hace más de 5 años.
Vacuna antidiftérica, antitetánica y pertussis acelular en adultos

La inmunidad a Bordetella pertussis obtenida con la vacunación infantil
declina entre los 5-10 años posteriores a la última dosis de DTP, lo que
deja a adolescentes y adultos susceptibles a la infección. Los adultos
susceptibles en contacto con niños representan, por su parte, un reser-
vorio de la infección. La vacuna pertussis celular es altamente reactogé-
nica en adultos, por lo que su uso en este grupo no está recomendado.
La vacuna pertussis acelular combinada con toxoide diftérico y tetánico
(dTPa) ha demostrado inmunogenicidad, eficacia y seguridad, por lo que
el Comité Consultivo en Prácticas de Inmunización (ACIP, por su sigla
en inglés) recomendó a partir del año 2006 el uso de la vacuna dTPa de
la siguiente forma:
1. Los adultos entre 19 y 64 años recibirán una dosis única de dTPa
que reemplaza una de las dosis de dT, si hubieran recibido la última
dosis de dT más de 10 años antes y no hubieran recibido previa-
mente dTPa.
2. Se utilizará un intervalo menor de 10 años si se requiere inmunidad
para pertussis.
3. Los adultos que estén en contacto o prevean que el mismo pueda
ocurrir con menores de 12 meses (p. ej.: padres, abuelos menores
49
de 65 años, personas que trabajen con este grupo etario y personal

de la salud) deberán recibir una dosis de dTPa para prevenir el
riesgo de pertussis. Las mujeres deberán recibir una dosis antes del
embarazo o en el posparto inmediato.
4. El personal de la salud que tenga contacto directo con pacientes
deberá recibir una dosis de dTPa, pudiendo recibirla 2 años des-
pués de la última dosis de dT.
En la Argentina, se encuentra en consideración en la Comisión Nacional de

Inmunizaciones (CONAIN) la incorporación al calendario nacional de una
dosis de vacuna de pertussis acelular en los adolescentes a los 11 años.
Debe conservarse entre 2-8° C. No debe congelarse, ya que de esa ma-
nera se reduce la potencia del componente tetánico. Conserva la poten-
cia por 18-36 meses. El frasco multidosis, una vez abierto, puede ser
utilizado por 4 semanas, si se conserva a la temperatura indicada.
En la Tabla 2 se presentan las vacunas dobles, triple con componente per-
tussis acelular y gammaglobulina antitetáncia disponibles en Argentina.
Tabla 2. Vacunas doble y Triple acelular (dTPa) y Gammaglobulina antitetánica disponibles en Argentina
TRIPLE ACELULAR (DTPA)
Nombre comercial Laboratorio Composición Presentación
Bustrix GlaxoSmithKline Tox. Tetánico: 20 UI Jeringa prellenada 1 ml.
Tox. Ditérico: 2 UI
Tox. Pertussis 8 g
GAMAGLOBULINA ANTITETÁNICA
Nombre comercial Laboratorio Composición Presentación
Gammatet-T 250 Gador Gamaglobulina antitetánica 250 UI Dos ampollas con sus
Toxoide tetánico 75 UI respectivas jeringas y
agujas
Gammatet-T 500 Gador Gamaglobulina antitetánica 500 UI
Toxoide tetánico 75 UI
Tetabulin S/D Baxter Inmuno Gamaglobulina antitetánica 250 ó 500 UI Jeringa prellenada com GAT
Toxoide tetánico 40 UI y ampolla con T. tetánico
con jeringa y aguja
50
Tetanus. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. Department of Health and Human
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Edición 2003/2004:63-65. www.msal.gov.ar/htm/site/pdf/normas-vacunacion.pdf.
51
Anti Haemophilus
VA C UN A
influenzae tipo b
Dra. Elizabeth Bogdanowicz
Introducción
En numerosos países en los que no se ha establecido la estrategia de vacu-
nación universal, Haemophilus influenzae tipo b (Hib) es la principal causa
de enfermedades bacterianas invasoras en los niños menores de tres años.
La meningitis corresponde aproximadamente al 50% de las enfermedades
invasoras causadas por Hib. Aun con el mejor de los tratamientos, 5%-6%
de los niños que contraen meningitis causada por este microorganismo fa-
llecen, y 25%-35% de los supervivientes queda con secuelas neurológicas,
la más común de las cuales es la pérdida de capacidad auditiva. El costo
elevado de la hospitalización y la alta incidencia de secuelas hacen que la
prevención de las enfermedades provocadas por Hib mediante la vacuna-
ción generalizada, administrada con otras vacunas pediátricas sistemáticas,
resulte sumamente eficaz en función del costo-efectividad.
Agente inmunizante
Se ha utilizado un purificado de la cápsula del Hib polirribosil-ribotol-fos-
fato (PRP), que es un polisacárido que estimula inicialmente la respuesta
de linfocitos B y que genera anticuerpos que resultaban insuficientes en
menores de 18 meses y que permanecían durante un tiempo limitado.
Por este motivo, el PRP fue conjugado con distintos tipos de proteínas
que cumplen la función de estimular los linfocitos T-dependientes, de tal
manera que se consigue una respuesta de anticuerpos en niños menores
de 18 meses, pues el sistema T madura más rápida y efectivamente que el
B, y la respuesta obtenida es más duradera en el tiempo. Asimismo, frente
a las revacunaciones se consigue un aumento de anticuerpos que sigue
una tasa de incremento geométrica y no aritmética.
52
Las proteínas que se utilizaron para conjugar el PRP son:

Toxoide diftérico (PRP-D).
Proteína de la membrama externa de Neisseria meningitidis sero-
grupo B (PRP-OMP).
Toxina diftérica mutante (PRP-CRM).
Toxoide tetánico (PRP-T).
Cabe señalar que estas proteínas conjugadas no aumentan la tasa de

anticuerpos contra la toxina diftérica o tetánica ni inducen la síntesis de
anticuerpos protectores contra N. meningitidis serogrupo B.
El desarrollo de vacunas útiles contra Hib se basa en el reconocimiento
de que la cápsula formada principalmente por PRP es uno de los prin-
cipales factores de virulencia de la bacteria y los anticuerpos anti-PRP
tienen gran efecto protector.
Las vacunas eficaces están constituidas por un purificado del PRP unido
a proteínas con capacidad de estimular los linfocitos T, condición nece-
saria para ser útil en niños menores de 18 meses de vida, como se dijo.
Este proceso se conoce con el nombre de conjugación. Fue recién en
1980 cuando estuvieron disponibles vacunas conjugadas contra Hib que
pudieron ser utilizadas a partir del segundo mes de vida.
Existen cuatro vacunas contra Hib que difieren en el tamaño y contenido
de PRP, en la proteína con la que se conjuga el mismo y en el proceso
químico de unión entre ambas (ver Tabla 1).
Tabla 1. Vacunas conjugadas Hib disponibles

VACUNAS CONJUGADAS CONTRA HIB
Vacuna Fabricante Contenido de PRP/dosis Contenido de transportador/dosis
PRP-D Aventis Pasteur 25 µg (polisacárido) 18 µg toxoide diftérico

PRP-OMP Merck Shamp & 15 µg (polisacárido) 125 µg de OMP de Neisseria meningitidis
Dohme serogrupo B
PRP-CRM Wyeth 10 µg (oligosacárido) 25 µg de toxina diftérica mutante
PRP-T Aventis Pasteur 15 µg (polisacárido) 24 µg de toxoide tetánico
GlaxoSmithKline 10 µg (polisacárido) 30 µg de toxoide tetánico
53
En cuanto a la inmunogenicidad de estas cuatro vacunas autorizadas,

cabe señalar que:
La vacuna PRP-D ha sido menos inmunogénica que las otras tres.
La respuesta a la primera dosis es sustancialmente superior utili-
zando PRP-OMP.
El nivel de anticuerpos alcanzado al término de la serie primaria de
vacunación es inferior con PRP-OMP que con PRP-CRM o PRP-T.
La concentración de anticuerpos alcanzada después de la serie
primaria de vacunación decae más rápido con PRP-OMP que con
PRP-CRM o PRP-T.
Estas diferencias de inmunogenicidad entre PRP-OMP, PRP-CRM y

PRP-T no se traducen en diferencias sustanciales de eficacia, ya que las
tres logran un nivel de protección cercano al 95%.
Con la vacuna PRP-D se obtuvieron resultados dispares, según estudios
realizados en diferentes poblaciones mundiales.
Los estudios realizados sobre cuatro vacunas distintas conjugadas contra
Hib han revelado varias características comunes que distinguen clara-
mente las respuestas inmunes después de administrar estas vacunas en
relación con la que se obtiene luego de la administración del polisacári-
do no conjugado de Hib. Entre ellas figuran la inducción de anticuerpos
en lactantes, a una edad en que no responden al polisacárido íntegro, la
inducción de niveles más elevados de IgG1 que de IgG2 y la preparación
de los lactantes para una respuesta de refuerzo al polisacárido íntegro.

Todos los niños menores de 5 años resultan susceptibles y deben ser
vacunados a partir de los 2 meses de edad.
El desarrollo de la enfermedad invasiva en el curso de los primeros 5 años
de vida, particularmente durante el primer año, cuando se está realizan-
do el esquema primario de vacunación, no contraindica la prosecución del
mismo, que debe ser completado en tiempo y forma, ya que en estas situa-
ciones es probable que el PRP de la bacteria productora de la enfermedad
invasiva no resultara capaz de inducir una respuesta de anticuerpos protec-
tora y duradera en el tiempo, tal como lo hacen las vacunas conjugadas.
54
La recomendación formal, siguiendo los lineamientos del Programa Am-

pliado de Inmunizaciones (PAI), es administrar la vacuna contra Hib
combinada con las otras vacunas del programa. (Ver Tabla 2)
Tabla 2. Cronograma de vacunación Hib según edad al comenzar el esquema

ESQUEMA DE VACUNACIÓN CONTRA HIB SEGÚN LA EDAD DE INICIO DE LA MISMA
Edad en meses al momento Número de dosis antes de los Dosis de refuerzo.
de la primera dosis 12 meses Edad en meses
2a6 3 dosis de PRP-T o PRP-CRM 15 a 18 meses
2 dosis de PRP-OMP 15 a 18 meses
7 a 11 2 15 a 18 meses
12 a 14 1 15 a 18 meses
15 o más 1 -
Dosis y vía de administración

Esquema regular (en niños menores de 1 año): Se aplicarán 4 dosis
de 0,5 ml cada una; las 3 primeras con un intervalo de 4-8 sema-
nas, comenzando a partir de los 2 meses de edad; la cuarta dosis
(primer refuerzo) al año de la tercera dosis (esquema básico).
Esquemas incompletos: En niños sin vacunaciones primarias, se reco-
miendan dos dosis antes del año de edad en lactantes de 7-11 meses
y una dosis en niños de 12-14 meses. En ambos casos debe indicarse
un refuerzo entre los 15-18 meses. A partir de los 15 meses resulta
suficiente el uso de una sola dosis de vacuna conjugada anti-Hib.
Vía: Intramuscular.
Lugar de aplicación: Preferentemente en la región anterolateral (externa)
del muslo o en el brazo (músculo deltoides).
El frasco debe ser agitado de rutina, previamente a su utilización.
Revacunación
En relación con la indicación de revacunar con vacuna anti-Hib en el
curso del segundo año de vida, es interesante señalar la existencia de
programas en diferentes países, como Chile y el Reino Unido, que han
implementado el uso de esquemas con 3 dosis, en niños menores de
55
12 meses, sin la indicación de un refuerzo posterior, con un muy buen

control de la enfermedad invasiva por Hib. No obstante, la presentación
de casos en el Reino Unido en niños de 1-4 años de edad sugiere que el
refuerzo del segundo año de vida resulta necesario.
Por otra parte, se reconoce que la dosis de refuerzo con cualquier vacu-
na conjugada contra Hib, administrada entre los 12 y los 15 meses de
edad, induce una enérgica respuesta anamnésica.
Efectos adversos
En realidad, los intentos por determinar la frecuencia de posibles efec-
tos adversos poco frecuentes en los niños que reciben la vacuna conju-
gada contra Hib, se ven obstaculizados porque se administra junto con la
vacuna DTP, que es más reactogénica. Y, además, porque se administra
durante el período de edad en que ocurre la mayor incidencia del sín-
drome de muerte infantil súbita (SMIS) y de presentación de problemas
neurológicos. El SMIS alcanza su incidencia máxima entre los 3 y los 5
meses de edad, y se registra con una frecuencia aproximada de 2/1.000
nacidos vivos, por lo tanto, hay una elevada probabilidad que el SMIS
ocurra, a veces, después de la vacunación y que por lo tanto se notifique
el caso a las autoridades encargadas del control de la vacuna como
relacionado con ella. Se requieren más estudios para evaluar estas aso-
ciaciones, aunque se reconoce que las vacunas conjugadas contra Hib
son particularmente seguras y bien toleradas.
Las vacunas conjugadas no aumentan la frecuencia de reacciones atribuibles
al componente DTP cuando se administran como vacunas combinadas.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones absolutas son escasas y se limitan a condiciones
de hipersensibilidad a algún componente de la vacuna.
Las temporales son las mismas que se siguen frente a otras vacunas
y se relacionan especialmente con el padecimiento de enfermedades
agudas relevantes.
56

Se puede administrar simultáneamente con otras vacunas actualmente
en uso. Deben ser aplicadas en sitios diferentes.
En el esquema de vacunación oficial, las cuatro primeras dosis (esque-
ma básico más refuerzo) se indican como cuádruple (DTP-Hib).
Huéspedes inmunocomprometidos
Es una vacuna importante a considerar en huéspedes inmuncomprome-
tidos, tales como esplecnectomizados y pacientes que viven con HIV y
presentan un recuento superior a 200 CD4/ml. Está disponible a través
del Programa Nacional de Vacunación en la presentación monovalente.
Inmunoprofilaxis
El uso sistemático de vacunas conjugadas contra Hib produjo virtual-
mente la eliminación de las infecciones graves causadas por este mi-
croorganismo.
El uso sistemático de esta vacuna no fue seguido por la presentación o
el aumento de las infecciones causadas por otros serotipos o por Hib no
capsulado.
Por otra parte, las vacunas contra Hib producen el efecto de inmunidad
colectiva por reducir la portación faríngea y, en consecuencia, el riesgo
de transmisión por la exposición de los individuos no inmunizados.
Conservación
Estas vacunas deben conservarse entre 2-8º C, en la parte central de la
heladera, la que debe tener un sistema de control de temperatura de
máxima seguridad.
No deben congelarse, aun por cortos períodos, porque precipita el adyu-
vante con pérdida de potencia de la vacuna. Conserva la potencia duran-
te 18-36 meses, dato indicado por el fabricante.
El frasco multidosis, una vez abierto, conservado a la temperatura men-
cionada, se podrá utilizar por el término de 4 semanas.
57
Active and Passive Immunization American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Red
Book 26 th ed. Elk Grove Village IL: AAP, 2006:1-66.
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59
Triple viral: sarampión-
VA C UN A
rubéola-parotiditis
Dr. Vicente Luppino - Dra María C. Dignani
Introducción
La vacuna triple viral protege contra tres enfermedades: sarampión, pa-
peras y rubéola. Esta vacuna también es conocida como MMR, deno-
minación que responde a las iniciales, en inglés, de las enfermedades
contra las que protege (measles, mumps y rubella).
El uso de una vacuna de este tipo permite la oportunidad de aplicar tres
vacunas simultáneas como prevención de tres enfermedades diferentes.
La infraestructura montada para el control del sarampión, facilita la in-
corporación de esta vacuna a los calendarios oficiales: esto permitirá, de
mantenerse altas coberturas, un gran avance en el control de paperas y,
fundamentalmente, del síndrome de rubéola congénita (SRC).
Su aplicación en la Argentina, fuera de calendario oficial, data de fines
de la década de 1970. Desde 1997 fue incorporada al calendario nacio-
nal de vacunación obligatoria, en reemplazo de la vacuna antisarampio-
nosa, en 2 dosis: al año de edad y al ingreso escolar.
A partir de abril de 2003, se indica una dosis a todos los niños y niñas
de 11 años que no hayan recibido previamente al menos dos dosis (o
una de triple viral y una de doble viral). Al mismo tiempo, se indica la
vacunación con doble viral (antisarampionosa más antirrubeólica) de las
mujeres en el posparto inmediato (en la maternidad o al aplicar la BCG
al recién nacido).
Agente inmunizante
Es una suspensión liofilizada de una combinación de cepas de virus
vivos atenuados de sarampión y parotiditis (cultivadas en embrión de
pollo) y rubéola (cultivada en células diploides humanas).
60
Además de estabilizadores, la vacuna posee antibióticos (neomicina o

kanamicina).
Las cepas de virus vacunales usadas en nuestro país son:
Sarampión: Schwarz, Edmonston, Zagreb, Moraten, AIK-C o CAM-70.
Rubéola: RA27/3, TO-336.
Parotiditis: Jeryl Lynn, Urabe AM/9, L-Zagreb, Rubini, RIT4385.
Composición y características
Cada dosis debe contener, como mínimo:
1.000 DICC 50* ó 1.000 UFP,** para virus sarampión, cepa Schwartz.
1.000 DICC 50* ó 1.000 UFP,** para virus rubéola, cepa RA 27/3.
5.000 DICC 50* ó 5.000 UFP,** para virus parotiditis.
La dosis de vacunas reconstituida es de 0,5 ml.
* DICC/50 = Dosis infectante en cultivo celular/50%.
** UFP = Unidades formadoras de placas.
Está determinada por el constituyente específico.
El 99% de las personas que reciben dos dosis, desarrollan inmunidad
contra estas tres enfermedades.
No hay edad máxima para el uso de esta vacuna ni de sus componentes
por separado.
La respuesta inmune en niños pretérmino extremos es satisfactoria.
La eficacia de la vacuna contra las enfermedades depende de la cepa y de la
concentración de virus que contiene la vacuna (primera y segunda dosis).
Sarampión: 95% y 100% (primera y segunda dosis, respectivamente).
Rubéola: 98%-100%.
Parotiditis: 90%-98%.

Todos los niños se vacunarán a los 12 meses de edad y al ingreso escolar
(5-6 años).
Todos los adultos deben haber recibido dos dosis de triple viral.
Manejo de contactos: No está indicado el uso de vacuna triple viral para
las “acciones de bloqueo” del Programa de Eliminación del Sarampión,
61
para el cual se utiliza vacuna doble viral o antisarampionosa. Tampoco

se indica como posexposición a casos de rubéola o parotiditis.
Puede utilizarse cuando no se dispone de vacuna doble viral o antisa-
rampionosa para el control del foco.
Indicaciones del adulto con riesgo aumentado:
Trabajadores de la salud.
Trabajadores de jardines maternales.
Expuestos a situaciones de brote.
Viajes internacionales.
Estudiantes terciarios o universitarios.
Inmigrantes recientes.
Personal militar.
Mujeres en edad fértil.
Las mujeres que asisten a centros obstétricos postaborto deben re-
cibir la vacuna doble viral (rubéola-sarampión) al alta.
Personas que viven con HIV, que no se encuentren gravemente inmuno-
comprometidas: asintomáticas y con CD4 mayor o igual de 200 mm3.
Los adultos que fueron vacunados con los siguientes esquemas se con-
sideran susceptibles:
Vacunados entre los 6 y 11 meses.
Vacunados con vacuna antisarampionosa cepa Edmonston B, utili-
zada durante los años 1963 y 1975.
Recibieron vacunas inactivadas antisarampionosas (no ocurrió en
Argentina).
Vacunados que recibieron concomitantemente Ig o derivados de la
sangre.
Se debe considerar especialmente:
Componente sarampión.
Adultos nacidos antes de 1957 son inmunes al sarampión.
Componente rubéola.
En adultos nacidos antes de 1957 no es aceptable una prueba
de inmunidad contra la rubéola.
Mujeres en edad fértil, que son vacunadas contra rubéola,
se les debe aconsejar no quedar embarazadas dentro de los
28 días posvacunación. Sin embargo, si accidentalmente una
mujer embarazada es vacunada no hay indicación de terminar
62
el embarazo; no ha habido reportes de teratogénesis en pa-

cientes vacunadas por error.

Se aplicarán dos dosis de 0,5 ml cada una; la primera a los 12 meses de
edad y la segunda dosis o refuerzo a los 5-6 años (ingreso escolar).
Cuando se interrumpe el esquema de vacunación, debe completarse con la
dosis faltante, sin interesar el tiempo transcurrido desde la última dosis.
Se recomienda la conveniencia de no demorar su cumplimiento.
Los adultos pueden recibir una o dos dosis de 0,5 ml separadas por un
mínimo de cuatro semanas.
Vía: Subcutánea o intramuscular.
Lugar de aplicación: Región anterolateral del muslo o parte superior del
brazo, formando un pliegue con la piel y el tejido celular subcutáneo e
insertando la aguja.
Efectos adversos
Los riesgos de la vacuna son mínimos y muy inferiores a los que el niño
no vacunado puede presentar ante la exposción a cualquiera de estos
virus. Los efectos adversos se clasifican en:
Locales:
Durante el transcurso de las 24-48 horas posteriores a la va-
cunación, en el 5% de los vacunados se presenta dolor, indu-
ración, enrojecimiento y calor en el sitio de la aplicación.
Sistémicos:
Entre los días 5 y el 12 posvacunación, puede haber malestar
general, rinitis, cefalea, tos, fiebre (rara vez de 39,5° C), que
persisten dos a tres días en un 5-10% de los vacunados.
El 15% de los vacunados puede presentar exantemas leves.
La parotiditis unilateral o bilateral puede presentarse después
de doce días y dura menos de cuatro días. Es más frecuente
en los vacunados con las cepas L-Zagreb y Urabe.
La púrpura trombocitopénica es infrecuente: 1-4/100.000
dosis aplicadas.
63
La meningitis y las complicaciones encefálicas observadas en-

tre la segunda y la cuarta semanas posteriores a la vacunación
son muy raras: uno a cuatro casos por millón de dosis aplica-
das y no se ha demostrado asociación con la vacuna.
Fiebre: Entre los días 5 y el 12 (puede llegar a los 39,5º C y
no dura más de 2 días). Esto sucede en el 5-15% de los vacu-
nados. Se describen 333 casos/1.000.000 dosis aplicadas y
no se han asociado a efectos a largo plazo. En caso de fiebre
elevada (>38,5º C rectal), controlarla con medios físicos (agua
tibia). Se recomienda no utilizar salicilatos.
Rash: Presente en el 5% (morbiliforme).
Artralgias: En el 25% de mujeres jóvenes susceptibles; se
atribuye al componente rubéola.
Reacciones alérgicas: Son muy raras. La anafilaxia (1-50/mi-
llón de dosis) se puede presentar en la primera hora posvacu-
nación. La preparación actual de estos agentes inmunizantes
prácticamente las ha eliminado.
Excepcionales:
Púrpura trombocitopénica (33 cada millón de dosis*).
Meningoencefalitis: Cepa J. Lynn (1/800.000 dosis); cepa
Urabe (1-2.000-14.000 dosis).
En niños con púrpura trombocitopénica previa, no se ha ob-
servado recurrencia asociada a la vacuna.
La frecuencia de las convulsiones febriles asociadas a la va-
cuna ha sido estimada en 25-34/100.000 y ocurren entre los
8-14 días posvacunación. No han sido asociadas con efectos
a largo plazo.
La presentación de ataxia cerebelosa tiene una frecuencia de
8/100.000 dosis en niños de 15 meses.
* Desde su introducción en 1960, la vacuna MMR ha reducido la incidencia de

sarampión por virus salvaje en cerca del 100% en los EE.UU. Aunque esta
vacuna está asociada con una incidencia elevada de Púrpura Trombocitopé-
nica Idiopática (PTI), el riesgo atribuible es bajo y la enfermedad asociada
con al vacuna es leve y resuelve, en promedio, dentro de los 7 días.
64
No se ha demostrado, luego de múltiples estudios, asociación entre la vacuna triple

viral y el autismo.
No existe relación causa-efecto con el desarrollo de enfermedades autoinmunes lue-
go de la vacunación.
Tampoco pudo relacionarse el incremento de las enfermedades alérgicas por las
vacunas.
Contraindicaciones
1. Absolutas:
Inmunodeficientes graves.
Fiebre mayor de 38,5º C.
Antecedentes de reacciones anafilácticas a la neomicina o a dosis
previa de MMR.
Enfermedades del sistema nervioso cenetral (SNC) o convulsiones
sin tratamiento.
Tuberculosis sin tratamiento.
2. Transitorias:
Embarazadas: Por el riesgo teórico debido al producto; ya que no
hay casos demostrados. En mujeres fértiles por vacunar, debe re-
comendarse evitar el embarazo durante un mes. De todas maneras,
de haberse producido la vacunación en forma inadvertida durante el
embarazo temprano, no existe razón para la interrupción del mismo.
La vacunación de niños cuya madre u otro contacto domiciliario
está embarazada, no significa ningún riesgo. La mayoría de los va-
cunados excretan pequeñas cantidades de virus por faringe, inter-
mitentemente, entre una y cuatro semanas después de la vacuna-
ción, pero no se ha comprobado el contagio.
Los afectados por enfermedades agudas. Una vez mejorados, deben
vacunarse.
Las personas que hubieran recibido previamente sangre, o deriva-
dos, o inmunoglobulinas deben manejarse como el resto de las va-
cunas a virus vivos: para evitar que los anticuerpos neutralicen el
virus vacunal, deben ser inmunizados 2 semanas antes o 3 meses
después de esas prácticas, como mínimo.
65
Los pacientes que padecen tuberculosis: Esta enfermedad puede

ser reactivada por el sarampión. Aunque no se ha demostrado que
con la vacuna pase lo mismo, no debería vacunarse a un paciente
con tuberculosis hasta un mes después de tratamiento activo. Si
está con tratamiento, aunque el sarampión natural puede exacerbar
la tuberculosis, no ocurre lo mismo con la vacuna. En caso de prac-
ticar la prueba tuberculínica (PPD) debe realizarse el mismo día en
que se aplica la vacuna, de lo contrario, debe posponerse de cuatro
a seis semanas, porque la vacuna puede disminuir o suprimir la
reactividad tuberculínica de forma transitoria.
Los huéspedes inmunocomprometidos por el riesgo potencial de
desarrollar la enfermedad por el virus vacunal. Para proteger a es-
tos pacientes deben vacunarse los contactos susceptibles de estos
pacientes, ya que el virus vacunal no es transmitido. De estar en
riesgo de contagio, deben ser inoculados con inmunoglobulina.
En alérgicos graves al huevo (ver los estudios referidos en British
Medical Journal 3/2000), se concluyó que esta vacuna es segura,
aun para estas personas. Un estudio hecho en el St. Mary’s Hospital
de Londres afirma que se necesita 100.000 veces más cantidad de
derivado de huevo que la presente en la vacuna para producir una
reacción alérgica; el ensayo se basa en 6.000 dosis aplicadas en
niños con antecedentes de alergia al huevo.
Precauciones: Se deben respetar los intervalos sugeridos entre
la administración de sangre y hemoderivados (gammaglobulinas,
otros) y la vacunación antisarampionosa (triple viral, doble viral o
vacuna antisarampionosa monovalente).
Administración de Ig después de la vacunación con MMR: Debe
esperarse al menos 14 días desde la vacunación, para proteger la
respuesta vacunal.
Administración de Ig antes de la vacunación. De debe esperarse un
tiempo determinado:
Profilaxis de tétanos, hepatitis A y B: 3 meses.
Profilaxis de rabia: 4 meses.
Profilaxis de varicela y sarampión: 5 meses.
Profilaxis contra CMV: 6 meses.
Profilaxis contra VSR (palivizumab): Ninguna.
66
Transfusión de sangre:
GR lavados: Ninguna.
GR concentrados: 3 meses.
Sangre entera: 6 meses.
Plasma o derivados plaquetario: 7 meses.
Reemplazo o tratamiento con Ig: 8 meses.
(300 mg-400 mg de Ig/kg).
Tratamiento PTI con Ig: 8 meses.
(300 mg-400 mg de gkg).
Tratamiento con Ig (Kawasaki): 11 meses.
(1600 mg-2000 mg de Ig/kg).
Si es necesaria la administración simultánea de MMR e Ig, se deben

aplicar en distintos sitios y a menos que haya prueba de laboratorio que
documente inmunogenicidad, la vacunación debe repetirse en el tiempo
sugerido por norma.
No son contraindicaciones: Prueba de PPD positiva, lactancia, mujeres
en edad fértil, dermatitis o enfermedades gastrointestinales, enferme-
dades respiratorias o cardíacas crónicas, tratamientos con corticoides a
dosis bajas, por menos de quince días, o con corticoides inhalatorios;
convivientes inmunosuprimidos: HIV asintomáticos, (por el contrario, los
riesgos que se asumen al no vacunar pueden ser muy graves), desnutri-
dos, intolerancia al huevo. Lactancia es na contraindicación relativa. Se
ha documentado transmisión del virus de la rubéola al recién nacido vía
leche materna.
El fabricante contraindica la vacunación con MMR en mujeres que ama-
mantan, mientras que los Centros para Prevención y Control de Enferme-
dades (CDC, por su sigla en inglés), la Academia Americana de Pediatría
(AAP), y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por su
sigla en inglés) no consideran el amamantamiento una contraindicación
para la vacunación con MMR.

Se puede administrar simultáneamente con otras vacunas, en uso.
Deben ser aplicadas en sitios diferentes.
67
En la vacunación sucesiva con vacunas a virus vivos atenuados,

dejar un intervalo mínimo de 30 días entre dosis.
Existe la vacuna cuadruple viral, sumando el componente varice-
la (MMRV) (aún no disponible en Argentina). Se ha demostrado
claramente que es la misma respuesta immune que cuando se ad-
ministran por separado. Sin embargo, notificaciones recientes de
convulsiones febriles asociadas a la primera dosis de esta vacuna
combinada, han hecho que el Comité Asesor de Prácticas de In-
munización (ACIP, por su sigla en inglés) de los EE.UU. cambiara
en febrero de 2008 su recomendación de vacuna de uso preferido,
por la de vacuna de uso aprobado en niños sanos de 12 meses a
12 años como alternativa a la inyección simultánea, pero en sitios
distintos de los componentes MMR y varicela. Esta vacuna no está
indicada en adultos, debido al componente de varicela.
La vacuna contra la fiebre amarilla puede administrarse en cual-
quier momento luego de la vacuna contra sarampión.
La MMR y la vacuna oral contra fiebre tifoidea pueden administrarse si-
multáneamente o en cualquier intervalo antes o después de cada una.
Si pasaron menos de 28 días entre una vacuna a gérmenes vivos y
la otra, la segunda debe repetirse por considerarse no válida y debe
ser administrada al menos 28 días luego de la última dosis.
Situaciones especiales. Huéspedes inmunocomprometidos

En pacientes inmunosuprimidos (con inmunodeficiencia congénita,
enfermedades oncohematológicas, pacientes con HIV, receptores
de trasplantes, corticoides sistémicos en forma prolongada, agen-
tes alquilantes, radiación, inmunosupresores, etc.), la vacuna MMR
está, en general, contraindicada por el riesgo potencial de enferme-
dad diseminada por los virus de la vacuna. Sin embargo, existen
circunstancias en donde el riesgo de adquirir el virus salvaje puede
ser mayor que el de la vacunación tales como:
Receptores de trasplante de células hematopoyéticas (THC):
Estos pacientes suelen perder su inmunidad al sarampión a
largo plazo postrasplante. En estos casos, el sarampión por
el virus salvaje puede ser fatal. Por este motivo, se indica
68
la vacunación antisarampionosa cuando el período de mayor

inmunosupresión ha pasado, es decir, a partir de los dos años
del trasplante y en ausencia de enfermedad injerto contra
huésped (EICH). Sin embargo, en situaciones epidémicas que
ponen en riesgo a los pacientes, adultos receptores de TCH
que se encuentren entre los 9 meses y 2 años postrasplante,
con o sin EICH, pueden ser vacunados contra sarampión con
la vacuna atenuada. En este contexto, esta vacuna (MMR II®,
Merck Shamp & Dohme) demostró ser segura e inmunogénica
en 9 de 9 susceptibles y en 14 de 17 (82,3%) personas con
IgG <200 mIU/ml. La inmunidad desarrollada en los pacien-
tes mencionados persistió mas allá de los 24 meses postvacu-
nación en >80% de los vacunados.
Pueden vacunarse con MMR los pacientes con leucemia en
remisión, que hayan concluido el tratamiento con quimiotera-
pia hace más de 3 meses.
En pacientes que viven con HIV, que estén gravemente in-
munocomprometidos (pacientes con SIDA, CD4 <200/mm3, o
sintomáticos) está contraindicada la vacunación con MMR.
Inmunoprofilaxis
a. Sarampión: La gammaglobulina polivalente se administra para pre-
venir o modificar el sarampión en una persona susceptible dentro
de los 6 días posexposición. La dosis recomendada es 0,25 ml/kg,
administrada por vía intramuscular; en el niño inmunocomprometi-
do, la dosis es 0,5 ml/kg (máximo 15 ml).
Está indicada en “convivientes” susceptibles de un paciente con sa-
rampión, particularmente en los menores de 6 meses, inmunocom-
prometidos y embarazadas, por el alto riesgo de complicaciones.
En aquellos niños que hayan recibido gammaglobulina polivalente
posexposición y deben ser vacunados, se respetará el intervalo de 5
meses si la dosis fue de 0,25 ml/kg, o de 6 meses si la dosis fue de
0,5 ml/kg.
Los pacientes que regularmente reciben gammaglobulina endove-
nosa en dosis de 100-400 mg/kg están protegidos, si la exposición
69
ocurre dentro de las tres semanas posadministración.

Todas las personas con infección HIV sintomática expuestos a sa-
rampión deben recibir profilaxis con gammaglobulina a 0,5 ml/kg,
independientemente de los antecedentes de vacunación.
MMR puede usarse como profilaxis posexposición contra sarampión
dentro de las primeras 72 horas del contacto en personas inmuno-
competentes que no hayan recibido la Ig posexposicion.
b. Rubéola y parotiditis: No se recomienda el uso posexposición en
ambas patologías. En la gestante susceptible, su administración no
garantiza la prevención del síndrome de rubéola prenatal.
Debe conservarse entre 2º-8º C, en la parte central de la heladera, que
debe tener un sistema de control de temperatura de máxima seguridad.
No debe congelarse.
Existen formulaciones resistentes (Proquad SRPV) a la congelación
(freezer -15º C), lo que hace más segura la cadena de frío y puede evitar,
de esta forma, la falla primaria de vacunación.
Permanece viable durante 2 años desde la fecha de expedición del la-
boratorio productor: entre 22-25º C permanece en estado satisfactorio
durante 1 mes, y entre 35-37º C, durante una semana.
El frasco multidosis, una vez iniciado su uso, se debe desechar después
de una jornada de trabajo (6-8 horas), durante la cual debió estar refri-
gerado a la temperatura mencionada.
Las vacunas disponibles en la Argentina son las que se señalan en la
Tabla 1.
Tabla 1. Vacunas triple viral disponibles

NOMBRE (LABORATORIO) COMPOSICIÓN PRESENTACIÓN CONSERVACIÓN
Trimovax Cepa Schwarz (sarampión) Liofilizada 2-8º C
(Aventis Pasteur) Cepa Urabe (parotiditis) (0,5 ml)
Cepa Wistar 27/3 (rubéola)
Neomicia 25 µg
MMR II Cepa Edmonston (sarampión) Liofilizada 2-8º C
(Merck Sharp & Dohme) Cepa Jeryl Lynn (parotiditis) (0,5 ml)
Cepa Wistar 27/3 (rubéola)
Neomicia
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73
Antihepatitis A
VA C UN A
Dra. Silvia E. González Ayala
Introducción
El virus de la hepatitis A (HAV) causa infección aguda subclínica o clí-
nica, con frecuencia variable según la edad. La forma más grave de
presentación es la hepatitis fulminante que se produce en el 0,01% de
los niños y en el 3% de los >50 años.
El promedio de días de actividad perdidos por padecer hepatitis A (HA)
ha sido estimado en 27 y, aproximadamente, el 10% de los casos re-
quiere hospitalización.
La prevalencia de anticuerpos IgG anti-HAV en la población varía según
la edad, el nivel socioeconómico y la región.
En estudios seroepidemiológicos realizados en distintas áreas de nuestro país
en menores de 10 años, la prevalencia varió entre 25% y 80%. Ello permi-
tiría categorizar al país como de endemicidad intermedia, lo cual impolica,
en algunas áreas -con las mejoras socioambientales- el desplazamiento de la
susceptibilidad a niños mayores, adolescentes y adultos jóvenes. Estos datos,
más la presentación de una epidemia nacional en el período 2003-2005,
condujeron a la introducción de la vacuna al calendario nacional con una
dosis única a partir de mayo de 2005 (Resolución Ministerial 653/2005).
La vacunación con estrategia universal es costo/efectiva. Deberá desa-
rrollarse la vigilancia epidemiológica molecular de los virus circulantes
para identificar los cambios producidos con esta estrategia.
Agente inmunizante
Las vacunas disponibles, excepto una, están elaboradas con el virus
(cepas HM 175, CR326 y GBM) obtenido en cultivo celular (MRC-5) e
inactivado con formalina y adsorbido a hidróxido de aluminio.
74
La otra vacuna está preparada con virus (cepa RG-SB), obtenido en cul-
tivo celular (MRC-5) e inactivado y unido a una estructura lipoproteica
derivada del virus influenza (virosoma).
Solamente en China se encuentra en uso una vacuna viva atenuada.
A los quince días después de la administración de la primera dosis, el
88%-93% de las personas desarrollan títulos de anticuerpos protectores
(>20 UI/ml) y al mes, más del 98%. Se desconoce la duración de la in-
munidad conferida por una dosis; ha sido estudiada hasta tres años. La
inmunogenicidad es del 100% posadministración de la segunda dosis. Se
recomienda aplicar la segunda dosis (refuerzo) para obtener una protec-
ción prolongada (estimada por modelos matemáticos de hasta 25 años).

Las vacunas se administran a partir del año de edad.
La indicación se basa en diferentes estrategias:
a. Universal (la Organización Mundial de la Salud [OMS] la recomien-
da para los países con endemicidad intermedia y los Centros para
Prevención y Control de Enfermedades [CDC, por su sigla en inglés]
de los EE.UU. cuando la tasa de incidencia es >10/100.000). Fue
adoptada por Israel en 1999, y logró un alto impacto en todos los
grupos de edad, y por los EE.UU. en 2005. Se utiliza en Argentina
desde mayo 2005, pero con dosis única.
b. Control de brotes (limitado al área y con población blanco seleccio-
nada por grupo de edad [indicación de la autoridad sanitaria]). Se
utiliza en nuestro país desde 2003.
c. Profilaxis posexposición.
d. Grupos de riesgo: 1) de adquirir la enfermedad: viajeros a áreas de
mediana/alta endemicidad, usuarios de drogas, hombres que tienen
sexo con hombres, personal de salud (en atención pediátrica, labo-
ratorio clínico/de investigación con primates salvajes, etc.), perso-
nal de jardines maternales/educación e instituciones semicerradas
75
(penitenciarías, institutos de menores/personas con discapacida-

des, etc.), hemofílicos, personal de limpieza de servicios sanitarios,
trabajadores de sistemas cloacales; 2) de transmisión: manipulado-
res de alimentos; 3) en riesgo de enfermedad grave: personas con
enfermedad hepática crónica.
La vacuna puede ser administrada a huéspedes especiales (enfermedad

crónica hepática, inmunocomprometidos [personas que viven con HIV/
SIDA, trasplantados, otros], enfermedad renal crónica, etc.).

Todas las vacunas se administran por vía intramuscular (región deltoidea o
cara anterolateral externa de muslo). En la Tabla 1 se presentan la consti-
tución (cepa), la marca registrada, la dosis/volumen, la edad de adminis-
tración y el intervalo recomendado entre primera y segunda dosis.
Tabla 1. Vacunas antihepatitis A, cepa, dosis/volumen, edad de administración e intervalo recomendado

entre primera y segunda dosis
CEPA VACUNA DOSIS VOLUMEN EDAD DE INTERVALO
(ml) ADMINISTRACIÓN DOSIS
HM175 HAVRIX 720 UE 0,5 1-18 años 0-6 ó 12 meses
1440 UE 1,0 ≥19 años 0-6 ó 12 meses

CR326 VAQTA 25 U 0,5 2-17 años 0-6 ó 18 meses
50 U 1,0 ≥18 años 0-6 ó 18 meses

GBM AVAXIM 80 U 0,5 ≥1 año 0-6 ó 12 meses
160 U 0,5 ≥15 años 0-6 ó 12 meses

Rg-sb Epaxal, ViroHep-A 500 RIA U 0,5 ≥1 año 0-12 meses
El esquema puede ser completado con un producto diferente al inicial. La intercambiabilidad ha sido
estudiada para todas las vacunas.
Revacunación
No está recomendada una vez completada la serie de dos dosis.
76
Efectos adversos
Se pueden presentar efectos adversos leves y de duración breve hasta en
el 25% de los vacunados.
Los efectos adversos locales (dolor, tumefacción, rubicundez en el sitio
de la inyección) se producen hasta en el 21% de los niños y el 56% de
los adultos vacunados.
Las manifestaciones sistémicas son: fiebre (es la más frecuente,
0,6/100.000 dosis aplicadas), dolor abdominal, náuseas, vómitos y ma-
reos (1-10%) que se resuelven espontáneamente en 1-3 días.
Son infrecuentes las alteraciones funcionales hepáticas (aumento de
enzimas [TGP y TGO], de la bilirrubina) así como también la eosinofilia
y la proteinuria.
Contraindicaciones
No se recomienda rutinariamente antes del primer año de vida. En si-
tuaciones puntuales, puede ser utilizada con la administración de un
refuerzo después del año. Se contraindica en las personas con antece-
dentes de hipersensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna
(sales de alumninio, fenoxietanol) o antecedentes de reacción alérgica
grave después de la administración de la primera dosis.

Se puede administrar simultáneamente con otras vacunas. La combi-
nación con la vacuna (antígeno de superficie) de hepatitis B (HB) o del
antígeno polisacárido Vi de Salmonella typhi no altera la inmunogenici-
dad de la vacuna de HA.
La forma de presentación de todas las vacunas disponibles en nuestro
medio es con jeringa prellenada.
Se conservan a temperatura de heladera familiar, 2-8o C, que es la que
corresponde a la cadena de frío habitual para las vacunas.
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81
Antihepatitis B
VA C UN A
Dra. Gabriela Vidal
Introducción
La vacunación contra la HB es la estrategia más efectiva para prevenir
la infección por este virus y sus consecuencias, tales como la cirrosis, el
cáncer hepatocelular, la insuficiencia hepática y la muerte. La hepatitis B
es considerada una enfermedad de transmisión sexual (ETS), por lo tanto,
esta vacuna ha sido la primera vacuna contra una ETS y contra el cáncer.
Agente inmunizante
La vacuna contiene el antígeno de superficie (HBsAg) purificado del virus
de la hepatitis B, obtenido por ingeniería genética utilizando la técnica de
ADN recombinante, adsorbido en hidróxido de aluminio como adyuvante.
La eficacia de la vacuna para prevenir la infección es mayor del 95% en
niños y en adolescentes sanos, y más del 90% en adultos jóvenes sanos
menores de 40 años. Se requieren 3 dosis de vacuna para inducir una
respuesta de anticuerpos protectores adecuados (anti-HBs ≥10 mUI/
ml). En los mayores de 40 años, la inmunogenicidad cae por debajo
del 90%, y llega entre el 65%-75% alrededor de los 60 años. Los in-
munocomprometidos (incluyendo los infectados con el virus del HIV) y
los pacientes con enfermedades crónicas (insuficiencia renal crónica,
enfermedad hepática crónica) tienen menor tasa de seroconversión (en-
tre el 50%-70%). Otras causas del huésped que se asocian con menor
respuesta a la vacuna son factores genéticos, tabaquismo, aplicación en
el glúteo y obesidad.
82
Aquellas personas con mayor riesgo de exposición, que luego de un

esquema completo de vacunación no presentan una respuesta de an-
ticuerpos protectores ≥10 mUI/ml, deben recibir de 1 a 3 dosis adicio-
nales de vacuna y luego evaluar la seroconversión. Aproximadamente el
25%-50% de ellas desarrollan inmunidad con una dosis y entre el 44%-
100% después de 3 dosis. Las personas que permanecen sin responder
luego de 3 dosis adicionales de vacuna deben recibir gammaglobulina
hiperinmune, si se exponen al virus.
Indicaciones
La vacuna contra la HB está recomendada para todos los individuos
comprendidos en los siguientes grupos de riesgo:
Recién nacidos: Se aplica en Argentina por Resolución 940/2000
del Ministerio de Salud desde el 1 de noviembre de 2000.
Preadolescentes (11 años) no inmunizados previamente, dentro del
programa de salud escolar, resolución desde mayo 2003.
Adolescentes (deben ser considerados un grupo de riesgo y, por lo
tanto, de prioridad para la inmunización).
Trabajadores de la salud: Desde 1992 rige la Ley Nacional 24.151,
que establece la obligatoriedad de la vacuna.
Todos los adultos con riesgo de infección para HB.
Hombres que tienen sexo con hombres.
Heterosexuales con múltiples parejas sexuales (más de una pareja
en los últimos 6 meses) o antecedentes de una ETS.
Contactos sexuales y convivientes con portadores del virus de la HB
o con personas con infección aguda.
Adictos a drogas endovenosas.
Prisioneros o personal de cárceles.
Personal y pacientes de instituciones para discapacitados menta-
les, menores y drogadictos.
Viajeros a regiones con alta endemicidad.
Pacientes con enfermedad hepática crónica de otra causa que la
hepatitis B.
Pacientes en diálisis y pacientes con insuficiencia renal crónica,
antes del inicio de la diálisis.
83
Pacientes en lista de trasplante de órganos.

Pacientes que deben recibir frecuentemente transfusiones de san-
gre o hemoderivados.
Pacientes que viven con HIV.
Todos los adultos que quieran vacunarse (el conocimiento de algún
factor de riesgo no es un requerimiento para la vacunación).

En los adultos y en los niños mayores de 12 meses se administra por vía
intramuscular en el deltoides. En los lactantes y en los recién nacidos,
se aplica por vía intramuscular en la región anterolateral del muslo.
El esquema recomendado incluye por lo menos 3 dosis.
Recién nacido:
La primera dosis (vacuna monovalente) debe aplicarse dentro de las
12 horas de vida. En los niños mayores de 2.000 g al nacimiento, la
segunda dosis se aplicará a los 2 meses de vida y la tercera a los 6
meses de vida. Los recién nacidos pretérmino, con menos de 2.000 g,
deben recibir la vacuna también dentro de las 12 horas de vida, pero
se aplicarán tres dosis más, a los 2, 4 y 6 meses de vida.
En el resto de las indicaciones:

El esquema clásico consiste en 3 dosis: La primera dosis de inicio,
la segunda al mes y la tercera a los seis meses de la primera.
El esquema rápido incluye 4 dosis: Una inicial, otra al mes, la tercera
a los 2 meses de la primera y la cuarta al año de la primera dosis.
Los esquemas de 0, 1 y 4 meses y 0, 2 y 4 meses también han
demostrado ser efectivos.
Esquema alternativo en los adolescentes:

Los adolescentes entre los 11 y los 15 años pueden recibir un es-
quema de dos dosis con intervalo entre 4-6 meses con el doble
de la dosis habitualmente indicada para este grupo (los estudios
fueron realizados con la vacuna del laboratorio Merck).

84
La dosis varía según la edad, el tipo de huésped y la marca comercial de la

vacuna. En los adultos en hemodiálisis y en otros huéspedes inmunocom-
prometidos dosis mayores a las habituales pueden ser más inmunogéni-
cas, pero no se han realizado recomendaciones específicas. Sin embargo,
en los adultos en diálisis se considera administrar el doble de la dosis
habitual y, en determinados casos, además, una cuarta dosis (0, 1, 2 y 6
meses: Engerix B® y Vacuna antihepatitis B AGB®). Para los menores de
20 años en estas circunstancias, corresponderían las mismas considera-
ciones, pero la Administración de Drogas y Alimentos de los EE.UU. (FDA,
por su sigla en inglés) aprobó sólo las dosis habituales para la edad.
En la Tabla 1 se presentan las dosis de vacuna HB.
Tabla 1.
GRUPO VACUNAS (NOMBRE COMERCIAL/LABORATORIO/DOSIS)
Engerix B® BioVac H-B-VAX PRO® Hepativax® AGB Uniject® Vacuna Supervax®
(Glaxo HB® (Merck Shamp (Sanofi- (P. Cassará) antihepatitis B (P. Cassará)#
SmithKline) (CAIF) & Dohme) Pasteur) AGB
(Scott-Cassará)
Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis
µg/ml µg/ml µg/ml µg/ml µg/ml µg/ml µg/ml
RN, lactan- 10*/0,5 10**/0,5 5***/0,5 10*/0,5 10/0,5 10/0,5 No ha sido
tes, niños y evaluado el uso
adoles- pediátrico de esta
centes vacuna.
En adolescentes
está indicada la
dosis del adulto§
Adultos 20/1 20/1 10/1 20/1 20/1 20/1 20/1§
* Para Engerix B y Hapativax esta dosis se recomienda para los ≤15 años. La dosis para los mayores de
15 años es la dosis del adulto (20 µg/ml).
** Para BioVac HB esta dosis es para los menores de 10 años. La dosis para los mayores de 10 años es
la del adulto (20 µg/ml).
*** H-B-VAX PRO. Esta dosis está indicada hasta los 19 años (3 dosis). En los adolescentes entre 11-15
años se recomiendan sólo 2 dosis de 10 µg de esta vacuna (al inicio y a los 4-6 meses posteriores). Si la
segunda dosis la recibe después de los 15 años, debe cambiarse al esquema de 3 dosis.
 Existe una presentación para adultos prediálisis o en diálisis de 40 µg/ml.
 Para AGB y vacuna antihepatitis B AGB, se recomienda esta dosis para los menores de 11 años,
entre 11-19 años, 10 o 20 µg/ml, y para los mayores de 19 años, la dosis del adulto.
# Más detalles con relación a esta vacuna se consideran bajo el título “Comentarios y perspectivas futuras”.
§ Recomendada en adolescentes y adultos jóvenes. No hace ninguna consideración en relación con la
edad de los adolescentes ni el uso en inmunocomprometidos. El esquema de vacunación comprende 2
dosis separadas por un mes.
85
Consideraciones a tener en cuenta

Debe insistirse en el cumplimiento de la aplicación de todas las dosis en
el tiempo que corresponda. Si se interrumpe el esquema, debe comple-
tarse con las dosis faltantes, sin importar el tiempo transcurrido desde
la última dosis.
Entre las dosis se recomienda un intervalo mínimo de un mes entre la
primera y la segunda dosis, de dos meses entre la segunda y la tercera
dosis, y de 16 semanas entre la primera y la tercera dosis. La tercera
dosis confiere el máximo nivel de seroprotección, pero actúa primaria-
mente como un refuerzo y brinda protección a largo plazo.
Todas las vacunas pueden intercambiarse entre sí.
Si el recién nacido no recibe la primera dosis antes de las 12 horas de
vida, deberá continuar con el esquema habitual, pero sabiendo que se
perdió la oportunidad de prevenir la transmisión vertical, si la madre era
HbsAg positiva.
Estudio serológico antes de la vacunación

La realización de pruebas serológicas para conocer el estado inmune de la
persona a vacunar no está indicada rutinariamente. Sólo estaría indicada
en grupos con mayor probabilidad de infección por el virus de la HB:
Pacientes politransfundidos.
Adictos intravenosos.
Hombres que tienen sexo con hombres.
Convivientes de portadores del virus de la HB.
Contactos sexuales de portadores de virus de la HB.
Contactos que comparten agujas con portadores del virus de la HB.
Pacientes que viven con HIV.
Estudio serológico posterior a la vacunación

La realización de controles serológicos posteriores a la vacunación (anti-HBs),
entre uno y dos meses después de la serie primaria, tampoco está in-
dicada de rutina. Se recomienda en aquellas personas cuya respuesta
puede ser variable o están en riesgo aumentado de exposición:
En los pacientes en hemodiálisis crónica, está indicada la evalua-
ción serológica anual.
86
Otros inmunocomprometidos, incluyendo las personas que viven con

HIV (si bien la necesidad de dosis de refuerzo no ha sido determina-
da, la necesidad del testeo serológico anual y de dosis de refuerzo
cuando los niveles declinan por debajo de 10 mUI/ml debe ser consi-
derada en personas con un continuo alto riesgo de exposición).
Trabajadores de la salud.
Niños nacidos de madres portadoras de HBsAg.
Contactos sexuales con portadores del virus de la HB.
Contactos que comparten agujas con portadores del virus de la HB
Revacunación
Con los datos disponibles, la revacunación de rutina en personas inmu-
nocompetentes no está indicada.
En los pacientes hemodializados, se recomienda la administración de
una dosis de refuerzo cuando el título de anticuerpos, en el control
anual, desciende por debajo de los niveles protectores.
Efectos adversos
La vacuna contra HB es una vacuna segura.
Los efectos adversos comunicados con mayor frecuencia son el dolor en
el sitio de inyección (3%-29%) y la fiebre mayor a 37,7° C (1%-6%).
Sin embargo, estos efectos adversos no fueron más frecuentes (en es-
tudios con placebo como control) que los que presentaron aquellos que
recibieron placebo. Estas reacciones locales son generalmente leves y
transitorias, y duran menos de 24 horas.
Los cuadros de alergia y anafilaxia son excepcionales. A través de la vigi-
lancia continua de eventos adversos asociados a la vacuna, la incidencia
de anafilaxia en niños y adolescentes que recibieron la vacuna se estima
en 1 caso en 1.100.000 dosis distribuidas.
No hay evidencia de que la incidencia del síndrome de Guillain-Barré
sea mayor en aquellos que recibieron la vacuna, en comparación con
la población general. Tampoco hay evidencia de que la vacuna pueda
causar artritis reumatoidea, enfermedad desmielinizante del sistema
nervioso central y alopecía. Se ha descartado la asociación entre la va-
87
cuna y la muerte súbita del lactante, esclerosis múltiple, diabetes tipo 1,

enfermedad autoinmune y síndrome de fatiga crónica.
Contraindicaciones
No existen contraindicaciones, con excepción de aquellos que presenta-
ron una reacción alérgica grave a una dosis previa o a cualquier compo-
nente de la vacuna.
Puede ser administrada a las embarazadas, ya que la vacuna contiene
partículas no infectantes de HBsAg.

Puede administrarse en forma simultánea con otras vacunas (Sabin, cuá-
druple, BCG y triple viral) en sitios diferentes. Actualmente existe la vacuna
contra la HB combinada con: a) hepatitis A (dosis para niños y adultos); b)
cuádruple celular (DTPw + Hib + HB) y c) séxtuple (DTPa + HiB + IPV + HB).
Uso de inmunoglobulina antihepatitis B

La inmunoglobulina anti-HB (HBIG) brinda inmunidad pasiva y protec-
ción temporaria (de 3-6 meses), cuando se la indica en las dosis habi-
tuales. En general, se la usa con la vacuna (en sitios diferentes de apli-
cación) como inmunoprofilaxis posexposición para prevenir la infección
por el virus de la HB. En el caso de no respondedores a la vacuna, se la
administra sola, siendo la medida primaria de protección después de la
exposición al virus de la HB.
Su uso (por vía intramuscular) asociado a la vacuna se aconseja en las
siguientes situaciones:
a. Recién nacidos cuyas madres son HBsAg positivos

Se debe comenzar con la vacunación específica dentro de las 12 horas de
vida y administrar una dosis de HBIG (0,5 ml), en sitios diferentes, preferen-
temente en forma inmediata al nacimiento (dentro de los 7 días posteriores al
parto). Se incluyen en esta indicación a los recién nacidos de pretérmino. Una
vez finalizado el esquema básico, estos niños deben ser estudiados de 1-3
meses posteriores a la aplicación de la última dosis para HBsAg y anti-HBs.
88
De acuerdo a los resultados:

Niño con HBsAg negativo y títulos de anti-HBs ≥10 mUI/ml está
protegido.
Niño que es HBsAg negativo y anti-HBs negativo (títulos <10 mUI/ml)
debe recibir otro esquema completo de vacunación (0, 1, 6 meses) y
debe ser estudiado con anti-HBs un mes posterior a la última dosis.
Los lactantes HBsAg positivos deben recibir el cuidado y segui-
miento correspondientes. En estas circunstancias, no debe conti-
nuarse con la vacunación.
En los niños de pretérmino con peso al nacer menor de 2.000 g, si se
desconoce si la madre es HBsAg positiva y no pueda estudiarse a la
madre dentro de las 12 horas del parto, se recomienda administrar una
dosis de HBIG además de la vacuna.
b. Contactos con conviviente con infección aguda por el virus de la

Hepatitis B
Lactantes menores de 12 meses: Si recibieron alguna dosis de vacuna,
deben completar el esquema correspondiente. De lo contrario, deben
recibir HBIG y comenzar la vacunación.
Niños de 12 meses o mayores: Deben estar inmunizados contra HB
(iniciar o completar el esquema correspondiente).
Los adultos convivientes deben ser vacunados.
c. Contactos sexuales de personas con infección por el virus de la

hepatitis B (HbsAg+)
Todas las personas susceptibles, cuyas parejas sexuales presenten una
infección aguda por hepatitis B o que se descubra que sus parejas
sexuales son portadoras de hepatitis B, deben recibir una sola dosis de
HBIG (0,06 ml/kg hasta 5 ml), si es posible administrada dentro de los
14 días del último contacto sexual, y comenzar en forma simultánea con
el esquema de vacunación.
d. Exposición percutánea o mucosa a sangre de una persona con

HBsAg+
Para la exposición accidental percutánea (pinchadura de aguja, lacera-
ción o mordedura) o permucosa (ocular o mucosa) a sangre, la decisión
89
de dar profilaxis debe incluir la consideración de varios factores: 1) si se

tiene conocimiento de la fuente de la sangre; 2) el estado de HBsAg de
la fuente; y 3) la vacunación contra la HB y el estado de respuesta de la
vacuna de la persona expuesta, tal como se indica en la Tabla 2.
Tabla 2. Recomendaciones para la profilaxis antihepatitis B después de la exposición percutánea o

mucosa
PERSONAS EXPUESTAS FUENTE HBSAG POSITIVA FUENTE HBSAG NEGATIVA FUENTE NO PROBADA O
DESCONOCIDA
No vacunada HBIG x 1* e iniciar Iniciar vacuna contra HB Iniciar vacuna contra HB (prefe-
vacuna contra HB riblemente dentro de las 24 h)
Previamente vacunada Ningún tratamiento** Ningún tratamiento Ningún tratamiento***
que ha respondido
Persona no respondedo- HBIG* x 1 e iniciar la Ningún tratamiento (con- Si se sospecha una fuente de
ra no revacunada revacunación siderar la revacunación alto riesgo, tratar como si la
para futuras protecciones) fuente fuera HBsAg+
Persona no respondedo- HBIG* x 2. Segunda Ningún tratamiento Si se sospecha una fuente de
ra revacunada dosis un mes después de alto riesgo, tratar como si la
la primera fuente fuera HBsAg+
Respuesta desconocida Estudiar en el individuo Ningún tratamiento Estudiar en el individuo expues-
expuesto anticuerpos to anticuerpos anti-HBs:
anti-HBs:
Con títulos <10 mUI/ml Con títulos <10 mUI/ml
HBIG* x 1 y aplicar revacunar.
vacuna contra HB. Con títulos protectores ningún
Con títulos protectores tratamiento
ningún tratamiento
* Dosis de HBIG de 0,06 ml/kg IM.
** Aquella persona que tiene documentación escrita de vacunación completa sin testeo posvacunación
debe recibir una dosis de vacuna de refuerzo.
*** Aquella persona que tiene documentación escrita de vacunación completa no requiere otro tratamiento.
a. La vacuna contra HB debe conservarse a una temperatura entre
2-8º C. No debe congelarse. Las presentaciones y marcas comer-
ciales son las siguientes:
Engerix-B Pediátrico® (GlaxoSmithKline): Se presenta en fras-
co ampolla monodosis de 0,5 ml o en jeringa prellenada esté-
ril monodosis de 0,5 ml, que contiene 10 µg de antígeno de
superficie de HB.
90
Engerix-B Adulto® (GlaxoSmithKline): Se presenta en frasco am-

polla monodosis de 1 ml o en jeringa prellenada estéril monodosis
de 1 ml, que contiene 20 µg de antígeno de superficie de HB.
BioVac HB® 10 µg (CAIF): Se presenta en frasco ampolla que
contiene 10 µg (0,5 ml).
BioVac HB® 20 µg (CAIF): Se presenta en frasco ampolla que
contiene o 20 µg (1 ml) de antígeno de superficie de HB.
H-B-VAX PRO® 5 µg (Merck Sharp & Dohme): Se presenta en
frasco ampolla que contiene 5 µg (0,5 ml).
H-B-VAX PRO® 10 µg (Merck Sharp & Dohme): Se presenta
en frasco ampolla que contiene 10 µg (1 ml) de antígeno de
superficie de HB.
H-B-VAX PRO® 40 µg (Merck Sharp & Dohme): Se presenta
en frasco ampolla que contiene 40 µg (1 ml) de antígeno de
superficie de HB.
Hepativax Junior® (Sanofi-Pasteur): Se presenta en frasco ampolla
que contiene 10 µg (0,5 ml) de antígeno de superficie de HB.
Hepativax Adulto® (Sanofi-Pasteur): Se presenta en frasco ampo-
lla que contiene 20 µg (1 ml) de antígeno de superficie de HB.
AGB 10 Uniject® (Pablo Cassará): Se presenta en frasco am-
polla o en jeringa prellenada que contiene 10 µg (0,5 ml) de
antígeno de superficie de HB.
AGB 20 Uniject® (Pablo Cassará): Se presenta en frasco am-
polla o jeringa prellenada que contiene 20 µg (1 ml) de antí-
geno de superficie de HB.
Vacuna antihepatitis B AG B 10 µg® (Scott-Cassará): Se pre-
senta en frasco ampolla que contiene 10 µg (0,5 ml) de antí-
geno de superficie de HB.
Vacuna antihepatitis B AG B 20 µg® (Scott-Cassará): Se pre-
senta en frasco ampolla que contiene 20 µg (1 ml) de antíge-
no de superficie de HB.
Supervax® (Pablo Cassará): Se presenta en frasco ampolla que
contiene 20 µg (1 ml) de antígeno de superficie de HB.
b. La gammaglobulina específica antihepatitis B debe conservarse re-
frigerada entre 2-8° C y no debe ser congelada. La presentación y
marca comercial es la siguiente:
91
Igantibe® (Grifols): Se presenta en una ampolla que contiene

5 ml de gammaglobulina humana antihepatitis B (1.000 UI).
Adyuvantes
Con el fin de mejorar la inmunogenicidad de la vacuna antihepatitis B,
se han evaluado algunos adyuvantes combinados con esta vacuna.
La vacuna Supervax®, recientemente lanzada en Argentina, contiene
dos adyuvantes, el aluminio y el RC-529 de origen sintético, desa-
rrollado y fabricado por Corixa Corp. (Seattle, EE.UU.), que permiten
lograr seroconversión contra la HB con sólo 2 dosis separadas por
un mes.
El RC-529 contiene un monosacárido análogo del disacárido hexacilado
de monofosforil lípido A (MPL®). Este último es un adyuvante purificado
de una cepa de Salmonella minnesota y ha sido utilizado como adyuvan-
te en diferentes vacunas, incluida una contra HB. El MPL® y el RC-529
tienen estructuras químicas y propiedades biológicas semejantes. Am-
bos aumentan la respuesta inmune humoral y mediada por células. El
RCA-529 parece ser menos pirogénico que MPL® en conejos.
Probablemente, la combinación con estos u otros adyuvantes permita
mejorar la respuesta imunogénica, en especial, en inmunocomprometi-
dos, con menor número de dosis y en menor tiempo.
Mutantes que escapan a la inmunización

Las mutaciones en el gen S del virus de la HB pueden llevar a cambios
conformacionales en el HBsAg. Estas variables han sido detectadas en
humanos con HB. La preocupación es que puedan replicarse en la pre-
sencia de anti-HBs inducidos por la vacuna o en la gammaglobulina es-
pecífica. Aunque no hay evidencia que sugiera que las mutantes del gen
S escapen a la inmunización, plantean una amenaza para los programas
de vacunación existentes.
Más estudios y mayor vigilancia, con el objetivo de detectar la emergen-
cia de estas variantes, son necesarios para monitorear la eficacia de las
actuales estrategias de vacunación.
92
Protección a largo plazo y dosis de refuerzo

Se necesitan estudios para evaluar la protección de la vacuna a largo
plazo, así como la necesidad de revacunación.
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93
Antineumocócica
VA C UN A
conjugada heptavalente
Dr. Hugo Paganini
Introducción
Las infecciones neumocócicas son frecuentes en pediatría. Se estima
que la tasa de infección en niños entre 6-12 meses de edad se ubica
en los 250 casos/100.000 niños. La neumonía, la bacteriemia y la me-
ningitis, dentro de las graves, y la otitis media, entre las leves, son las
predominantes. Se han identificado 91 tipos diferentes de polisacáridos
capsulares que permiten clasificarlos en 91 serotipos específicos nume-
rados del 1 al 91. Más de 70 estudios publicados en pediatría sobre este
tipo de infecciones establecieron que 10 serotipos son los que producen
las infecciones con mayor frecuencia (62% del total). La morbimorta-
lidad asociada a estas infecciones es alta. Desde el año 2000 se ha
autorizado en numerosos países, incluyendo a la Argentina, una vacuna
conjugada heptavalente para la prevención de este tipo de infecciones.
Agente inmunizante
Contiene antígenos polisacáridos purificados de Streptococcus pneumo-
niae de los serotipos: 4, 9V, 14, 18C, 19F, 23F y 6B, que se encuentran
conjugados en forma individual con la proteína diftérica CRM 197. Éstos
representan entre el 60%-70% de los serotipos que infectan a los niños
de nuestro país.
La vacuna es altamente inmunogénica para los serotipos que contiene.
La dosis de refuerzo determina que el título geométrico de anticuerpos
sea significativamente alto.
94
Presenta inmunidad de memoria y tiene efecto sobre la erradicación del

patógeno en las fauces de los niños vacunados.
La eficacia de la vacuna es alta. En el estudio del grupo Kaiser Per-
manente de EE.UU., tuvo una eficacia del 97% para la prevención de
infecciones graves por los serotipos incluidos en la vacuna. La eficacia
para la prevención de la otitis media aguda en ese estudio no fue alta, se
ubicó entre el 6%-20%. Presentó mayor eficacia en los niños con mayor
número de otitis media y disminuyó el número de colocación de tubos
de timpanostomía y las consultas al especialista.
Luego de la vacunación masiva en algunos países (p. ej., Estados Unidos
y algunos países de Europa), se pudo observar una disminución impor-
tante en el número de casos de enfermedades invasivas (más del 80%),
un descenso en la tasa de portadores de neumococo en las fauces, re-
ducción franca de la tasa de resistencia a la penicilina y menor número
de casos en personas no vacunadas (p. ej., mayores de 65 años), debido
al “efecto de rebaño” que la vacuna produce.
Se pudo observar, además, un aumento de la tasa de colonización de
las fauces por cepas de neumococo no incluidas en la vacuna, princi-
palmente de las cepas 6A y 19A. Esto no se tradujo, hasta ahora, en un
aumento significativo de las infecciones invasivas en los lugares donde
se vacuna masivamente.
Indicaciones y edad de primovacunación

Las indicaciones de la vacuna se basan en el riesgo de padecer infección
invasiva neumocócica que presentan los niños, a saber: 1) con enferme-
dades crónicas del corazón, pulmón o riñón; 2) inmunocomprometidos;
3) asplénicos; 4) prematuros; 5) con bajo peso al nacer; 6) fístula de lí-
quido cefalorraquídeo; 7) pacientes que viven con HIV; 8) con implantes
cocleares; y 9) con tratamientos inmunosupresores (corticoideo, quimio-
terapia y terapia radiante).
Los niños menores de 2 años sin enfermedad de base tienen indicación
de vacunación. Esta vacuna no está incluida en el calendario nacional
de vacunaciones para esta última indicación.
Los niños deben recibir la primera dosis de vacuna a los 2 meses de edad.
95

La vacuna se administra de acuerdo con lo consignado en Tabla 1.
El intervalo mínimo entre dosis es de 4 semanas; lo recomendado es 8
semanas entre cada una de ellas.
Se administra en la región anterolateral del muslo (en niños pequeños)
o en el deltoides en forma intramuscular.
Tabla 1. Edad y número de dosis de administración de la vacuna antineumocócica conjugada

heptavalente
EDAD SERIE PRIMARIA DOSIS ADICIONAL
Entre 2-6 meses 3 dosis cada 2 meses 1 (12-15 meses)
Entre 7-11 meses 2 dosis cada 2 meses 1 (12-15 meses)
Entre 12-23 meses 2 dosis cada 2 meses –
Efectos adversos
Es una vacuna segura, que presenta escasos efectos adversos que se
limitan a reacciones locales, como: dolor, calor, tumefacción y enroje-
cimiento en el sitio de aplicación (2%-6%). Estos efectos disminuyen
conforme se aplican las diferentes dosis. Los signos sistémicos se limi-
tan a la fiebre. Entre un 20%-25% de los niños puede presentarla. Ésta
aumentará en las dosis sucesivas. No se han notificado efectos adversos
graves asociados a la administración de esta vacuna.
Contraindicaciones
No presentan contraindicaciones, salvo en casos de antecedentes de
hipersensibilidad a algún componente de la vacuna.
Coadministración con otras vacunas

La vacuna puede administrarse en forma concomitante con todas las
vacunas que corresponden al calendario y fuera de él para la edad.
96
Conservación, presentación
Debe conservarse entre 2-8° C. No debe congelarse.
El nombre comercial es Prevenar®, de Laboratorios Wyeth.
Se presenta en un frasco ampolla de 0,5 ml como monodosis en jeringa
prellenada descartable, con una gasa embebida en alcohol.
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99
Antineumocócica
VA C UN A
de polisacáridos
Dr. Francisco Nacinovich
Introducción
Streptococcus pneumoniae fue descripto simultáneamente por Pasteur,
en Francia, y Sternberg, en Estados Unidos, en 1881. En 1890, se ini-
ciaron las primeras investigaciones para la obtención de una vacuna.
Fue recién en la década de 1920 en la que se comprendió la impor-
tancia del polisacárido capsular en la patogenia de la enfermedad neu-
mocócica, pero, sin embargo, no fue sino hasta 1977 que se desarrolló
la primera vacuna polivalente de 14 serotipos y, en 1983, la vacuna de
23 serotipos, actualmente disponible.
Las infecciones neumocócicas representan un importante problema de
salud pública en todo el mundo. En EE.UU. son la causa de 6 millones
de episodios de otitis media, 135.000 casos de neumonía, 60.000 de
bacteriemia y 3.300 de meningitis, cada año, con una mortalidad que
afecta entre 60.000 a 80.000 personas en el mismo período, tanto en
EE.UU. como en Europa. Las infecciones suelen ocurrir habitualmente
durante la época invernal y afectan con más frecuencia a los extremos
de la vida (<2 años y >65 años).
Agente inmunizante
El polisacárido capsular, que es fundamental para la virulencia del
microorganismo, ha permitido clasificar a S. pneumoniae en distintos
serotipos que tienen la propiedad de ser antigénicos. Actualmente se
conocen 91 serotipos; la vacuna polivalente incluye 23 serotipos que
representan el 85%-90% de los serotipos responsables de infecciones
graves: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F,
18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F.
100
En adultos sanos se ha demostrado una excelente respuesta con ele-
vación de los anticuerpos circulantes de dos o más títulos medidos por
radioinmunoensayo (RIA). Los títulos protectores persisten por 4-6 años
en la mayoría de los sujetos (80%) aunque se presentan variaciones,
según los distintos serotipos. En niños normales, la respuesta inmuno-
lógica varía con la edad y también frente a determinados serotipos. Los
lactantes y niños menores de 2 años responden muy pobremente a la
vacuna; esto limita su utilidad, ya que el 80% de las infecciones neu-
mocócicas graves ocurre en niños menores de 2 años.
Los pacientes sometidos a trasplante renal o hemodiálisis crónica tienen
menor respuesta a la vacuna, al igual que otros huéspedes inmunocom-
prometidos y pacientes que viven con HIV.
La vacuna 23 valente ha demostrado ser efectiva en los siguientes es-
cenarios:
a. Previene las infecciones invasivas por S. pneumoniae:
Global: 56%-81%.
En inmunocompetentes ≥65 años: 75%.
En grupos de riesgo (diabetes mellitus, enfermedad coronaria,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia car-
díaca congestiva, asplenia anatómica): 65%-84%.
Tasa de neumonía bacteriémica: disminuye 50%-70%.
b. Diferentes estudios caso-control han mostrado que la efectividad
de la vacunación antineumocócica se expresa en los siguientes
parámetros (en los individuos hospitalizados por neumonía de la
comunidad [NAC]):
Disminución en la hospitalización por NAC (29-74%).
Menor incidencia de NAC por S. pneumoniae ( (OR): 0,55;
95% IC: 0,34-0,88).
Disminución en la hospitalización por neumonía neumocócica
(36%).
Disminución en la hospitalización por enfermedad invasiva
por neumococo (52%).
Menor riesgo de bacteriemia (OR: 0,46, 95% IC: 0,22-0,98).
Resolución más rápida de los síntomas por NAC.
101
Menor incidencia de complicaciones en general.

Menor riesgo de falla respiratoria o síndrome de distrés respi-
ratorio del adulto (SDRA) (OR: 0,67; 95% IC: 0,59-0,76).
Menor riesgo de sepsis (OR: 0,74; 95% IC: 0,61-0,90).
Disminución del tiempo de hospitalización (>2 días).
Menor mortalidad (41-57%).
Indicación y edad de la primovacunación

La vacuna se indica a partir de los 2 años de edad, en las siguientes
situaciones:
Personas de 65 años o más.
Residentes de geriátricos u otros centros de cuidados prolongados.
Enfermedad pulmonar crónica, incluida el asma.
Enfermedad cardiovascular crónica.
Hepatopatías crónicas, alcoholismo.
Diabetes.
Insuficiencia renal crónica.
Síndrome nefrótico.
Fístula de líquido cefalorraquídeo.
Implantes cocleares.
Asplenia funcional o anatómica.
Anemia drepanocítica.
Infección por HIV.
Neoplasias hematológicas (Hodgkin, otros linfomas, leucemia, mie-
loma múltiple).
Trasplante de médula ósea.
Tratamiento prolongado con corticoides.
Quimioterapia con agentes alquilantes, antimetabolitos.
Recientemente el Comité Consultivo en Prácticas de Inmunización

(ACIP, por sus sigla en inglés) agregó a las recomendaciones de vacuna
antineumocócica al tabaquismo, dado que el mismo es factor de riesgo
independiente para el desarrollo de formas invasivas de infección por
S. pneumoniae.
102

La vacuna 23 valente puede administrarse en cualquier época del año.
La dosis es de 0,5 ml por vía intramuscular o subcutánea en el del-
toides, o en la cara anterolateral del muslo. La vía intradérmica debe
evitarse, pues puede ocasionar reacciones adversas locales de mayor
envergadura.
Cada dosis tiene 25 µg de antígeno de cada serotipo. Como conservan-
te la vacuna se utiliza fenol al 0,25% o timerosal al 0,01%. No tiene
adyuvantes.
En individuos que van a ser esplenectomizados en forma programada
(así como en aquellos que van a requerir alguna forma de tratamiento
inmunosupresor), la vacuna debe administrarse al menos 14 días antes
del procedimiento/tratamiento. En los que requieren esplenectomía de
urgencia, la vacuna debe aplicarse preferentemente a partir del día 7
posterior al procedimiento.
Revacunación
La revacunación está recomendada sólo en dos grupos de pacientes:
a. Personas con 65 años o más: 1 dosis (y en un intervalo ≥5 años, si
la primera dosis fue administrada antes de los 65 años).
b. Personas de 2-64 años: 1 dosis (y en un intervalo ≥5 años).
Asplenia anatómica o funcional.
Insuficiencia renal crónica.
Sindrome nefrótico.
Inmunodeprimidos.
Existe información exigua sobre la utilidad de la administración de más

de 2 dosis de vacuna antineumocócica 23 valente. Los resultados sobre
la inmunogenicidad con 2 dosis de vacuna son muy variables y realiza-
dos en poblaciones pequeñas, en las cuales se observó que la respuesta
depende de los serotipos considerados y, en algunos escenarios, la res-
puesta podría ser similar a la primera vacunación o aún menor por la pre-
sencia de comorbilidades, o mediada por cierta “tolerancia”. Por estos
motivos se desaconseja indicar más de 2 dosis de vacuna 23 valente.
103
Efectos adversos
Las reacciones locales en general son leves (30%-50%). La fiebre se
presenta raramente. Está descripta la reacción de Arthus (local) ante
la revacunación. En pacientes que recibieron previamente la vacuna y
tienen altos títulos de anticuerpos, así como aquellos individuos inmu-
nocompetentes sin enfermedades crónicas (cardíacas, pulmonares, dia-
betes o cirrosis), los efectos adversos asociados a la revacunación han
sido más frecuentes.
Contraindicaciones
Antecedentes de reacción alérgica grave con la vacunación previa. En el
embarazo debe evitarse, aunque no existe experiencia sobre potenciales
efectos teratogénicos en esta población. Debe restringirse a situaciones
de alto riesgo de infección neumocócica severa y siempre luego del pri-
mer trimestre de embarazo.

Puede administrarse simultáneamente con otras vacunas, como con la
antigripal, con la cual comparte indicaciones, pero en sitios de aplica-
ción distintos.
Jeringa prellenada monodosisde 0,5 ml, conservante: fenol. Debe man-
tenerse en frío (2-8º C).
* Pneumo 23 (Sanofi-Pasteur)
** Pneumovax (Merk Shamp & Dohme)
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105
Antimeningocócicas
VA C UN A
Dra. María Beatriz Seoane
Introducción
Las infecciones por Neisseria meningitidis presentan una distribución
universal. Sin embargo, la incidencia de serogrupos resulta diferente,
según se trate de países en desarrollo o desarrollados.
N. meningitidis es de reservorio humano exclusivo. La portación nasofa-
ríngea oscila entre el 5%-15% en los períodos interepidémicos. En los
convivientes, la portación puede superar el 30%. Existen factores que
incrementan la portación (p. ej., tabaquismo, infecciones virales, etc.).
La transmisión es de persona a persona por vía respiratoria.
Esta bacteria puede producir una enfermedad grave, con compromiso
multisistémico (meningococcemia) con una letalidad que ronda el 15%.
Otra forma de presentación es la meningitis meningocócica, principal
causa de epidemia de meningitis en el mundo, con una tasa de mortali-
dad aproximada del 10%. Las secuelas frecuentemente registradas son
las relacionadas a trastornos auditivos y neurológicos, que afectan a más
del 10% de los sobrevivientes.
El meningococo es un diplococo gramnegativo, que se clasifica en 13
serogrupos. Las cepas pertenecientes a los serogrupos A, B, C, W135 e
Y son los más frecuentes de producir enfermedad sistémica. En nues-
tro país, en los últimos años, se notificaron entre 200 y 300 casos de
meningoencefalitis meningocócica por año. A partir del año 1995, se
observa una disminución de los casos de meningitis meningocócica por
serogrupo B, mientras que se incrementaron los casos notificados por
serogrupo C. A partir del año 2001, se modificó el patrón epidemiológico
reemergiendo el meningococo B y luego el C. Según datos del Instituto
Malbrán, se ha observado un incremento de los serogrupos Y y W135,
106
durante el período 1998-2005. El grupo A produce epidemias en todo el

mundo, fundamentalmente en comunidades semicerradas.
Las infecciones causadas por meningococo predominan en las etapas
tempranas de la vida. La mayor parte de los casos que se diagnostican
en la Argentina prevalece en niños menores de 4 años, particularmente
en los menores de 1 año.
Agente Inmunizante
Actualmente existen vacunas con distintas combinaciones de cepas de
N. meningitidis.
Los primeros estudios fueron realizados con vacunas compuestas con
polisacáridos capsulares. El inconveniente que presentan estas vacunas
es que no son inmunogénicas en menores de 2 años.
En estos últimos años, se desarrollaron las vacunas conjugadas, que
tienen la ventaja de ser inmunogénicas en los menores de 2 años.
Las vacunas antimeningocócicas disponibles en nuestro país son:
Polisacáridos: A + C y B + C.
Conjugadas: Para el serogrupo C.
Vacunas polisacáridas
Vacuna AC
Está preparada con polisacáridos purificados de cepas de N. meningitidis
grupos A y C.
Presentación
Se presenta como monodosis o multidosis (10, 20, 50 dosis).

Cada dosis contiene polvo liofilizado con 50 µg de cepa A y C. Se utiliza
lactosa como excipiente.
Luego de su reconstitución cada dosis contiene 0,5 ml.
Se aplica tanto por vía subcutánea como intramuscular en la región
deltoidea.
107
Conservación
Se conserva en un rango de temperatura entre 2-8º C. La congelación está
estrictamente contraindicada. La vacuna debe preservarse de la luz solar
intensa, calor o radiaciones. Luego de su reconstitución con el diluyente
acompañante, debe agitarse bien antes de su aplicación. Una vez reconsti-
tuídas deben mantenerse refrigeradas y descartarse al final de la jornada
Los anticuerpos comienzan a elevarse a partir del día 5 de su aplicación
y persisten por un lapso de 3 años. La seroconversión es del 90%. El
polisacárido C es inmunogénico a partir de los 2 años de edad, mien-
tras que el A lo es a partir de los 3 meses de vida. Esta vacuna puede
utilizarse en este grupo etario en caso de epidemias. Los lactantes que
fueron vacunados en estas situaciones a los 3 meses de vida, tuvieron
muy buena respuesta de anticuerpos con una segunda dosis a los 7-12
meses de edad (2,09 µg/ml) y una tasa de seroconversión del 88%.
Indicaciones
En situaciones de brote epidémicos. Grupos de riesgo: militares, asplé-
nicos, déficit de complemento, viajeros a zonas endémicas o con brotes
epidémicos, trabajadores de laboratorios expuestos a N. meningitidis.
Revacunación
La revacunación estaría recomendada si persisten los riesgos de infec-
ción a los 3 años de la primera dosis, si ésta se administró antes de los
4 años de edad, y a los 5 años de la primera dosis, si se aplicó a los 4
años de edad o más.
Efectos adversos
Locales: eritema, dolor e induración en las primeras 24-48 horas. Ge-
nerales: fiebre en menos del 2%. Rara vez irritabilidad dentro de las
48-72 horas.
Contraindicaciones
Fiebre mayor a 38º C dentro de las últimas 24 horas. Hipersensibi-
lidad hacia alguno de sus componentes. En el embarazo se deberá
108
valorar riesgo beneficio, debido a que la vacuna no está formalmente

contraindicada.

Puede administrarse simultáneamente con otras vacunas, aunque en
sitios diferentes.
Vacuna BC
Es una vacuna desarrollada sobre la base de proteínas de membrana
externa de meningococo B, serotipo P1, subtipo 15, combinada con
polisacáridos capsulares de meningococo C. El polisacárido capsular de
N. meningitidis serogrupo B contiene ácido polisiálico, presente también
en los tejidos de humanos, por lo que es reconocido por el sistema inmu-
ne como antígeno propio y resulta pobremente inmunogénico, generando
dificultad en el desarrollo de vacunas a partir de estos componentes.
Presentación
Se presenta en frascos ampollas que contienen 1 y 5 dosis.

Cada dosis contiene 50 µg de proteína del serogrupo B purificada y 50
µg de polisacárido C purificado conjugados y adsorbidos a 2 mg de gel de
hidróxido de aluminio. Como conservante contiene 0,01% de timerosal. La
composición final por dosis es de 0,5 ml. Previo a su aplicación, debe agi-
tarse y homogeneizarse el contenido. El esquema consiste en 2 dosis sepa-
radas por un intervalo de 6-8 semanas. El intervalo máximo interdosis es de
12 semanas. La aplicación es por vía intramuscular en región deltoidea.
Conservación
Se conserva en un rango de temperatura entre 2-8º C. No debe con-
gelarse y se debe evitar la exposición a agentes físicos como la luz in-
tensa, calor o radiaciones. En caso de utilizar frasco multidosis, debe
desecharse si no se utilizó dentro de las 24 horas de perforado el tapón
de seguridad.
La eficacia para el componente B en niños de 2-4 años es del 47%. No
109
se demostró eficacia en niños menores de 2 años. Para niños mayores

de 4 años, la eficacia es de 74%. No se conocen publicaciones sobre la
eficacia del componente C.
Indicaciones
En caso de epidemia por serogrupo B. Se evaluará como opción en ma-
yores de 4 años con asplenia funcional o quirúrgica.
Revacunación
En caso de persistir las condiciones de epidemia, la revacunación no
está indicada antes de los 2 años.
Efectos adversos
Locales: el dolor en el sitio de aplicación es uno de los efectos adversos
más frecuentes. Tumefacción, eritema o nódulo, en un 14%. Pueden
observarse petequias cercanas al sitio de aplicación. Generales: Leves:
fiebre 2%, cefalea 1%, decaimiento 0,7%, vómitos 0,5%, diarreas,
exantema y más raramente dolor abdominal y prurito. Graves: síndrome
de colapso o shock con hipotonía/hiporrespuesta 0,06%, convulsiones,
encefalopatías. Síndrome purpúrico con o sin poliartritis 0,01%.
Contraindicaciones
Primarias: fiebre mayor de 38º C dentro de las últimas 24 horas. Hiper-
sensibilidad hacia alguno de sus componentes. Mal convulsivo, enfer-
medades purpúricas. En el embarazo, la inocuidad de la vacuna no está
establecida, por lo cual se deberá valorar el riesgo-beneficio, debido a
que la vacuna no está formalmente contraindicada. Secundarias (para la
aplicación de la segunda dosis de la vacuna): no deben recibir la vacuna
aquellos niños que dentro de las 72 horas de recibir la primera dosis
presentaron alguno de los siguientes síntomas: síndrome de colapso o
shock con hipotonía y/o hiporrespuesta, convulsiones, encefalopatías,
llanto o grito continuo, síndrome febril con temperatura axilar mayor de
40º C, síndrome purpúrico con o sin poliartritis.

Puede administrarse simultáneamente con otras vacunas, aunque en
sitios diferentes.
110
Vacunas conjugadas
Estas vacunas surgen de la conjugación del polisacárido capsular del
meningococo a una proteína que actúa como transportadora, lo que las
convierte en inmunogénicas en menores de 2 años.
Estas vacunas también son efectivas para disminuir la colonización
nasofaríngea.
Vacuna C
Dos tipos de vacunas:
1. Polisacáridos meningocócicos del grupo C conjugados a la proteína
del toxoide tetánico (TT).
2. Oligosacáridos del meningococo del grupo C conjugados con
CRM 197.
Ninguna de las dos contiene timerosal.
Presentación
Vacuna conjugada al toxoide tetánico: jeringa prellenada. Vacuna conjugada
con CRM 197: frasco ampolla con liofilizado y frasco ampolla con solvente.

Vacuna conjugada al toxoide tetánico: cada dosis contiene polisacárido
meningocócico del grupo C 10 µg, toxoide tetánico 20 µg, hidróxido de
aluminio 500 µg y cloruro de sodio 4,1 mg.
Vacuna conjugada a CRM 197 (difteria): cada frasco de ampolla liofili-
zada contiene oligosacáridos de meningococo del grupo C12 µg, conju-
gados con 30 µg CRM 197. Como excipiente manitol 8,8 mg, fosfato
monobásico de sodio monohidratado 0,11 mg, fosfato dibásico de sodio
heptahidratado 0,58 mg.
Cada frasco ampolla de solvente contiene: hidroxido de aluminio 1,6 mg,
cloruro de sodio 5,6 mg.
Ambas vacunas contienen una dosis de 0,5 ml y se aplican de manera
intramuscular en cara anterolateral del muslo en niños menores de 12
meses, y deltoides en niños mayores, adolescentes y adultos.
Esquema
En niños menores de 12 meses: en nuestro país se aprobó un esquema
primario de dos dosis, con un intervalo mínimo interdosis de 2 meses.
111
Con respecto a la vacuna conjugada con CRM 197, se recomienda una

dosis de refuerzo luego de completar el esquema de inmunización pri-
maria. Este mismo concepto está utilizándose en países de Europa con
todas las vacunas antimeningocócicas C conjugadas. En niños mayores
de 12 meses, adolescentes y adultos: 1 dosis de 0,5 ml.
Conservación
Entre 2-8º C. No deben congelarse. Durante el almacenamiento se podrá
observar un depósito blanco y un sobrenadante transparente. Antes de
su administración, la vacuna deberá ser agitada para obtener una sus-
pensión homogénea y libre de partículas extrañas. La vacuna conjugada
con CRM 197, luego de reconstituida, debe ser usada inmediatamente.
Inmunogenicidad
Vacuna con polisacáridos conjugada con toxoide tetánico: luego de una
segunda dosis administrada a niños de 4 meses, el 100% desarrolló
anticuerpos séricos bactericidas con un título no menor de 1:16, y el
99,5% desarrolló anticuerpos séricos bactericidas con un título no me-
nor de 1:32. Al mes de la administración de una única dosis a niños de
entre 12 y 17 meses de edad, el 100% desarrolló anticuerpos séricos
bactericidas con un título no menor de 1:8, y más del 98% presentó un
título de, por lo menos, 1:16. Vacuna con oligosacáridos conjugada con
CRM 197: un mes después de la administración de la segunda y tercera
dosis el 98% desarrolló anticuerpos con un título de por lo menos 1:8.
Una única dosis induce memoria inmunológica.
Indicaciones
Pueden ser inmunizados todos los niños a partir de los 2 meses de
edad, adolescentes y adultos para la prevención de enfermedades in-
vasivas causadas por N. meningitidis serogrupo C. Esta vacuna puede
usarse en caso de brote epidémico por meningococo C (tasa incidencia
>0/100.000) por meningococo C. Algunos países la han incorporado al
calendario nacional (p. ej., Reino Unido, Australia).
Efectos adversos
Locales: Leves: eritema, dolor y tumefacción, que pueden tener una du-
112
ración de hasta 48 horas. Sistémicos: febrícula o fiebre dentro de las

primeras 48 horas de su aplicación. También pueden presentar cefalea,
anorexia, vómitos, náuseas, diarrea, mialgias, somnolencia, irritabilidad
y llanto.
Contraindicaciones
Como en todas las vacunas, fiebre en las últimas 24 horas. Antecedentes de
reacción alérgica severa a dosis previas o a alguno de sus componentes.
Uso simultáneo con otras vacunas:

La coadministración de estas vacunas (en sitios diferentes) con vacunas
que contienen los siguientes antígenos: difteria, tétanos, Hib, IPV/OPV,
pertussis, hepatitis B y triple viral, no reduce la respuesta inmunológica
de las mismas.
Presentación comercial
Vacunas disponibles en Argentina.

Vacunas conjugadas
(Elea) Menjugate®
Vacuna meningocóccica conjugada tipo C.
Oligosacáridos conjugados de meningococo grupo C.
Presentación: Envase contiene un frasco ampolla con liofilizado y un
frasco ampolla con solvente para preparar la suspensión inyectable mo-
nodosis de 0,5 ml.
(Elea) Neisvac C®
Vacuna polisacárida antimeningocócica tipo C, conjugada con proteínas
del toxoide tetánico.
Presentación: Envase que contiene una jeringa prellenada.
(Sanofi Pasteur) Vacuna Antimeningococica A+C®
Vacuna polisacárida contra meningococo A/C.
113
Presentación: Solución inyectable obtenida por reconstitución del liofi-

lizado con el solvente.
Liofilizado: Frasco de 1, 10 o 50 dosis.
Solvente: Jeringa de 1 dosis (0,5 ml) frasco de 10 dosis (5 ml), frasco
de 50 dosis (25 ml).
(Elea) Va-Mengoc-BC®
Vacuna antimeningocócica BC.
Absorbida en gel de hidróxido de aluminio.
Presentación: Frascos ampolla que contienen 1 y 5 dosis.
Vacunas no disponibles en Argentina

Vacunas conjugadas
(Berna) Meningitec®
Vacuna conjugada (adsorbida) frente al oligosacárido meningococico del
grupo C.
Presentación: 0,5 ml de suspensión en un vial (de vidrio tipo I), con
tapón (de goma butilo). Envases de 1 y 10 viales, sin jeringas ni agujas.
Envases de 1 vial con 1 jeringa y 2 agujas (una para su eliminación, la
otra para inyección).
(Sanofi Pasteur) Menomune®
Vacuna antimeningocócica polisacárido tetravalente (A, C, Y y W135).
Presentación:
Vial 1 dosis, con vial de 0,78 ml de diluyente (no contiene ningún
conservante).
Vial 1 dosis (5 por paquete) con vial de 0,78 ml del diluyente (5 por
paquete) (no contiene ningún conservante).
Vial 10 dosis, con vial de 6 ml de diluyente (contiene el conservante) para la
administración con la aguja y la jeringa (no se debe utilizar con inyector).
(Sanofi Pasteur) Menactra®

Vacuna antimeningocócica polisacárido conjugada (A, C, Y y W135).
Presentación: Vial 1 dosis (1 por paquete). Vial 1 dosis (5 por paquete).
114
Comentarios y Perspectivas futuras

En la actualidad, en otros países se encuentran disponibles otras vacu-
nas, como, por ejemplo, la antimeningocócica tetravalente MenomuneMR,
elaborada a partir de polisacáridos bacterianos (A, C, Y, W135). Se co-
menzó a utilizar desde el año 1982 en EE.UU. y está aprobada a partir
de los 2 años de edad, en adolescentes y adultos.
La dosis es de 0,5 ml y la vía de aplicación, subcutánea.
Otras de las vacunas aprobadas por la Administración de Alimentos y
Fármacos de los EE.UU. a partir de enero de 2005 es MenactraMR. Tam-
bién es antimeningocócica tetravalente (A, C, Y, W135), conjugada con
toxoide diftérico. Por ahora, está aprobada en adolescentes a partir de
los 11 años y hasta los 55 años en adultos.
La dosis es de 0,5 ml y la vía de administración intramuscular.
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115
Contra la gripe
VA C UN A
Dr. Pablo Bonvehí
Introducción
Los virus de la influenza son ortomixovirus de tres tipos antigénicos (A, B y
C), que contienen en su superficie glicoproteínas denominadas hemagluti-
ninas y neuraminidasas que facilitan la replicación viral y, al mismo tiempo,
cambian periódicamente su secuencia de aminoácidos, lo que determina
las variaciones antigénicas que presenta el virus. Produce enfermedad fun-
damentalmente respiratoria, con mayor riesgo de hospitalización, complica-
ción y muerte en los grupos de alto riesgo. Entre las complicaciones más
frecuentes se encuentran: neumonitis, neumonía bacteriana sobreagregada
y descompensación de enfermedades crónicas cardiopulmonares.
Agente inmunizante
Es una vacuna a virus inactivados elaborada en huevos embrionados de
pollo e inactivados con formalina, que contiene tres cepas virales. Inclu-
ye 15 µg de cada uno de los tres antígenos, dos cepas de tipo A (H3N2,
H1N1), y una cepa de tipo B, que representan las de más probable
circulación en cada hemisferio en esa temporada.
La OMS actualiza anualmente la fórmula vacunal en base a análisis an-
tigénicos y genéticos que utilizan modelos matemáticos. Desde 1999 se
emite una recomendación específica para cada uno de los hemisferios.
Existen vacunas a virus completos o fragmentados, o de subunidades. Estas
últimas contienen hemaglutininas o neuraminidasas virales purificadas.
Produce como respuesta inmunogénica anticuerpos inhibidores de la he-
116
maglutinación, luego de las 2 semanas hasta los 6 meses posvacunación.

La eficacia de la vacuna es de 70%-90% para prevenir enfermedad (gripe
no complicada) en menores de 65 años y 58% en mayores de esa edad.
La efectividad de la vacuna es de 30%-70% para prevenir internación
por neumonía e influenza en mayores de 65 años no residentes de geriá-
tricos, 78% en la prevención de hospitalización en personas de 18-64
años y de 50%-78% para prevenir la muerte por diversas causas en
adultos de 18-64 años y gerontes. En la Argentina, la efectividad de la
vacuna para prevenir hospitalizaciones por neumonía en gerontes con
alguna patología crónica agregada fue del 45% en 2003.
En niños, la eficacia de la vacuna ha sido variable en distintos estudios:
77%-91% en niños de 1-15 años contra influenza A en 5 temporadas.
65% en menores de 9 años (menor inmunogenicidad contra el
componente B).
66% a -7% en niños de 6 a 23 meses.
La efectividad de la vacunación en pediatría también es variable, de

acuerdo con distintos hechos, entre los que se deben considerar las
características epidemiológicas de la temporada de influenza, la correla-
ción entre la cepa vacunal y la circulante, y el punto final que se consi-
dere como enfermedad o complicaciones de la gripe. Algunos datos de
efectividad en este grupo etario muestran:
51% en niños de 6 meses a 8 años para prevenir neumonía o influenza.
87% en niños 6 meses a 21 meses para prevenir neumonía o influenza.
Variable en prevención de otitis media.
La incidencia de gripe es mayor en niños, en particular en menores de 5

años. Por este motivo, la vacunación antigripal en este grupo etario tiene
impacto en otros grupos:
80% de reducción en enfermedad tipo influenza y ausentismo escolar
en niños convivientes de 5-17 años de niños de guardería vacunados.
17,5%-48,1% de reducción en enfermedad tipo influenza en cole-
gios con cobertura vacunal superior al 85%.
Reducción en el número de muertes anuales por neumonía e in-
fluenza en gerontes, al vacunar en forma obligatoria a niños de
5-15 años.
117
Entre 49% y 91% de reducción en casos de influenza en todas las

edades con coberturas de 20% y 80% de los niños de 6-18 meses.

Se debe aplicar a partir de los 6 meses de edad.
Los grupos de indicación de la vacuna son:
a. Grupos con riesgo aumentado de complicaciones:
Mayores de 65 años (50 años en algunos países).
Residentes en geriátricos o instituciones de cuidados prolongados.
Personas de cualquier edad con:
Afecciones respiratorias crónicas como asma, enfermedad
fibroquística, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etc.
Afecciones cardíacas crónicas, como insuficiencia car-
díaca, etc.
Patología crónica: renal, hepática, hematológica y meta-
bólica (diabetes).
Inmunosupresión producida por enfermedad de base,
como infección por HIV o por tratamiento quimioterápico
o corticoides, o cualquier otra causa que produzca déficit
de inmunidad
Trastornos neuromusculares que impidan el adecuado
manejo de secreciones respiratorias.
Niños y adolescentes en tratamiento crónico con ácido
acetilsalicílico.
Embarazadas que cursan segundo o tercer trimestre durante
época de influenza (a partir de marzo en el hemisferio sur).
Niños de 6-23 meses (hasta los 4 años en algunos países).
b. Grupos que pueden transmitir influenza a personas de alto riesgo:
Médicos, enfermeras y personas que atienden a enfermos de
los grupos enumerados en el punto anterior “a”.
Empleados de hogares de ancianos o instituciones de aten-
ción prolongada.
Convivientes con personas de alto riesgo.
Otros grupos de vacunación.
Viajeros, de acuerdo con la época del año y del destino.
118
Personal que presta servicios esenciales.

Cualquier persona que desee evitar padecer la gripe.

A partir de los 6 meses de vida y hasta los 9 años, se deben administrar
2 dosis separadas por un mes, en caso de no haber recibido previamente
vacuna antigripal. En niños mayores de 9 años, es suficiente una sola
dosis. En todos los casos, la vacuna debe ser administrada anualmente
durante el otoño, Tabla 1.
Tabla 1. Dosis de vacuna antigripal y grupo de edad

GRUPO DE EDAD DOSIS Nº DE DOSIS VÍA
6-35 meses* 0,25 ml 1ó2 IM
3-8 años* 0,50 ml 1ó2 IM
9-12 años 0,50 ml 1 IM
>12 años 0,50 ml 1 IM
IM: Intramuscular.
* No se deben administrar vacunas a virus enteros, ya que son más reactogénicas.
Se administrará por vía intramuscular en el deltoides. En niños pequeños, en la cara anterolateral del
muslo.
Revacunación
Debe administrarse anualmente, ya que la cepa viral cambia y el título
de anticuerpos cae rápidamente.
Efectos adversos
Existen dos tipos de reacciones:
a. Locales: Dolor y eritema y/o induración, en un 20% de los casos.
b. Sistémicas: Fiebre, mialgias, malestar general. Ocurre infrecuente-
mente (<1% en los adultos) y, especialmente, en personas que no han
estado en contacto con el virus previamente (niños). Comienzan entre
las 6-12 horas de aplicada la vacuna y persisten por 1 ó 2 días.
119
Otra reacción es la inmediata y está relacionada con fenómenos alérgi-

cos o reacciones de hipersensibilidad (1/4.000.000).
Contraindicaciones
Se encuentra contraindicada en personas con antecedentes de anafilaxia
al huevo o a algún componente de la vacuna. Los episodios febriles son
una contraindicación relativa, hasta que se supere el evento.
Administración simultánea con otras vacunas

Puede administrarse en forma conjunta con otras vacunas.
Se debe mantener entre 2-8° C hasta su aplicación.
Los nombres registrados en la Argentina varían anualmente, para la tem-
porada 2009 los nombres para los cuales se ha solicitado autorización
a la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología
Médica (ANMAT) para su comercialización son: Agrippal S1 (Novartis),
Begrivac (Novartis), Fluarix (GlaxoSmithKline), Imovax (Aventis-Pasteur),
Influvac (Raffo), Istivac e Istivac Junior (Aventis-Pasteur), Mutagrip
(Aventis-Pasteur), Nilgrip (Instituto Biológico Argentino), Vaxigrip (Aven-
tis-Pasteur).En todos los casos, se presentan en jeringas prellenadas de
0,5 ml, a excepción de Istivac Junior, que en su formulación pediátrica
se presenta en jeringa prellenada de 0,25 ml.
Las cepas que se recomiendan para incluir en la vacuna varían anualmen-
te y se emiten separadamente para los hemisferios sur y norte. Las cepas
recomendadas para el hemisferio sur para la temporada 2009 son:
Cepas virus influenza tipo A:
A/ Brisbane/59/2007 (H1N1)-like virus.
A/Brisbane/10/2007 (H3N2)-like virus.
Virus influenza tipo B: B/Florida/4/2006-like virus.
120
Nuevas vacunas antigripales

El desarrollo de nuevas vacunas antigripales tendría como objetivo incre-
mentar la inmunogenicidad de las vacunas actuales, aumentar la eficacia
y efectividad de las mismas, poder elaborarlas a partir de antígenos que
sean buenos inmunógenos y, al mismo tiempo, que no se afecten por los
cambios antigénicos que sufre el virus de influenza periódicamente. Otros
aspectos a considerar en el desarrollo de futuras vacunas contra la gripe
incluyen aquellos que faciliten su administración, como, por ejemplo, la
administración por vía nasal, que la inmunogenicidad y eficacia sean más
prolongadas, y evaluar otras metodologías de elaboración que permitan
obtener vacunas en tiempos más breves que los que demanda la vacuna
elaborada a través de la técnica actual de huevos embrionados.
Un ejemplo de estas nuevas metodologías es la elaboración en líneas
celulares, lo que permitiría producir mayores cantidades de vacunas en
un plazo más corto. Las líneas celulares utilizadas son Vero (mono),
MDCK (perro), Per.C6 (retina humana). Esta metodología de elaboración
no debería modificar las características antigénicas del virus, la inmu-
nogenicidad tiene que ser similar o mayor de la de la vacuna elaborada
en huevos embrionados, y significaría un avance para la elaboración de
vacuna contra la gripe aviar y una futura pandemia.
Vacuna de administración nasal

La vacuna antigripal de administración intranasal es una vacuna a virus
vivos atenuados de administración nasal, que contiene las tres cepas re-
comendadas por la OMS. Una vez aplicada por spray intranasal, el virus
vacunal se multiplica en la nasofaringe.
La elaboración de esta vacuna se lleva a cabo a través de la reasociación
genética de un virus patrón (A/Ann Arbor/6/60 y B/Ann Arbor/1/66) con
el virus salvaje. El virus patrón provee segmentos genéticos internos y
el virus salvaje provee segmentos genéticos para la hemaglutinina y la
neuraminidasa. El virus vacunal presenta características replicativas del
virus patrón y expresión de hemaglutinina y neuraminidasa del virus sal-
vaje. Induce producción de anticuerpos séricos específicos de cepa, y los
estudios de eficacia en niños de 5-7 años aleatorizado contra placebo
121
en influenza confirmada por cultivo demuestran una eficacia de 86,9%-

87,4% con o sin correlación antigénica. La eficacia en adutos es de
57% en influenza confirmada por cultivo. La vacuna de administración
nasal produce impacto en otros grupos, que se traduce en 8%-18% en
reducción de consultas en pacientes mayores de 35 años por enfer-
medades respiratorias agudas cuando se logra una cobertura vacunal
de 20%-25% en niños de 1,5-18 años. Esta vacuna ha sido aprobada
hace algunos años por la Administración de Alimentos y Fármacos de los
EE.UU. en personas de 5-49 años de edad y, recientemente, fue autori-
zada por este mismo organismo para su administración a partir de los 2
años en niños sin antecedentes de asma o sibilancias.
Vacuna contra virus pandémico

El desarrollo de una vacuna pandémica plantea distintos desafíos. Uno
de los puntos críticos para el desarrollo de una vacuna pandémica es la
diferente inmunogenicidad producida por cada una de las hemagluti-
ninas. En el caso del virus H5N1, productor de casos de gripe aviar en
humanos desde 2003, la hemaglutinina H5 ha demostrado ser menos
inmunogénica que las hemaglutininas de las cepas epidémicas, lo cual
hace que se requiera administrar más de una dosis o incrementar la
concentración de antígeno vacunal. En un reciente estudio de seguridad
e inmunogenicidad de la vacuna antigripal inactivada H5N1, elaborada
en embrión de pollo, administrada en dos dosis a adultos sanos de 18-
64 años, con distintas concentraciones de antígeno (90, 45, 15 y 7,5 µg)
contra placebo, se observó que la máxima tasa de seroconversión se ob-
tuvo en 54%-58% de los sujetos que recibieron la mayor concentración
de antígeno.
Otros desafíos que plantea el desarrollo de una vacuna pandémica son el
tiempo y la capacidad de producción que se necesitarían para elaborar
las dosis necesarias, o la alta patogenicidad para los huevos embriona-
dos que puede provocar un virus pandémico, como ocurre con el virus
H5N1. Para poder superar estas dificultades, se han planteado distintas
alternativas para el desarrollo de una vacuna pandémica, como la tec-
nología de genética reversa, la utilización de adyuvantes como MF59 o
AS03, la utilización de vacunas a virus enteros, otras vías de administra-
ción como la intradérmica, la administración de vacunas vivas atenua-
122
das o el desarrollo de vacunas en líneas celulares. Actualmente, se está

trabajando en el desarrollo de una vacuna contra el virus H5N1 como
modelo de una vacuna pandémica, lo cual se denomina vacuna prepan-
démica. Para esto se recomienda continuar estudios clínicos de vacuna
H5N1 con linajes 1 y 2, a fin de evaluar respuesta primaria, la reactivi-
dad cruzada y la protección cruzada. Se promueven estudios con dosis
inicial con linaje 1 y dosis posterior con linaje 2, y se trata de establecer
cuál es el título de anticuerpos que brinda protección contra esta cepa.
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125
Contra la varicela
VA C UN A
Dr. Javier Casellas
Introducción
El virus varicela zoster es un virus ADN, perteneciente a la familia
Herpesviridae.
La manifestación primaria de la enfermedad por el virus varicela zoster es la
varicela. Ésta es una enfermedad relativamente benigna en la infancia. En el
huésped inmunocomprometido, antes de la aparición de los antivirales, exis-
tía una alta morbimortalidad como consecuencia de la diseminación visceral
del virus. Así mismo, en el adulto sano el virus de la varicela se disemina y
compromete órganos como pulmón, hígado y/o sistema nervioso central.
Agente inmunizante
Se utiliza el virus varicela zoster atenuado (cepa OKA).
Desde 1984, fue autorizada para niños de alto riesgo en algunos países
europeos y aplicada en niños sanos en Japón y Corea, desde 1989. En
1995 ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y Fármacos
de los EE.UU. para su indicación universal en niños.
Desde 1997 está disponible en Argentina.
Los valores de anticuerpos IgG presentan una curva semejante a la que
se observa luego de padecer la enfermedad, aunque con títulos más
bajos, pero que resultan protectores.
Los niños tienen una seroconversión mayor del 95% y los adolescentes y
adultos, de 79%-100%, luego de la primera dosis, y de 99-100% luego
de la segunda dosis.
126
Su eficacia es superior al 95% en el primer año posvacunación en niños

menores de 14 años.
Se pudo determinar un 77%-94% de protección contra la infección y 93%-
100% contra las formas graves, durante un seguimiento de 7-20 años pos-
vacunación en niños y adolescentes. También se observa un impacto positi-
vo y una menor incidencia del herpes zoster en las personas vacunadas.
La magnitud del herpes zoster en los huéspedes inmunocomprometidos
vacunados fue menor.

a. Huéspedes inmunocompetentes:
Niños sanos mayores de 1 año.
Adolescentes mayores de 13 años, sin antecedentes de varicela.
Adultos:
Contacto con personas en riesgo de complicaciones se-
rias de varicela (trabajadores de la salud y convivientes
de inmunocomprometidos).
Alto riesgo de exposición.
Mujeres no embarazadas en edad fértil.
b. Huéspedes inmunocomprometidos:
Pacientes con leucemia en remisión completa de por lo menos
1 año, sin tratamiento con esteroides ni quimioterapia por lo
menos las 2 semanas previas a la vacunación y con recuento
de linfocitos en sangre periférica mayor de 1.200/mm3 y pla-
quetas mayores de 100.000/mm3.
La quimioterapia de mantenimiento debe ser suspendida una
semana antes y una semana después de la inmunización. Nor-
malmente los pacientes que están sometidos a radioterapia
no deben ser vacunados durante la fase de tratamiento. En
general, se vacuna a estos pacientes una vez que presenten
una remisión hematológica completa de la enfermedad.
Para los pacientes en los que se considere un trasplante de
órgano (p. ej., trasplante de riñón), se debería proceder a la
vacunación unas semanas antes de la administración del tra-
tamiento inmunosupresor
127
Posexposición: En niños, es posible lograr una protección del 80% con-

tra varicela moderada-grave, si la vacuna es aplicada en un lapso de 72
horas a partir de la exposición a la enfermedad natural.

Se administra por vía subcutánea. A los niños entre 9 meses (indicación
aprobada sólo para la vacuna producida por GlaxoSmithKline), 12 meses
(demás fabricantes) y 12 años, 1 dosis de 0,5 ml. En mayores de 13
años y huéspedes inmunocomprometidos: 2 dosis con intervalo de 6-10
semanas entre dosis.
Antes de inyectar la vacuna, deben tomarse las precauciones adecuadas
para que el alcohol y otros agentes desinfectantes se evaporen de la piel.
Revacunación
No se recomienda localmente.
Efectos adversos
Inusuales: Se ha observado dolor, enrojecimiento, tumefacción en
el sitio de aplicación de la vacuna (20% en los niños y 25%-30%
en los adultos).
Rash variceliforme en el 5% de los casos, con no más de 50 ve-
sículas. Su incidencia es mayor en los adultos y en los huéspedes
inmunocomprometidos.
Se puede observar fiebre en el 15% de los niños dentro de las 6
semanas posvacunación.
Contraindicaciones
Antecedentes de alergia a la neomicina, a la gelatina y a otros com-
ponentes de las vacunas.
No debe aplicarse durante el embarazo ni en huéspedes inmuno-
comprometidos, salvo en aquellos descriptos en el punto anterior
sobre “Indicaciones”.
128
Las mujeres en edad fértil que reciben la vacuna deben esperar 3

meses desde la administración para concebir.
No se dispone de datos referentes a la administración de la vacuna
a mujeres en período de lactancia.

Puede aplicarse con otras vacunas simultáneamente. En el caso de la
vacuna triple viral, si no se administra en forma simultánea, debe admi-
nistrarse con un mes de diferencia entre ambas vacunas.
Conservación, presentación y otras recomendaciones

En nuestro país, se encuentran disponibles la vacuna VARILRIX® (Glaxo
SmithKline) y la Varicela Biken® (Sanofi-Pasteur), ambas son liofilizadas y su
conservación deber ser entre 2-8° C, debiendo estar protegida de la luz.
La reconstitución de la vacuna se realiza mediante el agregado de 0,5 ml
de agua destilada.
En los sujetos que han recibido una transfusión sanguínea o inmunog-
lobulinas, la vacunación debe ser pospuesta por lo menos tres meses,
debido a la posibilidad de fracaso de la vacuna por los anticuerpos de
varicela adquiridos pasivamente.
Se ha reportado síndrome de Reye luego del uso de salicilatos durante
la infección natural de varicela, por lo que debe evitarse el uso de los
mismos por 6 semanas luego de la vacunación contra la varicela.
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131
Contra el herpes zoster
VA C UN A
Dra. María Cecilia Dignani
Introducción
El virus varicela zoster (VZV) es un herpesvirus que causa dos síndromes
diferentes. La infección primaria conocida como “varicela” y la reacti-
vación de la infección latente, que resulta en un exantema localizado,
conocido como “herpes zoster”.
Herpes zoster se desarrolla en aproximadamente el 30% de las perso-
nas durante toda la vida, con una incidencia anual que oscila de 1,5-4
casos/1.000 personas. El riesgo de enfermedad aumenta con la edad a
partir de los 50 años, siendo 8-10 veces más probable que se desarrolle
herpes zoster en personas de 60 años o mayores, que en gente joven.
Uno o más episodios de herpes zoster se desarrollan en aproximadamen-
te la mitad de las personas de 85 años.
Las complicaciones del herpes zoster en personas inmunocompetentes
incluyen la neuralgia posherpética, la encefalitis, mielitis y la parálisis
de nervios craneanos y periféricos. La neuralgia posherpética (síndrome
doloroso persistente luego de la desaparición del rash) es quizá la com-
plicación más debilitante y difícil de combatir, que puede durar sema-
nas, meses o incluso años. Esta complicación puede ocurrir a cualquier
edad, pero es más frecuente en personas de 50 años o mayores, y alcan-
za una frecuencia mayor del 40% en personas de 60 años o mayores.
Agente inmunizante
La vacuna es una preparación liofilizada de la cepa Oka/Merck de virus
vivos atenuados del VZV. Una vez reconstituida, es una suspensión para
administración subcutánea. Cada dosis de 0,65 ml contiene un mínimo
de 19.400 unidades formadoras de placa de la cepa Oka/Merck de VZV.
132
Cada dosis contiene, además, 31,16 mg de sucrosa, 15,58 mg de ge-

latina porcina hidrolizada, 3,99 mg de cloruro de sodio, 0,62 mg de
L-glutamato monosódico, 0,57 mg de fosfato dibásico de sodio, 0,10
mg de fosfato monobásico de potasio, 0,10 mg de cloruro de potasio;
componentes residuales de las células MRC-5 que incluyen ADN y pro-
teínas; y cantidades mínimas de neomicina y de suero de ternero. La
vacuna no contiene conservantes.
La aprobación de esta vacuna se basó en un estudio aleatorizado, contro-
lado, que incluyó 38.546 personas. Luego de un seguimiento promedio
de 3,1 años (rango 1 día-4,9 años), se observó una disminución del
51% en la incidencia de herpes zoster en el grupo vacunado comparado
con el grupo placebo (5,4 vs. 11,1 casos por 1.000 personas/año). En
ninguno de los 957 casos confirmados por PCR de herpes zoster (315
en el grupo vacunado, 642 en el grupo placebo) se detecto el ADN del
virus de la vacuna.
La eficacia de la vacuna fue mayor en personas de 60-69 años (64%)
y declinó en personas de mayor edad (70-79 años, 41%; 80 años o
mayores, 18%).
Entre los individuos que desarrollaron herpes zoster a pesar de la vacu-
nación, el riesgo global de neuralgia posherpética fue significativamen-
te menor en un 39%. Sin embargo, la eficacia de la vacuna contra la
neuralgia posherpética alcanzó significancia estadística en relación con
el placebo solamente en personas de 70-79 años (55%). En personas
de 60-69 años, u 80 años o mayores, la vacuna fue menos eficaz en la
prevención de neuralgia posherpética (5% y 26%, respectivamente).
La vacunación también se asoció a una disminución significativa en la
duración global de la neuralgia y las molestias ocasionadas por el herpes
zoster (21 vs. 24 días).
La inmunogenicidad de la vacuna fue evaluada en un subgrupo de pa-
cientes del mismo estudio, que incluyó a 1.395 individuos. Los niveles
de anticuerpos contra VZV (media geométrica, GMT), medidos por gpELISA
6 semanas posvacunación, se incrementaron 1,7 veces (IC 95%: 16-
1,8) entre los vacunados, en comparación con los que recibieron placebo.
133
El nivel de anticuerpos que se correlaciona con la protección contra VZV

no ha sido establecido.
Esta vacuna también resultó ser inmunogénica en otro estudio en un
número limitado de personas seropositivas para VZV.
La eficacia y seguridad de la vacuna no ha sido evaluada en personas
que reciben tratamiento inmunosupresor o tratamiento diario con cor-
ticoides tópicos, inhalados o en bajas dosis sistémicas. Tampoco se ha
estudiado el uso de esta vacuna en personas con antecedentes previos
de herpes zoster.
Indicación
Esta vacuna a virus atenuados está aprobada en Estados Unidos, Europa
y Australia para la prevención de herpes zoster en personas de 60 años
o mayores. En el mismo año, la ACIP (Comité de recomendaciones para
las prácticas de inmunización de los Estados Unidos) votó la misma
recomendación agregando que la indicación era independiente de que la
persona tenga o no historia de haber padecido herpes zoster.
No se considera necesario controlar si existen antecedentes de vari-
cela antes de indicar esta vacuna, ya que prácticamente la totalidad
de las personas de 60 años han tenido infección por el virus de vari-
cela zoster (VZV) ya sea con las manifestaciones clínicas habituales
o en formas subclínicas
Esta vacuna no se indica para el tratamiento del herpes zoster ni el de
la neuralgia posherpética, ni reemplaza a la vacuna contra varicela y no
está indicada en pediatría. Tampoco la vacuna contra varicela reemplaza
a la vacuna contra herpes zoster, por tener un título de virus atenuados
significativamente menor, insuficiente para desarrollar una respuesta in-
munológica celular adecuada contra VZV en adultos.

Se administra como una dosis única subcutánea de 0,65 ml, preferi-
blemente en la región deltoidea del brazo, dentro de los 30 minutos de
su reconstitución. El volumen de vacuna no utilizado dentro de los 30
minutos de la reconstitución debe descartarse.
134
No debe aplicarse de manera intravascular ni intramuscularmente.

Deben usarse solamente jeringas estériles, sin conservantes, antisépticos
ni detergentes para cada inyección o reconstitución, porque conservan-
tes, antisépticos y detergentes pueden inactivar el virus de la vacuna.
Al igual que con otras vacunas, debe estar disponible un adecuado trata-
miento (que incluya inyección de adrenalina 1:1000) en el caso de que
ocurran reacciones de anafilaxia.
Revacunación
La duración de la protección de esta vacuna no ha sido determinada a
largo plazo y la necesidad de revacunación no ha sido definida.
Efectos adversos
La seguridad de la vacuna fue evaluada en un subestudio de monitoreo de
eventos adversos Este estudio incluyó 6.616 personas y examinó la inciden-
cia de reacciones adversas durante los primeros 42 días posvacunación.
Este subestudio mostró que la incidencia fue mayor en el grupo vacuna-
do que en el placebo (1,9% vs. 1,3%). La mayoría de los eventos adver-
sos relacionados con la vacuna fueron leves e incluían cefalea (1,4%) y
reacciones en el sitio de inyección, tales como eritema (33,7%), dolor/
flogosis (33,4%), edema (24,9%), hematoma (1,4%), prurito (6,6%) y
calor (1,5%). Los eventos adversos relacionados con la inyección ocu-
rrieron más frecuentemente entre los vacunados que en el grupo placebo
(48% vs. 17%).
Rash tipo zoster o varicela: Durante los 42 días posvacunación rash
tipo zoster no relacionado con la inyección fue reportado en 17
vacunados y 36 del grupo placebo. De las 41 muestras adecuadas
para test de PCR, el virus salvaje se detectó en 5 vacunados y 20
del grupo placebo. La cepa Oka/Merck de VZV no fue detectada en
ninguna de estas muestras. En otros estudios clínicos, la tasa de
rash tipo varicela y tipo zoster no relacionado con la inyección du-
rante los 42 días posvacunación también fue bajo. De 10 muestras
disponibles para test de PCR, la cepa Oka/Merck se identificó en 2
personas con rash tipo varicela, que se inició en día 8 y día 17.
135
Eventos adversos graves: Eventos adversos serios fueron reporta-

dos en 2 personas del grupo vacunado (exacerbación de asma y
polimialgia reumática), y en 3 personas del grupo placebo (síndro-
me de Goodpasture, reacción anafiláctica y polimialgia reumática).
También se observó un leve incremento global en la incidencia de
eventos cardiovasculares y enfermedades relacionadas con enfer-
medad coronaria en el grupo vacunado comparado con el placebo
(0,6% vs. 0,4%, y 0,3% vs. 0,2%, respectivamente). No se ha
podido demostrar un rol causal de la vacuna en la presentación de
eventos adversos graves. Un estudio posmarketing se llevará a cabo
para obtener información adicional sobre seguridad.
Contraindicaciones
La vacuna está contraindicada en personas con historia de anafilaxia o
reacciones anafilactoides a la gelatina, neomicina o cualquier otro com-
ponente de la vacuna; personas con antecedentes de inmunodeficiencia
primaria o adquirida, incluyendo personas con leucemia, linfoma de cual-
quier tipo o cualquier neoplasia que afecte la medula ósea o el sistema
linfático; pacientes con SIDA o cualquier otra manifestación de infección
con HIV; y personas con tuberculosis no tratada. La contraindicación de
esta vacuna también se extiende a personas que reciben altas dosis de
corticosteroides y embarazadas o que puedan estarlo. El uso de la vacuna
a virus vivos atenuados en individuos inmunocomprometidos podría resul-
tar en rash extenso asociado a la vacuna o enfermedad diseminada.
Debido a que la vacunación puede que no dé protección al 100% de
los individuos, los receptores de la vacuna deben ser notificados de que
existe el riesgo teórico de transmitir el virus de la vacuna a los contactos
cercanos (p. ej., embarazadas, inmunocomprometidos), si los vacunados
desarrollan rash. En estos casos, el riesgo debe ser evaluado contra los
beneficios de la vacunación en cada situación individual.
Uso simultáneo con drogas u otras vacunas

El uso concomitante de Zostavax® y medicación antiviral efectiva contra
VZV no ha sido evaluado.
136
En un estudio doble ciego, controlado, realizado en EE.UU., 374 adultos

de 60 años o mayores (edad mediana 66 años) fueron aleatorizados a
recibir la vacuna trivalente inactivada contra la gripe y Zostavax® (n = 188),
o la vacuna trivalente antigripal sola seguida de Zostavax® 4 semanas
más tarde (n = 186). La respuesta de anticuerpos a ambas vacunas 4
semanas posvacunación fue similar en ambos grupos. Por lo tanto, se
puede administrar la vacuna contra herpes zoster y la vacuna antigripal
inactivada trivalente en forma simultánea, sin que se altere la inmuno-
genicidad de las mismas.
Presentación: Preparación liofilizada para reconstitución que con-
tiene un mínimo de 19.400 unidades formadoras de placas por
cada dosis de 0,65 ml. Se presenta en ampolla única de 0,65 ml
para inyección subcutánea o en cajas de 10 ampollas únicas.
Almacenamiento: Zostavax® se almacena en freezer a temperatura
promedio de -15° C o más frío hasta su reconstitución. Antes de ser
reconstituida, debe estar protegida de la luz. El diluyente debe ser
almacenado separadamente a temperatura ambiente (20-25° C) o
en heladera (2-8° C).
Reconstitución: La vacuna debe ser reconstituida inmediatamen-
te al sacarse del freezer. Deben usarse jeringas separadas para la
reconstitución y para la administración de la vacuna. No se debe
congelar las vacunas reconstituidas.
Usar solamente el diluyente suministrado con la vacuna. Extraer todo
el contenido del diluyente en una jeringa e inyectarlo todo dentro de
la ampolla de la vacuna liofilizada. Agitar suavemente para lograr una
mezcla adecuada. Una vez reconstituida, Zostavax® tiene un aspecto
semitransparente entre blanco y amarillo pálido. Extraer el contenido
completo en una jeringa e inyectarlo en forma subcutánea.
Zostavax®, Merck Shamp & Dohme, aún no está disponible en Argentina.

Esta vacuna contra herpes zoster ha sido aprobada en el 2006 en
137
EE.UU., la Unión Europea y en Australia. Aún no se comercializa en

Argentina, pero se estima que podría estar disponible en el 2009.
No queda claro si personas entre 50 y 59 años se benefician con esta
vacuna. Es posible que sí, debido a que la incidencia de herpes zoster
aumenta a partir de los 50 años y la vacuna ha sido más efectiva en
el grupo de menor edad testeado (60-69 años) comparado a edades
mayores. Sin embargo, no hay datos suficientes de eficacia ni inmuno-
genicidad entre los 50 y 59 años. De aplicarse en este grupo, sería una
indicación fuera de registro.
Es probable que la difusión de la vacunación universal en la infancia
contra varicela disminuya la exposición al virus VZV salvaje en la adultez
y lleve a un cambio en la epidemiología del herpes zoster. Es importante
el monitoreo constante de la duración de la protección de la vacuna
contra herpes zoster en esta situación futura.
Una experiencia preliminar indica que la vacunación de donantes de
células hematopoyéticas podría conferir protección contra herpes zoster
a los receptores de este trasplante.
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139
Contra el rotavirus
VA C UN A
Dr. Ricardo W. Rüttimann
Introducción
La enfermedad diarreica es una de las principales causas de muerte,
hospitalización y visitas médicas en los niños de todo el mundo.
El rotavirus es el principal agente causal de las infecciones gastrointesti-
nales en los niños. Fue aislado por primera vez por Bishop y cols. de una
biopsia duodenal de un niño con vómitos y diarrea durante una epidemia
en el invierno australiano.
Morfología y clasificación
La microscopia electrónica convencional lo muestra con forma de “rueda
de carro” con 2 cápsulas, una interna y otra externa, y un núcleo central.
La proteína VP6 de la cápsula interna es el antígeno grupo específico más
importante y es la que detectan los equipos comerciales de laboratorio. Ella
permite una primera clasificación de los rotavirus en 7 grupos de la A-G. Los
grupos A, B y C están asociados a enfermedad en humanos; el resto sólo en
animales. Se han identificado luego de la infección diferentes anticuerpos
neutralizantes que responden a las glicoproteínas (G) VP7 y proteasas (P)
VP4, que se expresan en la cápsula externa del rotavirus. Sobre esta base
surge una segunda clasificación del grupo A en 14 serotipos o tipos G [P].
Los tipos G 1-6, 8-10 y 12 se han recuperado de infecciones en humanos.
Epidemiología, incidencia y transmisión

Teóricamente, una enorme variedad de tipos diferentes de rotavirus po-
drían resultar de varias combinaciones de los serotipos/genotipos G y
P. Sin embargo, sólo cuatro de estos tipos o cepas predominan global-
140
mente, a saber: G1P[8], G4P[8], G2P[4] y G3P[8], y la mayoría de las

infecciones son atribuibles a la G1P[8].
El predominio de los cuatro mayores serotipos de rotavirus puede, sin
embargo, variar considerablemente año con año y de un área geográfica a
otra. La recurrencia del mismo serotipo después de su ausencia aparente,
por un año o más, sugiere la existencia de reservorios locales del virus.
Las infecciones originadas en hospitales y las infecciones asintomáticas
repetidas en niños mayores y adultos pueden explicar el mantenimiento
de un reservorio infeccioso del virus y la reintroducción en la población
vulnerable de niños pequeños, después de un período de ausencia.
Además de los cuatro serotipos predominantes del grupo A, son comu-
nes las infecciones con otros serotipos inusuales en varios países en
desarrollo. Un brusco incremento del predominio de G9 en varias ciu-
dades de la Argentina fue detectado durante la estación de rotavirus de
1998-1999, que hizo de éste el tercer tipo más frecuente durante ese
período. En un estudio clínico en Brasil, el 60% de todos los serotipos
aislados fueron G9. Por lo tanto, el G9 puede ser considerado el quinto
serotipo de importancia mundial.
El rotavirus es ubicuo y para la edad de 3-5 años ya están infectados
el 95% de los niños. Cada año causa en todo el mundo 111 millones
de episodios de gastroenteritis (GE) infantil que requieren cuidados do-
miciliarios, 25 millones de casos que requieren visita a una clínica,
2 millones de hospitalizaciones y 352,000-592,000 muertes (una me-
dia de 440.000) en niños <5 años de edad.
En la Argentina, la epidemiología y la carga de la enfermedad debida a
rotavirus ha sido descripta por Gómez y cols. en un estudio que evaluó
las notificaciones de diarrea realizadas al Ministerio de Salud Pública en
2 años definidos, 1995 y 1999. La estimación documentada fue que el ro-
tavirus fue responsable en 1995 de 110.100 episodios de diarrea, 18.769
hospitalizaciones y 158 muertes, de acuerdo con el registro oficial.
El modo predominante de transmisión del rotavirus es la ruta fecal-oral. El vi-
rus puede sobrevivir por horas en las manos y por días en superficies sólidas;
permanece estable e infeccioso en heces humanas hasta una semana.
Se ha especulado también sobre la transmisión respiratoria de este vi-
rus, debido a que existen altas tasas de infección en los primeros 3 años
de vida, independientemente de las condiciones sanitarias.
141
Características clínicas y diagnósticas

El período de incubación de la enfermedad es de 24-48 horas. Los sín-
tomas oscilan desde vómito y diarrea acuosa benigna de corta duración,
hasta GE grave con deshidratación, que pone en peligro la vida, secun-
daria a pérdida de fluidos y electrolitos. La deshidratación grave puede
causar la muerte, si el paciente no es tratado adecuadamente. El vómito
aparece temprano en el curso de la enfermedad y es seguido de cambios
en las características de las heces, con abundante contenido acuoso;
rara vez se acompañan de sangre. También son comunes la fiebre y el
dolor abdominal. El vómito y la fiebre ceden dentro de los primeros 2-3
días, mientras que la diarrea suele persistir por 5-8 días. La infección es
usualmente autolimitada en niños, con un sistema inmune normal y un
nivel de nutrición adecuado.
El diagnóstico se realiza sobre muestras de materia fecal fresca no con-
gelada. Métodos de determinación de antígenos se encuentran comercial-
mente disponibles; detectan las VP6 de los rotavirus específicos del grupo
A. Las pruebas diagnósticas, como la prueba de inmunoabsorción ligado a
ELISA o el inmunoensayo enzimático (EIA), pueden detectar antígenos de
virus (proteína de cápside) en muestras de materia fecal. Estos métodos,
comercialmente disponibles, suelen ser usados para detectar rotavirus,
porque son rápidos y menos costosos que la microscopia electrónica.
Agente inmunizante
Las vacunas contra rotavirus surgen como una estrategia de primera lí-
nea para prevenir la enfermedad. La OMS ha apoyado decididamente
el desarrollo de inmunógenos desde principios de la década de 1980,
aun luego de la suspensión de la comercialización de la primera vacuna
desarrollada por el laboratorio Wyeth-Lederle en EE.UU. en 1999.
Dentro de las diferentes líneas de investigación que se han seguido para
el desarrollo de los candidatos de vacunas, dos son las que han tenido
éxito y aprobación de las autoridades regulatorias para su comercializa-
ción. Las vacunas que combinan genomas virales atenuados de animales
con proteínas de superficie de virus humano (reasortantes) para incluir
4 ó 5 serotipos diferentes, como es el caso de la vacuna Rotashield®
142
de Wyeth Lederle y RotaTeq® de Merck Shamp & Dohme, y las vacunas

que utilizan una cepa monovalente de rotavirus humano atenuado como
Rotarix® de GlaxoSmithKline-Biologicals.
En 1999, la Administración de Alimentos y Fármacos de los EE.UU.
(FDA, por su sigla en inglés), retiró del mercado la vacuna reasortante
(reacomodada genéticamente) rhesus-humana tetravalente G1-G2-G3 y
G4, RotaShield® VRR-TV, por su asociación con eventos de invaginación
intestinal.
Cinco años pasaron para disponer comercialmente de una nueva vacuna.
Rotarix® de GlaxoSmithKline Biologicals, que se autorizó en el 2004 en
México y luego en otros países. Esta vacuna monovalente ha sido desa-
rrollada (mediante clonación y transición en cultivo celular) de una cepa
atenuada 89-12. Fue obtenida originalmente de un lactante infectado
por rotavirus en Cincinnati, EE.UU. Este virus humano, que presenta un
serotipo G1P1A y un genotipo P8, fue escogido como candidato porque
ofreció protección heterotípica contra eventos de GE posteriores durante
la temporada infecciosa en su lugar de origen.
La vacuna reasortante bovina-humana RotaTeq®, producida por el labo-
ratorio Merck Shamp & Dohme, se registró recientemente en los EE.UU.
Esta vacuna está formada por un esqueleto de rotavirus no humano (bovi-
no), al cual se lo combina con genomas de virus humano para expresar en
él las proteínas de superficie de nuestra especie, generando una vacuna
pentavalente que incluye los serotipos G1, G2, G3, G4 y P8.
Durante el desarrollo Rotarix® en la fase 3, se documentó que 2 dosis de
la vacuna de rotavirus humana administrada por vía oral en los primeros 6
meses de vida fueron seguras y con una eficacia mayor del 85% para los
episodios de GE grave, que requirieron hospitalización en la población de
América Latina. Ruiz-Palacios y cols. realizaron un estudio clínico aleato-
rizado 1:1, cuyo control fue un placebo, que incluyó a más de 63.000 ni-
ños en 11 países de Latinoamérica y Finlandia. Se realizó una evaluación
de eventos adversos graves y de invaginación intestinal, se documentaron
en total 16 episodios de invaginación en el grupo placebo y 9 en el grupo
vacunal, determinando una diferencia de riesgo no significativa.
143
La cohorte de eficacia estaba formada por 20.169 lactantes seguidos

hasta el año de vida. Los episodios de GE grave fueron definidos por
criterio clínico y por una puntuación de gravedad publicada previamente
por Vesikari y cols. Se documentaron 77 de GE grave con hospitalización
en el grupo control y 12 episodios en el grupo vacunal, lo que determinó
una eficacia de 85% (IC 95%: 69,6-93,5). También se pudo establecer
la eficacia por serotipo, siendo ésta de 92%, 41%, 88% y 90% para los
serotipos G1, G2, G3 y G9, respectivamente. Para los episodios con pun-
tuación de Vesikari ≥18 la eficacia fue cercana al 100% y se redujeron
en un 40% los episodios de GE, cualquiera fuera su etiología.
Vesikari y cols., han evaluado la seguridad y la eficacia de RotaTeq® en
3 dosis orales de esta vacuna reasortante en un estudio aleatorizado y
controlado con placebo. Dentro de los 69.000 lactantes que se incluyeron
para evaluar la seguridad, se documentaron 27 episodios de invaginación
intestinal luego de un año de seguimiento, 12 en el grupo de vacuna
y 15 en el grupo placebo. Tampoco se observaron diferencias de riesgo
(RR: 1,6; IC 95%: 0,4-6,4). El grupo seguido para evaluar la eficacia clí-
nica fue de 5.670 lactantes. Se utilizó una escala de riesgo de 24 puntos,
diferente de la descrita para el estudio anterior, y se documentó una efica-
cia del 74% (IC 95%: 66,8-79,9) para la prevención de los episodios de
GE de G1-G4 y 98,0% (IC 95%: 88,3-100) para la enfermedad de mayor
gravedad, con un 86% de reducción en las consultas.
En la Tabla 1 se presentan las características de las vacunas rotavirales
disponibles.
Tabla 1. Características de las vacunas contra rotavirus

GLAXOSMITHKLINE MERCK SHAMP & DOHME
Número de dosis 2 3
Riesgo de In In* Sin riesgo Sin riesgo
Eficacia para cualquier GE 70% 74%
Eficacia para GE grave, puntuación >18 95%-100% 98%
Eficacia en países no desarrollados 84% No evaluada
Coadministración con vacunas PAI** Sí No evaluada
Eliminación por heces Alta Escasa
* In In: Invaginación Intestinal.
** PAI: Programa Ampliado de Inmunizaciones.
144
Indicaciones
Se indica a todos los niños de acuerdo con el esquema señalado en el
punto siguiente.

Estas vacunas se administran por vía oral.
RotaTeq® se administra en 3 dosis, la primera entre las 6-12 semanas de
vida y las dos dosis subsiguientes con un intervalo mínimo de 4 semanas (la
tercera dosis no debe administrarse más allá de las 32 semanas de vida).
Rotarix® se administra en 2 dosis. La primera dosis puede ser adminis-
trada desde las 6 semanas de edad. Debe haber un intervalo de al menos
4 semanas entre las dosis y el esquema de vacunación debe haberse
completado para las 24 semanas de edad.
Revacunación
No se requiere.
Efectos adversos
Los efectos adversos denominados comunes observados en los estudios de
investigación de estas vacunas han sido irritabilidad, pérdida de apetito, dia-
rrea, vómito, dolor abdominal, regurgitación de alimentos, fiebre y fatiga.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a los componentes de la vacuna o malformación congéni-
ta del tubo digestivo, que pueda predisponer a la invaginación intestinal.
Se debe diferir la vacunación en caso de enfermedad febril, así como
ante presencia de diarrea o vómitos, hasta la resolución del cuadro.
Administración con otra vacunas

Se pueden administrar con otras vacunas, ya sean monovalentes o com-
binadas. No se ha observado que la administración conjunta con vacuna
145
antipoliomielítica oral disminuya la respuesta inmune a la misma. Si

bien la administración conjunta con la antipoliomielítica oral disminuye
ligeramente la respuesta inmune de la vacuna contra rotavirus, no se ha
demostrado que tenga impacto clínico.
RotaTeq® se presenta en estuches que contienen 1 tubo dosificador mo-
nodosis (2 ml) con tapa a rosca. Cada tubo dosificador se presenta en su
sobre correspondiente.
Rotarix® se presenta como una vacuna liofilizada en 1 frasco ampolla
con jeringa prellenada (1 ml) con el diluyente y dispositivo de transfe-
rencia para su reconstitución.
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147
Para la prevención de
VA C UN A
la infección por virus
del papiloma humano
Dr. Ricardo W. Rüttimann
Introducción
El cáncer de cuello uterino (CCU) es una de las enfermedades que afecta
a más mujeres en el mundo. Se estima que, anualmente, se diagnostican
500.000 nuevos episodios, de los cuales el 80% ocurre en países en desarro-
llo, con una mortalidad cercana al 50%. De acuerdo con las estadísticas del
Ministerio de Salud, en la Argentina se reportan cerca de 5.000 episodios de
neoplasias cervicales invasoras y aproximadamente 1.700 muertes por año.
Las infecciones persistentes por los tipos oncogénicos de alto riesgo del
virus del papiloma humano (HPV) son las responsables del desarrollo
de las lesiones neoplásicas precursoras, como la Neoplasias Cervicales
Intraepiteliales (CIN) I, II y III. Se define infección persistente al aisla-
miento viral en el cérvix por más de 6-12 meses. Ciertos genotipos de
HPV, como el 16 y 18, tienen la particularidad de producir cambios en
la capa escamosa del epitelio cervical y generar lesiones neoplásicas al
tejido. Debido a los estudios de prevalencia epidemiológica a nivel mun-
dial, se ha establecido que los tipos de alto riesgo u oncogénicos más
frecuentes son el 16 y el 18. Ambos son responsables de más del 70%
de las lesiones neoplásicas en todo el mundo. En frecuencia, otros tipos
de alto riesgo son el 31, 33 y 45.
En un estudio de base poblacional realizado en la ciudad de Concordia,
en Argentina, se pudo documentar que la infección por HPV 16 fue la
más frecuente en más de 1.700 mujeres seleccionadas aleatoriamente.
La misma se asoció con la edad menor de 25 años, el número de parejas
sexuales y con otras infecciones vaginales. Este patrón de infección po-
dría deberse al desarrollo de inmunidad natural con la edad o a factores
epidémicos relacionados con diferentes conductas sexuales.
148
La prevención del CCU puede dividirse en primaria y secundaria. Esta úl-

tima se refiere al análisis citológico de una muestra exfoliativa cervical,
también llamada técnica de Papanicolau, en honor al médico que pri-
mero la describió. En los países en donde la cobertura de los programas
de tamizaje o screening con el análisis citológico es amplia y de acceso
masivo, se ha cambiado la historia natural de la enfermedad, con dis-
minución dramática de la mortalidad. Los inconvenientes que presenta
son la dificultad de su implementación, la dependencia del observador y
algunos falso negativos, sobre todo para el adenocarcinoma. En la Argen-
tina existe un subprograma de prevención del cáncer de cuello uterino,
dependiente del Ministerio de Salud Pública, que estableció pautas para
la implementación del estudio de Papanicolau, pero, lamentablemente,
su cobertura no alcanza al 30% de la población.
Agente inmunizante
Se han desarrollado nuevas vacunas para la prevención de la infección
por HPV, lo que implica la prevención primaria del CCU. Una de las
vacunas disponibles en la Argentina es Gardasil®, del laboratorio Merck
Shamp & Dohme. La misma se compone de 4 genotipos de HPV, dos de
alto riesgo, el 16 y 18, y dos de bajo riesgo, pero que son causantes de
verrugas genitales, los tipos 6 y 11.
La vacuna está compuesta por el sitio antigénico más importante del
virus, que es la proteína L1 de la cápside. Se produce en forma recom-
binante y se asocia a un adyuvante, que son las sales de aluminio. El es-
quema recomendado de 0,5 ml es 0, 2 y 6 meses por vía intramuscular.
Su indicación es en mujeres de 9-26 años para la prevención del CCU y
sus lesiones asociadas, producidas por los genotipos 16 y 18. También
presenta indicación para la prevención de verrugas genitales producidas
por los genotipos incluidos en la vacuna.
Otra vacuna aprobada para su comercialización en la Argentina es Cerva-
rix®, del laboratorio GlaxoSmithKline. Se compone de los dos genotipos
oncogénicos más frecuentes, el 16 y 18. Similar a la anterior, también
el componente vacunal es la proteína L1 de la cápside recombinada,
pero en este caso el adyuvante es una mezcla de sales de aluminio
más monofosforil lípido A, compuesto llamado AS04. Este adyuvante le
149
permitiría una mayor respuesta inmunológica con eventual sostén de la

misma en el tiempo.
La eficacia vacunal de la vacuna de 4 genotipos se demostró en un es-
tudio aleatorizado, controlado con placebo, realizado en varias regiones
del mundo, que incluyó a más de 12.000 mujeres de 15-26 años, sin
evidencia de infección previa por HPV. La mitad recibió la vacuna y fue
seguida durante una media de 3 años para determinar la incidencia
de cada grupo en el desarrollo de neoplasias cervicales intraepiteliales
grado 2/3, adenocarcinoma in situ o cáncer cervical producidos por los
genotipos 16 y 18. En el análisis por protocolo, la eficacia vacunal fue
de 98% (IC 95% 86-100%) y en la intención de tratar, abarcando a to-
das las mujeres que recibieron al menos una dosis, independientemente
de su estado infeccioso prevacunal, fue del 44% (IC 95%: 26-58) En
relación con los eventos adversos, la vacuna demostró ser segura, con
una mayor reactogenicidad local en comparación con el placebo. Aún
queda por determinar la duración de la protección, considerando el nivel
de anticuerpos alcanzado por cada uno de los genotipos incluidos. Brin-
da protección cruzada contra la infección incidental para el genotipo 31,
no incluido en la vacuna.
Para la vacuna de dos genotipos (16 y 18) también se documentó su
eficacia en un estudio piloto de fase 2B y en un estudio más amplio de
fase 3. En el primero se administró la vacuna en forma IM con un esque-
ma de 0, 1 y 6 meses a cerca de 1.000 mujeres en 3 países americanos
(Brasil, Canadá y EE.UU.). Luego de 6,4 años de seguimiento, se documentó
una eficacia de 100% (IC 95%: 73,4-100) para la prevención de las neo-
plasias cervicales intraepiteliales asociadas a los tipos vacunales. También se
estableció protección cruzada contra la infección persistente a 6 meses de
otros genotipos no incluidos en la vacuna, como fueron el 45 y 31.
Indicaciones
Gardasil® está indicada en mujeres de 9-26 años de edad.
Cervarix® está indicada en mujeres de 10-45 años de edad.
150
Ambas vacunas están indicadas para la prevención del CCU asociado a

los genotipos 16 y 18, y ofrecen también protección cruzada contra el
genotipo 31. En el caso de Cervarix® la protección cruzada se extiende
también para el genotipo 45. La vacuna Gardasil® también previene la
aparición de verrugas genitales producidas por los genotipos incluidos
en la misma (6 y 11). Si bien ambas vacunas están indicadas en los
grupos etarios antes mencionados, que es la población más estudiada,
los países que han incorporado la vacuna a su calendario lo han hecho
en niñas a la edad de 12 años, antes del inicio de la actividad sexual,
considerando esta indicación como la más costo-efectiva.

Ambas vacunas se administran en esquema de 3 dosis por vía IM en el
deltoides. Gardasil® se aplica con esquema de 0, 2 y 6 meses.
Cervarix® se aplica con esquema de 0, 1 y 6 meses.
Revacunación
No está establecida la necesidad de dosis de refuerzo.
Efectos adversos
Las reacciones adversas más frecuentemente observadas en los estudios
clínicos han sido cefalea, manifestaciones gastrointestinales, como náu-
seas, vómitos, diarrea y dolor abdominal, mialgias, artralgias, prurito,
erupción, urticaria, fiebre y reacción local en el sitio de aplicación, como
dolor, enrojecimiento y tumefacción.
No hay datos suficientes acerca de la seguridad de la administración de
estas vacunas durante el embarazo. Tampoco se cuenta con datos acerca
de su administración durante la lactancia.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad conocida a los principios activos o luego de haber re-
cibido una dosis de la vacuna. En caso de enfermedad febril, se debe
posponer su aplicación hasta la resolución del cuadro.
151
Ambas vacunas se deben conservar entre 2-8° C.
Gardasil®: Vial de vacuna monodosis (0,5 ml).
Cervarix®: Envase que contiene 1 jeringa prellenada (0,5 ml de suspen-
sión), con o sin aguja, o 1 frasco ampolla (0,5 ml de suspensión).
Comentarios, perspectivas futuras

Más allá de los diferentes productos que puedan desarrollarse para la
prevención de esta patología, uno de los desafíos fundamentales es la
implementación programática y el acceso a la vacunación.
También resta definir la protección a largo plazo, la necesidad de dosis
de refuerzo, el análisis de costo-efectividad, la inmunidad de rebaño, la
inclusión de los hombres en la estrategia vacunal, etcétera.
Un aspecto que hoy se encuentra claramente definido es la necesidad de
continuar con el tamizaje a través de la prueba de Papanicolau. La vacuna
para la prevención de la infección por HPV permite contar con una herra-
mienta de prevención primaria que podría evitar cerca del 80% de los ca-
sos de CCU, si se implementara su aplicación en mujeres antes del inicio
de la actividad sexual y se lograran altas tasas de cobertura vacunal.
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153
Estrategias para
la vacunación
del paciente adulto
Dr. Daniel Stecher
La vacunación del adulto: Realidades

La vacunación del adulto es un concepto que ha crecido en los últimos
años. Se apoya en la evidencia cada vez más fuerte de que el uso de va-
cunas en esta población resulta eficaz para disminuir la morbimortalidad
de aquellas enfermedades para las cuales existen agentes inmunizantes.
Por otra parte, estas vacunas han demostrado ser seguras, con baja fre-
cuencia de efectos adversos. A raíz de estos datos, se han multiplicado
las recomendaciones para la inmunización de los pacientes adultos, con
guías tanto a nivel nacional como internacional.
Sin embargo, tanta evidencia bibliográfica y disponibilidad de vacu-
nas no se correlacionan con las tasas esperables de vacunación de los
adultos. En los EE.UU. sólo el 54% de la población mayor de 65 años
había sido vacunada contra el neumococo en el año 2002, y el 65%
de los pacientes hospitalizados por infecciones graves no había sido
inmunizado, a pesar de tener indicaciones claras. En la Argentina,
un estudio sobre 49 episodios de infecciones graves por neumococo,
realizado en pacientes internados en un hospital universitario, mostró
que ninguno de los pacientes con factores de riesgo había recibido va-
cunación previa. Con respecto a influenza, en nuestro país se distribu-
yeron en el año 2003 85 dosis de vacuna por cada 1.000 habitantes,
mientras que Chile y Canadá distribuyeron 126 y 344 dosis cada uno,
respectivamente.
Factores que intervienen en la vacunación del adulto

Para que una vacuna sea administrada oportunamente se requiere la
conjunción de tres elementos: un médico que la indique, un paciente
154
que la acepte y un sistema de salud que la provea. Analizaremos a conti-

nuación los problemas particulares de cada uno de estos elementos.
El médico
Si bien la medicina preventiva ha incrementado su importancia en los últimos
años, la vacunación como forma de prevención no es un concepto muy arrai-
gado entre los médicos de adultos, como sí lo son, por ejemplo, la prevención
de la obesidad, el tabaquismo, etcétera. Por otra parte, la inmunización del
adulto no es un tema con un peso importante en la formación de pregrado.
Esto lleva a que el médico no tenga un conocimiento sobre inmunización
del mismo nivel que en otros aspectos de la medicina. Este desconoci-
miento lleva a dudar de la eficacia de la vacunación y a sobrestimar la
posibilidad de efectos adversos.
A modo de ejercicio, resulta interesante comparar a los clínicos con los pe-
diatras, cuando de conocimiento de vacunas se trata. Estos últimos tienen
como premisa fundamental la inmunización, a tal punto que uno de los
primeros datos que surgen en la anamnensis de un pediatra es la historia
de vacunación del paciente. En el caso de los clínicos, la vacunación no
suele tener un lugar de jerarquía en la evaluación del paciente.
Por otro lado, los médicos tienen un bajo cumplimiento del plan de
inmunización del personal de la salud, lo que, además de aumentar los
riesgos de transmisión de enfermedades prevenibles, resulta en un mal
ejemplo para sus propios pacientes.
El paciente
Los pacientes desconocen por lo general el concepto de vacunación del
adulto, debido a que no existe difusión del mismo. Esto determina que
no la requieran en forma activa, lo cual disminuye la demanda sobre
los médicos y el sistema. Al igual que los médicos, temen a los efectos
adversos. Finalmente, en el caso de que les sea indicada y la acepten,
suelen tener dificultades para acceder a misma, pues no siempre el
sistema la provee con facilidad.
El sistema de salud
El sistema de salud en la Argentina comprende al Estado, por un lado,
y a los subsectores de prepagas y obras sociales, por el otro. Al Estado
le cabe la formulación de políticas de salud y la supervisión de la apli-
155
cación de las mismas. Por otra parte, debe organizar los programas y las
campañas de vacunación, proveyendo de vacunas a los sectores de la po-
blación que carecen de otro tipo de cobertura. A fin de garantizar el éxito
de este esfuerzo, dichas campañas deben contar con la planificación, la
difusión y la asignación oportuna de los recursos adecuados.
Las prepagas y obras sociales son responsables de la salud de la po-
blación a su cargo, tanto en aspectos preventivos como terapéuticos.
Desde el punto de vista de la inmunización, significa organizar campa-
ñas de vacunación entre sus beneficiarios, con garantía de la provisión
y administración de las vacunas. Sin embargo, al poner el acento en
los aspectos económicos, su contribución a la vacunación del adulto es
bastante irregular. Algunas vacunas son entregadas sin cargo (por ejem-
plo, influenza), otras tienen descuentos similares a los medicamentos y
algunas no son reconocidas en lo absoluto.
Comparar la vacunación pediátrica y la del adulto es un buen ejemplo
de las dificultades del sistema. La vacunación pediátrica es obligatoria,
existen planes definidos y la provisión de la vacuna es gratuita. Por su
parte la vacunación del adulto se basa en recomendaciones, es optativa
y su cobertura es muy irregular.
El sistema es también responsable de la difusión del concepto de vacu-
nación. Volviendo a las comparaciones, el plan de vacunación infantil
puede consultarse por ejemplo, en los envases de leche. No existe se-
mejante difusión para la vacuna del adulto.
En el año 2007, la Organización Panamericana de la Salud ha estable-
cido la consigna de trabajo “de la vacunación del niño a la vacunación
de la familia”, que resalta la importancia de la vacunación del universal,
incluyendo al adulto.
Soluciones
Veamos algunas propuestas de soluciones para cada uno de los sectores
involucrados.
El médico
1. Jerarquizar el concepto de inmunización como prevención primaria
de la salud en la formación médica en el pregrado y el posgrado.
156
2. Aportar al profesional información actualizada sobre inmunización

por parte del Estado y de las sociedades científicas.
3. Incorporar los datos de vacunación de los pacientes adultos y cum-
plimiento del plan de inmunización del personal de salud como
evidencia de calidad de la atención médica.
El paciente
1. Difundir el concepto de vacunación del adulto, haciendo hincapié
en sus beneficios y no sobredimensionando sus efectos adversos.
2. Facilitar su acceso a la vacunación.
El sistema
1. Implementar eficazmente un plan de vacunación del adulto de
carácter obligatorio y gratuito.
2. Asegurar la disponibilidad de la vacunas.
3. Garantizar su aplicación a toda la población.
4. Eliminar las barreras económicas y burocráticas que dificultan el
acceso a la vacunación.
Algunos ejemplos
Los siguientes son dos ejemplos de cómo puede hacerse más eficaz la
vacunación del adulto.
1. El Programa Nacional de Inmunización en EE.UU. (NIP, por su sigla
en inglés) ha propuesto un sistema para aumentar las tasas de vacu-
nación denominado AFIX (acrónimo de asesoramiento [Assesment],
devolución o retroalimentación [Feedback], incentivos [Incentives]
e intercambio [eXchanges]). El mismo consiste en la evaluación
de las historias clínicas recabando datos referidos a vacunación,
devolución de esta información, incentivación y reconocimiento a
quienes cumplan con la vacunación y promoción del intercambio de
información con otros profesionales. Utilizando esta metodología,
las tasas de vacunación se incrementaron en algunos Estados del
40% al 80%.
2. El Fondo Nacional de Recursos de la R.O. del Uruguay es un orga-
nismo encargado de financiar procedimientos de alta complejidad
(prótesis articulares, colocación de marcapasos, hemodiálisis, etc.).
Debido a que la mayoría de estos pacientes reunían criterios para
157
recibir vacunas contra influenza y neumococo, se organizó un progra-

ma de vacunación dirigido a la población atendida por el fondo. Se
ofrecieron ambas vacunas a las instituciones y los pacientes. De esta
manera, se obtuvieron, sobre una población de 9.099 pacientes, ta-
sas de vacunación de 38% para neumococo y 45% para influenza.
Estrategias para mejorar los niveles de vacunación del adulto

El rol del médico es fundamental en la difusión del concepto de vacuna-
ción del adulto, ya que de no existir la indicación, no hay estímulo para
la provisión ni la demanda de los pacientes. Por lo tanto, es importante
que el médico incorpore el concepto de vacunación en su práctica diaria.
Algunas recomendaciones serían:
Tener presente el concepto de inmunización e incorporarlo a la
rutina de la anamnesis. Considerar las vacunas y registrar los an-
tecedentes de vacunación y posibles indicaciones para todos los
pacientes, independientemente del motivo de la consulta.
Incorporar a la historia clínica un esquema de vacunación del adul-
to y tenerlo presente en la consulta.
Llevar registros de la vacunación de los pacientes. Implementar
mecanismos para notificar a los pacientes acerca de la admi-
nistración de vacunas estacionales o las fechas para completar
algunos esquemas.
Un aspecto a recalcar es la llamada “oportunidad perdida de la va-
cunación”. Se define como aquella situación en la cual una persona
con indicación de vacunación no recibe correctamente la misma
en el contacto con el sistema de salud. Algunas de las causas más
habituales y sus posibles soluciones son las siguientes:
No administración de vacunas simultáneas. Es posible administrar
la mayoría de las vacunas simultáneamente (de hecho, existen com-
binaciones comerciales como la doble adulto, triple viral, etc.).
Contraindicaciones no válidas. No debe dejarse de indicar una va-
cuna en casos de, por ejemplo, infección respiratoria alta leve.
Necesidad de órdenes médicas. Una campaña bien organizada de
vacunación debe permitir la administración de la vacuna a todo
paciente que reúna criterios para recibir la misma, sin necesidad de
158
tener orden médica. Lo contrario, complica el acceso del paciente

a la vacunación.
Requerimiento de autorizaciones. Aquellas vacunas de uso masivo (do-
ble adulto) y para los ≥65 años (influenza, neumococo) no deberían
requerir ningún tipo de autorización, a fin de facilitar su aplicación.
Tener presente las indicaciones compartidas. La mayoría de los
pacientes con indicación de vacunación antiinfluenza requieren,
asimismo, vacunación antineumocócica. Sin embargo, las tasas de
vacunación para esta última son inferiores a las de influenza.
La internación de un paciente, cualquiera sea su causa, es una
oportunidad para identificar su pertenencia a un grupo de riesgo y
administrar las vacunas necesarias.
A los residentes de instituciones de tercer nivel o similares, debería
indicárseles en forma rutinaria vacuna para influenza y neumococo.
El puerperio es una excelente oportunidad para la administración de
vacunas a virus atenuadas: sarampión, rubéola, según el calendario
nacional vigente, y otras según susceptibilidad individual: varicela,
por ejemplo, debido su contraindicación durante el embarazo.
Rol del médico de cabecera y el especialista

La derivación de los pacientes a un especialista para decidir sobre la
administración de vacunas genera una multiplicación innecesaria de
las consultas, que sobrecargan el sistema, aumentan los costos y, es-
pecialmente, bajan las tasas de vacunación, ya que los pacientes que
no cumplen con todas las consultas no acceden a la vacunación. Sin
embargo, existen situaciones en las cuales es importante la opinión del
médico experimentado. Una propuesta de algoritmo sería la siguiente.
En aquellas poblaciones de pacientes inmunocompetentes, o con morbi-
lidades comunes (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficien-
cia cardíaca, etc.) en las que se requieran vacunas tales como influenza,
neumococo u otras similares, la indicación debería ser realizada por los
médicos de cabecera (clínicos, neumonólogos, cardiólogos, etc.). En
el caso de huéspedes inmunocomprometidos o situaciones especiales
(viajeros, dudas sobre contraindicaciones, etc.) se debería solicitar la
consulta con el especialista.
159
Conclusión
Para mejorar los niveles de inmunización de los pacientes adultos deben
implementarse, desde el sistema de salud, planes obligatorios y gratui-
tos de vacunación, con facilidad de acceso a la población, eliminándose
las barreras administrativas y económicas. Debe difundirse el concepto
de vacunación del adulto de la misma manera que se ha hecho con la
vacunación pediátrica. Sin embargo, para que estos planes tengan éxito,
resulta imprescindible que los médicos cumplan un rol activo en la va-
cunación de sus pacientes.
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Dr. Pablo Bonvehí

dos del monofosforil lípido A (MPL), como el ASO4 (MPL + OHAl) o

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3. Enfermedades infecciosas agudas con grave compromiso del estado

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Otras situaciones en las que se utiliza la vacuna BCG

Relación PPD y BCG

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Tabla 2. Vacunas BCG según presentación

Comentarios y perspectivas futuras

Podemos definir la existencia de múltiples barreras para desarrollar nue-

 Los estudios clínicos en áreas de alta prevalencia, el tiempo, etc.

Documento SAP/Ministerios de Salud de la Nación:

Indicaciones y edad de la primovacunación

Dosis y vías de administración

Para ambas vacunas el esquema en los niños consiste en la administra-

Coadministración con otras vacunas

1, 2 y 3 de virus poliomielíticos, cultivados sobre línea celular Vero-2.

Situación epidemiológica actual

la fuente de contagio de individuos susceptibles y el origen de situacio-

Frente al riesgo de aparición de reacciones secundarias y de efectos

Tabla 1. Vacunas combinadas con componentes diftérico, tetánico y pertussis

Cuádruple celular y acelular DTP/Pa + HBV Difteria, pertussis, tétanos, hepatitis B

Composición de la vacuna DTP

po antitóxico IgG, con títulos no menores de 0,01 UI/ml. Este anticuerpo

Indicación y edad para la vacunación

Dosis y vías de administración

En niños de 1 a 6 años que no han recibido dosis anteriores de

Estas lesiones locales duran hasta semanas o meses, pero la mayor

El 1% de los niños vacunados se pone irritable, con llanto prolongado.

f. Anafilaxia, durante la primera hora posvacunación (20/1 millón

La posibilidad de complicaciones y el hecho de que a medida que

tetánico, se recomienda realizar una prueba subcutánea, que, en

 Condiciones neurológicas estables (p. ej., parálisis cerebral, síndro-

Uso simultáneo con otras vacunas

Cuidado de personas expuestas a la coqueluche

días, porque la inmunización que confiere la vacuna no es total y puede

Cuidado de personas expuestas a la difteria

Cuidado de personas con heridas tetanígenas

 Efectuar la evaluación del estado inmunitario y antecedentes vacu-

Tabla 2. Recomendaciones para la profilaxis antitetánica posexposición, según antecedentes vacunales

* En niños >7 años, adolescentes y adultos, se prefiere el uso de vacuna dT.

Tabla 3. Vacunas disponibles contra difteria, tétanos y pertussis

Tetraxim Sanofi Pasteur Anatoxina tetánica: 40 UI Jeringa prellenada 0,5 ml.

* UI: Unidad internacional. ** mg: Microgramo. *** UD: Unidad antigénica D.

Dr. Daniel Stecher

grampositivo aerobio. Produce toxinas sólo si es infectado por un virus

Tétanos y difteria: Epidemiología

1. Toxoide diftérico: Debe contener entre 1 y 3 de límite de floculación

En el caso de vacuna doble para menores de 7 años, la concentración de

Los estudios clínicos en áreas de alta prevalencia, el tiempo, etc.

Condiciones neurológicas estables (p. ej., parálisis cerebral, síndro-

Efectuar la evaluación del estado inmunitario y antecedentes vacu-

* UI: Unidad internacional. mg: Microgramo. * UD: Unidad antigénica D.

Los pacientes que padecen tuberculosis: Esta enfermedad puede

En la vacunación sucesiva con vacunas a virus vivos atenuados,

Rosenthal P. Cost-effectiveness of hepatitis A vaccination in children, adolescents, and adults. Hepatology

Pacientes en lista de trasplante de órganos.

Otros inmunocomprometidos, incluyendo las personas que viven con