BOCIO

Que cosa es el bocio? Es el aumento d tamaño de la glandula tiroidea, x cualquier causa q aumente la
glandula tiroidea eso es BOCIO, y hay bocio difuso, multinodular y nodulares, x cualquier causa q
aumente eso es bocio. El tamaño de la tiroides se relaciona con edad, peso, talla e ingesta de yodo, el
peso promedio de la tiroides es d 15-20gr y tamaño masomenos de 4x2x2.

Como clasificamos el bocio:

POR LA MORFOLOGIA
 Difuso
 nodular
SEGÚN LA PUNCION DE H TIROIDEAS
 Bocio toxico- hiperfuncionantes
 Bocio no toxico -hipofuncionantes o normofuncionantes
SEGÚN SU EVOLUCION
 Malignos
 Benignos
SEGÚN SU EPIDEMIOLOGIA
 Bocio endémico
 Bocio esporádico

La CLASIFICACIÓN BOCIO NO TOXICO

DIFUSO NO TOXICO q probablemente es el:
 ENDÉMICO
inducido x fármacos, por exceso de yodo, x deficiencia de yodo o x sust exógenas,
 ESPORÁDICO
causado x defecto en la síntesis de h. tiroideas x agentes químicos y tb x deficiencia de yodo.
 BOCIO DIFUSO QUE ES COMPENSATORIO CON UNA TIROIDECTOMÍA SUBTOTAL, q sacamos por
“x” motivos…….. q se va a hipertrofiar, entonces vamos a encontrar un bocio difuso.
El BOCIO NODULAR NO TOXICO es igual q el bocio difuso q podemos encontrar
 nodular o multinodular
 funcional o no funcional.

CAUSAS DE BOCIO
1.Déficit de iodo
2.Origen Inflamatorio: Tiroiditis, infeccioso, tras radioiodo
3. Bociogenos
- Alteran Captación: Aniones monovalentes (perclorato, pertanactato)
Tiocianatos( mandioca, tabaco, brassicae)
-Alteran organificación: tionamidas, compuestos iodados, sulfonilureas,
deficit de selenio, salicilatos, goltrinas
- Alteran liberación: litio, yodo, vinblastiba, colchicina
- Aumentan excreción fecal de tiroxina: aceites de soya, girasol, de nueces, de
Cacahuate, y de algodón
4.Enfermedad tiroidea autoinmune: tiroiditis de Hashimoto, enf de graves- Basedow.
5. Alteraciones congénitas:
- Hemiagenesia tiroidea (es una rara malformación congénita caracterizada por la ausencia de
desarrollo evolutivo de uno de los lóbulos tiroideos.)
- Quiste tirogloso
- Bocios dishormonogeneticos
I. Defectos en la captación tiroidea del yodo
II. Defectos en la organificación
 III. Defectos de las halogenasas
IV. Defectos de la síntesis y secreción de tiroglobulina
6. Enfermedades infiltrativas: Tiroiditis de Riedel, amiloidosis, hemocromatosis
7. Neoplasias Benignas y malignas
8. Fisiológicas: pubertad y embarazo
9. Otros: Adenoma productor de TSH, anticonceptivps orales, mola hidatidiforme,
coriocarcinoma, factores de crecimiento, mutacion de oncogenes
SUSTANCIAS BOCIOGENAS
FARMACOS:

 Metamizol
 Carbimazol
 Nitratos
 Aminodarona(mas usada)
 Litio
 Metilxantinas
 Sulfonamidas(mas usada)
 Isoniazida(mas usada)

SUST ALIMENTICIAS

 Coles
 Zanahoria
 rabanos

BOCIO ENDEMICO
El tipo de bocio más común en el mundo(como nuestro país, tercer mundista), término sustituido por el
de ENFERMEDAD POR DÉFICIT DE YODO, incluye:
- la presencia del daño cerebral permanente,
- retraso mental en niños,
- fallo reproductivo y
- Disminución de la supervivencia fetal
Desde el punto de vista socioeconómico:
 la población al ser mentalmente más lenta y menos vigorosa,
 debe ser menos productiva,
 tener menor motivación social
El déficit afecta también la reproducción animal
 Estas zonas tienen menor posibilidad para la alimentación.

Se reporta un incremento en la frecuencia de carcinoma papilar.

El ingreso normal diario de yodo debe ser de 200 mg en 24 horas.
El yodo es captado en magnitud similar por el tiroides y por el riñón, de manera que su excreción
urinaria o yoduria es la mejor expresión de la disponibilidad del ion por el organismo humano.
 yodurias mayores de 90 mg en orina de 24 h se considera que existe un aporte adecuado de
yodo,
 valores entre 25 y 50 mg /24 h sugieren un déficit moderado y
 yodurias menores de 25 mg /24 h expresan un déficit intenso de yodo ambiental.

DIAGNÓSTICO
es anatómico (observación y palpación).
 • En la práctica,
lo habitual es describir el peso estimado de la glándula.

Un modo práctico consiste en comparar el volumen de cada lóbulo con el pulpejo del pulgar de la
persona examinada, ya que son similares. Si nosotros palpamos y sentimos q mide el doble es de 20 a 40
gr.

• Ecografía o tomografía axial computada de cuello.

- No consideran la constitución del sujeto de modo que aquellos longilíneos pueden tener
lóbulos tiroideos de hasta 7 cm de largo. (no es bocio)
- Se sugiere, por lo tanto, considerar más bien el grosor de la glándula;
* anormal si supera los 2 cm a nivel de los lóbulos ó
* 0,5 cm en el istmo.
Zona como endémica se necesita que más del 10 % de la población total o más del 20 % de aquellas
personas entre 0 y 20 años, tengan bocio grado I o más.
El hecho clínico de mayor relevancia es el aumento de volumen del tiroides, (la mayor cantidad de
individuos tenga una función tiroidea normal).
En estas áreas se puede encontrar
 cretinismo endémico (bocio, baja talla, retardo mental),
 cretinismo neurológico (retardo mental, parálisis espástica, sordera, estrabismo).
La intensidad de la endemia se define
o por la frecuencia del bocio y sobre todo
o por el nivel de excreción del I
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Como expresión de una mayor avidez de yodo se encuentra:
 Captación de I131 aumentada (normal de 15 a 45 %).
 Niveles plasmáticos de T4 y T3 normales excepto que exista hipotiroidismo, en cuyo caso
estarán bajas.
 Relación T4 y T3 aumentada.
 Excreción urinaria de yodo disminuida.
 Niveles plasmáticos de TSH normales.
TRATAMIENTO
Tratamiento preventivo
- Tratamiento ideal
- aporte adecuado de yodo en la dieta y (sal yodada)
- eliminar el uso de bociógenos y la malnutrición.
Tratamiento curativo
Utilizar sal yodada, o consumir agua o pan yodado.
Aceite yodado por vía intramuscular.

Con este tratamiento se logra disminuir de tamaño el bocio pero no se modifican los cambios
neurológicos ni el daño cerebral.
Efecto adverso:Jod-Basedow o hipertiroidismo yódico.
El tratamiento quirúrgico, la tiroidectomía subtotal o total está indicada cuando existen síntomas
obstructivos por el tamaño o neoplasia maligna del tiroides.
BOCIO ESPORADICO
 Es todo aumento de volumen difuso o nodular del tiroides, cuya frecuencia en una zona es menor que la
establecida para el diagnóstico de bocio endémico.

CUADRO CLÍNICO
- Hay un bocio de tamaño variable, nodular o no,
- de consistencia por lo común elástica,
- de crecimiento habitualmente lento,
- que no se acompaña de síntomas de disfunción,
- en ocasiones existe sensación de opresión cervical, a veces al levantar los brazos sobre la
cabeza, disfagia y disfonía
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
 Pruebas de función tiroidea: T4 y T3, TSH, son normales.
 Pruebas para precisar la causa: Determinar los niveles de yoduria, de anticuerpos antitiroideos,
de calcitonina, de antígeno carcinoembrionario, entre otros.

TRATAMIENTO
El tratamiento preventivo consiste: en el uso adecuado de yodo y de drogas bociógenas.
El tratamiento curativo dos opciones:
La primera consiste en administrar hormonas tiroideas en dosis supresiva (2 a 2,5 mg/kg de peso
ideal/día),
- ante la presencia de bocio pequeño, de reciente diagnóstico,
NO - Adolescentes y jóvenes de ambos sexos.
- Durante la gestación y en el
LEYO - Paciente anciano se emplearán las hormonas tiroideas en dosis sustitutiva (1,7 a 1,9 mg/kg de
peso ideal/día).
La otra opción es el tratamiento quirúrgico, la tiroidectomía subtotal o total, que está indicada en las
mismas situaciones que en el bocio endémico.

NODULO TIROIDEO

Es una masa de consistencia distinta a las demás, q puede ser UNINODULAR O MULTINODULAR.
Los nódulos tiroideos aumentan conforme aumenta la edad.
Son bastante frecuentes en la población adulta (más del 5%)
.♀2:♂1
En personas mayores de 60 años aparecen casi en la mitad de los casos.
Prevalencia: Varia según el metodo de detección
 Por Palpacion: 4 – 10 %
 Por Ecografia: 19 – 46 %
 Autopsias: ≈ 50 %

Incidencia: 275,000 nuevos casos por año

La prevalencia del nódulo tiroideo se incrementa con:
• la edad.
• la exposición a radiaciones ionizantes y
• el déficit de yodo.

Se detectan al examen: tamaño mayor de 2 cm de diámetro. (de este tamaño a mas se puede infectar
el nodulo tiroideo).
Y xq se produce el nodulo tiroideo hay 3 causas:
FISIOPATOLOGIA:
• estimulación
• inflamación o
• infiltración.
a) Estimulacion:
 • La TSH es el mayor estímulo para el crecimiento del tiroides (muchos de los nódulos son
dependientes de TSH)
• Actua : La vía de la adenil ciclasa y a la
La vía de la fosfolipasa C.
• Diferentes oncogenes pueden actuar estimulando las diferentes vías de actuación del complejo
TSH-receptor
• La disminución de la actividad de los genes supresores que inhiben el crecimiento celular y
controlan la apoptosis.
b) Inflamacion:
• Causada por una tiroidopatia autoinmune
- por hiperestimulacion de TSH en las situaciones de hipotiroidismo y
- la acción local de los anticuerpos antitiroideos.
• La inflamación aguda o subaguda del tiroides causada por virus, bacterias u hongos, poco
frecuente.
c) Infiltracion:
 Es el caso de los diferentes tumores tiroideos. benignos o malignos (adenomas o carcinomas,
carcinoma anaplasico, linfoma).
 Diferentes enfermedades infiltrativas y metabólicas por infiltracion celular (leucemia) o por
deposito de sustancias anormales (amiloidosis, cistinosis).
Pueden producir estimulación del crecimiento tiroideo: otras hormonas glicoproteicas
• GH
• LH
Factores de crecimiento como:
• Factor de crecimiento epidérmico
• Factor de crecimiento de fibroblastos
• IGF-1 y sus proteínas transportadoras
• Factor de crecimiento de transformación (TGF)- alfa y citoquinas
• Anticuerpos antireceptor de TSH, como en el caso de enfermedad de Graves

BOCIO MULTINODULAR
Crecimiento de la glándula tiroides debido a la presencia de dos o más nódulos, palpables o no.
También los casos en que se palpe sólo un nódulo, pero que el resto de la glándula se aprecie
globalmente aumentada de tamaño, ya que se supone que en ese tejido existen otros nódulos no
evidenciables a la palpación.
Hablamos de bocio multinodular cuando hay nódulos dentro de un bocio difuso.
La patogenia es la misma q nodular.
PATOGENIA.
Se imicia con un "estímulo bociógeno" entre los que se encuentran:
 TSH: Estimula y modula el crecimiento tisular, influenciando factores de crecimiento tisular,
especialmente IGF-1.
 Yodo: la carencia de yodo puede estimular directamente la proliferación del tejido
 IGF-1: influye en el crecimiento y proliferación del tiroides, y los nódulos,
 Otros factores de crecimiento: EGF, PDGF, TGF, FGF y otras citoquinas, su importancia aún está
en discusión.
 Sustancias bociógenas
PATOGENIA
La mayoría de los adenomas y carcinomas foliculares son de origen monoclonal.
Funcionalidad de los BMN
o Los BMN son generalmente eutiroideos, una cantidad de o grupos de folículos pueden seguir
sintetizando hormona, incluso con TSH suprimida.
o Al aumentar estos grupos foliculares funcionalmente autónomos, la regulación de la
producción hormonal se torna independiente de la TSH y el paciente se va haciendo
lentamente hipertiroideo.
o La imagen cintigráfica en este tipo de BMN es de captación irregular y, ocasionalmente, puede
observarse también uno o más nódulos hipercaptantes.
o A mayor tamaño del bocio y mayor tiempo de evolución, mayor es la probabilidad de
tirotoxicosis.
CLÍNICA
• Propios de la edad adulta y infrecuente antes de los 30 años.
• Hallazgo en el examen físico:
- Gran tamaño, efecto de masa en la región cervical o en el mediastino anterior, por tamaño
y a la compresión de estructuras vecinas como tráquea (disnea y estridor) y esófago
(disfagia).
- Deformación del cuello (mujeres delgadas y cuello largo
- La aparición de dolor intenso, raro, sangrado dentro de uno de los nódulos.

• Las alteraciones de la voz no son un hallazgo frecuente en los BMN.

• El diagnóstico puede hacerse también en el contexto del estudio de un hipo o hipertiroidismo o
• Los bocios retroesternales(tan grandes) o intratorácicos pueden dar algunos síntomas
específicos, debido a la compresión de estructuras vasculares (síndrome de vena cava
superior), tráquea o esófago.
DIAGNÓSTICO
 Examen Físico: Palpación. En caso de bocios grandes, el examen permite evidenciar
desplazamiento traqueal.
 Laboratorio: Medir TSH y, H Tiroideas, anticuerpos antitiroideos.(para saber si es un
hipofuncionante o normofuncionante)
 Ecografía: Permite cuantificar los nódulos, precisar sus tamaños y evaluar sus características
(sólidos, quísticos(liquido dentro del nodulo) o mixtos). Vamos a ver:
• las características de la cápsula nodular,
• de la circulación y
• la eventual presencia de calcificaciones.( puede ser un bocio neoplásico, un cáncer de
tiroides)
 • Gammagrafia tiroidea con I-131 o Tc-99: Vale la pena realizarlo si la TSH es baja (<1,0 mUI/L) o
suprimida, para evaluar la hiperactividad de un nódulo o de áreas de la glándula.( puede ser un
bocio hipercaptante, multinodular, hiperfuncionante)
• Radiografía de partes blandas de cuello: Permite evaluar la desviación y/o grado de compresión
de la tráquea.
• Punción con aguja fina: Permite descartar la presencia de cáncer y disminuir el tamaño del
nódulo al aspirar su contenido líquido.
• El diagnóstico diferencial: tiroiditis de Hashimoto y carcinomas multifocales o diseminados
intraglandularmente. Más raramente pueden existir adenomas múltiples.
TRATAMIENTO
Depende
• del tamaño,
• de las características de un nódulo predominante,
• eventuales síntomas compresivos y
• función tiroidea. ( si este pcte debe ser manejado con hormonas tiroideas, con cirugía y
descomprimir o si se sospecha de cáncer con radioterapia)
Los BMN pequeños, eutiroideos y asintomáticos pueden requerir sólo observación.
 Terapia supresiva con hormona tiroidea: No tiene real efectividad. riesgo, cardiovascular, por la
posibilidad de tirotoxicosis en pacientes que generalmente son de edades mayores.
 Radioyodo: Para disminuir el tamaño de BMN eutiroideos. puede aumentar transitoriamente el
bocio y eventualmente agravar los síntomas compresivos traqueales.
 Cirugía: La tiroidectomía
• Efecto de masa,
• desecha utilizar yodo radioactivo o
• exista la posibilidad de cáncer.

Cirugía de la tiroidectomía
Efecto de masa, desechar utilizar yodo radioactivo o ante la posibilidad que exista cáncer.

Los nódulos bocio uninodulares.

Los nódulos tiroideos pueden ser únicos o multiples,

Framingh por palpación se encontró que 6.4% de las mujeres.

En los hombres el 1.5%

Cual es la diferencia con los varones que los nódulos uninodulares son mas probables a neoplásicas, un
varon que tega un nodulo tiroideo hay que descartar que sea cáncer; en varones jóvenes la enfermedad
enoplasicas.

LESIONES QUE PUEDEN PRESENTARSE COMO NODULO TIROIDEO

Benignas Malignas

Quistes coloideos simples o hemorrágicos Carcinoma papilar

Nódulos coloideos en un BMN Carcinoma folicular

Adenomas foliculares Carcinoma de células de Hürthle

Adenomas de células de Hürthle Carcinoma anaplástico

Tiroiditis crónica linfocitaria Carcinoma medular

Linfoma primario del tiroides

Metástasis (mama, riñón)

Quistes tiroideos. Se dividen en simples y complejos.

Los simples: contenido es sólo coloide.

Los complejos: quistes coloideos que han sufrido hemorragia o necrosis, así como licuefacción de
nódulos sólidos.

Adenomas foliculares. Se clasifican

Los macrofoliculares, más comunes, son similares al tejido tiroideo normal.

Los adenomas microfoliculares son muy celulares, con escaso coloide y se parecen a los carcinomas
foliculares (que se diferencian por invadir la cápsula o los vasos adyacentes) lo que hace que las biopsias
por punción no puedan diferenciarlos.

Adenomas de células de Hürthle o adenomas oncocíticos. Son tumores benignos, constituidos por
células oxifílicas similares a las de la tiroides fetal.

Son muy parecidos al adenoma foliculares-

Diagnostico diferencial

Historia y examen físico.

Las edades extremas más probable la presencia de cáncer.

También si ocurre en en un hombre

Tiempo de evolución rápido (el crecimiento rápido sugiere cáncer),

Dolor y síntomas por daño de estructuras vecinas (cambio de voz por daño del nervio laríngeo
recurrente o directo de la tráquea o laringe como puede ocurrir en los cánceres anaplásticos) paciente
con voz disfonanica.

El antecedente de irradiación de la cabeza, cuello o tórax por tumores como el linfoma.

Síntomas de un Nódulo Tiroideo

• Algunos síntomas que pueden presentarse incluyen:

- Voz ronca
- Dificultad para respirar
 - Dificultad para pasar los alimentos.
- Nódulo (tumor) o crecimiento en el cuello
- Un ganglio linfático anormalmente grande que no disminuye espontáneamente de tamaño
después de algunos meses.

EVALUACION CLINICA

La presentación clínica usual Masa asintomatica

El examen clínico debe valorar las caracteristicas del nodulo

Tamaño

Consistencia

Unico o Multiple

- Movilidad

- Adherencia

- Dolor

Las dos primeras características no son de valor absoluto, ya que paciente tiene un quiste a tensión
puede ser muy duro y el tamaño suele ser mayor en las lesiones benignas.

Adenopatías cervicales sugieren el diagnóstico de cáncer papilar.

Función tiroidea

Medición de TSH.

TSH - T4 Libre

La función tiroidea nos suele dar poca información.

Si encontramos un nódulo en un paciente con hipertiroidismo puede corresponder a un adenoma

tóxico,

Si encontramos un nódulo en Basedow Graves, mayor probabilidad cáncer.

Anticuerpos antitiroideos.

Tiroiditis pueden ser focales o en su evolución formar zonas nodulares, pero su presencia no descarta la
posibilidad de cáncer.

Ecografía tiroidea:
ESTUDIO ECOGRAFICO

Nos va ayudar a saber si el nodulo es maligno o benigno.

 Caracteristicas ecográficas asociadas a malignidad

 Vascularidad: Nodulos hipervasculares con flujo intranodular
 Contornos irregulares/microlobulado
 Microclacificaciones (imágenes hiperecoicas que no proyectan sombra)
 Hipoecogenicidad

La gammagrafía permite evaluar a personas que tienen tsh <1

valora la captación de un isótopo :

Si el nódulo es frío, 80-85%

El nódulo es templado, 10-15% ó

El nódulo es caliente, 5% de casos

El mas frecuente el nódulo frio porque tenemos que evaluar este porque la posibilidad de que sea
maligno es mayor.

 10% de estos nódulos fríos son malignos.

 El riesgo de malignidad es inferior al 10% en los nódulos templados e
 inferior al 1% en los nódulos calientes.

El examen final que nosotros hacemos es la biposia

Punción biópsica con aguja fina.

• nódulos mayores de 1 cm o en algunos de menor tamaño, si son sospechosos de cáncer.

La citología tiroidea por aspiración (BAAF)

Esta técnica permite catalogar a los nódulos en:

 Benignos
 Malignos
 sospechoso,
 no diagnostico. Si no hay diagnostico volver a repetir la biopsia.

Esquema
Tratamiento de los nódulos no funcionantes
Tratamiento médico.

Observación y hacer biopsias.

Tratar con T4 en dosis supresoras a los nódulos benignos.

Varios estudios han demostrado que el tratamiento supresor no disminuía el tamaño de forma
significativa con respecto a los controles no tratados.

Si el nodulo es fijo hacemos biopsia al mas grande.

Si el nodulo es si neoplásico cirugia .