CURSO APLICADO

EVALUACIÓN Y
TRATAMIENTO
DEL TRASTORNO
DE PÁNICO CON O
SIN AGORAFOBIA
IMPARTEN:
1. INTRODUCCIÓN

2. CRITERIOS DIAGNÓSTICO SEGÚN EL DSM-V

3. DIAG NÓSTICO DIFERENCIAL

A. Entre el pánico y enfermedades orgánicas

B. Entre el pánico y el abuso o abstinencia de
sustancias
C. Entre el pánico y otras psicopatologías
D. Diagnóstico diferencial de la agorafobia

COM ORBILIDAD

4. OTROS PROBLEM AS ASOCIADOS

5. EPIDEM IOLOGÍA

6. OTROS DATOS SOBRE EL PÁNICO Y LA AGORAFOBIA

 1. INTRODUCCIÓN

Tradicionalmente, se han utilizado indistintamente los términos de "pánico" y "angustia"

como sinónimos, dado el uso del último en las distintas ediciones del DSM y por parte de
médicos y psiquiatras. Actualmente se utiliza más en Psicología el término de pánico.

El pánico es una experiencia de miedo intenso y Beck (1985) lo define como una
experiencia humana común, relacionada con un mecanismo de supervivencia de la especie,
que surge ante una situación de peligro o amenaza, sea ésta real o imaginaria.

En los intentos por definir el pánico, hubo entre los estudiosos ciertas dudas de que el
pánico fuera diferente a la ansiedad en general. Klein (1964) concluyó que se trataba de dos
cuadros de diferente naturaleza. A partir de ahí se empezó a considerar que los ataques de
pánico eran cualitativamente diferentes a otros trastornos de ansiedad, lo que apareció ya
recogido en el DSM - III (APA, 1980).

En 1985, Beck propuso un modelo explicativo de los trastornos de ansiedad en el que

consideraba que los ataques de pánico "espontáneos", en realidad estaban asociados a
cogniciones catastróficas sobre ciertas sensaciones internas, que eran las que
desencadenaban tales ataques. Este modelo fue desarrollado después por el propio Beck y por
otros autores, como Clark y Salkovskis.

Hasta los años 80 se había estudiado mucho más la agorafobia, ya que los investigadores
consideraban este problema más extendido que los ataques de pánico. Posteriormente, y gracias a
los trabajos de los autores mencionados, se movieron los estudios sobre el pánico, demostrándose
que éstos eran más frecuentes de lo que hasta entonces se había creído. De hecho, se empezó a
considerar al pánico como el trastorno primario y que la agorafobia era secundaria y
consecuencia del pánico.

Pero, ¿Qué es el pánico realmente? ¿Qué se entiende por agorafobia? Estas cuestiones las
veremos en los siguientes apartados.

2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SEGÚN EL DSM-V

TABLA 1: Criterios para el diagnóstico del ataque de pánico

Ataques de pánico imprevistos recurrentes; Un ataque de pánico es la aparición súbita de miedo
intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y durante este,
tiempo se producen cuatro (o más) de ios síntomas siguientes

1. palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca

 2. sudación
3. temblores o sacudidas
4. sensación de dificultad para respirar o asfixia
5. sensación de ahogo
6. dolor o molestias en el tórax
7. náuseas o molestias abdominales
8. inestabilidad, mareo o desmayo
9. escalofríos o sensación de calor
10. parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo
11. miedo a morir
12. miedo a perder el control o volverse loco
13. desrealización o despersonalización

Tabla 2: Criterios para el diagnóstico de la agorafobia

A. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones siguientes:

1. Uso del transporte público (p. ej., automóviles, autobuses, trenes, barcos, aviones).
2. Estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacionamiento, mercados, puentes).
3. Estar en sitios cerrados (p. ej., tiendas, teatros, cines).
4. Hacer cola o estar en medio de una multitud.
5. Estar fuera de casa solo.
B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser difícil o
podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes
o embarazosos (p. ej., miedo a caerse en las personas de edad avanzada, miedo a la incontinencia).
C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad.

D. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un

acompañante o se resisten con miedo y ansiedad

E. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones
agorafóbicas.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura típicamente seis o más meses.
G. El miedo, la ansiedad o la evitación causan malestar clínicamente significativo o deterioro enf
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
H. Si existe otra afección médica, el miedo o la ansiedad son excesivas.

I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno
mental.
Nota: Se diagnostica agorafobia independientemente de la presencia de trastorno de pánico. Si la
presentación en un individuo cumple los criterios para ambos diagnósticos, se diagnostican
ambos.
 TABLA 4: Criterios para el diagnóstico de agorafobia sin historia de trastorno de pánico

A. Aparición de agorafobia en relación con el temor de desarrollar síntomas similares a la angustia (p.
ej., mareos o diarrea).

B. Nunca se han cumplido los criterios diagnósticos del trastorno de pánico.

C. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (drogas, fármacos) o de
una enfermedad médica.
D. Si el individuo presenta una enfermedad médica, el temor descrito en el Criterio A es claramente
excesivo en comparación con el habitualmente asociado a la enfermedad médica.

TABLA 5: Criterios para el trastorno de pánico con agorafobia

A. Se cumplen 1 y 2:
1. crisis de pánico inesperadas recidivantes
2. al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o más) de los siguientes
síntomas:
 (a) inquietud persistente por la posibilidad de tener más crisis

(b) preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder el
control, sufrir un infarto de miocardio, "volverse loco")

(c) cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis

B. Presencia de agorafobia.

C. Las crisis de pánico no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).
D. Las crisis de pánico no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como
por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia
específica (p. ej., el exponerse a situaciones fóbicas específicas), trastorno obsesivo-compulsivo (p.
ej., al exponerse a la suciedad cuando la obsesión versa sobre el tema de la contaminación),
trastorno por estrés postraumático (p. ej., en respuesta a estímulos asociados a situaciones
altamente estresantes), o trastorno por ansiedad por separación (p. ej., al estar lejos de casa o de
los seres queridos).

Es importante llamar la atención sobre la expresión ataque inesperado, en los

criterios diagnósticos del trastorno de pánico. Los ataques de pánico pueden producirse en
el transcurso de otros trastornos. Una ayuda para el diagnóstico diferencial es tener en
cuenta los tipos de ataques de pánico, que pueden ser:

Inesperados. En su origen no hay un desencadenante situacional claro.

Predispuestos situacionalmente. Los ataques son más frecuentes en determinadas
situaciones pero no se asocian totalmente con ellas.
Determinados situacionalmente. Hay unas situaciones o estímulos asociados
totalmente a los ataques, de modo que estos se producen siempre ante su
presencia o su anticipación.

Bien, pues, recordamos que para diagnosticar trastorno de pánico es necesario que
al menos algunos ataques hayan sido inesperados.

Objeciones a los criterios del DSM-V

El criterio del DSM-V de que deben darse 4 síntomas o más para diagnosticar
ataques de pánico es arbitrario. No se ha demostrado que un ataque de 3 síntomas sea
cualitativamente diferente de uno de 4 ó más. Tampoco está claro si todos los síntomas
deben tener la misma ponderación o si hay algunos más importantes que otros
(Katerndahl, 1990). Tampoco resultan evidentes los criterios por los que se han
seleccionado los 13 síntomas enumerados en el DSM-V y se han desechado otros que
también comunican haber experimentado los pacientes (Aronson y Logue, 1988).

Otro problema de los criterios diagnósticos del trastorno de pánico es la ausencia de criterios
objetivos para su definición. Así, por ejemplo, ¿Qué significa ansiedad intensa? Muchos
ataques de pánico no se caracterizan por el grado de ansiedad que los sujetos asocian al
término pánico. Por ejemplo, Margraf y cols., (1987) encontraron que la ansiedad media
durante 175 ataques de pánico registrada mediante diarios en una escala de 0-10 era de 5,6.

Además, la definición de pánico del DSM-V no implica necesariamente la ocurrencia de

miedo o ansiedad intensos, sino que puede darse simplemente un gran malestar. Así, se pueden
dar los ataques de pánico sin miedo (Kushner y Beitman, 1990). No obstante, no está claro si el
trastorno de pánico sin miedo es realmente un trastorno de pánico o, más bien un
trastorno somatoforme.

3. DIAG NÓSTICO DIFERENCIAL

A. Entre el trastorno de pánico y enfermedades orgánicas

Es importante saber que existen varias patologías orgánicas que se manifiestan en síntomas
muy similares a los del trastorno de pánico. El conocimiento de este dato es necesario para
que el psicólogo actúe de forma prudente y sepa dilucidar si la persona necesita un
tratamiento psicológico o ha de ser inmediatamente remitido al médico para que realice las
pruebas pertinentes. Se trata de dos objetivos: por un lado, facilitar que el paciente acuda
cuanto antes al médico para el diagnóstico precoz de posibles enfermedades orgánicas, que
pueden ser graves y requerir tratamiento médico; por otro lado, evitar aplicar técnicas un
tratamiento psicológico que pudiera ser innecesario e incluso perjudicial en caso de que
existiera una patología médica. Algunas de estas patologías orgánicas son:

Crisis hipoglucémicas: se suele dar hambre intensa. Los síntomas mejoran al ingerir
alimentos. El análisis de sangre muestra hipoglucemia.
Hipertiroidismo: se da temblor fino, palmas de las manos calientes y rosadas, pérdida
de peso con apetito normal, intolerancia al calor y taquicardia que no desaparece con el
sueño. La tiroxina en sangre está aumentada. En el trastorno de pánico se da temblor
intenso, palmas de las manos frías y húmedas y el ritmo cardíaco decrece con el sueño.
 Hipoparatiroidismo y otras causas de hipocalcemia: Bajos niveles de calcio en
sangre.
Feocromocitoma: cefalea y dolores intensos abdominales o torácicos asociados a
elevación de la tensión arterial, incremento considerable de catecolaminas y sus
metabolitos en sangre y orina.
Epilepsia del lóbulo temporal: Conductas agresivas, estado alterado de conciencia,
alucinaciones, micción y amnesia al acabar las crisis.
Trastornos audiovestibulares: Vértigo real con sensación de que los objetos giran
alrededor. Anomalías neurológicas.
Prolapso de la válvula mitral: soplo sistólico a la auscultación.
Taquicardia paroxística supraventricular: se alcanzan de 140 a 220 pulsaciones por
minuto, en el trastorno de pánico las pulsaciones no llegan a ser tan elevadas.
Intestino irritable: No existe una relación tan directa con los episodios de ansiedad
aguda.

Generalmente, los casos de posibles trastornos de base orgánica se detectan diferencialmente con
cierta facilidad, atendiendo a la historia clínica, sintomatología y características del paciente
concreto (edad, sexo, historial médico). Se deben hacer siempre preguntas específicas dirigidas
a detectar la presencia de enfermedad orgánica (consultar el apéndice C para ver un ejemplo
de entrevista para el diagnóstico diferencial con enfermedades orgánicas, del CPA).

B. Diagnóstico diferencial con el abuso o abstinencia de

sustancias

En el trastorno de pánico hay que descartar el abuso de: heroína, cocaína, anfetaminas,
LSD, cannabis, anticolinérgicos, hormonas esteroideas, cafeína, vasoconstrictores,
broncodilatadores y otros simpaticomiméticos. También hay que descartar la abstinencia
de: alcohol o benzodiacepinas.

C. Diagnóstico diferencial entre el trastorno de pánico y

otras psicopatologías

Con otros trastornos de ansiedad

En algunos casos pueden darse crisis de pánico en otros trastornos de ansiedad. Por tanto, se
recomienda que antes de diagnosticar trastorno de pánico a una persona que comente tener crisis
de pánico, se tenga en cuenta las siguientes cuestiones (Roca y Roca, 1998):
 Objeto del temor. En caso de que el temor principal sea a las sensaciones internas, se
estaría ante un caso de pánico. Cuando la causa principal de temor es el miedo a ser
observado, humillado o interactuar con los demás, sería más adecuado hablar de fobia
social.
Tipo y número de crisis. En el pánico, las crisis son inesperadas sin que haya ningún
estimulo externo que lo desencadenante. En presencia de agorafobia, el miedo a
padecer una crisis de pánico se circunscribe a contextos en los que el paciente se siente
desprotegido.
Número de situaciones evitadas. En el trastorno de pánico hay una gran diversidad de
situaciones que se evitan ya que a lo que se teme es a padecer una crisis de pánico.
Nivel de ansiedad anticipatoria. Suele ser más elevada ya que las crisis pueden aparecer de
forma imprevista.

Trastorno de ansiedad generalizada (TAG). El trastorno de pánico puede implicar una

preocupación continua por la posibilidad de poder sufrir nuevas crisis de pánico, preocupación
admitida en los criterios diagnósticos del trastorno de pánico. Sin embargo, en el trastorno de
ansiedad generalizada las preocupaciones hacen referencia a otros diversos temas de la vida de la
persona. Pueden estar presentes ambos trastornos.

Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) y Trastorno por estrés postraumático (TEPT). En

estos trastornos pueden darse ataques de ansiedad pero estos están situacionalmente
determinados o predispuestos: a) en el TOC por la exposición al objeto relacionado con la
obsesión; b) en el TEPT por la exposición a un estímulo que recuerda al suceso traumático.

Trastorno de despersonalización

Se parece especialmente al trastorno de pánico, en el que unas de las sensaciones internas temidas
son la despersonalización o la desrealización. Se diferencian porque en el trastorno de
despersonalización hay diversos tipos de anestesia sensorial, ausencia de respuesta afectiva
y sensación de no controlar los propios actos. El trastorno de despersonalización se define
como "experiencias persistentes y recurrentes de distanciamiento o de ser un observador externo
de los propios procesos mentales o del cuerpo" (por ejemplo, sentirse como si se estuviera en un
sueño). Por otro lado, en el trastorno de despersonalización no se presentan episodios
recortados de terror y ansiedad aguda.

Hipocondría

El trastorno de pánico y la hipocondría se parecen mucho porque en ambos trastornos se

malinterpretan sensaciones benignas como síntomas de enfermedades graves. Las diferencias
pueden ser:
 En el trastorno de pánico se suelen malinterpretar sensaciones típicas de
ansiedad y en la hipocondría no tiene por qué ser así, sino que el rango de síntomas
que temen es mucho más amplio y difuso (por ejemplo, lunar interpretado como
cáncer).
En el trastorno de pánico la catástrofe temida se cree que va a ser inminente
(desmayo, ahogo, ataque cardíaco, muerte o volverse loco de repente) y en la
hipocondría suele ser a más largo plazo (un tumor, un cáncer, otras enfermedades). En
la hipocondría, la característica fundamental es el miedo/preocupación por tener una
enfermedad grave.
En ambos trastornos las conductas de evitación y de seguridad son diferentes.

D. Diagnóstico diferencial de la agorafobia

Los principales trastornos con los que puede ser confundida la agorafobia son las fobias
específicas, la fobia social, el trastorno de ansiedad a la separación cuando es grave y el
trastorno delirante que viene acompañado de situaciones relacionadas con el delirio.
También es importante saber que en determinadas enfermedades médicas (insuficiencia
cardiaca), los pacientes suelen temer alejarse de lugares donde puedan ser asistidos de
forma adecuada, tal como ocurre en la agorafobia.

4. COMORBILIDAD

En la práctica clínica real es raro encontrar un paciente con un único trastorno psicológico
bien definido (es decir, casos de libro). Por el contrario lo que solemos ver es que las
personas, cuando acuden a consulta presentan dos o más trastornos, o dicho de otro
modo, distintas conductas problema que no se limitan a los criterios diagnósticos
de un solo trastorno, según el DSM-V. Es importante que el psicólogo no sea
reduccionista en el abordaje de los casos clínicos, sino que evalúe y trate todas las
conductas problema que afectan significativamente a la vida de la persona y suelen estar
relacionadas entre ellas. Una vez tenido en cuenta este aspecto en la evaluación, el análisis
funcional y las cuestiones de orden deben guiar el diseño del tratamiento más adecuado.

Los trastornos psicológicos que pueden presentarse junto al trastorno de pánico y la

agorafobia son los siguientes:
 Depresión. Los datos del DSM-V indican que alrededor del 65% de los sujetos con
trastorno de pánico presentan también depresión. La depresión puede ser consecuencia
del trastorno de pánico y la agorafobia, dado el gran malestar y las importantes
limitaciones que estos trastornos producen. También es posible que la depresión fuera
antes que el trastorno de pánico. En cualquier caso, si hay depresión y, sobre todo, si
ésta es importante, es necesario tratar sus síntomas desde el principio.
Fobia social: La ansiedad social precede al comienzo de la agorafobia en muchos
casos y, en otros, puede ser producida o agravada por ésta. Además, los agorafóbicos
temen que los demás noten sus síntomas y que les juzguen negativamente, lo que
produce la evitación de situaciones sociales que hasta el desarrollo de la agorafobia eran
satisfactorias.
Trastornos de la personalidad. Los más frecuentes son la personalidad evitativa, la
dependiente, la histriónica, la esquizotípica y la límite.
Ansiedad generalizada: Esta ansiedad puede ser fruto en parte de la preocupación
por los ataques de pánico y/o por el problema en general, pero también puede ser un
precursor de éste.
Hipocondría. En muchos casos la hipocondría es previa a la agorafobia, pero hay
también casos en los que se da el orden inverso.
Miedos y fobias específicas: Los agorafóbicos suelen informar de un mayor número
de miedos que los pacientes con fobias específicas o sociales, pero no que en los
pacientes con TOC.
Abuso de alcohol, fármacos y drogas. Las personas con pánico y agorafobia suelen
tomar sustancias para aliviar la ansiedad, pero esto sólo se consigue a corto plazo. El
abuso de alcohol es más frecuente en la agorafobia que en el trastorno de pánico sin
agorafobia y que en otros trastornos de ansiedad. Además, el abuso de alcohol y otras
sustancias está relacionado con mayor riesgo de suicidio en personas con agorafobia.
Por otro lado, el abuso de alcohol puede interferir con el tratamiento de la agorafobia al
impedir la habituación de la ansiedad a lo largo de las sesiones.

5. OTROS PROBLEMAS ASOCIADOS

El trastorno de pánico/agorafobia suele asociarse a diversas complicaciones entre las

cuales, las más frecuentes son:

Ansiedad anticipatoria elevada y continua.

Deterioro sociolaboral.
 Depresión.
Disminución o pérdida del deseo sexual.
Deterioro en las relaciones familiares y de pareja.
Aislamiento.
Insomnio.
Actitudes hipocondríacas.
Abuso de alcohol o drogas con efecto sedante.
Baja autoestima.
Incremento de muertes prematuras.

6. EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia del trastorno de pánico y la agorafobia varía en función del sexo.

Algunos datos indican que la prevalencia de la agorafobia referida a periodos de 1 mes, 12
meses y toda la vida alcanza respectivamente, unos valores aproximados de 2%, 3% y 5%
(Bados, 1995). Los agorafóbicos representan el 50-60% de todos los fóbicos que acuden a
consulta en la práctica clínica. La prevalencia del trastorno de pánico sin agorafobia es
menor que la de la agorafobia. La prevalencia referida a 1 año y toda la vida, es
generalmente entre el 1-1.3% y el 1.7-2.2%.

En un estudio realizado por el National Comorbidity Survey, usando los criterios del DSM-III-R,
la prevalencia anual y vital del trastorno de pánico con o sin agorafobia (no incluye
agorafobia sin historia de ataques de pánico) ha sido del 2.2% y del 3.5% (McNally, 1994;
Weissman y cols., 1997).

En muestras clínicas, las dos terceras partes o más de los agorafóbicos son mujeres.
Las explicaciones que se han propuesto para estos datos son:

Factores hormonales: Entre otras influencias de las hormonas en la mujer, se ha

indicado que las mujeres pueden ser especialmente vulnerables a adquirir miedos o a
que éstos se agraven durante la semana premenstrual debido a cambios hormonales.
Sin embargo, Hedlund y Chambless (1990) encontraron que, si bien las mujeres
universitarias tendían a mostrar un mayor condicionamiento aversivo que los hombres,
las que se encontraban en periodo premenstrual, no fueron más condicionables que las
otras mujeres. Otra explicación propuesta para las diferencias sexuales en la presencia
de miedos, se refiere al hecho de que en el hombre, la testosterona está relacionada con
 la conducta de dominancia, por lo que los hombres pueden experimentar menos miedo
que las mujeres.
Mayor nivel de rasgo de ansiedad en las mujeres: Chambless (1989) propone dos
hipótesis sobre este hecho. La primera es que en tiempos de paz las mujeres llevan una
vida más estresante que los hombres (teniendo en cuenta también la violencia en el
hogar, abuso sexual en la infancia, violación o pobreza). La segunda hipótesis hace
alusión a los roles sexuales.
Predisposición biológica: Otro autor considera normal que las mujeres sientan más
miedo debido a su condición física, menos fuerte que la de los hombres para
defenderse de la naturaleza y a que necesitan, por ello, una protección adicional durante
la crianza de los hijos (Agras, 1989).
Estereotipo de los roles sexuales: El rol femenino modelado por la educación
incluye características como sumisión, dependencia, temor, pasividad, indefensión,
orientación al hogar, falta de asertividad y deseo de seguridad. Cuando aparecen las
conductas de miedo y evitación en la mujer, éstas son admitidas y reforzadas por el
ambiente cercano, cosa que no ocurre en los hombres, de los que se espera valentía y
seguir saliendo a enfrentarse al trabajo y a los problemas de la vida. Esta obligada
exposición facilita la disminución y eliminación de la ansiedad.
Mayor disposición a admitir miedos. Esta explicación va en concordancia con las
anteriores sobre el rol femenino. Sin embargo, al igual que en las otras explicaciones,
surge la objeción de que tal motivo no explica por qué esta diferencia entre géneros es
mayor a la observada en otros trastornos de ansiedad como la fobia social o el
trastorno de pánico sin agorafobia.
Prolapso de la válvula mitral: En esta cardiopatía se presentan síntomas similares a
los del trastorno de pánico. La prevalencia de este trastorno físico es mayor en las
mujeres que en los hombres. No obstante, los datos no son consistentes y el prolapso
afecta sólo a un 20% de las personas con trastorno de pánico con o sin agorafobia..
Además, el prolapso suele ser funcional y reversible, por lo que éste podría ser una
consecuencia de los ataques de pánico o ambos podrían ser consecuencia de una causa
común.

Por último, se concluye que las diferencias sexuales en la prevalencia de la agorafobia

podrían ser más aparentes que reales, ya que este trastorno en los hombres suele estar
enmascarado bajo el alcoholismo; es decir, los hombres pueden tomar alcohol para aliviar la
ansiedad y soportar las situaciones temidas, por lo que en muchos casos, los hombres pueden ser
diagnosticados como alcohólicos en vez de cómo agorafóbicos. Aún así, en otro estudio se
constató que en muestras de alcohólicos, la presencia de agorafobia seguía siendo mayor en mujeres
que en hombres (Pollard y colbs, 1990). Podría ser que en las mujeres también pueda quedar
enmascarada la agorafobia bajo el abuso de tranquilizantes o incluso bajo la excesiva
ingesta de comida en muchas de ellas.

7. OTROS DATOS SOBRE EL PÁNICO Y LA AGORAFOBIA

Los estudios sobre la frecuencia de los ataques de pánico que han utilizado autorregistros
encuentran que la frecuencia media semanal de los ataques fue de: 8,4; 7,6; 6,4 y 2,3.
Por otro lado, estos estudios indicaron que el número de síntomas por ataque de
pánico oscilaba entre: 4,2; 5,9; 4,6 y 3,3 (Kenardy y cols., 1992).

Estudios con metodología similar indican que los ataques de pánico suelen durar desde unos
minutos hasta una hora y, en ocasiones más de una hora. En los estudios citados la duración
media de los ataques de pánico fue de: 27, 19, 31 y 24 minutos. No obstante, la desviación típica
fue al menos igual a la media. Beurs, Garssen y cols. (1994) encontraron que el 13% de los
ataques duraron entre 0 y 5 minutos, el 54% entre 6 y 30 minutos, el 16% entre 31 y 60 minutos
y el 17% más de una hora.

Informes de los pacientes indican que durante los ataques suele existir un deseo intenso de
escapar de la situación y pensamientos de catástrofe inminente. Además, durante los
ataques de pánico es difícil mantener un patrón de pensamiento racional (Chambless, 1985).

Una característica fundamental del trastorno de pánico es el miedo al miedo. Los agorafóbicos
tienen miedo a las situaciones que consideran que pueden producir sensaciones somáticas de
ansiedad o ataques de pánico o en las que creen que pueden ocurrir consecuencias dañinas o
catastróficas. El miedo al miedo tiene dos componentes:
Miedo a las reacciones somáticas o activación fisiológica asociada con la ansiedad.
Cogniciones de que experimentar sensaciones somáticas de ansiedad tendrá consecuencias dañinas o
catastróficas de tipo físico (ataque cardíaco, vómitos, desmayos) o social-conductual
(pérdida de control, gritos, volverse loco).

Otro concepto relacionado con el de miedo al miedo es el de susceptibilidad a la ansiedad. Es

el miedo a los síntomas de ansiedad basándose en creencias de que esos síntomas tienen
consecuencias nocivas tales como enfermedad física o mental, pérdida de control, azoramiento o
ansiedad adicional. Aunque el miedo al miedo y la susceptibilidad a la ansiedad están
especialmente asociados a la agorafobia, aparecen también, con menor intensidad en otros
trastornos (ej. TOC, FS, FE, etc.).

Los ataques de pánico pueden dejar a los sujetos agotados y con ansiedad residual moderada
pero no son peligrosos (Barlow y Craske, 1988).
La gran mayoría de los agorafóbicos que acuden a tratamiento informan tener o haber tenido
ataques de pánico. Los datos oscilan entre el 83% (Thyer, Himle y cols., 1985) y el 100%
(Franklin, 1987). Por otro lado, en una encuesta realizada a 37 profesionales de la salud, estos
informaron que el 94% de los agorafóbicos tratados presentaban ataques de pánico (Pollard,
Bronson y Kenney, 1989).

Chambless (1985) define la agorafobia como un miedo y evitación de lugares públicos y de estar
fuera de casa, basado en la anticipación de experimentar niveles nocivos de ansiedad o
ataques de pánico.

El DSM-V define la agorafobia como el miedo a estar en lugares o situaciones de los cuales
pueda ser difícil o embarazoso escapar o en los que pueda no disponerse de ayuda en el caso
de tener un ataque de pánico o síntomas similares a los del pánico. Como consecuencia, la
persona evita las situaciones temidas, las soporta con gran ansiedad o necesita ser
acompañada.

La agorafobia no es el miedo a los espacios abiertos ni es lo contrario de la

claustrofobia. Como promedio, los agorafóbicos tienen más miedo a los espacios cerrados que a
los abiertos.

Los síntomas que experimentan los agorafóbicos durante los ataques de pánico varían
de unos a otros. Así, Rapee, Craske y Barlow (1995) encontraron que sólo un síntoma fue
experimentado casi de forma consistente en todos los ataques de pánico y sólo 2,8 se
experimentaron en el 50% de los ataques. Esta inconsistencia conlleva que no se pueden obtener
datos válidos preguntando al sujeto por la descripción de un ataque de pánico típico.

El estudio de Margraf y cols. (1987) comparó los síntomas informados por sujetos con
trastorno de pánico usando tres instrumentos de medida diferentes: autorregistro o diario de
pánico, entrevista y cuestionarios. Este estudio encontró que los datos obtenidos
retrospectivamente con cuestionarios o entrevistas producen una distorsión por exceso en la
descripción de los ataques de pánico en comparación con los datos recogidos de forma concurrente
y mediante autorregistro.

RESUMEN

Se suelen usar indistintamente los términos angustia y pánico; el primero es más usado por
psiquiatras y es el que aparece en el DSM; el segundo es el más usado en Psicología.

En principio se consideraba que el pánico era similar a la ansiedad en general; fue Klein quien
concluyó por primera vez trataba de dos cuadros de diferente naturaleza y a partir de ahí, se
recogió el pánico como entidad diagnóstica en el DSM - III.
Hasta los años 80 se creía que pánico y agorafobia eran parte de un único trastorno, aunque se
estudiaba más la agorafobia. Después de consideró al pánico como el trastorno primario y que la
agorafobia era secundaria y consecuencia del pánico.

En el DSM-V, se define el ataque de pánico como una aparición temporal y aislada de miedo o
malestar intensos, acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se inician
bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos: palpitaciones, sacudidas del
corazón o elevación de la frecuencia cardiaca; sudación; temblores o sacudidas; sensación de ahogo o
falta de aliento; sensación de atragantarse; opresión o malestar torácico; náuseas o molestias
abdominales; inestabilidad, mareo o desmayo; desrealización o despersonalización; miedo a perder el
control o volverse loco; miedo a morir; parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo);
escalofríos o sofocaciones.

RESUMEN (c ontinuación)

Es importante llamar la atención sobre la expresión ataque inesperado, en los criterios

diagnósticos del trastorno de pánico. Los ataques de pánico pueden producirse en el transcurso de
otros trastornos. Estos ataques de pánico pueden ser de tres tipos: 1) Inesperados. En su origen no hay
un desencadenante situacional claro; 2) Predispuestos situacionalmente. Los ataques son más
frecuentes en determinadas situaciones pero no se asocian totalmente con ellas; 3) Determinados
situacionalmente. Hay unas situaciones o estímulos asociados totalmente a los ataques, de modo que
estos se producen siempre ante su presencia o su anticipación. Para diagnosticar trastorno de pánico, al
menos algunos ataques han debido ser inesperados.

La agorafobia se define como la aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde

escapar puede resultar difícil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia
inesperada o más o menos relacionada con una situación, o bien síntomas similares a la angustia, puede
no disponerse de ayuda. Los temores agorafóbicos suelen estar relacionados con un conjunto de
situaciones características, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse con la gente o
hacer cola; pasar por un puente, o viajar en autobús, tren o automóvil.
Puede haber agorafobia sin ataques de pánico, definiéndose como aparición de agorafobia en
relación con el temor de desarrollar síntomas similares a la angustia (p. ej., mareos o diarrea), pero
nunca se han cumplido los criterios diagnósticos del trastorno de angustia. Entre las objeciones
realizadas a los criterios del DSM-V se encuentran los siguientes: 1) El criterio de que deben darse 4
síntomas o más para diagnosticar ataques de pánico es arbitrario; 2) No está claro si todos los síntomas
deben tener la misma ponderación o si hay algunos más importantes que otros; 3) Tampoco están
claros los criterios por los que se han seleccionado los 13 síntomas y se han desechado otros que
también comunican haber experimentado los pacientes ; 4) ausencia de criterios objetivos para su
definición.

El diagnóstico diferencial hay que hacerlo con 1) Enfermedades orgánicas; 2) Consumo de sustancias
y 3) Otras psicopatologías. En el diagnóstico diferencial con otros trastornos de ansiedad, hay que tener
en cuenta aspectos como: Objeto de temor, Tipo y número de crisis Número de situaciones evitadas y
Nivel de ansiedad anticipatoria

El trastorno de pánico y la agorafobia, frecuentemente se presentan junto con otros trastornos, bien
previos o que se desarrollan a partir de él, como la depresión, la fobia social, los trastornos de la
personalidad, la ansiedad generalizada, la hipocondría, el abuso de alcohol, drogas y fármacos.

Además, poco a poco el pánico y la agorafobia pueden afectar negativamente a otras áreas de la vida de
la persona, produciendo disminución o pérdida del deseo sexual, deterioro social y laboral, problemas
de pareja, etc.

RESUMEN (c ontinuación)

La prevalencia del trastorno de pánico sin agorafobia es menor que la de la agorafobia La prevalencia
del trastorno de pánico y la agorafobia varía en función del sexo, siendo mujeres las dos terceras partes
de las muestras clínicas. Las razones de estas diferencias pueden ser: factores hormonales en las
mujeres; mayor nivel de rasgo de ansiedad en las mujeres; mayor predisposición biológica en las
mujeres; estereotipo de los roles sexuales; mayor disposición de las mujeres a admitir miedos; prolapso
de la válvula mitral, más frecuente en mujeres; etc.

También se concluye que el motivo de estas diferencias en la prevalencia del pánico y la agorafobia
puede ser que este trastorno en los hombres suele estar enmascarado bajo el alcoholismo. Sin embargo,
a esto se argumenta que podría ser que en las mujeres también pueda quedar enmascarada la agorafobia
bajo el abuso de tranquilizantes o incluso bajo la excesiva ingesta de comida en muchas de ellas.

Algunos estudios indican que los ataques de pánico suelen durar desde unos minutos hasta una
hora y, en ocasiones más de una hora que durante los ataques suele existir un deseo intenso de
escapar de la situación y pensamientos de catástrofe inminente.

Una característica fundamental del trastorno de pánico es el miedo al miedo, que tiene dos
componentes: miedo a las reacciones somáticas o activación fisiológica asociada con la ansiedad y
cogniciones de que experimentar sensaciones somáticas de ansiedad tendrá consecuencias dañinas o catastróficas de tipo
físico (ataque cardíaco, vómitos, desmayos) o social-conductual (pérdida de control, gritos, volverse loco). Sin embargo,
aunque los ataques de pánico pueden dejar a los sujetos agotados y con ansiedad residual moderada, no
son peligrosos

La gran mayoría de los agorafóbicos que acuden a tratamiento informan tener o haber tenido ataques
de pánico. La agorafobia no es el miedo a los espacios abiertos ni es lo contrario de la claustrofobia.