CASE BASED DISCUSSION

NON PSIKOTIK
 STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. T

Usia : 63 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Sempon RT2 RW 3 Wates dukun Kab Magelang

Pekerjaan : Petani

Status : Menikah

Agama : Katholik

Pendidikan : SMA

Tanggal Pemeriksaan : 10 Maret 2018

Identitas Pengantar

Nama : Ny. T

Usia : 64 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Sempon RT2 RW 3 Wates dukun Kab Magelang

Pekerjaan : Ibu Rumah tangga

Status : Sudah Menikah

Agama : Katholik

Hubungan : Istri pasien

2. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara auto dan alloanamnesis.

A. Keluhan Utama : Merasa panas pada daerah punggung dan sulit sejak tahun 2016
 B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Alloanamnesis

Pasien dibawa ke Poli RSJ Magelang oleh istrinya untuk kontrol rutin. Istri pasien
mengatakan bahwa pasien sering merasa panas pada punggunya yang sebenarnya tidak panas
saat disentuh orang lain, dan sulit tidur sejak kematian anak bungsunya kurang lebih 2 tahun
yang lalu. Istri pasien mengaku bahwa pasien sering berdiam diri dan melamun memikirkan
kematian anaknya sehingga pasien malas dan tidak melakukan kegiatan seperti biasanya,
tetapi apabila diingatkan untuk kembali melakukan aktivitas, pasien masih mau
melakukannya, bekerja hanya bila disuruh, dan jarang bicara. Nafsu makan pasien juga
menurun, hanya makan 1x sehari dan tidak habis. Pasien mulai memiliki gejala demikian
setelah anak bungsunya jatuh sakit tetapi baru dibawa ke poli rawat jalan RSJ Magelang
setelah 40 hari anaknya meninggal.

Sebelumnya pasien sempat dibawa ke puskesmas tetapi tidak ada perbaikan, akhirnya
pasien mendapat rujukan untuk berobat ke RSJ Magelang. Setelah menjalani pengobatan
rutin setiap bulannya, pasien merasakan adanya perbaikan. Pasien mulai dapat kembali tidur,
sudah jarang melamun, mulai kembali memiliki niat untuk melakukan kegiatan seperti
biasanya. Rasa panas yang dirasakan pada punggung pasien dapat menghilang ketika pasien
minum obat.

Autoanamnesis

Pasien mengatakan bahwa pasien sering merasa panas pada punggungnya dan sulit
tidur sejak tahun 2016 setelah kematian anak bungsunya. Rasa panas yang dirasakan
terasa dari punggung tengah ke pinggang tengah. Panas dirasakan kadang-kadang dan
tidak jelas apa pencetusnya. Pasien sudah pernah meminum obat penurun panas namun
tidak ada perbaikan. Pasien setiap hari merasa kesulitan untuk memulai tidur dari jam
biasanya pasien tidur, dan jika sudah tertidur pasien merasa tidak nyenyak . Pasien
merasa seakan-akan hanya memejamkan mata namun masih dapat mendengar dan
merasakan lingkungan sekitar. Pasien mengaku sering berdiam diri di kamar sambil
melamun memikirkan kematian anak bungsunya yang membuatnya malas mengerjakan
aktivitas kehidupan sehari-hari, namun apabila diingatkan, pasien akan melakukannya.
Pasien sempat merasa dirinya tidak berguna karena tidak dapat menolong anaknya yang
sakit parah. Pasien tidak berani memasuki kamar anaknya dan tidak mau melihat foto
anaknya yang sudah meninggal karena akan merasa sedih. Pasien mengalami penurunan
nafsu makan dan hanya makan 1x sehari. Pasien mengaku jarang fokus dan sering tidak
konsentrasi. pasien tidak pernah mengalami mimpi buruk, maupun terpikirkan untuk
bunuh diri. Tidak ada riwayat mendengar suara-suara bisikan maupun melihat bayangan
yang tidak dialami oleh orang lain. Pasien tidak mempumyai pemikiran bahwa
lingkungan sekitarnya membenci dirinya.

C. Riwayat penyakit yang pernah diderita dahulu (RPD) :

 Riwayat psikiatri

o Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya dan tidak ada riwayat
gangguan jiwa sebelumnya. Pasien sebelumnya belum pernah
mengalami rasa sedih yang berlebihan atau sampai ingin bunuh diri
ataupun rasa senang yang tanpa sebab.

 Riwayat medis umum

o Tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya karena penyakit

berat.

o Pasien rutin berobat ke RSJ Magelang sebulan sekali sejak September

2016

o Tidak ada riwayat trauma kepala sebelumnya

o Tidak ada riwayat kejang sebelumnya

 Riwayat Napza,Alkohol dan rokok

o Tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang

o Pasien pernah merokok namun sudah berhenti 3 tahun yang lalu

D. Riwayat Tumbuh Kembang

 Riwayat Prenatal dan Post Natal
 o Selama masa kehamilan.
 Kesehatan : baik
 Penyakit selama kehamilan : tidak ada sakit
 Merokok, dan obat-obatan : Tidak
o Selama persalinan
 Umur kehamilan : 9 bulan
 BB dan TB : Tidak Ingat

 Riwayat Masa Kanak-kanak

 Pasien tidak mengetahui riwayat tumbuh kembang dirinya

 Masa Remaja
o Tanda perkembangan & aktivitas seksual
o Psikomotor
 Pasien aktif dalam bidang keagamaan bersama teman-teman
sebayanya.
o Psikososial
Walaupun pasien tergolong anak yang pendiam, namun pasien tidak
pemalu sehingga tetap bisa bergaul dan mempunyai banyak teman
o Riwayat emosional (tidak didapatkan informasi)
o Kognisi
o Pasien merupakan tamatan Sekolah Menengah Atas.
o Komunikasi
 pasien tidak memiliki masalah dalam komunikasi dengan
teman sebayanya.

E. Riwayat penyakit dalam keluarga (RPK) :

Pasien tidak memiliki masalah dalam hubungannya dengan sanak

keluarga.Tidak ditemukan adanya masalah psikiatri di dalam keluarga pasien.Pasien
sudah menikah dan memiliki 3 anak laki-laki dan 2 anak perempuan

F. Riwayat sosial & ekonomi

 Pasien hanya tinggal bersama istrinya, namun salah satu anaknya yang tinggal
tidak jauh dari rumahnya sering berkunjung. Pasien sudah tidak menjadi tulang
punggung keluarga karena semua anaknya sudah bisa mencari nafkah sendiri.
Sebagian besar kebutuhannya ditanggung oleh anak-anaknya

G. Riwayat kehidupan beragama

Pasien memeluk agama Katholik dan taat beribadah.

H. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum karena melakukan
pelanggaran hokum

I. Riwayat Psikoseksual
Pasien menyadari dirinya seorang laki-laki dan selama ini berpenampilan dan
berperilaku sebagaimana seorang laki-laki.

J. Riwayat Pernikahan
Saat ini pasien sudah memiliki 5 orang anak, diantaranya 3 anak laki – laki dan 2 anak
perempuan.
K. Genogram

Keterangan:

= Perempuan

= Laki-laki
 = Pasien

= Tinggal Serumah

3. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pemeriksaan fisik pada hari Senin, 13 Maret 2017 di Rumah Pasien
1. Keadaan umum : tampak sakit ringan
2. Kesadaran : compos mentis (GCS: 15)
3. Tanda vital :
Tekanan darah : 130/750 mmHg, suhu : 36,80C, pernapasan : 18x/m, nadi : 80x/m
4. Antropometri :
BB : 48 Kg
TB : 163 cm
BMI : 18.06 Kg/m2 (gizi cukup)
5. Edema umum : tidak ditemukan
6. Kulit : warna sawo matang, turgor kulit baik, teraba hangat dan
lembab, sianosis (-)
7. Kepala : normocefali, simetris, rambut hitam, tidak mudah dicabut,
tersebar merata dan tidak rontok
8. Mata :Conjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil isokhor, reflek
cahaya langsung dan tidak langsung +/+
9. Hidung : Discharge (-), deviasi septum (-)
10. Telinga : normotia, otalgia (-), hiperemis (-), otorhae (-)
11. Mulut : bibir pucat (-), mukosa lidah dan pipi merah, gigi geligi
lengkap
12. Leher : simetris, kaku (-), deviasi trakea (-), KGB (-), JVP 5+2 cm

13. Dada :
mendatar, simetris, tulang dada tidak horizontal atau vertikal, sela iga tidak
melebar atau menyempit, retraksi sela iga (-)

➢ Paru-paru :
 Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis Simetris saat

dan dinamis, tipe statis dan dinamis
pernapasan
torakoabdominal

Kanan Simetris saat statis Simetris saat

dan dinamis, tipe statis dan dinamis
pernapasan
torakoabdominal

Palpasi Kiri Mengembang saat Tidak teraba

inspirasi dan benjolan, vocal
mengempes saat fremitus (+)
ekspirasi,
pernafasan
tertinggal (-), vocal
fremitus (+)

Kanan Mengembang saat Tidak teraba

inspirasi dan benjolan, vocal
mengempes saat fremitus (+)
ekspirasi,
pernafasan
tertinggal (-), vocal
fremitus (+)

Perkusi Kiri Sonor, batas paru Sonor

dan lambung di
ICS VIII dengan
bunyi timpani

Kanan Sonor, batas paru Sonor

dan hepar di ICS V
dengan bunyi redup
 Auskultasi Kiri Suara napas Suara napas
vesikuler, Rhonki vesikuler, Rhonki
(-), wheezing (-) (-), wheezing (-)

Kanan Suara napas Suara napas

vesikuler, Rhonki vesikuler, Rhonki
(-), wheezing (-) (-), wheezing (-)

➢ Jantung :

Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi Ictus cordis teraba ± 1 cm lateral dari

garis midclaviularis kiri, thrill (-)

Perkusi Batas jantung kanan dari ICS III –

ICS V sternalis kanan, batas kiri
jantung ± 1 cm lateral dari garis
midclavicularis kiri, batas atas
jantung di ICS III garis parasternal
kiri

Auskultasi S1 dan S2 reguler, murmur (-),

gallop (-)

14. Abdomen :

Inspeksi Datar, simetris, dilatasi vena (-), smiling umbilicus (-

), sagging of the flanks (-)

Auskultasi Bising usus (+) 3x/m, venous hum (-), arterial bruit
(-)
 Palpasi Dinding perut supel, nyeri tekan (-) di seluruh lapang
abdomen, nyeri lepas (-), turgor kulit baik, hepar (-),
vesika fellea (-), murphy sign (-), lien (-), massa (-),
undulasi (-), ballotement (-)

Perkusi Timpani, shifting dullness (-)

15. Ekstremitas : ukuran proporsional, simetris, oedem (-), akral hangat (+)
keempat ektremitas
16. Status Neurologis
 GCS : 15 (E4 M6 V5)

 Pemeriksaan Nervus Cranialis I – XII : Tidak ditemukan kelainan

 Pemeriksaan Rangsang meningeal : Tidak ditemukan kelainan.

o Kaku Kuduk : (-)

o Brudzinski I : (-)

o Brudzinski II : (-)

o Laseque : (-/-)

o Kernig : (-/-)

 Pemeriksaan Refleks Fisiologis : Tidak dilakukan pemeriksaan

o Biseps : Tidak dilakukan

o Triseps : Tidak dilakukan

o Patella : Tidak dilakukan

o Achilles : Tidak dilakukan

 Pemeriksaan Refleks Patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan

o Hoffman Tromner : Tidak dilakukan

 o Babinski : Tidak dilakukan

o Chaddock : Tidak dilakukan

o Schaefer :Tidak dilakukan

o Oppenheim :Tidak dilakukan

o Gordon :Tidak dilakukan

4. Status Mental
1. Deskripsi umum

• Penampilan : tampak laki-laki sesuai umur, berpakaian rapi, rawat diri baik.

• Kesadaran

■ Neurologis : Compos Mentis

■ Psikologis : Terganggu

■ Sosial : Tidak Terganggu

• Pembicaraan :

■ Kuantitas : normal, wajar

■ Kualitas : kooperatif, spontan jika ditanya, intonasi baik,

pembicaraan dapat dimengerti

• Perilaku dan Aktifitas Psikomotor : kontak mata cukup baik, dan, aktivitas
normal.

• Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

2. Alam Perasaan

❑ Mood : Eutimia

❑ Afek : serasi, luas

❑ Stabilitas : stabil
 ❑ Pengendalian : cukup

❑ Echt

❑ Empati : dapat dirabarasakan

❑ Skala Deferensiasi : luas

❑ Keserasian : serasi

3. Gangguan persepsi

• Halusinasi : tidak ditemukan

• Ilusi : tidak ditemukan

• Depersonalisasi: -

• Derealisasi :-

4. Fungsi Intelektual

• Intelegensi dan kemampuan Informasi: baik

• Daya ingat : jangka panjang dan jangka pendek : baik

• Orientasi : Waktu : baik ,Orang : baik, Tempat : Baik

• Konsentrasi dan perhatian : mudah ditarik dan mudah dicantumkan

5. Proses Pikir

✓ Arus Pikir:

• Produktifitas : pasien dapat menjawab spontan saat diajukan pertanyaan

• Kontinuitas : Relevan

• Hendaya Berbahasa : Tidak Ada

✓ Isi Pikir
 • Preokupasi : ada, pasien terfokus oleh kecemasan yang pasien
rasakan

• Waham : tidak ditemukan

• Obsesif : tidak ditemukan

• Pesimistik (+)

✓ Bentuk pikir

• Bentuk pikir : realistik

6. Pengendalian Impuls : cukup

7. Daya nilai :

✓ Norma Sosial : baik

✓ Uji daya nilai : baik

✓ Penilaian Realita : baik

8. Tilikan : derajat 6

5. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Pasien laki-laki, 63 tahun, tampak sesuai umur, berpakaian rapi, dan rawat diri
cukup, Pasien dibawa ke Poli RSJ Magelang oleh istrinya untuk kontrol rutin. Istri
pasien mengatakan bahwa pasien sering merasa panas pada punggunya yang
sebenarnya tidak panas saat disentuh orang lain, dan sulit tidur sejak kematian
anak bungsunya kurang lebih 2 tahun yang lalu. Istri pasien mengaku bahwa
pasien sering berdiam diri dan melamun memikirkan kematian anaknya sehingga
pasien malas dan tidak melakukan kegiatan seperti biasanya, tetapi apabila
diingatkan untuk kembali melakukan aktivitas, pasien masih mau melakukannya,
bekerja hanya bila disuruh, dan jarang bicara. Nafsu makan pasien juga menurun,
hanya makan 1x sehari dan tidak habis. Pasien mulai memiliki gejala demikian
setelah anak bungsunya jatuh sakit tetapi baru dibawa ke poli rawat jalan RSJ
Magelang setelah 40 hari anaknya meninggal.
 Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelaianan apapun. Dari status mental
didapatkan kesadaaran compos mentis, penampilan sesuai umur, pembicaraan :
kuantitas normal, kualitas spontan. Sikap & tingkah laku : kooperatif, kontak mata
baik, tidak gelisah. Bentuk pikir : realistik. . Alam perasaan baik. Gangguan
persepsi, derealisasi dan depersonalisasi tidak ditemukan. Fungsi intelektual baik.
Proses pikir, produktivitas pasien dapat menjawab spontan, kontinuitas koheren,
hendaya bahasa tidak terganggu. Isi pikir, preokupasi (+), bentuk pikir realistik,
pengendalian impuls cukup, tilikan derajat 6.

Klasifikasi depresi menurut PPDGJ (Episode depresif)

 Gejala utama (pada derajat ringan, sedang dan berat)

 Afek depresif
 Kehilangan minat dan kegembiraan
 Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah
yang nyata sesudah kerja sedikit saja ) dan menurunnya aktivitas
 Gejala minor
 Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
 Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak bergunao Pandangan masa depan yang suram
dan pesimistis
 Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
 Tidur tergangguo Nafsu makan berkurang

 Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa
sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode lebih
pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat
 DIAGNOSIS BANDING

F32.2 Depresi berat tanpa gejala psikotik

F32.3 Depresi berat dengan gejala psikotik
F51.0 Insomnia non organik

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I : F32.2 Depresi berat tanpa gejala psikotik
Axis II :-
Axis III :-
Axis IV : Masalah psikososial berhubungan dengan anak bungsu yang
meninggal
Axis V : GAF 70-61

Masalah
A. Organobiologik :
Tidak ditemukan kelainan fisik ataupun penyakit tertentu yang mempengaruhi
keadaan mental pasien.
B. Psikologik :
Ditemukan adanya gangguan psikologik sehingga membutuhkan psikoterapi
untuk memperbaiki daya tahan mental dan kemampuan beradaptasi.
C. Sosiologik :
Ditemukan adanya penarikan sosial, lebih suka menyendiri.

10. Prognosis

1. Premorbid:
 Riwayat gangguan dalam keluarga  tidak ada : Baik
 Status perkawinan Sudah menikah : Baik
 Dukungan keluarga Ada : Baik
 Status ekonomi Baik : Baik
 Stressor  Jelas : Baik
 Kepribadian premorbid  tidak ada : Baik
2. Morbid
  Onset usia  Buruk : Buruk
 Jenis penyakit  Non-Psikotik : Baik
 Perjalanan Penyakit  Kronis : Buruk
 Penyakit organic  Tidak ada : Baik
 Respon Terapi  Bagus : Baik
 Kepatuhan minum obat  Baik : Baik

 Ad Vitam : Ad bonam
 Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
 Ad Sanationam : Dubia ad bonam

Tatalaksana
 Rawat Jalan

 Farmakologi

 Non-farmakologi

 Psikoterapi :

- Ventilasi: memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan

perasaan dan keluhannya sehingga pasien merasa lega.
- Konseling: membantu pasien untuk memahami penyakitnya, dan membantu
mengatasi atau menghadapi stressor tersebut dan menganjurkan untuk berobat
teratur.

 Terapi keluarga
Memberikan bimbingan kepada keluarga agar selalu berperan aktif
dalam setiap proses penatalaksanaan pasien. Memberi penjelasan kepada
keluarga pasien tentang pentingnya peranan obat untuk kesembuhan pasien
sehingga keluarga perlu mengingatkan dan mengawasi pasien untuk minum
obat secara teratur.Efek samping obat juga diberitahukan kepada keluarga.
Memberikan edukasi kepada keluarga agar dapat mengontrol sikap dan ucapan
yang dapat menimbulkan stress pada pasien.

 Sosioterapi
 Memberikan penjelasan pada keluarga pasien dan orang sekitar pasien
untuk memberikan dorongan dan menciptakan lingkungan yang kondusif.
Melibatkan pasien dalam kegiatan di luar rumah, misalnya : ikut membantu
belanja keperluan rumah dipasar, bekerja di sawah.