HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA INFANTIL No.

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1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES: ______________________________________
EDAD: ______ FECHA DE NACIMIENTO: ___/___/_____ LUGAR DE NACIMIENTO: ________________
ESCUELA: ______________ GRADO DE ESCOLARIDAD: _______
NOMBRE DEL PADRE: ______________________________ OCUPACIÓN: _______________________
NOMBRE DE LA MADRE: ____________________________ OCUPACIÓN: _______________________
DIRECCIÓN: __________________________________ TEL. ____________________
FECHA DE ENTREVISTA: ___/___/_____ REALIZADA POR: __________________________________

2. MOTIVO DE CONSULTA
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3. ENFERMEDAD ACTUAL (Tiempo de iniciación, circunstancias, frecuencia, severidad, elementos precipitantes,

manejo del problema y resultados, ejemplos recientes)
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4. HISTORIA PERSONAL

Genograma
(Datos prenatales, edad de la madre durante el embarazo, hijo deseado, intento de aborto, enfermedades durante el
embarazo, medicamentos, tipo de parto, complicaciones obstétricas, peso, talla, estado del niño al nacer)
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(Periodo posnatal: tipo de alimentación, tiempo, conducta, enfermedades, desarrollo físico, crecimiento, desarrollo del
lenguaje, desarrollo cognitivo adaptativo: diferencia personas, responde a instrucciones, comunica necesidades,
controla esfínteres, se baña y viste solo; Desarrollo social: tipo de juegos, papel y relaciones en grupo, curiosidad
sexual, con quien duerme, temores)
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(Historia preescolar: edad de ingreso, problemas de adaptación, aprendizaje, cambios en la escuela, tiempo libre,
hábitos, relación con los maestros, horarios escolares)
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5. HISTORIA FAMILIAR (tipo de hogar, nivel socioeconómico y sociocultural, nivel de instrucción y profesión de
los padres, ocupación, ingresos, datos de demás integrantes de la familia)
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 6. ANTECEDENTES (Patológicos, quirúrgicos, traumáticos, tóxicos (cigarrillo, SPA, OH), alérgicos, familiares
(enfermedad mental, retardo mental, suicidios, cardiovasculares)
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7. PERSONALIDAD PREMÓRBIDA (Relac/ sociales, activid/ e intereses, humor, carácter, hábitos)

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8. EXAMEN MENTAL
A. Funciones de Relación
a. Porte y actitud
b. Conciencia
c. Sueño
B. Funciones Intelectivas
a. Atención
b. Orientación
c. Memoria
d. Sensopercepción
e. Pensamiento
f. Lenguaje
C. Esfera Afectiva o del Humor
D. Funciones de Síntesis
a. Conducta
b. Inteligencia
c. Juicio de realidad e introspección-prospección