FORMULARIO UNICO TRAMITES ADMINISTRATIVOS DEL PODER JUDICIAL

R.A. N° 304-2014-CE-PJ
DISTRIBUCION GRATUITA

I. RESUMEN DEL PEDIDO:

AMPLIACIÓN DE LICENCIA CON GOCE DE HABER POR SALUD

II. AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE

MILAGRITOS SALDAÑA CUADRADO (JEFA DE PERSONAL DE LA CSJLE)
III. DATOS DEL SOLICITANTE

Persona Natural
Apellido Paterno MANDUJANO Apellido Materno ARIAS Nombres: ROBERTO ALEJANDRO
Persona Jurídica:
Razón Social: NINGUNA
Tipo y Número de Documento
N° De DNI: 46542046 N° de RUC: 00000000000 C.Extranjeria:
IV. DIRECCIÓN

Correos Electrónicos: 1) rmandujanoa@pj.gob.pe 2) robertomandujano1990@gmail.com

Tipo y Nombre de la Via: Avenida Jirón Calle: Pasaje: Prolongación: Otros:

Nombre de la Vía: tumbes 190
N° de Inmueble Block: 190 Interior Mz/Lote Otros:

Tipo de Zona: Urbanización Asentamiento Humano Cooperativa: PP.JJ: Otros:

Referencia: altura av. la capilla

Distrito: RIMAC Provincia LIMA Departamento LIMA
Teléfonos: Fijo: 3428078 Celular: 965391648
V. BREVE SUSTENTACIÓN DEL PEDIDO (Resumen):
Yo, Roberto Mandujano Arias, identificado con DNI N°46542016, Asistente Jurisdiccional del Tercer Juzgado de Investigación
Preparatoria de La Molina; ante usted muy respetuosamente digo: Que, encontrándome en pleno tratamiento médico en el área de
rehabilitación y fisioterapia en la Clinica Stella Maris, se me revaluó por parte de la medico tratante en fecha 11 de diciembre del 2017,
advirtiéndose que el suscrito aún padece de dolores internos productos de la artralgia de tobillo y pie post esguince y gomalgia derecha
por condromalacia, siendo que por ello la medico terapista Maria Qquiroz Alarcón me expedio descanso médico por 05 (cinco) días
contados a partir del 12 de diciembre del 2017 al 16 de diciembre del 2017 ello a fin de poder continuar con eficiencia el tratamiento que
se me ha ordenado y con ello poder paliar el problema médico detectado, dado que el mismo es una enfermedad degenerativa ; motivo
por el cual recurro a su Despacho a fin de solicitar se sirva a bien tenerme por justificada mi inasistencia y disponer por quien
corresponda se me amplié la LICENCIA CON GOCE DE HABER POR SALUD POR CINCO (05) DÍAS, contados desde el día 12 de
diciembre del 2017 al 16 de diciembre del 2017. POR LO EXPUESTO: A Usted señor jefe de Personal, solicito acceder a lo peticionado
por ser de justicia.- La Molina, 13 de Diciembre del 2017.-

VI. ANEXOS: (En orden correlativo) Folios: en Letras tres En números : 03

- boleta de venta electrónica por pago de cita médica

- Descanso médico original N°001324
- Receta médica

DECLARO que la información presentada en este Formulario tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA

Lugar y Fecha: La Molina, 13 de diciembre del 2017 Firma del Usuario