Вы находитесь на странице: 1из 13

BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien


Nama : Tn. M
Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat :Dsn. Purwosari RT/RW 1/9, Ds. Tanjungan,
Umbulsari, Jember
Status : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh bangunan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Pelayanan : BPJS NPBI
No. RM : 207203
Tanggal MRS : 1 April 2018
Tanggal pemeriksaan : 4 April 2018
Tanggal KRS : 7 April 2018 (APS)
3

2.2 Anamnesis
Autoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan kepada pasien dan
keluarga pasien pada tanggal 4 April 2018 di ruang Anturium.

2.2.1 Keluhan Utama


BAB hitam

2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien mengeluh BAB berwarna hitam seperti petis sudah sejak 2 minggu
yang lalu, dan keras. Pasien juga merasakan nyeri perut sebelah kanan atas
dan BAK berwarna seperti teh pekat juga sejak 2 minggu yang lalu.
Keluhan diawali dengan rasa lemas, demam sumer-sumer, mual dan
muntah, kuning diseluruh tubuh serta nafsu makan menurun sejak 1 bulan
yang lalu. Karena demam tersebut, pasien mendapatkan obat penurun
panas dari puskesmas. Namun karena tak kunjung sembuh dan pasien
merasakan keluhan bertambah berat, maka pasien di rawat di PKM dan
kemudian dirujuk ke RSDS.
Sekitar 7 tahun lalu pasien merasakan keluhan yang sama namun lebih
parah. 7 tahun lalu keluhan diawali dengan rasa lemas, demam sumer-
sumer, kuning diseluruh tubuh dengan BAB berwarna hitam petis, BAK
seperti teh pekat, mual muntah dan nyeri perut. Saat itu berat badan pasien
turun dari 70kg menjadi 60kg dalam waktu 2 bulan. Namun saat itu pasien
tidak berobat ke puskesmas maupun RS terdekat hanya mengkonsumsi
jamu-jamuan yang pasien racik sendiri.

2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien pernah memiliki keluhan yang sama sejak 7 tahun lalu dan
kemudian setelahnya kambuh-kambuhan namun tidak mendapatkan
pengobatan
4

2.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga


Dari riwayat keluarga tidak didapatkan keluarga yang memiliki riwayat,
DM, hipertensi, dan asma.

2.2.5 Riwayat Pengobatan


Penggunaan obat penurun panas 1 bulan lalu.

2.2.6 Riwayat Sosial Lingkungan Ekonomi


Dari riwayat sosial, pasien mengenyam pendidikan terakhir di bangku
SMP. Pasien tinggal serumah bersama istrinya. Pasien sudah menikah
selama 15 tahun dan mempunyai satu anak. Pasien dikenal baik, ramah
dan pekerja keras oleh keluarga, kerabat, maupun tetangga. Kerabat dan
tetangga di sekitar rumah kerap berkunjung dan cukup memperhatikan
pasien dan keluarga.
Dari riwayat lingkungan, pasien tidak mengetahui ukuran pasti
rumahnya, tetapi berbentuk persegi, berlantai semen, bertembok batu bata,
dengan 1 kamar tidur, ruang tamu dan dapur. Kamar mandi berada di luar
rumah yang digunakan oleh beberapa kepala keluarga di lingkungan
tersebut. Setiap ruangan dirumah pasien tidak memiliki ventilasi yang
cukup sehingga sinar matahari tidak dapat masuk dengan cukup baik ke
setiap ruangan. Pasien dan keluarganya menggunakan sumur bersama
untuk memenuhi kebutuhan mandi, cuci serta sebagai air untuk
dikonsumsi. Air yang akan diminum selalu dimasak hingga mendidih
sebelum dikonsumsi. Dari riwayat ekonomi untuk memenuhi kebutuhan
hidup keluarga pasien mengandalkan penghasilan dari suami yang bekerja
sebagai buruh bangunan dengan penghasilan tidak tentu tiap harinya yaitu
30.000-50.000. Pasien merupakan mantan perokok aktif namun berhenti
±7 tahun yang lalu semenjak sakit.
Kesan : Riwayat sosial lingkungan dan ekonomi kurang baik.
5

2.2.7 Riwayat Gizi


Sehari pasien makan 2 – 3 kali. Rata-rata menu setiap harinya adalah
nasi, tempe, tahu, kadang-kadang sayur, ikan, jarang makan daging, dan
jarang sekali makan buah-buahan. Pasien mengaku tidak pernah meminum
alkohol, namun pasien rutin meminum jamu-jamuan yang diracik sendiri
atau dari tetangga.
BB: 60 kg
TB: 170 cm
BMI = Berat Badan (Kg) = 60
Tinggi Badan(m)2 (1,70)2
BMI = 20,76 (normal)
Kesan : Riwayat gizi cukup.

2.2.8 Anamnesis Sistem


- Sistem serebrospinal : demam(+) sumer-sumer,nyeri kepala(-),
penurunan kesadaran (-)
- Sistem kardiovaskular : berdebar-debar (-)
- Sistem pernapasan : sesak (-), batuk (-), pilek (-)
- Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (+), diare (-), nafsu
makan menurun (+), nyeri perut (+), BAB
(+) hitam petis, perdarahan gusi (-),
penurunan BB (+)
- Sistem urogenital : BAK (+) teh pekat, spontan, nyeri ketok
ginjal (-)
- Sistem integumentum : turgor kulit normal, pucat (-), purpura (-),
petekie (-), ikterik (+), pruritus (-)
- Sistem muskuloskeletal : edema (-), atrofi (-), deformitas (-), nyeri
sendi (-)
Kesan: terdapat gangguan di sistem gastrointestinal, integumentum dan urogenital

2.3 Pemeriksaan Fisik


6

2.3.1 Pemeriksaan Umum


Keadaan umum : lemah
Kesadaran : compos mentis, GCS 4-5-6
Vital sign : TD : 100/60 mmHg
Nadi : 80 x/menit, regular, kuat angkat
RR : 18 x/menit
Suhu Aksila : 37 o C
Pernapasan : sesak (-), batuk berdahak (-), mengi (-)
Kulit : turgor kulit normal, purpura (-), ptekie (-), ikterik
(+), clubbing finger (+), pruritus (-)
Kelenjar limfe : pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Otot : edema (-), atrofi (-)
Tulang : deformitas (-)
Status gizi : BB : 60 kg
TB : 170 cm
BMI : 20,76

2.3.2 Pemeriksaan Khusus


a. Kepala
- Bentuk : normocephal
- Rambut : hitam, lurus, tebal dan tidak mudah dicabut
- Mata : konjungtiva anemis : +/+
sklera ikterus : +/+
edema palpebra : -/-
refleks cahaya : +/+
mata cowong : -/-
- Hidung : sekret (-), bau (-), darah -/-, mukosa hiperemis -/-, pernapasan
cuping hidung (-)
- Telinga : sekret (-), bau (-), perdarahan (-)
- Mulut : sianosis (-), bau (-), darah (-), kering (-), fetor hepatikus (-)
7

b. Leher
- KGB : tidak ada pembesaran
- Tiroid : tidak membesar
- JVP : tidak meningkat

c. Thorax
Inspeksi = Bentuk : normal
Kesimetrisan : simetris
Ketertinggalan gerak : (-)
Retraksi subkostal : (-)
Spider naevi/ spider angioma (+)
1. Cor :
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : redup di ICS IV PSL D s/d ICS V MCL S
- Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)

2. Pulmo :
Ventral Dorsal
Inspeksi: Inspeksi:
 Simetris  Simetris
 Retraksi -/-  Retraksi -/-
 Ketinggalan gerak -/-  Ketinggalan gerak -/-

Palpasi: P: Palpasi:
 Fremitus raba  Fremitus raba
N N N N
N N N N
N N N N
Perkusi : Perkusi :
S S S S
S S S S
S S S S
S S S S S S S S
S S S S
8

Ventral Dorsal
Auskultasi : Auskultasi :
SD SD
V V V V
V V V V
V V V V
V V V V V V V V
V V V V

Rhonki Rhonki
- - - -
- - - -
- - - -
- - - - - - - -
- - - -

Wheezing Wheezing
- - - -
- - - -
- - - -
- - - - - - - -
- - - -

d. Abdomen
- Inspeksi : cembung, caput medusa (-)
- Auskultasi : bising usus (+) menurun
- Perkusi : timpani, pekak alih (+), hepatomegali (-)
- Palpasi : nyeri tekan (+) R. hipokondirum dekstra, nyeri (+)
hipokondrium sinistra, splenomegali (-)
e. Ekstremitas
- Superior : akral hangat +/+, edema-/-, clubbing finger (+), flapping tremor
(+), eritema palmaris (+)
- Inferior : akral hangat +/+, edema -/-, clubbing finger (+)
9

Status Psikiatri Singkat


1. Emosi dan afek : adekuat
2. Proses berpikir
Bentuk : realistik
Arus : koheren
Isi : waham (-)
3. Kecerdasan : dalam batas normal
4. Kemauan : dalam batas normal
5. Psikomotor : dalam batas normal
6. Ingatan : dalam batas normal

2.4 Pemeriksaan Penunjang


2.4.1 Laboratorium
Jenis
1 April 3 April 4 April Nilai Normal
Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin 12,5 13,5-17,5 gr/dL
Lekosit 7,2 4,5-11,0 x109/L
Hematokrit 34,3 41-53%
Trombosit 145 150-450 x109/L
Faal Hati
Bilirubin direk 9 13,64 0,2-0,4 mg/dL
Bilirubin total 12,8 21,33 <1,2
SGOT 697 401 10-35 U/L
SGPT 392 307 9-43 U/L
Albumin 3 3,4-4,8 gr/Dl
Gula Darah
Gula darah
114 <200 mg/dl
sewaktu
Faal Ginjal
Kreatinin Serum 2 0,6-1,3 mg/dL
BUN 44 6-20 mg/dL
Serum Elektrolit
Na 131,4 135-145 mmol/L
K 4,44 3,5-5,1 mmol/L
Cl 98,9 97-111 mmol/L
Ca 2,04 2,15-2,57 mmol/L
Serologi-
10

Imunologi
Negatif
HbsAg Kualitatif Negatif
Anti HCV
Negatif Negatif
(Kualitatif)

2.4.2 Foto thorax


Tidak dilakukan

2.5 Resume
 Anamnesis : Pasien laki-laki usia 41 tahun. Pasien datang dengan
keluhan BAB hitam seperti petis. Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas dan
BAK berwarna seperti teh sejak 2 minggu yang lalu. Pasien mengeluh demam
sumer-sumer, mual, muntah, nafsu makan menurun, perut membesar dan
kuning seluruh tubuh sejak 1 bulan yang lalu. Pasien mengeluhkan hal yang
sama 7 tahun lalu namun lebih berat. Riwayat sosial ekonomi dan riwayat
sanitasi lingkungan kurang baik, tidak memiliki riwayat minum alkohol,
berhenti merokok ±7 tahun yang lalu, dan rutin meminum jamu-jamuan sejak
±20 tahun yang lalu.
 Pemeriksaan fisik : didapatkan keadaan umum pasien cukup, kesadaran
compos mentis, sklera ikterik, konjungtiva anemis, torak terdapat spider nevi,
abdomen didapatkan pekak alih (+), nyeri tekan R. hipokondrium dekstra,
nyeri hipokondrium sinistra dan ekstremitas didapat clubbing finger dan
flapping tremor.
 Pemeriksaan penunjang :

 Laboratorium :
 DL: hemoglobin dan hematokrit turun, dan trombositopenia
 Faal Hepar : Peningkatan kadar SGOT, SGPT, bilirubin direk, dan
bilirubin total. Albumin turun.
 Faal Ginjal : terjadi peningkatan BUN, dan kreatinin serum
 Elektrolit : hiponatremi dan hipokalsemi
 Serologi : didapatkan HbsAg dan HCV negatif
11

 USG Abdomen :

Kesan: sirosis hepatis + asites


12

2.6 Diagnosis Kerja


- Sirosis hepatis + asites + nausea vomiting + melena + renal failure

2.7 Planning
2.7.1 Planning Terapi
Infus Asering 14 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1
Inj. Vit. K 3x1
Inj. Kalnex 3x1
Inj. Lasix 1x1
Peroral ranitidine 2x1
Peroral ondansentron 3x 8 mg
Peroral SNMC 1x1
Peroral curcuma 3x1
2.7.2 Planning Diagnostik
• Darah Lengkap dua hari sekali
• LFT, bilirubin direk/indirek, albumin
• Imunologi, Serologi
• USG Abdomen
• Elektrolit
• UL
• PTT/APTT
• Biopsi

2.7.3 Planning Monitoring


• Tanda-tanda vital,
• derajat ikterus,
• kesadaran,
• pembesaran hati,
• gejala perdarahan,
• Hasil laboratorium bilirubin direk/indirek, SGOT,/SGPT
13

2.7.4 Planning Edukasi


• Tirah baring
• Hindari penggunaan alkohol dan obat-obatan yang dapat merusak hati
lebih lanjut
• Protein dibatasi pada pasien dengan ensefalopati hepatik
• Orang yang merawat pasien hepatitis akut harus selalu mencuci tangannya
dengan sabun

2.8 Prognosis
Dubia ad malam

2.9Follow Up
Kondisi Pasien 4 April 2018 5 April 2018
Keluhan Nyeri perut, BAB (-), Nyeri perut, BAB (+),
flatus (-) badan terasa panas
Tekanan Darah 110/70 mmHg 90/60 mmHg
Nadi 84 x/ menit 76 x/ menit
Respiratory Rate 20 x/menit 22 x/menit
Suhu Tubuh 36,8°C 37,5°C
Kepala dan Leher a/i/c/d : +/+/-/- a/i/c/d : -/+/-/-
Cor I Ictus cordis tidak tampak Ictus cordis tidak tampak
P Ictus cordis teraba Ictus cordis teraba
P Redup Redup
A S1 S2 tunggal S1 S2 tunggal
Pulmo I Simetris Simetris
P Fremitus raba +/+ Fremitus raba +/+
P Sonor +/+, Redup -/- Sonor +/+, Redup -/-
A Vesikuler +/+ Vesikuler +/+
Rhonki-/- Rhonki-/-
Whezing -/- Whezing -/-
14

Abdomen I Cembung Cembung


A Bising usus menurun Bising usus normal
P Timphani, shifting Timphani, shifting
dullness (+) dullness (+)
P Soepel, Nyeri tekan (+) Soepel, Nyeri tekan (+)
Ekstermitas Akral Hangat Akral Hangat
 Superior +/+  Superior +/+
 Inferior +/+  Inferior +/+
Oedem Oedem
 Superior -/-  Superior -/-
 Inferior -/-  Inferior -/-
Diagnosis Sirosis hepatis + asites + Sirosis hepatis +asites +
nausea vomiting + + nausea vomiting +
melena melena
Terapi Infus Asering 14 tpm Infus Asering 14 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1 Inj. Ceftriaxone 2x1
Inj. Vit. K 3x1 Inj. Vit. K 3x1
Inj. Kalnex 3x1 Inj. Kalnex 3x1
Inj. Lasix 1x1 Inj. Lasix 1x1
Peroral ranitidine 2x1 Peroral ranitidine 2x1
Peroral ondansentron 3x Peroral ondansentron 3x
8 mg 8 mg
Peroral SNMC 1x1 Peroral SNMC 1x1
Peroral curcuma 3x1 Peroral curcuma 3x1

Вам также может понравиться

  • Pengajuan Judul RA Latsar CPNS
    Pengajuan Judul RA Latsar CPNS
    Документ1 страница
    Pengajuan Judul RA Latsar CPNS
    Tamimi Sarah
    Оценок пока нет
  • Pengajuan Judul Referat
    Pengajuan Judul Referat
    Документ1 страница
    Pengajuan Judul Referat
    Tamimi Sarah
    Оценок пока нет
  • Referat Fracture Around Hip On Adult
    Referat Fracture Around Hip On Adult
    Документ21 страница
    Referat Fracture Around Hip On Adult
    Tamimi Sarah
    Оценок пока нет
  • MR NS 21-7-2018
    MR NS 21-7-2018
    Документ11 страниц
    MR NS 21-7-2018
    Tamimi Sarah
    Оценок пока нет
  • Meita 18a
    Meita 18a
    Документ12 страниц
    Meita 18a
    Tamimi Sarah
    Оценок пока нет
  • Sudahkah Anda Cuci Tangan
    Sudahkah Anda Cuci Tangan
    Документ2 страницы
    Sudahkah Anda Cuci Tangan
    Tamimi Sarah
    Оценок пока нет
  • Responsi Afasia (KASUS)
    Responsi Afasia (KASUS)
    Документ45 страниц
    Responsi Afasia (KASUS)
    Tamimi Sarah
    Оценок пока нет
  • Kelainan Kongenital Pada Telinga
    Kelainan Kongenital Pada Telinga
    Документ46 страниц
    Kelainan Kongenital Pada Telinga
    Tamimi Sarah
    Оценок пока нет
  • DP Edit Baru
    DP Edit Baru
    Документ52 страницы
    DP Edit Baru
    Sarah Andriani
    Оценок пока нет
  • AFASIA Lapsus
    AFASIA Lapsus
    Документ46 страниц
    AFASIA Lapsus
    Rima Aprilia
    Оценок пока нет
  • Leaflet Asma Edit
    Leaflet Asma Edit
    Документ2 страницы
    Leaflet Asma Edit
    Tamimi Sarah
    Оценок пока нет
  • Program Olahraga Dan Diet
    Program Olahraga Dan Diet
    Документ4 страницы
    Program Olahraga Dan Diet
    Tamimi Sarah
    Оценок пока нет
  • Laporan Akhir KKN
    Laporan Akhir KKN
    Документ48 страниц
    Laporan Akhir KKN
    Tamimi Sarah
    Оценок пока нет
  • Morning Report 221117
    Morning Report 221117
    Документ14 страниц
    Morning Report 221117
    Tamimi Sarah
    Оценок пока нет
  • LapOran Kasus Epilepsi
    LapOran Kasus Epilepsi
    Документ45 страниц
    LapOran Kasus Epilepsi
    Sarah Marsa Tamimi
    Оценок пока нет
  • Laporan Kasus Sarah
    Laporan Kasus Sarah
    Документ19 страниц
    Laporan Kasus Sarah
    Tamimi Sarah
    Оценок пока нет
  • Morning Report 221117
    Morning Report 221117
    Документ14 страниц
    Morning Report 221117
    Tamimi Sarah
    Оценок пока нет
  • Tugas Kuliah Olahraga Buat Praktik Dokter Mandiri
    Tugas Kuliah Olahraga Buat Praktik Dokter Mandiri
    Документ1 страница
    Tugas Kuliah Olahraga Buat Praktik Dokter Mandiri
    Tamimi Sarah
    Оценок пока нет
  • Bab 3
    Bab 3
    Документ12 страниц
    Bab 3
    Sarah Marsa Tamimi
    Оценок пока нет
  • Leaflet DBD
    Leaflet DBD
    Документ1 страница
    Leaflet DBD
    Tamimi Sarah
    Оценок пока нет
  • Sudahkah Anda Cuci Tangan
    Sudahkah Anda Cuci Tangan
    Документ2 страницы
    Sudahkah Anda Cuci Tangan
    Tamimi Sarah
    Оценок пока нет
  • Referat Demam Pada Anak
    Referat Demam Pada Anak
    Документ23 страницы
    Referat Demam Pada Anak
    Tamimi Sarah
    Оценок пока нет
  • Morning Report 211217
    Morning Report 211217
    Документ15 страниц
    Morning Report 211217
    Tamimi Sarah
    Оценок пока нет
  • Morning Report 151117
    Morning Report 151117
    Документ14 страниц
    Morning Report 151117
    Tamimi Sarah
    Оценок пока нет
  • Demam Pada Anak
    Demam Pada Anak
    Документ16 страниц
    Demam Pada Anak
    Tamimi Sarah
    Оценок пока нет
  • MR 18 Desember
    MR 18 Desember
    Документ15 страниц
    MR 18 Desember
    Gema Akbar Wakhidana
    Оценок пока нет
  • Referat Neuropati
    Referat Neuropati
    Документ25 страниц
    Referat Neuropati
    Tamimi Sarah
    Оценок пока нет
  • Bab 1
    Bab 1
    Документ1 страница
    Bab 1
    Tamimi Sarah
    Оценок пока нет
  • Laporan Kasus
    Laporan Kasus
    Документ42 страницы
    Laporan Kasus
    Sarah Marsa Tamimi
    Оценок пока нет