Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
LAPORAN KASUS
2.2 Anamnesis
Autoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan kepada pasien dan
keluarga pasien pada tanggal 4 April 2018 di ruang Anturium.
b. Leher
- KGB : tidak ada pembesaran
- Tiroid : tidak membesar
- JVP : tidak meningkat
c. Thorax
Inspeksi = Bentuk : normal
Kesimetrisan : simetris
Ketertinggalan gerak : (-)
Retraksi subkostal : (-)
Spider naevi/ spider angioma (+)
1. Cor :
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : redup di ICS IV PSL D s/d ICS V MCL S
- Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)
2. Pulmo :
Ventral Dorsal
Inspeksi: Inspeksi:
Simetris Simetris
Retraksi -/- Retraksi -/-
Ketinggalan gerak -/- Ketinggalan gerak -/-
Palpasi: P: Palpasi:
Fremitus raba Fremitus raba
N N N N
N N N N
N N N N
Perkusi : Perkusi :
S S S S
S S S S
S S S S
S S S S S S S S
S S S S
8
Ventral Dorsal
Auskultasi : Auskultasi :
SD SD
V V V V
V V V V
V V V V
V V V V V V V V
V V V V
Rhonki Rhonki
- - - -
- - - -
- - - -
- - - - - - - -
- - - -
Wheezing Wheezing
- - - -
- - - -
- - - -
- - - - - - - -
- - - -
d. Abdomen
- Inspeksi : cembung, caput medusa (-)
- Auskultasi : bising usus (+) menurun
- Perkusi : timpani, pekak alih (+), hepatomegali (-)
- Palpasi : nyeri tekan (+) R. hipokondirum dekstra, nyeri (+)
hipokondrium sinistra, splenomegali (-)
e. Ekstremitas
- Superior : akral hangat +/+, edema-/-, clubbing finger (+), flapping tremor
(+), eritema palmaris (+)
- Inferior : akral hangat +/+, edema -/-, clubbing finger (+)
9
Imunologi
Negatif
HbsAg Kualitatif Negatif
Anti HCV
Negatif Negatif
(Kualitatif)
2.5 Resume
Anamnesis : Pasien laki-laki usia 41 tahun. Pasien datang dengan
keluhan BAB hitam seperti petis. Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas dan
BAK berwarna seperti teh sejak 2 minggu yang lalu. Pasien mengeluh demam
sumer-sumer, mual, muntah, nafsu makan menurun, perut membesar dan
kuning seluruh tubuh sejak 1 bulan yang lalu. Pasien mengeluhkan hal yang
sama 7 tahun lalu namun lebih berat. Riwayat sosial ekonomi dan riwayat
sanitasi lingkungan kurang baik, tidak memiliki riwayat minum alkohol,
berhenti merokok ±7 tahun yang lalu, dan rutin meminum jamu-jamuan sejak
±20 tahun yang lalu.
Pemeriksaan fisik : didapatkan keadaan umum pasien cukup, kesadaran
compos mentis, sklera ikterik, konjungtiva anemis, torak terdapat spider nevi,
abdomen didapatkan pekak alih (+), nyeri tekan R. hipokondrium dekstra,
nyeri hipokondrium sinistra dan ekstremitas didapat clubbing finger dan
flapping tremor.
Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium :
DL: hemoglobin dan hematokrit turun, dan trombositopenia
Faal Hepar : Peningkatan kadar SGOT, SGPT, bilirubin direk, dan
bilirubin total. Albumin turun.
Faal Ginjal : terjadi peningkatan BUN, dan kreatinin serum
Elektrolit : hiponatremi dan hipokalsemi
Serologi : didapatkan HbsAg dan HCV negatif
11
USG Abdomen :
2.7 Planning
2.7.1 Planning Terapi
Infus Asering 14 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1
Inj. Vit. K 3x1
Inj. Kalnex 3x1
Inj. Lasix 1x1
Peroral ranitidine 2x1
Peroral ondansentron 3x 8 mg
Peroral SNMC 1x1
Peroral curcuma 3x1
2.7.2 Planning Diagnostik
• Darah Lengkap dua hari sekali
• LFT, bilirubin direk/indirek, albumin
• Imunologi, Serologi
• USG Abdomen
• Elektrolit
• UL
• PTT/APTT
• Biopsi
2.8 Prognosis
Dubia ad malam
2.9Follow Up
Kondisi Pasien 4 April 2018 5 April 2018
Keluhan Nyeri perut, BAB (-), Nyeri perut, BAB (+),
flatus (-) badan terasa panas
Tekanan Darah 110/70 mmHg 90/60 mmHg
Nadi 84 x/ menit 76 x/ menit
Respiratory Rate 20 x/menit 22 x/menit
Suhu Tubuh 36,8°C 37,5°C
Kepala dan Leher a/i/c/d : +/+/-/- a/i/c/d : -/+/-/-
Cor I Ictus cordis tidak tampak Ictus cordis tidak tampak
P Ictus cordis teraba Ictus cordis teraba
P Redup Redup
A S1 S2 tunggal S1 S2 tunggal
Pulmo I Simetris Simetris
P Fremitus raba +/+ Fremitus raba +/+
P Sonor +/+, Redup -/- Sonor +/+, Redup -/-
A Vesikuler +/+ Vesikuler +/+
Rhonki-/- Rhonki-/-
Whezing -/- Whezing -/-
14