DEUTSCHER AKADEMISCHER AUSTAUSCHDIENST

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Certificado médico (llenar sólo por el médico) (*)

(Por favor llene este formulario con letra imprenta o máquina de escribir)
(*Si su domicilio queda a menos de 50 km dedistancia de la Embajada Alemana, este formulariodebe ser rellenado sòlo por el
médico de confianzada la Embajada. Las direcciones encesarias las recibeen la Embajada)

Fecha de Número
Apellido: nacimiento: personal:

Becario/becaria
Nombre:
Cónyuge

Dirección: Hijo

1. Estatura: cm

2. Peso: kg

3. Sexo: m f

4.1 Presión sanguínea (mm/Hg) 4.2 Pulso en reposo:

acostado: después de 10 flexiones de rodillas:
de pie: después de 2 Minutos:

4.3 Orina fresca

albúmina: azúcar: sedimento:

5. Enfermedades, operaciones, accidentes en el pasado? No Si

5.1 En caso positivo, qué se presentó? Cuando y con quien estuvo en
tratamiento? Qué medicamentos fueron recetados?

6. Actualmente son necesarios o previstos tratamientos médicos? No Si

6.1 Si es así, de qué tipo y de qué magnitud?

7. Cree que el corazón, la circulación y el sistema sanguíneo están en Si No

orden?
7.1 Si no están en orden, qué se presenta?

8. Cree que los órganos respiratorios están en orden? Si No

8.1 Si no están en orden, qué se presenta?
 Apellido: ............................................................ Número personal: ........................................

9. Cree que las articulaciones del cuerpo están en orden? Si No

9.1 Si no están en orden, qué se presenta?

10. Cree que la piel está en orden? Si No

10.1 Si no están en orden, qué se presenta

11. Cree que los órganos estomacales, incluyendo vías urinarias y genitales Si No
están en orden?
11.1 Si no están en orden, qué se presenta?

11.2 Para personas del sexo femenino: Está previsto un parto? No Si

Si es así, probablemente en:________________

12.a) Cree que el sistema nervioso y los sentidos están en orden? Si No

b) Se nota el comportamiento psíquico? No Si
12.1 Si se nota, que se presenta?

13. Se presentan otras divergencias o cambios patológicos? No Si

(por ejemplo) trastorno en las hormonas, en el metabolismo, alergias?
13.1 Si es así, qué se presenta?

14. Se hicieron diagnósticos especiales (también control de sangre, por No Si

ejemplo de reuma, alergias, hepatitis, sida)
14.1 Si es así, cuales?

15. Estado de la dentadura

15.1 Cree que los dientes están en orden Si No
15.2 Si no, nombre y dirección del/ o de la dentista que tiene a cargo el
tratamiento

16. Resúmen: El estado de salud se opone a una estadía de

estudios/investigación en Alemania? No Si

Lugar y fecha:

Firma y sello del/ de la médico

A13 02/2001