RSUP Ratatotok Buyat

Jln. J.W Lasut Ratatotok Kec. Ratatotok Nomor RM : ………………………………

KabupatenMinahasa Tenggara
Nama : ………………………………
Telepon : (0431) 3177610 – 3177613 Faximile :
(0431) 3177610 Alamat : ………………………………
Tanggal Lahir / Umur : ………………….… / ………
ASESMEN PASIEN TRIASE TERINTEGRASI Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Kunjungan : Jam :
□ Datang sendiri, di antar oleh : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
□ Rujukan dari : □ Puskesmas □ RB □ RSUD □ Lain-Lain : …………………………………………………………………………………
□ Dikirim oleh polisi : ……………………., dengan / tidak disertai permintaan visum et repertum
Macam kasus: □ Trauma : □ KLL □ KDRT □ Kecelakaan Kerja □ Child Abuse (Kekerasan Anak) □ Non Trauma □ Obstetri
CARA BAYAR : 1. BPJS : 1.1. □ NON PBI 1.2. □ PBI 2. □ UMUM 3. □ UC □ Lain-lain
Keluhan utama :

Respon Pasien : □ A □V □P □U
Triase Primer Triase Sekunder
PEMERIKSAAN TANDA VITAL FALSE
RESUSITASI EMERGENT URGENT NON URGENT
(Examination) (Vital Sign) EMERGENCY
JALAN NAFAS Sumbatan Bebas TD (BP) : Bebas Bebas Bebas
(Airway) (Obstruction) (Patent) (Patent) (Patent) (Patent)
Henti Nafas Frek.Nafas (RR)
(Breathing Arrest) Frek.Nafas (RR)>32x/mnt ……….. mmHg
PERNAFASAN DEWASA 24-32 x/mnt
(Breathing) Frek.Nafas (RR) <10 x/mnt Normal Normal
Sianosis Wheezing FREK NADI : Wheezing
(HR)
Apneu / Megap-megap Frek.Nafas >60 x/mnt Frek.Nafas 40-60 x/mnt Frek.Nafas (RR) Frek.Nafas
ANAK Sianosis sentral Tarikan dinding dada
Sianosis sentral < 40 x/mnt < 40 x/mnt
NEO- Apneu / Megap-megap Frek.Nafas >90x/mnt Frek.Nafas 60-90 x/mnt Frek.Nafas (RR) Frek.Nafas
NATUS Sianosis sentral Sianosis sentral ……….. x/mnt Tarikan dinding dada 40-60 x/mnt 40-60 x/mnt
Nadi teraba lemah
SIRKULASI Henti Jantung (Weakness Pulse)
(Circulation) (Cardiac Arrest) Frek Nadi < 50 x/mnt PERNAPASAN: Frek.Nadi 120-150x/mnt
Nadi tidak teraba (Heart Rate) (RR) (HR)
DEWASA (Pulseness) Frek Nadi >150 x/mnt Normal Normal
(Heart Rate) TD Sistolik >160 mmHg
Pucat (Pale)
Pucat (Pale) ……….. x/mnt TD Diastolik >100 mmHg
Akral dingin
(Clammy) Akral dingin (Clammy)
CRT > 2 detik
Nadi teraba lemah
Henti Jantung
Pucat (Pale)
Nadi tidak teraba Frek.Nadi Frek.Nadi
ANAK Frek. Nadi >120 x/mnt SUHU BADAN: Frek.Nadi 110-120 x/mnt
Akral dingin 60-110 x/mnt 60-110 x/mnt
Frek.Nadi <60 x/mnt
CRT > 2 detik
CRT > 2 detik
Henti Jantung Nadi teraba lemah
NEO- Nadi tidak teraba Frek.Nadi < 60 x/mnt ……….. oC Frek.Nadi 60-100 x/mnt Frek.Nadi Frek.Nadi
NATUS Akral dingin CRT < 3 detik 100-160 x/mnt 100-160x/mnt
CRT > 3 detik
CRT > 3 detik
RESIKO JATUH : DOA Kriteria Isolasi :
Tidak beresiko Tanda kehidupan ( - )
Tidak ada denyut nadi □ Batuk > 2 minggu
Resiko rendah Refleks cahaya - / -
□ Demam ( suhu > 37,50C )
EKG flat
Resiko Tinggi
Jam DOA : ........................ □ Riwayat travelling dari dari daerah endemic,sebutkan ……………………..

□Luka □ Perdarahan

Dokumen rujukan : □ Laboratorium □ EKG □ Radiologi □ Tidak ada

Disposisi pasien : □Ruang Resusitasi □IMET Corner □Klinik Ambulatoar □Ruang Isolasi □Ruang Dekontaminasi Jam

Perawat TRIASE DOKTER

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

RSUP Ratatotok Buyat
Jln. J.W Lasut Ratatotok Kec. Ratatotok Nomor RM : ………………………………
KabupatenMinahasa Tenggara
Nama : ………………………………
Telepon : (0431) 3177610 – 3177613 Faximile :
(0431) 3177610 Alamat : ………………………………
Tanggal Lahir / Umur : ………………….… / ………
Formulir Pengkajian Dokter Emergency Jenis Kelamin : L / P
Tanggal : Jam :

Keluhan Utama :

Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik : KU : .......... TD: Nadi:......................... X/mnt, Regular / Iregular. Saturasi O2 :

0
RR : .......... x/mnt , Irama: ................................... Suhu badan: C GCS: ......................................
Conjunctiva anemi : Sclera Icterus : Pupil : RC........... Isokor / Anisokor
Skala nyeri :
Resiko Jatuh :

Diagnosis Provosional :

TATALAKSANA :
1. MEDIS
Tanda
Jam Cara Tanda Tangan
Obat atau cairan Dosis Jam Pemberian Tangan
Instruksi Pemberian Dokter
Perawat

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanda
Jam Jam
Jenis Pemeriksaan Penunjang Catatan Tangan
Instruksi Dilakukan
Perawat

3. TINDAKAN INVASIF
Tanda
Waktu
Jenis Tindakan Invasif Tangan
Instruksi
Perawat
Airway : □ OPA □ LMA □ Cricotiroidotomi □ NPA □ ETT □ Tracheostomi □ Bebas
Breathing ( Terapi Oksigen oksigen ) jenis : NC / SM / NRM / RM / CPAP . Flow: .......... ltr/mnt.
Circulation : □ Akses Perifer □ PICC □ Intra Oseus □ CVC □ Tidak ada. Tempat Pemasangan :……………….
Pemasangan pipa lambung nomor: ………………… □ Tidak ada
Kateter Urin nomor : ……………………………… □ Tidak ada
4. Rencana Tindak Lanjut : □ RAWAT □ TINDAKAN □ PULANG
5. Hand Over Tim Jaga : Resusitasi / Bedah / IPD / OBSGYNE / Anak / Neuro / .......................... Tanggal : Jam :
Nama dan Tanda Tangan Dokter Nama dan tanda tangan DPJP yang Nama dan Tanda Tangan Perawat yang Nama dan Tanda Tangan Perawat
emergency yang menyerahkan menerima menyerahkan yang menerima