Monitoring kepatuhan penyimpanan obat HAM (High Alert Medication)

Nama Ruang :
Tanggal :
No. Komponen Ya Tidak Keterangan
1. Obat high alert disimpan dalam lemari
terkunci/selalu terkunci
2. Kunci lemari obat HAM di
pegang/dikalungkan penanggung jawab shif
3. Obat HAM yang tersimpan terpasang stiker
obat HAM
 Monitoring Kepatuhan Pelabelan obat HAM (High Alert Medication) dan LASA (Look
Alike Sound Alike)

Nama Ruang :
Tanggal :
No. Komponen Ya Tidak Keterangan
1. Obat yang tergolong HAM diberi stiker
HAM (tablet, syrup dan injeksi)
2. Obat yang tergolong LASA diberi stiker
LASA (tablet, syrup dan injeksi)
3. Obat LASA diberi jarak selang satu obat non
LASA
 Monitoring Distribusi HAM (High Alert Medication) khusus Narkotik dan Psikotropik di
Instalasi Farmasi, IGD, Kebidanan, OK dan Keperawatan:

Nama Ruang :
Tanggal :
No. Komponen Ya Tidak Keterangan
1. Setiap peresepan obat High Alert khusus
Narkotik dan Psikotropik petugas mengisi
tabel distribusi dan dilakukan double cek
2. Kemasan Obat High Alert khusus Narkotik
dan psikotropik ampul, vial, blister kembali
ke farmasi
3. Petugas mengisi buku monitoring yang
disediakan di ruangan