Kuala Sempang, 3 Januari 2018

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bintan
di –
Bandar Seri Bentan
Melalui
Yth Kepala UPTD Puskesmas Kuala Sempang
di –
Kuala Sempang

Yang bertandatangan di bawah ini :

N a m a : drg. Dwi Yosta Caesaria

N I P : 19860905 201001 2 017
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I / IIId
Jabatan : Dokter Gigi Muda
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Kuala Sempang

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tolak Tahun 2017 dan Cuti Tahunan Tahun 2018 (Surat
Penolakan Cuti Tahun 2017 Terlampir) terhitung mulai tanggal 15 Januari s.d …………….. 2018.
Selama menjalankan Cuti Tahunan saya berada di Jakarta dengan nomor yang bisa dihubungi
+6281361574426.

Demikian Permohonan Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

drg. Dwi Yosta Caesaria

NIP. 19860905 201001 2 017

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang Disetujui :
bersangkutan Kepala UPTD Puskesmas Kuala Sempang
1. Cuti Tahunan :
2.Cuti Besar :
3. Cuti Bersalin :
4. Cuti Sakit :
5. Cuti Als.Penting : dr. Marina Cilvani Sinaga
6. Keterangan lain-lain : NIP. 19820813 200903 2 009
.
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

(------------------------------------------)
 KepadaYth :
Kepala UPTD Puskesmas Kuala Sempang
di
tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : drg. Dwi Yosta Caesaria
NIP : 19860905 201001 2 017
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I / IIId
Jabatan : Dokter Gigi Muda
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Kuala Sempang

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tolak Tahun 2017 dan Cuti Tahunan Tahun 2018
(Surat Penolakan Cuti Tahun 2017 Terlampir) terhitung mulai 15 Januari s.d ……………...... 2018
ke Jakarta.
Demikian permohonan ini dibuat agar dapat dimaklumi, atas perhatian dan cuti yang diberikan saya
ucapkan terimakasih.

Kuala Sempang, 3 Januari 2018

Pemohon

drg. Dwi Yosta Caesaria

NIP. 19860905 201001 2 017
 Kuala Sempang, 3 Januari 2018
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bintan
di –
Bandar Seri Bentan
Melalui
Yth Kepala UPTD Puskesmas Kuala Sempang
di –
Kuala Sempang

Yang bertandatangan di bawah ini :

N a m a : dr. Suzi Leoni Agustin

N I P : 19830822 201001 2 017
Pangkat / Golongan : Penata / IIIc
Jabatan : Dokter Muda
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Kuala Sempang

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tolak Tahun 2017 dan Cuti Tahunan Tahun 2018 (Surat
Penolakan Cuti Tahun 2017 Terlampir) terhitung mulai tanggal 18 Januari s.d …………….. 2018.
Selama menjalankan Cuti Tahunan saya berada di Arab Saudi (ibadah Umrah) dengan nomor yang bisa
dihubungi +6281362466577.

Demikian Permohonan Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

dr. Suzi Leoni Agustin

NIP. 19830822 201001 2 017

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang Disetujui :
bersangkutan Kepala UPTD Puskesmas Kuala Sempang
1. Cuti Tahunan :
2.Cuti Besar :
3. Cuti Bersalin :
4. Cuti Sakit :
5. Cuti Als.Penting : dr. Marina Cilvani Sinaga
6. Keterangan lain-lain : NIP. 19820813 200903 2 009
.
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

(------------------------------------------)
 KepadaYth :
Kepala UPTD Puskesmas Kuala Sempang
di
tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Suzi Leoni Agustin
NIP : 19830822 201001 2 017
Pangkat / Golongan : Penata / IIIc
Jabatan : Dokter Muda
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Kuala Sempang

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tolak Tahun 2017 dan Cuti Tahunan Tahun 2018
(Surat Penolakan Cuti Tahun 2017 Terlampir) terhitung mulai 18 Januari s.d ………………... 2018
ke Arab Saudi (ibadah Umrah).
Demikian permohonan ini dibuat agar dapat dimaklumi, atas perhatian dan cuti yang diberikan saya
ucapkan terimakasih.

Kuala Sempang, 3 Januari 2018

Pemohon

dr. Suzi Leoni Agustin

NIP. 19830822 201001 2 017