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INTRODUCCIÓN
Bioquimica
UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA
Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”
Pared Arterial
Morfologia Externa
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Los límites entre las tres capas están generalmente bien definidos en las arterias.
Las arterias presentan siempre una lámina elástica interna separando la íntima
de la media, y (a excepción de las arteriolas) presentan unalámina elástica
externa que separa la media de la adventicia. La lámina elástica externa se
continúa a menudo con las fibras elásticas de la adventicia.
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Arterias elásticas
Conforman las grandes arterias, como la aorta, la arteria pulmonar, la carótida,
la arteria subclavia o el tronco braquiocefálico. En este caso, la media está
formada por una sucesión de láminas elásticas concéntricas, entre las que se
disponen las células musculares lisas.
Las láminas elásticas externa e interna son más difíciles de distinguir que en las
arterias musculares, debido a la importancia del componente elástico de la media.
El predominio de componentes elásticos es fundamental para la propiedad pulsátil
de las arterias.
Arterias musculares
Constituyen las arterias pequeñas y medianas del organismo. La media forma una
capa compacta, esencialmente muscular, con una fina red de láminas elásticas.
No hay lámina externa elástica. Ejemplo: las arterias coronarias.
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Arteriolas
Son las arterias más pequeñas y contribuyen de manera fundamental a la
regulación de la presión sanguínea, mediante la contracción variable del músculo
liso de sus paredes, y a la regulación del aporte sanguíneo a los capilares.
De hecho, la regulación principal del flujo sanguíneo global y de la presión
sanguínea general se produce mediante la regulación colectiva de las arteriolas:
son los principales tubos ajustables en el sistema sanguíneo, donde tiene lugar la
mayor caída de presión. La combinación del gasto cardíaco y la resistencia
vascular sistémica, que se refiere a la resistencia colectiva de todas las arteriolas
del organismo, son los principales determinantes de la presión arterial en un
momento dado.
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FISIOLOGIA
La fisiopatología de la
aterosclerosis se caracteriza por la
presencia de disfunción endotelial,
inflamación vascular y acumulación
de lípidos, células de músculo liso y
de tejido conectivo. Las
manifestaciones clínicas de la
aterosclerosis son: enfermedad de
arterias coronarias, enfermedad
cerebrovascular (accidentes hemorrágicos o embólicos o mixtos), enfermedad
vascular periférica y aneurisma de aorta abdominal. Un recurso clínico de gran
utilidad y que se utiliza cada vez con más frecuencia en el consultorio como parte
de la evaluación del paciente con factores de riesgo cardiovascular es el índice
tobillo-branquial*. Otros estudios útiles y accesibles en caso de sospecha de
enfermedad aterosclerótica periférica son: arteriografía, para identificar una
obstrucción ateromatosa; electrocardiograma en re-poso, placa de rayos X de
tórax, prueba de es-fuerzo, ecocardiografía y angiografía coronaria, para
diagnosticar y vigilar la progresión de enfermedad de arterias coronarias;
ultrasonografía Doppler o dúplex de arterias carótidas, para identificar y vigilar una
enfermedad cerebrovascular. El médico puede optar por cualquiera de estas
modalidades diagnósticas con base en su criterio y las características clínicas de
cada paciente; sin embargo, el monitoreo periódico del control metabólico a través
de indicadores específicos, particularmente glucemia y perfil lipídico (por ejemplo
con Accu-Chek, Accutrend GC / GCT y Reflotron) no es un rasgo prescindible
dentro del esquema pro-filáctico terapéutico de la enfermedad cardio-vascular.
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La primera alteración fisiopatológica en la aterosclerosis es la disfunción endotelial
ocasionada por la presencia excesiva de moléculas de LDL modificadas, radicales
libres (generados por el hábito de fumar, hipertensión y diabetes, entre otras
causas), alteraciones genéticas, concentraciones plasmáticas elevadas de
homocisteína, microorganismos infecciosos (p.ej. virus del herpes y Chlamydia
pneumoniae), y la combinación de éstos y otros factores. Sin importar la causa de
la disfunción endotelial, la aterosclerosis representa una manera particular de
responder (mecanismos compensatorios) de ciertas arterias. Los primeros
cambios patológicos observados en el endotelio son el incremento de la
adhesividad (mayor circulación local de leucocitos y plaquetas) y la permeabilidad,
adquiriendo así propiedades procoagulantes en lugar de anticoagulantes;
asimismo, el endotelio comienza a producir moléculas vasoactivas, citocinas y
factores de crecimiento. Si la respuesta inflamatoria no neutraliza o repele de
manera efectiva a los agentes agresores, entonces el pro-ceso continuará
indefinidamente, cuya consecuencia a mediano o largo plazo será el engrose
compensa mediante una dilatación gradual el lumen aún permanece inalterado,
un fenómeno llamado “remodelación”-, hasta que final-mente deja de haber
dilatación y el lumen del va-so se obstruye en grados variables.
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La hipercolesterolemia se relaciona con un incremento de la densidad espacial de
los vasa vasorum de las arterias coronarias alrededor de las lesiones
ateroscleróticas. Tal proceso de neovascularización se presenta en etapas muy
tempranas del proceso aterosclerótico y antes de la disfunción endotelial
epicárdica. Al parecer, la neovascularización coronaria se puede prevenir
mediante el tratamiento con simvastatina o algún antagonista selectivo del
receptor de endotelina A.
Por otra parte, las moléculas LDL pueden sufrir modificación por medio de
oxidación, glucosilación (en diabetes), agregación, unión a proteoglucanos o
incorporación a complejos inmunes. Las LDL son la causa principal del daño
endotelial y músculo liso subyacente.
Cuan-do las partículas de LDL quedan
atrapadas en una arteria, pueden
sufrir una oxidación progresiva y ser
ingeridas por macrófagos a través de
receptores específicos localizados en
la superficie celular y de esta manera
ser introducidas en el endotelio; esto
tiene como consecuencia la formación
de peróxidos lipídicos y acumulación
de ésteres de colesterol, resultando en
la formación de células espumosas. El
grado de modificación de las LDL
puede variar significativamente. El
secuestro de las moléculas LDL
modificadas es un componente
esencial de la función protectora inicial
de los macrófagos en la respuesta inflamatoria, cuyo objetivo es minimizar los
efectos de las LDL modifica-das sobre el endotelio y células de músculo li-so.
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Por otra parte, también puede originarse trombosis en placas sin disrupción. En
33% de los síndromes coronarios agudos (SCA), particularmente en la muerte
súbita coronaria, se identifican placas (vulnerables) ricas en lípidos íntegras (sin
disrupción), pero notable-mente estenóticas y fibróticas con una erosión
superficial. La trombosis causada por disrupción suele observarse en placas con
estenosis inicial de menor grado, la cual no puede identificarse mediante
angiografía coronaria (Cuadro). En cambio, la trombosis causada por erosión
endotelial suele localizarse en sitios de estenosis de alto grado preexistentes. Este
segundo tipo de trombosis se reporta más comúnmente en mujeres jóvenes y en
hombres con ciertos factores de riesgo protrombótico (tabaquismo, diabetes,
hipercolesterolemia).
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Entonces, la formación de trombos en estos casos donde no existe disrupción de
la placa, depende de un estado hipertrombogénico desencadenado por factores
sistémicos, como niveles altos de lipoproteínas de baja densidad, tabaquismo,
hiperglucemia, hemostasis y otros, los cuales también se relacionan con estados
de mayor hipercoagulabilidad sanguínea.
Placa vulnerable
■ Gran depósito excéntrico rico en lípidos.
■ Infiltración del centro lipídico por células espumosas secretoras de factor
tisular.
■ Cubierta fibrosa delgada.
■ Medio de intensa inflamación local con presencia de neutrófilos,
linfocitos T, macrófagos, células de músculo liso y citocinas que
Recomendaciones
promueven la ruptura de nutricionales
la cubierta fibrosa mediante la secreción de
metaloproteinasas.
Ruptura y
Disrupción
de la placa
Factores desencadenantes:
esfuerzo físico, estrés
mecánico debido a un
incremento de contractilidad
cardiaca, frecuencia
cardiaca, presión sanguínea
y posiblemente,
vasoconstricción
Formación de trombo
■ Trombogenicidad sistémica.
■ Activación, adhesión y agregasión plaquetaria.
■ Activación de la vía de la coagulación y formación de trombina.
■ Conversión de fibrinógeno a fibrina con entrecruzamiento de bandas de unión.
Oclusión Infarto
coronaria agudo de
completa miocardio Bioquimica
Lisis espontánea, Resolución
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HIPERLIPEMIAS
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Se trata de una clasificación descriptiva, pero que no aporta ningún dato acerca
de la posible etiología de las alteraciones, sin establecer separación entre
trastornos primarios y secundarios. Por lo tanto, actualmente se maneja la
clasificación de las HLP Basados en criterios etiopatogénicos. Tomando en cuenta
las alteraciones genéticas y la fisiopatología responsable de las mismas.
PRIMARIAS (debido a factores genéticos) y SECUNDARIAS (a proceso o
enfermaedad subyacente).
1. HIPERLIPEMIAS PRIMARIAS
Las hiperlipemias primarias tienen carácter hereditario y son causadas por
defectos enzimáticos o de receptores que intervienen en el metabolismo de las
lipoproteínas. Todas ellas se acompañan de un elevado riesgo cardiovascular.
- HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR
Se corresponde con el fenotipo IV de la clasificación de Fredrickson. De herencia
autosómica dominante, con una prevalencia de 0,5 por ciento en la población
general. Se caracteriza por una elevación de triglicéridos a expensas de las VLDL,
sin aumentos de quilomicrones y con ausencia de ß-VLDL. Por otro lado, la
concentración de LDL no está afectada, siendo éste el parámetro que la diferencia
del fenotipo IIB. Su etiología es diversa, siendo consecuencia bien de una
sobreproducción de VLDL, de una incapacidad para catabolizarlas normalmente,
o de una combinación de ambos. Las VLDL son de un tamaño mayor al normal y
con un alto contenido de triglicéridos, por defecto en el control de su síntesis.
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triglicéridos o de colesterol, dependiendo de los factores que regulan su
metabolismo.
2. HIPERLIPEMIAS SECUNDARIAS
Constituyen la mayoría de los casos de hiperlipemias en adultos. La causa más
frecuente es el estilo de vida sedentario con ingesta elevada de grasas saturadas
(como la mantecas de origen animal, la carne de cerdo y otras) y colesterol; otras
causas son la DM-2, el consumo excesivo de alcohol, la insuficiencia renal crónica,
el hipotiroidismo, la cirrosis hepática primaria y algunos fármacos como las
tiacidas, los â bloqueantes, retinoides, antirretrovirales, estrógenos,
progestágenos y glucocorticoides.
- HIPERLIPIDEMIA DIABÉTICA
La diabetes mellitus es una entidad clínica que cursa con alteraciones no sólo en
el metabolismo de los carbohidratos y proteínas, sino también en el de los lípidos.
El complejo mecanismo de producción, catabolismo y transporte de las
lipoproteínas plasmáticas está estrechamente relacionado con la regulación
hormonal, no sólo de la insulina sino también de las hormonas contrarinsulares.
La hiperinsulinemia tiene por sí misma un papel en el desarrollo de la
aterosclerosis y es un rasgo común en ambos tipos de diabetes.
- ENFERMEDAD HEPÁTICA
Al ser el hígado el órgano clave en la homeostasis del colesterol y de las
lipoproteínas plasmáticas, en situaciones como la insuficiencia hepática, la
colestasis y el hepatocarcinoma se producirán alteraciones en su composición y
concentración plasmática. Suele presentarse una hipercolesterolemia, a
expensas del colesterol no esterificado, como consecuencia del déficit progresivo
de la actividad de LCAT. Por otro lado, la elevación del cLDL que se observa
cuando se determina por los métodos habituales, suele corresponder a la
presencia de una lipoproteína anormal (LpX) originada en la regurgitación de la
lecitina biliar hacia el plasma, donde se asocia con el colesterol libre, la albúmina
y la apo C. De forma paralela se suele producir un marcado descenso de las HDL.
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- ALCOHOL
El consumo excesivo de alcohol puede producir una
hiperlipemia franca, generalmente
hipertrigliceridemia, a expensas de VLDL. Los
cambios producidos por el consumo de alcohol son,
por un lado el aumento de la concentración en plasma
de ácidos grasos libres y glicerol, y el incremento de
los triglicéridos en todas las lipoproteínas encargadas
de su transporte. Al mismo tiempo, si la concentración
de triglicéridos es elevada, se producirá un aumento
del colesterol total y un incremento de las concentraciones de cHDL. Por otra
parte, el consumo de etanol supone un aporte extra de 7,1 kcal por gramo de
alcohol sin ningún valor nutritivo, suponiendo una causa frecuente de la obesidad.
- OBESIDAD
Los efectos de la obesidad sobre el metabolismo de las lipoproteínas séricas son
complejos y no existe una relación directa entre grado de obesidad y
concentraciones plasmáticas de cLDL. La principal influencia de la obesidad
consiste en inducir una mayor secreción hepática de VLDL, al llegar mayor
cantidad de sustrato calórico al hígado no sólo en períodos posprandiales sino
también en ayunas, al secretarse al plasma un exceso de ácidos grasos libres
procedentes del tejido adiposo de mayor tamaño. Esto parece estar acentuado en
las obesidades de tipo visceral. La hipertrigliceridemia con descenso en los niveles
de cHDL es la principal alteración observada en este tipo de obesos.
Desde el punto de vista epidemiológico cada vez hay más pruebas de que la
obesidad es responsable de las hipercolesterolemias de masas en las sociedades
desarrolladas. A esto contribuyen dos factores.
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Sin embargo, cuando existe una dislipemia genética subyacente, la pérdida de
peso no normalizará el perfil lipídico aunque sí mitigará la severidad de la misma.
LA HIPERLIPEMIA Y LA DIETA
Una dieta que contiene demasiado
colesterol y grasa (por ejemplo, carne,
queso, crema, huevos y mariscos) es una
causante de hiperlipidemia.
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El contenido calórico de la dieta influye sobre la tasa de lípidos circulantes
habiéndose demostrado que las dietas hipercalóricas estimulan la producción
hepática de trigliceridos y de los LDL. Asimismo se ha demostrado que las dietas
hipocalóricas producen un descenso del colesterol y triglicéridos y provocan un
aumento de HDL. Por lo tanto el tratamiento dietético de las hiperlipidemias deberá
tener siempre en cuenta el balance calórico que resulte más adecuado para cada
situación.
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RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
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Para planificar y evaluar el tratamiento dietético se debe considerar la edad del
paciente, su situación económica y social, la etiología de la dislipoproteinemia, la
coexistencia de otros factores de riesgo (diabetes mellitus, hipertensión arterial,
obesidad) y los hábitos y estilo de vida del paciente (sedentario, fumado, consumo
de alcohol).
1. INGESTA RECOMENDADA
Etapa 1.
Etapa 2
Esta etapa propone reducir las cantidades de grasa al mínimo dentro de una dieta
nutricionalmente adecuada y aceptable. Se recomienda pasar a esta etapa,
especialmente en pacientes con hipertrigliceridemias severas (1-4). A
continuación se presenta las características principales algunos nutrientes y las
razones por las que deben reducirse.
2. Calorías Totales.
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3-Colesterol
4-Hidratos de carbono
5-Proteínas
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6-Fibra
7-Alcohol
RECOMENDACIONES FINALES
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CUADRO 3
1- Sustituya las mantecas por aceite y mantequilla por margarina suave o liviana.
2- Evite las preparaciones fritas, prefiere asar, hervir o cocinar al vapor los
alimentos.
5- Seleccione carnes magras, coma pescado por lo menos dos veces por semana,
elimine la piel del pollo y toda grasa visible de las carnes.
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Consideraciones Farmacológicas
Entre los primeros fármacos se encuentra el clofibrato que desde 1962 mostró su
efecto principal sobre la hipertrigliceridemia, así como una reducción modesta
sobre LDL y pobre incremento sobre HDL circulante; por ello se consideró magro
su utilidad en la prevención y el tratamiento de la enfermedad cardiovascular.
Además, los fibratos se relacionaron con malestar indeseable tanto en el aparato
gastrointestinal como en el muscular. También se ha utilizado el ácido nicotínico
que aunque origina pocos efectos indeseables su efectividad terapéutica es
incluso inapreciable.
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En esa época las estatinas ocupan uno de los primeros lugares en el consumo de
la farmacoterapia, pero al utilizarse a un grado masivo en la población general
aparecieron algunos efectos indeseables, principalmente oculares, musculares y
gastrointestinales. Esto llevó a la aparición de nuevas modalidades como fueron
la atorvastatina y la simvastatina; así como, por otro lado, situaciones de
controversia en cuanto, el efecto hipocolesterolemiante y su lugar en la prevención
de efectos cardiovasculares. Las estatinas poseen un racimo de efectos biológicos
complejos que incluye mejorías en la disfunción endotelial, incremento de la
biodisponibilidad de óxido nítrico, propiedades antioxidantes e inhibición de
proceso inflamatorio que es separado del efecto lipoproteico, y todo ello podría
explicar el mecanismo protector de las estatinas.
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La terapéutica para reducir solamente el nivel del colesterol total circulante no era
suficiente ya que era necesario tomar en cuenta la concentración de LDL en
relación con su receptor específico localizado en el hepatocito confirmando la
teoría propuesta por Goldstein y Brown demostrando que el r-LDL capturaba LDL
circulante para internalizarlo y degradar al colesterol por los lisosomas; y
posteriormente el receptor se reciclaba para repetir la captura de LDL. Por otra
parte, se demostró la existencia del gen denominado PCSK9 que se encarga de
inhibir la síntesis de r-LDL y por ello se han desarrollado anticuerpos monoclonales
que son capaces de bloquear a dicho gen y así inducir la síntesis de una mayor
cantidad de r-LDL.
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CONCLUSIONES
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