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Clínica y diagnóstico
El trastorno bipolar se expresa en episodios de diversos tipos,
que a su vez se combinan a lo largo del curso de formas distin-
tas para dar lugar a subtipos de trastorno bipolar. Además, con
frecuencia presenta comorbilidad con otras enfermedades, es-
pecialmente trastornos por consumo de sustancias, trastornos
de ansiedad y trastornos de la personalidad.
Episodios
Manía
La manía está caracterizada por un estado de ánimo eufórico,
aunque en ocasiones puede dominar la irritabilidad. Cognitiva-
mente, el paciente maníaco presenta una autoestima elevada y
cogniciones megalomaníacas. El curso del pensamiento es rá-
pido y acelerado, distraíble, al igual que el habla, también ace-
lerada, lo que lleva a un discurso difícil de seguir que en grado
extremo llega a ser ininteligible (fuga de ideas). Disminuyen
los requerimientos de sueño y la conducta suele ser hiperactiva
y desinhibida, con gastos excesivos y gran impulsividad. La ma-
nía más grave produce una alteración grave del funcionamien-
to, que suele precisar una hospitalización. En la mitad de los
casos se acompaña de síntomas psicóticos, es decir, delirios y/o
alucinaciones. Los delirios suelen ser de grandeza, religiosos y
sexuales, pero también pueden ser incongruentes con el estado
de ánimo (de perjuicio o paranoides), lo que puede provocar su
confusión con otros trastornos que cursan con psicosis, como
la esquizofrenia.
Hipomanía
La hipomanía es una forma leve de manía en la que existe un
cambio apreciable en el funcionamiento de la persona, pero sin
un deterioro importante del mismo. Por ello, la hospitalización
Tratamiento de mantenimiento
Los eutimizantes o estabilizantes son fármacos que, además
Figura 1.
Algoritmo de tratamiento del de ser eficaces en los episodios, previenen las recurrencias del
2.ª LÍNEA
3.ª LÍNEA
Añadir o sustituir con:
Otras combinaciones de
Carbamacepina Otros AD (+ estabilizantes) TEC
fármacos de 1.ª línea
Oxcarbacepina AD duales
Otros antipsicóticos: Venlafaxina (1.ª línea en episodios severos)
Clozapina Duloxetina
Haloperidol AD noradrenégicos
Clorpromacina Reboxetina
Otros AD dopaminérgicos
TEC Pramipexol
AD Tricíclicos
Sales de litio IMAO
Moclobemida
Ácido valproico
AD: antidepresivos; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS: inhibidores
TEC: terapia electroconvulsiva. selectivos receptación de serotomina; TEC: terapia electroconvulsiva.
trastorno bipolar. De todos ellos, el litio sigue siendo la prime- Tratamiento no farmacológico
ra línea de tratamiento, con una eficacia bien establecida. El
litio reduce la frecuencia, gravedad y duración de los episodios Terapia electroconvulsiva
maníacos, y, en menor medida, de los depresivos. Es además el La terapia electroconvulsiva (TEC) es probablemente el tra-
único fármaco que ha demostrado acción antisuicida específica tamiento más eficaz para los episodios agudos, tanto maníacos
en el trastorno bipolar. como depresivos. Por la complejidad que requiere, y, en oca-
El valproato, aun sin tanta evidencia como el litio, es tam- siones, por estigmas poco científicos, se suele reservar para si-
bién un fármaco de primera línea para el mantenimiento. Los tuaciones especiales, como los cuadros más graves (depresión
predictores de respuesta apuntan a un perfil diferencial: manía psicótica, catatonía, manía confusa), los resistentes o aquellos
mixta o disfórica, comorbilidad psiquiátrica, alteraciones orgá- en los que puede estar contraindicado el uso de psicofármacos,
nicas, etc. La carbamacepina y la oxcarbacepina, con un menor como puede ser a veces el primer trimestre del embarazo. La
grado de aval científico, quedan como alternativas para la se- TEC de mantenimiento está menos estudiada, pero puede ser
gunda línea de tratamiento4-6. La lamotrigina tiene un perfil de una alternativa en pacientes con ciclación continua que no res-
acción diferencial: es eficaz en la prevención de los episodios pondan a los tratamientos farmacológicos de combinación.
depresivos, pero no de los maníacos. Por ello, se utiliza como
tratamiento coadyuvante a otros fármacos de perfil antimanía- Psicoterapia
co10. La olanzapina tiene la indicación para el tratamiento de Aunque la farmacoterapia es la piedra angular del tratamiento,
mantenimiento del trastorno bipolar tipo I, en pacientes res- la psicoterapia tiene un papel adyuvante de gran importancia.
pondedores en un episodio de manía. Previene especialmente El tratamiento psicoterapéutico adecuado prolonga los perío-
los episodios maníacos, pero también dispone de cierta acción dos de estabilidad, puede tratar algunos síntomas leves, así
profiláctica sobre las recurrencias depresivas, similar a la del como algunas enfermedades comórbidas, y mejora la acepta-
litio11. Aripiprazol cuenta con un estudio de mantenimiento en ción de la enfermedad, el cumplimiento terapéutico y el pro-
el que demuestra acción profiláctica sobre los episodios manía- nóstico de la enfermedad. De entre los distintos abordajes, la
cos, aunque no sobre los depresivos. Recientes estudios, aún psicoeducación, la psicoterapia cognitivo-conductual, y la tera-
pendientes de publicación, han hallado una acción profiláctica pia familiar son los que han demostrado eficacia. J
de la quetiapina, tanto sobre los episodios maníacos como so-
bre los depresivos.
A excepción de pacientes que han presentado episodios de Bibliografía
extrema gravedad, el tratamiento de matenimiento se inicia en
monoterapia. Si se han producido recurrencias en monotera- 1. Merikangas KR, Akiskal HS, Angst J, Greenberg PE, Hirschfeld RM,
pia, se recomienda pasar a tratamiento combinado4-6. En casos Petukhova M, et al. Lifetime and 12-month prevalence of bipolar
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