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-UNCPBA-
Mayo, 2016
TANDIL
MANEJO INICIAL DEL ANIMAL POLITRAUMATIZADO
I.- INTRODUCCIÓN. 1
I.- a) Definición de trauma. 1
II.- EVALUACIÓN GENERAL DEL ANIMAL TRAUMATIZADO. 1
II.- a) Parámetros a valorar en el examen general. 2
III.- LOS PARÁMETROS A VALORAR DEL EXAMEN DE LA VÍA 5
AÉREA Y RESPIRACIÓN.
III.- a) Exploración física del paciente con disnea. 5
III.- b) Evaluación de la función pulmonar en el caso de disnea. 6
III.- c) Maniobras de tratamiento de las vías aéreas. 7
III.- d) Patologías de las vías aéreas en un animal traumatizado. 8
IV.- LOS PARÁMETROS A VALORAR DEL EXAMEN DE LA 11
CIRCULACIÓN.
IV.- a) Exploración física 11
IV.- b) Diagnóstico 12
IV.- c) Tratamiento
V.- CASOS CLÍNICOS 14
V. A)- CASO 1 14
V- A). 1.- Reseña del animal 14
V- A). 2.- Semiología clínica 15
V- A). 3.- Tratamiento 15
V. B)- CASO 2: 16
V.- B). 1.- Reseña del animal 16
V.- B). 2.- Semiología clínica 16
V.- B). 3.- Tratamiento 18
V.- B). 4.- Métodos complementarios 18
V.- B). 5.- Terapia de sostén 18
DISCUSIÓN 19
CONCLUSIÓN 20
I.- INTRODUCCIÓN:
1
urgencia con que se requiere tratamiento se conoce como triage (Kirk, 1994).
El objetivo es detectar y determinar la urgencia de cualquier anormalidad que
comprometa la vida del paciente para poder iniciar el tratamiento inmediato.
Triage
2
Imagen 1: coloración pálida de membranas mucosas.
2. Tiempo de llenado capilar: 1 a 2 segundos indica perfusión y
rapidez de llenado de los capilares sanguíneos normales;
mayor a 2 segundos indica precaria perfusión o vasoconstricción
periférica;
menos a 1 segundo cuando hay vasodilatación, o estadio de
compensación de un shock hipovolémico.
3. Temperatura corporal: normal entre 38 y 39 grados; la hipotermia es
frecuente en los pacientes en shock, debe mantenerse con calor y
tratar de que no descienda por debajo de 34,5ª C. Los pacientes en
estado crítico suele suelen presentar alteraciones graves o
prolongadas de este parámetro, por incremento de la pérdida de
calor o la reducción de la función de los mecanismos homeostáticos.
4. Frecuencia cardíaca:
70 a 180 lpm en perros pequeños y 60 a 140 lpm en perros
grandes; 120 a 240 lpm en gatos, son normales.
El aumento de la frecuencia cardíaca es un indicador temprano de
la pérdida de volumen sanguíneo; también puede deberse a otras
causas como dolor, fiebre, hipoxemia e hipercapnia (Tabla 1)
(Aldrich, 2001).
La bradicardia es muy común en los gatos en estados de shock, y
generalmente precede a la aparición de un paro cardiorespiratorio
en estos.
5. Ritmo y calidad del pulso: si es fuerte y esta sincronizado con el
latido cardíaco es normal; la disminución o ausencia de este
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parámetro son indicadores de shock y vasoconstricción (Drobatz,
2012).
6. Frecuencia y ritmo respiratorio:
normalmente es de 10 a 30 movimientos respiratorios por minuto.
El jadeo puede llegar a 200 rpm, pero el volumen se reduce
drásticamente para evitar la hipocapnia.
Un aumento en la frecuencia respiratoria puede estar causada por
calor, ejercicio, dolor, anoxemia, excitación nerviosa o cambios
estructurales en los pulmones.
Una disminución de la misma puede provenir de una intoxicación
por narcóticos o alcalosis metabólica;
El ritmo respiratorio puede variar de forma voluntaria o
involuntaria (con excitación nerviosa). Una espiración prolongada
puede ser provocada por enfermedad bronquial o pulmonar. En la
respiración de Cheyne-Stokes, la respiración sucesiva, alcanza un
máximo, cae gradualmente en la apnea, y luego se repite el ciclo.
Este es un síntoma serio de toxemia (Kirk, 1994).
7. Nivel de conciencia y estado mental: normalmente el animal se
encuentra alerta y con respuesta apropiada al medio ambiente; el
estado mental deprimido puede ser consecuencia del dolor o la
hipoperfusión, o también indicar aumento de la presión intracraneal;
el estado comatoso puede ser causado por edema o hemorragia
cerebral (Drobatz, 2012).
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Amplitud del Incrementado Disminución Disminución grave
pulso moderada
Duración del Ligeramente Disminución Disminución grave
pulso disminuido moderada
Pulso metatarsal Fácilmente Relativamente Ausente
palpable palpable
Tabla 1: Valoración clínica de una hipovolemia sin complicaciones (Hughes,
2001)
5
que aunque en la curva sigmoide de la saturación de Hb, tanto la saturación
parcial de oxígeno como la presión arterial del mismo varían en forma lineal, a
presiones parciales bajas, la pendiente de la curva se estabiliza a una presión
parcial más elevada (Waddell y King, 2001).
Los signos clínicos de aflicción respiratoria incluyen ventilación rápida,
superficial o ruidosa. En forma ocasional, se observa ventilación con la boca
abierta, y algunos pacientes demuestran ortopnea.
Idealmente, es necesario localizar la enfermedad de las vías respiratorias:
Cuando la ventilación es alta y ruidosa, se sospecha de lesión en vías aéreas
superiores; en caso de espiración prolongada con crepitaciones y silbidos, hay
afección de vías respiratorias inferiores; cuando hay presencia de taquipnea
con crepitaciones o sonidos pulmonares aumentados, la enfermedad se
encuentra localizada en parénquima pulmonar; en el caso de ventilación
superficial rápida con esfuerzo abdominal y sonidos pulmonares disminuídos,
hay compromiso en el espacio pleural (Tabla 2) (Reineke, 2012).
7
Imagen 2. Intubación traqueal.
Punción cricotiroidea: está indicada cuando hay un compromiso de la vía aérea
superior que requiere una intervención de urgencia, como en el caso de
lesiones graves, desgarros y/o avulsiones. Se coloca al paciente en decúbito
dorsal, se identifica la membrana cricotiroidea, se prepara la zona de forma
quirúrgica y se introduce un catéter, que se acopla a una fuente de oxígeno.
Esta maniobra no debe realizarse por más de 20 minutos, ya que no
proporciona una vía de escape para el dióxido de carbono, lo que genera
hipercapnia.
Cricotiroideotomía o traqueostomía temporal: se realiza cuando hay
compromiso de la vía aérea superior, ventilación mecánica de más de 12
horas, en intervención quirúrgica de laringe o tráquea proximal, en condiciones
que requieren facilitación de la remoción de secreciones de la vía aérea
inferior, o en condiciones donde se producen gran cantidad de secreciones
(Imagen 3).
8
pulmonares, hemotórax, fracturas de costillas o hernia diafragmática. El mismo
animal puede presentar una o varias de estas lesiones.
9
graves, realizar ventilación por presión positiva. Si luego de la terapia de fluídos
se deteriora la función pulmonar, pero el sistema cardiovascular se ha
estabilizado, es probable que haya edema pulmonar, el cual puede resolverse
con la administración de diuréticos (furosemida). Luego de la contusión
pulmonar deben buscarse signos de desarrollo de neumonía bacteriana como
tos productiva, fiebre o no resolución de la disnea en 48-72 hs.
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diagnóstico. Este debe confirmarse con una radiografía torácica. La corrección
de esta patología es quirúrgica, y lo más inmediata posible (Waddell y King,
2001).
IV.- b) Diagnóstico:
Medición de la presión sanguínea arterial: los valores normales de la presión
arterial en los perros son 112-192 mmHg para la sistólica y 56-110 mmHg para
la diastólica, y en los gatos, es de 120-170 mmHg para la sistólica y de 70-120
mmHg para la diastólica. Cuando la presión arterial media es menor o igual a
11
90 mmHg, hay hipotensión. En los pequeños animales, los valores de presión
arterial media menores a 70 mmHg se asocian con disminución de la perfusión
tisular e hipoxia (Hammond y Walters, 2001).
ECG: necesario para determinar las anormalidades cardíacas y monitorizar al
paciente en estado crítico.
Volumen celular aglomerado (VCA) y la concentración de sólidos totales: indica
el grado de anemia debido a la hemorragia.
Concentración de lactato en sangre: se encuentra elevado en el caso de
hipovolemia.
Control de la presión venosa central: en general no se lleva a cabo, debido a
que es necesario colocar un catéter venoso central. Su disminución (<0-5 mm
Hg) junto a signos de shock, sustenta una hipovolemia (Reineke, 2012).
IV.- c) Tratamiento:
Fluidoterapia:
En caso de haber una disminución de la perfusión sanguínea, con mucosas
pálidas, tiempo de llenado capilar disminuído, bradicardia o taquicardia, pulso
femoral débil o ausente y/o estado mental deprimido, ésta debe corregirse en
forma inmediata con terapia de fluídos.
El objetivo de la fluidoterapia se basa en la expansión del volumen
intravascular, la restauración de la función circulatoria y la llegada del
suministro de oxígeno a los tejidos.
Las soluciones cristaloides consisten principalmente en agua con sodio o
glucosa, más el agregado de electrólitos, y pueden utilizarse como soluciones
de mantenimiento o reemplazo. Estas pueden ser de base isotónica, que
contienen una osmolalidad similar a la de las células del cuerpo (cloruro de
sodio al 0,9%, solución lactada de Ringer). Son las más utilizadas en medicina
veterinaria. Las soluciones hipotónicas contienen una osmolalidad menor que
la de las células del cuerpo (NaCl al 0,45%, dextrosa al 5% en agua); y por
último, las hipertónicas contienen una osmolalidad mayor (NaCl al 7,2-23%). La
fluidoterapia con cristaloides se indica en casos con depleción del volumen
como consecuencia de pérdidas que se asocian con vómitos, diarrea, diuresis
(poliuria) y en el reemplazo del volumen intravascular, como en las pérdidas
por shock y hemorragia.
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Las soluciones coloides, comparadas con las cristaloides, tienen sustancias de
mayor peso molecular, permanecen por más tiempo en el espacio
intravascular, e incrementan la presión oncótica, lo que aumenta el volumen
vascular. El tratamiento con estas soluciones se realiza en conjunto con los
cristaloides, ya que los coloides aumentan el volumen intravascular, y los
cristaloides corrigen tanto déficits intravasculares como extravasculares. La
albúmina es el único coloide que se produce de manera natural, y dentro de los
sintéticos hay tres tipos: gelatinas, almidones hidroxietilos y dextranos.
Las soluciones hipertónicas (solución salina hipertónica) expanden
rápidamente el volumen intravascular y son más eficaces en los pacientes con
shock hipovolémico agudo, y también pueden ser de gran utilidad en la
resucitación de pacientes con trauma cefálico; la dosis de administración de
estos es de 5 ml/kg tanto en el perro como en el gato (Pachtinger, 2012).
El uso de suero salino hipertónico ha sido defendido en los últimos años frente
al uso de cristaloides isotónicos en pacientes politraumatizados por varios
motivos:
Se requiere menor cantidad de volumen para reestablecer el volumen
intravascular, lo que disminuye la posibilidad de la aparición de un nuevo
sangrado (fluidoterapia de resucitación a bajos volúmenes)
Debido a su carácter hipertónico, disminuye la posibilidad del aumento
de presión intracraneal en un traumatismo craneoencefálico.
Combinados con coloides, especialmente dextranos, disminuyen la
respuesta inflamatoria asociada al traumatismo.
La mayor desventaja, es que su uso está contraindicado en pacientes
deshidratados, con problemas cardíacos y/o renales (Bosch Lozano,
2013).
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1. Administración de cristaloides 2. Administración de coloides
a) Isotónicos (NaCl 0.9%, Ringer - Perros: Bolos de 5 -10 ml/kg en 5-10
Lactato): minutos
- Perro: Bolos de 10-30 ml/kg en 15 - Gatos : Bolos de 2-5 ml/kg en 20
minutos minutos (dosis máxima: 20ml/kg/día)
- Gato: Bolos de 10 – 15 ml/kg en 15
minutos
b) Hipertónicos (NaCl 7.5%)
- Perro: Bolos de 4-6 ml/kg en 15
minutos
- Gato: Bolos de 3-4 ml/kg en 15
minutos
Tabla 3: Dosis para la administración de fluídos (Bosch Lozano, 2013)
Temperatura corporal:
La hipertermia se asocia en estos pacientes con un estado de excitación
nerviosa. Cuando la temperatura corporal supere los 39,5ª C debe corregirse la
misma, ya que por encima de los 41ª C puede producirse un fallo orgánico
masivo.
La hipotermia es más frecuente en gatos en estado de shock. Las temperaturas
por debajo de 32ªC deben corregirse inmediatamente con la administración de
sueros tibios y mantas, ya que hay riesgo de aparición de arritmias y
coagulopatías (Bosch Lozano, 2013).
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V.- CASOS CLÍNICOS:
V.- A) CASO 1
Especie: felino
Raza: mestizo
Sexo: macho
Edad: 5 años
Talla y/o peso: 4,3 kgs
Color del manto: gris y blanco
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Luego de unos minutos, el animal presenta un paro cardio- respiratorio, por lo
que se le administra inmediatamente adrenalina (Laboratorio Biol), a dosis de
0,5 mcg/kg, doxapram (Viviram® Laboratorio Holliday-Scott), 3 mg/kg, y se le
practican masajes cardíacos.
V.- B) CASO 2
Especie: canino
Raza: Yorkshire
Sexo: macho
Edad: 9 meses
Talla y/o peso: 3kg
Color del manto: negro y marrón
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posterior. Los reflejos patelares y anal son normales, y la sensibilidad de los
miembros posteriores es evaluada con normalidad.
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V- B). 3.- Tratamiento:
El animal es tratado inmediatamente con la administración de oxígeno,
fluidoterapia con solución fisiológica al 0,9%, dexametasona 0,4% (Laboratorio
Lamar), a dosis antiinflamatoria de 0,2 mg/kg c/12 hs vía endovenosa, y queda
internado en la clínica para su observación.
2.- Radiografías:
18
Discusión: Sabemos que son muy frecuentes las consultas de urgencia
realizadas en los hospitales veterinarios debido a lesiones traumáticas sufridas
por accidentes automovilísticos, peleas entre perros, golpes provocados por
humanos, caídas desde alturas, etc, y sin la atención médica adecuada, estos
pacientes comúnmente fallecen. En el presente trabajo pretendemos realizar
una guía práctica y rápida, a partir de la descripción de dos casos clínicos de
animales poli traumatizados, para el abordaje de casos que requieren un
entrenamiento específico en medicina de urgencias. Es necesario determinar
la gravedad del estado del animal, evaluar sistemáticamente los principales
parámetros fisiológicos, estabilizar al paciente y revertir las fallas orgánicas a
tiempo, para así evitar la muerte del mismo.
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Conclusión: A través del aporte obtenido de la bibliografía y de la descripción
de los casos clínicos presentados en este trabajo, queda claro que si se
realizan los procedimientos adecuados, y se instauran los tratamientos en
forma inmediata, es posible evitar la muerte de nuestros pacientes en los casos
de urgencia. Este tipo de pacientes necesitan una atención específica,
realizada por profesionales veterinarios entrenados en el tratamiento de
animales poli traumatizados, ya que un error, por más pequeño que sea, puede
costarle la vida al paciente. Por lo cual, hay que saber detectar en forma
precisa e inmediata la patología presente en cada caso, mediante la
implementación de maniobras diagnósticas realizadas en forma sistemática,
para tomar decisiones sobre el tratamiento adecuado que permita que la vida
del animal quede fuera de peligro.
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Referencias bibliográficas:
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Tello, L. H. (2009). Generalidades sobre trauma, pp 3-11. En: Trauma en
pequeños animales. Editorial Intermédica.
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