ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. K DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT DI RUANG FLAMBOYAN 3 RSUD KOTA

SALATIGA

Tgl/Jam MRS : 23 Oktober 2017 (Pukul 15.30 Wib)

Tanggal/Jam Pengkajian : 24 Oktober 2017 (Pukul 10.30 Wib)

Metode Pengkajian : Wawancara Dan Pengkajian Fisik

Diagnosa Medis : Post Funksi Pleura Sin ( Efusi Pleura)

No. Registrasi : 17. 18. 375638

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. K
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : DK mundu RT 6 RW 4 deras kedungjati
Grobogan
Umur : 69 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh swasta
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 64 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : DK mundu RT 6 RW 4 deras kedungjati
Grobogan
Hubungan dengan Klien : Istri

I. RIWAYAT KESEHATAN
1. KeluhanUtama
Sesak nafas, batuk, pusing,dan kaki sakit karena luka, 1 minggu yang lalu
operasi penyedotan cairan paru-paru sebelah kiri (WSD).
 2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sesak napas sudah sekitar 7 hari lebih, membuat tidak
bisa beraktivitas dan istirahat seperti biasa karena sesak, pusing dan batuk.
Klien mengatakan pada tgl 9 oktober 2017 sudah dilakukan operasi
penyedotan cairan pada paru-paru bagian kiri di RS X. 2 hari setelah itu
klien di rujuk ke IGD RSUD Kota Salatiga dan di rawat inap di ruangan
Flamboyan 4 dan di rujuk kembali ke ruangan Flamboyan 3 sampai
sekarang.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah sakit sebelumnya. Klien mengatakan tidak
pernah memiliki penyakit seperti hipertensi, diabetes militus, jantung
maupun tuberkulosis.
4. Riwayat Penyakit Keluaga
Klien mengatakan dalam keluarga tidak pernah ada keluarga yang sakit
seperti klien dan di keluarga tidak pernah ada keluarga yang sakit seperti
hipertensi, diabetes militus, jantung maupun tuberkolosis

Genogram

7-18-375638

69
64

Keterangan :

= Laki-Laki Meninggal

= Perempuan Meninggal

= Laki-Laki

= Perempuan

= Klien Laki-laki
69
II. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan sakit itu ketika tidak bisa melakukan aktivitas
sehari-hari seperti biasa, sehat itu bisa berkumpul besama keluarga di
rumah dan bisa melakukan pekerjaan sebagai buruh. Klien mengatkan
sakitnya ini karena terlalu sering meroko dan juga karena klien sudah tua.
Klien mengatakan apabila sakit klien tidak pernah membawa berobat ke
puskesmas atau rumah sakit karena klien berfikiran kalo sakitnya biasa
saja tidak parah dan bisa sembuh sendiri. Apabila sakit seperti flu, pusing
klien biasanya hanya beristirahat seperti tidur.
2. Pola aktivitas dan latihan (Kegiatan sehari-hari)
Sebelum sakit: Klien mengatakan saat dirumah klien melakukan
aktivitas seperti biasa seperti bersih-bersih
rumah,membantu istri dalam pekerjaan rumah dan
berkumpul keluarga dirumah. Aktivitas selama dirumah
tidak pernah dibantu keluarga seperti mandi,
berpakaian, makan, dan eliminasi. Klien mengatakan
tidak bisa beraktivitas berat karena bisa sesak napas
kecapean. Klien mengatakan tidak mengguanakan alat
bantu bergerak seperti tongkat, kruk, dan kaki tiga.
Selama Sakit: Klien mengatakan selama sakit tidak bisa melakukan
aktivitas apa-apa seperti berkumpul bersama keluarga,
mandi, dan makan sendiri. Klien hanya berbaring
ditempat tidur. Klien juga tidak bisa bergerak seperti
berjalan sendiri karena kaki sebelah kana nada luka.

Pengkajian Indeks Barthel

No Indikator ADL Skor
1 Makan 0 = Tidak mampu 1
1 = Butuh bantuan memotong,
mengoles mentega dll.
2 = Mandiri
2 Mandi 0 = tergantung orang lain 0
1 = Mandiri
3 Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang 0
lain
1 = Mandiri dalam Perawatan
muka, rambut, gigi dan
bercukur
4 Berpakaian 0 = Tergantung orang lain 1
1 = Sebagian dibantu (misal
mengancing baju )
2 = Mandiri
5 Buang Air Kecil 0 = inkontinensia atau pakai 0
kateter dan tidak terkontrol
1 = Kadang inkontinensia (maks,
1x24)
2 = Kontinensia
6 Buang Air Besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur 2
atau perlu enema)
1 = Kadang inkontinensia
(seminggu sekali)
2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan Toilet 0 = Tergantung bantuan orang 0
lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi
dapat melakukan beberapa hal
sendiri
2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu 2
1 = Butuh bantuan untuk bisa
duduk 2 orang)
2 = Bantuan kecil ( 1 orang)
3 = Mandiri
9 Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu) 2
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu
orang
3 = Mandiri (meskipun
menggunakan alat bantu
seperti tongkat)
10 Naik Turun Tangga 0 = Tidak mampu 1
 1 = Membutuhkan bantuan (alat
bantu)
2 = Mandiri
Jumlah 10*
Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total
3. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit: Klien mengatakan selama dirumah sering tidak bisa
tidur malam karena kadang terasa sesak saat berbaring.
Saat tidur malam terkadang terbangun karena ingin
BAK dan tidak bisa tidur lagi setelah itu. Klien
mengatakan jarang tidur siang karena tidak terbiasa.
Selama sakit: Klien mengatakan saat dirawat tidak bisa tidur malam
karena suasana lingkungan bergabung dengan orang
lain dan disebelah ruangan berisik ada pembangunan
gedung. Dirumah sakit klien mengatakan tidur hanya
sekitar 3-4 jam.

1) Kualitas dan kuantitas tidur

Klien mengatakan saat dirumah tidur malam biasanya hanya 3-
4 jam.
Dirumah sakit klien mengatakan tidur hanya sekitar 3-4 jam tetapi
sering terbangun karena suara berisik dari sebelah gedung.
2) Gangguan tidur
Klien memiliki gangguan tidur karena lingkungan tidak
kondusif.
4. Pola nutrisi metabolic
a. Pengkajian nutrisi (ABCD)
A (Antropometri)
TB : 160 cm IMT :14 kg/m²
BB : 45 kg
B ( Biomechanical)
Leukosit : 8.27 ribu/dl (4.5-11) ureum : 56 mg/dl (10-50)
Hb :10 g/dl (L 13-18) cretinin: 1.9 mg/dl (1-1.3)
Hematokrit :29.6 vol% (L 40-54)
C ( Clinical Sign)
 Tanda umum: penurunan berat badan, kulit terkelupas,gigi
keries, dan ada luka dikaki. Tidak terdapat stomatitis, tidak terdapat
kejang maupun lemah otot, tidak terdapat gondok dan tidak tampak
anemia.
D ( Diet)
Klien makan dengan menu nasi sebagai sumber karbohidrat,
sayur sebagai sumber protein dan lauk (ikan, daging, telur) sebagai
sumber lemak. Diet Rendah karbohidrat tinggi protein 1700 kalori.
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit
1) Frekuensi
Klien mengatakan makan frekuensi kadang 2-3 kali sehari
2) Jenis
Jenis makanan yang dimakan klein nasi, sayur dan lauk pauk(ikan).
3) Porsi
Porsi makan klien sebelum sakit sedang ( satu piring )
4) Keluhan
Tidak ada keluhan terkain makanan selama klien sebelum sakit

Selama sakit

1) Frekuensi
Klien mengatakan makan 3 kali sehari
2) Jenis
Jenis makanan klien selama sakit yaitu nasi, sayur – sayuran dan
lauk ikan
3) Porsi
Selama sakit klien hanya makan beberapa suap sekitar 4-6 suap
/sendok saja
4) Keluhan
Klien mengeluhkan lidah terasa pahit dan kadang terasa mual saat
makan.
5. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit
1) Frekuensi BAB : Klien biasanya BAB setiap pagi
2) Konsistensi : lunak
3) Warna : kuning
4) Keluhan/kesulitan BAB : tidak ada keluhan
5) Penggunaan obat pencahar : tidak ada
 Selama sakit
1) Frekuensi BAB : klien sudah tidak BAB selama 2
hari.
2) Konsistensi : konsistensi lunak
3) Warna : kuning
4) Keluhan/Kesulitan BAB : tidak ada keluhan
5) Penggunaan obat pencahar : tidak ada
b. BAK
Sebelum sakit
1) Frekuensi BAK : klien BAK ± 4-6 kali sehari
2) Jumlah Urine : cukup banyak, tetapi klien tidak
mengukur jumlahnya
3) Warna : kuning jernih
4) Keluhan/kesulitan BAK : tidak terdapat keluhan

Selama sakit
1) Frekuensi BAK : selama di RS klien terpasang
kateter.
2) Jumlah Urine : cukup banyak
3) Warna : kuning jernih
4) Keluhan/Kesulitan BAK : tidak terdapat keluhan

ANALISIS KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN

Intake Output Analisis

Minuman± 600 cc Urine ± 800 cc/hari Intake 2800 cc
Makanan 100cc Feses 100cc Output 1725 cc
Infus 2000 cc IWL 825 cc
Total 2700Cc Total 1725 Cc Balance 1175 cc

6. Pola kognitifdan perceptual

a. Nyeri
 P : dada sebelah kiri dan kaki kanan
 Q : nyeri seperti di tusuk
  R : di bagian dada kiri sampai kepunggung
 S : skala 4 (dari 0-10)
 T : muncul setiap waktu
b. Ada gangguan pada fungsi indra klien yaitu fungsi indra penglihatan
dimana pasien mengatakan pandangan sedikit kabur, indra yang
lainseperti pendengaran, pengecapan, penghidu dan perasa tidak ada
gangguan.
c. Kemampuan bicara klien baik, klien berbicara dengan menggunakan
Bahasa jawa dan tidak bisa menggunakan bahasa Indonesia.
d. Klien mampu membaca dengan cukup baik
7. Pola konsep diri
a. Harga diri : klien mengatakan dihargai dan dilayani sebagai pasien
b. Ideal diri :klien mengatakan ingin dilayani sebaik baiknya di rumah
sakit
c. Identitas diri : klien sebagai pasien dirumah sakit
d. Gambaran diri :klien
e. Peran : klien berperan sebagai ayah dari anak – anak klien dan kakek
dari cucu klien karena klien tinggal bersama anak dan cucu dalam satu
rumah
8. Pola Koping
a. Masalah utama selama masuk RS adalah klien tidak bisa melakukan
pekerjaannya sebagaai buruh dan beraktivitas seperti biasa dirumah.
b. Karena sakit dan harus dirawat dirumah sakit klien menjadi kehilangan
penghasilannya karena tidak dapat bekerja.
c. Klien berharap penyakitnya lekas sembuh
d. Klien mengingat Tuhan dengan beristighfar
9. Polaseksual-reproduksi
a. Klien mengatakan sudah tidak melakukan hubungan seksual karena
sudah tua
10. Pola peran keluarga
a. Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat
b. Apakah klien punya teman dekat
c. Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan
d. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana keterlibatan
klien
e. Klien sebagai kakek dari cucuk nya dalam keluarga dirumah
 f. Orang terdekat klien adalah istri dan anaknya
g. Intri dan anak klien yang membantu klien apabila terjadi suatu masalah
h. Klien mengikuti pengajian di kampung tempat klien tinggal
11. Pola nilai dan kepercayaan
a. Agama klien adalah islam
b. Klien beribadah kepada Tuhan dengan Sholat
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Lemah
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan darah : 140/90 mmHg
2) Nadi
- Frekuensi : 88 x/m
- Irama : teratur
- Kekuatan : cukup kuat
3) Pernafasan
- Frekuensi : 26 x/m
- Irama : teratur
4) Suhu : 37,4oC
2. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala
1) Bentuk dan ukuran kepala : Bentuk simetris, bentuk kepala klien
oval
2) Pertumbuhan rambut : pertumbuhan rambut klien merata
3) Kulit kepala : kulit kepala klien tampak kering dan
sedikit kotor
b. Muka
1) Mata
a) Kebersihan : mata klien bersih, tidak terdapat
kotoran
b) Fungsi penglihatan : Fungsi penglihatan klien sedikit kabur
c) Palpebral : tidak ada kelainan pada palpebral klien
d) Konjungtiva : tidak anemis
e) Sclera : putih, tidak ikterik
f) Pupil : isokor
 g) Diameter ki/ka :± 3 mm/± 3 mm
h) Reflek terhadap cahaya: positif, pupil mengecil saat disinari
cahaya
i) Penggunaan alat bantu penglihatan: klien tidak menggunakan
alat bantu penglihatan

2) Hidung
a) Fungsi penghidu : penghidu klien baik, dapat
membedakan bau
b) Secret : tidak terdapat secret pada hidung
c) Nyeri sinus : tidak terdapat nyeri
d) Polip : tidak terdapat polip
e) Napas cuping hidung : tidak terdapat napas cuping hidung
3) Mulut
a) Kemampuan bicara : klien mampu berbicara dengan jelas
b) Keadaan bibir : bibir simetris serta tidak ada sumbing
c) Selaput mukosa : permukaan bibir klien sedikit kering
d) Warna lidah : warna lidah merah muda
e) Keadaan gigi : beberapa gigi ada yang sudah tanggal
dan karies
f) Bau nafas : klien sedikit bau napas
g) Dahak : terdapat dahak saat batuk
4) Gigi
a) Jumlah :tidak terkaji
b) Kebersihan :sudahbersih
c) Masalah :tidak terdapat masalah
5) Telinga
a) Fungsi pendengaran : klien memiliki fungsi pendengaran
yang baik
b) Bentuk : bentuk telinga simetris kanan dan kiri
c) Kebersihan : cukup bersih
d) Serumen : tidak terdapat serumen yang keluar dari
telinga klien
 e) Nyeri telinga : tidak terdapat nyeri pada telinga klien
c. Leher
1) Bentuk : tidak ada perubahan pada bentuk leher
klien
2) Pembesaran tyroid : tidak terdapat pembesaran tyroid
3) Klenjar getah bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening
4) Nyeri waktu menelan : tidak terdapat nyeri saat menelan
5) JVP : tidak ada peningkatan
d. Dada
1) Paru-paru
a) Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris
b) Palpasi : getaran simetris kanan dan kiri
c) Perkusi : ronhci di bagian paru kiri
d) Auskultasi : bunyi napas vesikuler
2) Jantung
a) Inspeksi : ictus cordis tidak nampak
b) Palpasi : HR klien 88 x/m
c) Perkusi : tidak ada pembesaran pada jantung
klien
d) Auskultasi : S1 dan S2 tunggal
e. Abdomen
1) Inspeksi : tidak ada pembesaran pada daerah
abdomen
2) Auskultasi : bunyi peristaltic usus 10 x/m
3) Perkusi : bunyi timpani
4) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan di area ulu
hati
f. Genitalia
Tidak ada keluhan (klien terpasang kateter/DC)
g. Anus dan rectum
Tidak ada keluhan
h. Ektremitas
1) Atas
 - Kekuatan otot kanan dan kiri : skala otot 5
- ROM kanan dan kiri : aktif
- Perubahan bentuk tulang : tidak terdapat perubahan bentuk
tulang
- Pergerakan sendi bahu : tidak ada pembatasan
pergerakan semdi dan bahu
- Perabaan akral : teraba hangat
- Pitting edema : tidak terdapat pitting edema
- Terpasang infus : terpasang infusan RL dan
aminophilin 1amp ditangan
kanan
2) Bawah
- Kekuatan otot kanan dan kiri : kanan skala otot 3 dan kiri 5
- ROM kanan dan kiri : kanan terjadi hambatan,kiri aktif
- Perubahan bentuk tulang : tidak terdapat perubahan bentuk
tulang
- Varises : tidak terdapat varises
- Perubahan Akral : teraba hangat
- Pitting edema : tidak terdapat pitting edema
b. Integumen : kulit klien berwarna sawo matang, kulit klien kering
terkelupas, terdapat luka di permukaan kulit pada kaki kanan,kulit
tampak kurang bersih.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemerikaan
Jenis Nilai Satuan Hasil Keterangan
Pemeriksaan Normal Hasil
19-10-2017
Hematologi
Leukosit 4,5-11 Ribu/ul 8.27

Eritrosit L : 4.5-6.5 Juta/ul 3.85

P : 3.8-5.8
Hemoglobin L : 13-18, P g/dl 10.0
: 11,5-16,5

Hematokrit L: 40-54, Vol% 29.6

P: 37-47

Trombosit 150-450 Ribu/ul 529

19-10-2017
Kimia
Ureum 10-50 Mg/dl 56
Creatinin 1,0-1,3 Mg/dl 1,9
SGOT L: < 37 u/l 25
P: < 31
SGPT L: < 42 u/l 35
P: < 323,5-
Albumin 4,2 g/dl 2,2
3.5-4.2

2. Pemeriksaan diagnostic
Tanggal pemeriksaan 12/10/2017
Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan
Thorax PA  Gambaran TB paru aktif lesi luas
dengan loculated pneumothoraks dan
pleural effusion sinistra dengan
suspek pyothothoraks.
 Tampak terpasang selang WSD
dengan ujung proksimal di proyeksi
setinggi SK 4-5 sinistra
 Foto Thorax

V. TERAPI MEDIS
Hari/tanggal Jenis terapi Dosis Golongan Fungsi
kandungan
RL 12 TPM
Ceftriaxon inj 2x1 gr antibiotik
Aminophilin inj 1 amp bronkodilator
Ketorolac inj 1x1amp analgetik
Meropenom inj 1x1gr antibiotik
Codein HCL 3x10mg
Ambroxal 3x1tab
Furosemid 1x1 tab
FDC 1x3tab
OMZ 2x1tab
Levofloxacin 0-1-0
B. ANALIS DATA
Nama : Tn. K No.CM : 17-18-375638
Umur : 69 Tahun Dx.Medis : Post punksi pleura sin
No Hari/tanggal/jam Data focus Masalah Etiologi Diagnose
1 Selasa, 24 DS :klien Gangguan Agen cedera Nyeri akut
Oktober 2017 mengatakan rasa fisik(terpasang berhubungan
nyeri pada luka nyaman WSD) dengan agen
wsd dan kaki (Nyeri) cedera fisik
kanan yang (terpasang
terdapat luka. WSD)
Nyeri dari paru
kiri sampai ke
punggung
belakang.
Pengkajian nyeri
:
 P : dada
sebelah kiri
dan kaki
kanan
 Q : nyeri
seperti di
tusuk
 R : di bagian
dada kiri
sampai
kepunggung
 S : skala 4
(dari 0-10)
 T : muncul
setiap waktu
DO : klien
tampak meringis
kesakitan, klien
 tampak sedikit
gelisah
TD : 140/90
mmHg
N : 88 x/m
RR : 26 x/m
T : 37,4oC
- Skala nyeri 4
(dari 0-10)

2 Selasa, 24 DS : klien Gangguan Kelemahan Intoleransi

Oktober 2017 mengatakan aktivitas aktivitas
lemah dan dan berhubungan
lemas. Klien istirahat dengan
juga Kelemahan
mengatakan
tidak bisa
beraktivitas
seperti berjalan
DO : klien
tampak lemah
dan lemas
- Skala ADL
Barthel 11
(Ketergantun
gan Sedang)
-

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. (Nyeri Akut) berhubungan dengan Agen Cedera Fisik
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Kelemahan
D. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
Nama :Tn. K No.CM : 17-18-375638
Umur :69 Tahun Dx.Medis : Post pungksi pleura sin
No Tgl/jam Dx. Tujuan dan kriteria Intervensi (NIC) TTD
Keperawatan hasil (NOC)
1 Selasa, Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
24 berhubungan tinfakan keperawatan 1. Observasi adanya
Oktober dengan selama 3x24 jam oetunjuk nonverbal
2017 peningkatan diharapkan nyeri mengenai
asam terkontrol dan tingkat ketidaknyamanan
lambung nyeri berkurang. terutama kepada
Kriteria hasil : mereka yang tidak
1. Tingkat dapat berkomunikasi
ketidaknyamanan secara efektif.
(4-5) 2. Lalukan pengkajian
nyeri komprehensif
yang meliputi lokasi,
karakteristik,
onset/durasi,
frekiensi, kualitas,
intensitas atau
beratnya nyeri.
3. Periksa tingkat
ketidaknyamanan
bersama pasien, catat
perubahan dalam
catatan medis pasien,
informasikan petugas
kesehatan lain yang
merawat pasien
4. Ajarkan penggunaan
Teknik
nonfarmakologi
(relaksasi)
 5. Pilih dan
implementasikan
tindakan yang
beragam
(farmakologi)
6. Lakukan dressing
dang anti balutan
WSD setiap 3 hari
sekali
2 Selasa, Intoleransi Setelah dilakukan Menejemen Energi
24 aktivitas tindakan keperawatan 1.Monitor/catat intake
Oktober berhubungan selama 3x24 jam /asupan nutrisi untuk
2017 dengan diharapkan klien mengetahui sumber
Kelemahana dapat bertoleransi energi yang adekuat
terhadap aktivitas 2.Monitor lokasi dan
kriteria hasil : sumber
1. Malaise (4-5) ketidaknyamanan
2. Gangguan dengan /nyeri yang dialami
aktivitas sehari- pasien selama
hari (4-5) aktivitas
3.Tentukan jenis dan
banyaknya aktivitas
yang dibutuhkan
untuk menjaga
ketahanan
4.Anjurkan tidur siang
bila diperlukann
E. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : Tn. K No.CM : 17-18-375638
Umur :69 tahun Dx.Medis : Post pungksi pleura sin
Hari/tgl/jam No. Implementasi Respon TTD
Dx
Selasa, 24 1 1. Melakukan S : klien mengatakan nyeri pada
Oktober observasi luka pemasangan WSD dan luka
2017 terhadap pada kaki kanan sampai ke
perubahan status punggung
nyeri melalui raut O : klien tampak meringis kesakitan
wajah klien
2. Melakukan S : klien mengatakan nyeri pada
pengkajian nyeri luka pemasangan WSD dan luka
PQRST pada pada kaki kanan sampai ke
klien punggung

O :Pengkajian nyeri PQRST :

 P : dada sebelah kiri dan
kaki kanan
 Q : nyeri seperti di tusuk
 R : di bagian dada kiri
sampai kepunggung
 S : skala 4 (dari 0-10)
 T : muncul setiap waktu

3. Menanyakan S :klien mengatakan

level ketidaknyamanan level 3 dari 1-5
ketidaknyamanan
pada pasien O : klien tampak meringis kesakitan
terkait nyeri yang
dirasakan
4. Mengajarkan S : klien mengatakan nyerinya
klien untuk sedikit berkurang setelah
melakukan melakukan Teknik relaksasi
 Teknik relaksasi
berupa napas O : klien mampu melakukan napas
dalam saat nyeri dalam dengan baik
dirasakan oleh
klien
5. Berikan terapi S : klien mengatakan nyerinya
farmakologi mulai berkurang tetapi masih terasa
untuk
meringankan O : klien sudah diberikan injeksi
nyeri ketorolac 10 mg
Klien tampak lebih rileks
Selasa, 24 2 1. Catat jumlah S: klien mengatakan hanya makan
Oktober asupan makanan 4-6 suap posi makan nya
2017 klien pagi ini
O :klien tampak lemas
2. Membantu klien S : Klien mengatakan nyeri
melakukan berkurang saat melakukan tindakan
manajemen nyeri napas dalam saat beraktivitas
pada saat klien
beraktifitas O : klien tampak rileks setelah
dengan Teknik melakukan teknik napas dalam saat
napas dalam beraktivitas
3. Menganjurkan S : klien mengatakan biasanya
kepada klien melakukan miring kiri dan kanan
untuk melakukan apabila nyeri dirasakan klien
mobilisasi diatas
tempat tidur O : klien tampak miring kiri dan
seperti miring miring kanan
kanan dan miring
kiri serta duduk
dibed klien
4. Menganjurkan S : klien mengatakan akan tidur
klien untuk tidur siang
 siang agar
kebutuhan tidur O : klien tampak tertidur pada siang
klien tercukupi hari saat mahasiswa perawat
dan kelemahan keliling observasi pasien
klien dapat
teratasi

F. EVALUASI
Nama : Tn. K No.CM : 17-18-375638
Umur : 69 Tahun Dx.Medis : Post punksi pleura sin
No. Hari/tgl/jam Evaluasi TTD
DX
1 Selasa, 24 S:
Oktober - klien mengatakan masih terasa nyeri di bagian
2017 pemasangan WSD
O:
- klien tampak meringis kesakitan
- klien tampak gelisah
- skala nyeri 4 dari 0 – 10
- ketidaknyamanan level 3 dari 0 - 5
A : masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi nomer 1, 2, 3 dan 5
2 Selasa, 24 S:
Oktober - klien mengatakan terasa lemah dan lemas
2017 - klien mengatakan biasanya miring kiri dan kanan saat
nyeri terasa

O:
- klien tampak lemas dan lemah
- Skala ADL klien 10 (ketergantungan sedang)
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi nomer 1 dan 3
G. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : Tn. K No.CM : 17-18-375638
Umur : 69 Tahun Dx.Medis :Post punksi pleura sin
Hari/tgl/jam No. Implementasi Respon TTD
Dx
Rabu, 25 1 1. Melakukan S : klien mengatakan nyeri pada
Oktober observasi luka pemasangan WSD dan luka
2017 terhadap pada kaki kanan sampai ke
perubahan status punggung
nyeri melalui raut
wajah klien O : klien masih tampak meringis
kesakitan
2. Melakukan S : klien mengatakan nyeri pada
pengkajian nyeri luka pemasangan WSD dan luka
PQRST pada pada kaki kanan sampai ke
klien punggung
O :Pengkajian nyeri PQRST :
 P : dada sebelah kiri dan
kaki kanan
 Q : nyeri seperti di tusuk
 R : di bagian dada kiri
sampai kepunggung
 S : skala 4 (dari 0-10)
 T : muncul setiap waktu

3. Menanyakan S :klien mengatakan

level ketidaknyamanan level 3 dari 1-5
ketidaknyamanan
pada pasien O : klien masih tampak meringis
terkait nyeri yang kesakitan
dirasakan
 4. Berikan terapi S : klien mengatakan nyerinya
farmakologi mulai berkurang tetapi masih terasa
untuk
meringankan O : klien sudah diberikan injeksi
nyeri ketorolac 10 mg
Klien tampak lebih rileks
Rabu, 25 2 1. Catat jumlah S: klien mengatakan makan cukup
Oktober asupan makanan banyak kira – kira setengah porsi
2017 klien pagi ini makanan dan klien merasa lebih
segar 6-8 sendok

O : klien tampak masih lemas dan

lemah
2. Menganjurkan S : klien mengatakan tadi pagi
kepada klien bahkan klien sudah ke toilet dibantu
untuk melakukan oleh istrinya
mobilisasi diatas
tempat tidur O :pada saat siang hari klien juga ke
seperti miring toilet dengan dibantu oleh keluarga
kanan dan miring klien
kiri serta duduk
dibed klien
H. EVALUASI
Nama : Tn. K No.CM : 17-18-375638
Umur : 69 tahun Dx.Medis : Post punksi pleura sin
No. Hari/tgl/jam Evaluasi TTD
DX
1 Rabu, 25 S:
Oktober - klien mengatakan masih terasa nyeri di bagian
2017 pemasangan WSD
O:
- klien tampak meringis kesakitan
- klien tampak gelisah
- skala nyeri 4 dari 0 – 10
- ketidaknyamanan level 3 dari 0 - 5
A : masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi nomer 1, 2, 3 dan 5
2 Rabu, 25 S:
Oktober - klien mengatakan terasa masih lemah dan lemas
2017 - klien mengatakan tadi ke toilet dibantu istri

O:
- klien tampak lemas dan lemah
- Skala ADL klien 10 (ketergantungan sedang)
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi nomer 1 dan 3

I. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : Tn. K No.CM : 17-18-375638
Umur :69 Tahun Dx.Medis : Post punksi pleura sin
Hari/tgl/jam No. Implementasi Respon TTD
Dx
Kamis, 26 1 1. Melakukan S : klien mengatakan nyeri pada
Oktober observasi luka pemasangan WSD dan luka
2017 terhadap pada kaki kanan sampai ke
 perubahan status punggung
nyeri melalui raut O : klien tidak tampak meringis lagi
wajah klien
2. Melakukan S : klien mengatakan nyeri pada
pengkajian nyeri daerah ulu hati sampai ke pinggang
PQRST pada belakang sudah sangat berkurang
klien
O :Pengkajian nyeri PQRST :
P : asam lambung
Q : nyeri seperti di tusuk
R : ulu hati sampai ke pinggang
belakang
S : skala 2 dari 0-10 (wong
baker facial grimace scale)
T : muncul sangat jarang
3. Melakukan S : Klien mengtakan sedikit nyaman
dressing dang anti setelah dilakukan ganti balutan
balutan pada luka WSD
WSD O : klien sudah tidak tampak
meringis lagi

4. Berikan terapi S : klien mengatakan nyerinya

farmakologi mulai berkurang tetapi masih terasa
untuk
meringankan O : klien sudah diberikan injeksi
nyeri ketorolac 10 mg
Klien tampak rileks
Kamis, 26 2 1. Catat jumlah S: klien mengatakan hampir
Oktober asupan makanan menghabiskan porsi makanannya,
2017 klien pagi ini klien juga mengatakan bahwa klien
merasa sudah lebih kuat dan lebih
segar
 O : klien tampak segar
Klien tampak duduk di atas bed
2. Menganjurkan S : klien mengatakan sudah bisa
kepada klien duduk sendiri tanpa dibantu oleh
untuk melakukan keluarga klien
mobilisasi diatas O : klien tampak bisa duduk tanpa
tempat tidur bantuan keluarga
seperti miring
kanan dan miring
kiri serta duduk
dibed klien
J. EVALUASI
Nama : Tn. K No.CM : 17-18-375638
Umur : 69 Tahun Dx.Medis : Post pungksi pleura sin
No. Hari/tgl/jam Evaluasi TTD
DX
1 Kamis, 26 S:
Oktober - klien mengatakan nyeri sudah sedikit berkurang
2017 O:
- klien tampak rileks
- skala nyeri 3 dari 0 – 10
- ketidaknyamanan level 3 dari 0 - 5
A : masalah teratasi sebagian
P: intervensi lanjutkan
2 Kamis, 26 S:
Oktober - klien mengatakan tadi malam bisa tidur tanpa gangguan
2017 nyeri
- klien mengatakan tidurnya cukup ± 6 jam
O:
- klien tampak segar
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan