APELLIDO PATERNO: Osores APELLIDO MATERNO: Ezcurra

NOMBRES: Manuel Alfonso

SEGURO N0: HISTORIA CLINICA N0: 414395

DATOS DE FILIACION:

SEXO: M EDAD: 82 años FECHA NACIMIENTO: 18/12/34 PROCEDENCIA:

Chiclayo

INSTRUCCIÓN: Superior F. INGRESO: 01/12/17 HORA: 4 pm

OCUPACION: Promotora de ventas F.ENTREVISTA: 07/11/17 HORA: 8:30 AM

E. CIVIL: Casado P.RESPONSABLE:

ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA: Hospital Naylamp

IMFORMANTES: anamnesis directa

INFORMACION CONFIABLE: si

MOTIVO DE INGRESO: DM tipo 2 descompensada.

HISTORIA MÉDICA ANTERIOR GRUPO SANGUINEO: Rh:

INMUNIZACIONES: Completas

Enfermedad de la infancia, adolescencia y adultez (Criterio de DX. Rp. Duración,

Hospitalización, compilaciones, procedimientos)

Diabetes M. tipo 2: Hace 20 años.

Enfermedad Renal Crónica grado 4.
Cáncer de próstata: octubre del 2013, con control oncológico.
Glaucoma de ángulo abierto

INTERVENCIONES QUIRURGICAS, TRAUMATISMO Y TRANSFUSIONES:

Transfusiones: si

Alergia a Fármaco y Alimentos: Ácido acetil salicílico, AINES.

Medicación de uso habitual o frecuente: Irbesartan 150 mg, Nifedipino 30mg,

Furosemida 40 g

Uso y abuso de sustancias toxicas: Niega

HISTORIA EPIDEMIOLOGICA:

Viajes de residencia: Niega

Contacto con personas enfermas: TBC (-)

Contacto o consumo de elementos tóxicos: Tabaco (-)

Crianza de animales domésticos: Perro

Historia laboral: Cesante

Enfermedades profesionales: ---------

Accidentes de trabajos: ---------

Hábitos alimentarios: Dieta hipoproteica – utilización de STEVIA.

Consumo de agua potable: SI Disp. de Excretas: Si

Riesgo Genético: DM (-), patologías tiroideas

Perfil Personal y Familiar:

HISTORIA MÉDICA ACTUAL

ENFERMEDAD ACTUAL:

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 mes FORMA DE INICIO: Insidioso CURSO:

Progresivo
SIGNOS Y SINTOMAS: Vómitos biliosos y Deposiciones liquidas

RELATO CRONOLOGICO:
Paciente refiere que desde aprox. un mes presenta astenia, episodios de infecciones
de vías aéreas superiores (toma ATB más nebulizaciones). Niega polidipsia, polifagia,
poliuria.
GLICEMIA (9:30 AM del 2 de diciembre): 295 mg.

Apetito: Normal Sed: Normal Orina: Polaquiuria - más de 4 veces al día

Deposiciones: NO defeca hace dos días. Sueño: Normal

FC: 72 L X min PA: 160/90 mmHg R: 20 X min

ESTADO GENERAL: Aparente Regular Estado General, Ventilando espontáneamente

A. Estado de conciencia: Lúcido

B. E. General: En estado de vigilia, orientado en tiempo, espacio y persona
C. Nutrición: Regular estado de nutrición
D. Hidratación: Regular estado de hidratación
E. Colaboración: buena, colaborador
F. Piel: Normal, normocrómica, normosómica, sin palidez, no edemas, sin cicatriz.
 Cabello: blanco y negro con distribución y consistencia normal.
 Vello: Regular de distribución anatómica normal.
G. Tejido Celular Subcutáneo: Con poca presencia de tejido adiposo en todas las
partes del cuerpo, No edemas.
H. Tejido Linfático: No adenopatías en cadenas linfáticas, con bordes y tamaño
normal, sin dolor.

EXAMEN REGIONAL:

1.- EXAMEN DE CABEZA

 Cráneo: Normocéfalo, simétrico, de volumen normal, movimientos conservados.

 Pelo: Regular implantación de cuero cabelludo, móvil.
 Ojos: Cejas poco pobladas color negro, pestañas son simétricas y finas, parpado
con ligero edema, No ictericia en escleras; el reflejo motor conservado.
 Nariz: Simétrica, con base regular, fosas nasales permeables, tabique nasal central,
No presenta secreción, con regular humedad.
  Oídos: Pabellones auriculares medianos, simétricos, adecuada con implantación
normal, no lesiones; conductos auditivos externos permeable, no presencia de
secreciones. Agudeza auditiva conservada.
 Boca: simétrica, labios gruesos, con arcada dental completa; mucosas gingival
húmeda sin presencia de sangrado no hipertrofia; Paladar duro, de forma,
configuración y color normales.
 Faringe y laringe. No hay inflamación, ni dolor, no eritematosas.

2. CUELLO. Delgado, simétrico, forma cilíndrica y grueso con piel sin cicatrices, con
movimientos conservados. A la palpación no se observan protuberancias y hundimientos
propias de las estructuras del cuello (laringe, glándula tiroides, hueso hioides, etc).

 Se palpa tiroides en posición normal.

 No se palpa adenopatías
 No doloroso a la palpación.
 Sin ingurgitación yugular.

3. TÓRAX: Normal.

4. APARATO CARDIOVASCULAR: Normal. Ruidos cardiacos rítmicos, No soplos

5. APARATO RESPIRATORIO: Normal.

6. ABDOMEN Y REGION LUMBOSACRA: Normal. Blando/ depresible. No RHA.

7. APARATO GENITO – URINARIO:

8. ANO, RECTO, PROSTATA: Normal

9. SISTEMA LINFATICO: Normal

10. SISTEMA OSTEOMIO – ARTICULAR: Normal. No edema en miembros inferiores.

11. SISTEMA NEUROLOGICO: Normal. No signos de focalización, no signos

meníngeos.

RESULTADOS DE EXÁMENES AUXILIARES REALIZADOS:

 ACIDO URICO: 4,5 mg / Dl

 TSH: 5.17
 T4 libre: 1,39
  Hb: 10,9
 Hb A1c: 12%
 Creatinina: 1,76
 Urea: 63e

ULTIMO REGISTRO DE DIURESIS: ----------- BALANCE HIDRICO: -------------

LISTADO PROVISIONAL DE PROBLEMAS ACTIVOS: Hiperglicemia

PRESUNCIONES DIAGNOSTICAS:

Crisis Hiperglicèmicas

D/C ITU

PLAN DE TRABAJO INICIAL:

Urocultivo

INTRODUCCION:

La enfermedad ¨Diabetes¨ recibió el nombre gracias Areteo de Capadocia, quien en

el siglo II de la era cristiana la describió, la cual en griego significa ¨sifón¨, dando referencia
al signo más llamativo que es la eliminación exagerada de agua por el riñón, expresando
que el agua entraba y salía del organismo del diabético sin fijarse en él, en donde la
describió "… rara enfermedad" en la cual las carnes y extremidades se funden por la orina,
los pacientes no paran de orinar, su vida es corta y dolorosa, padecen nauseas, inquietud
y sed quemante y no tardan mucho tiempo en expirar.

Para la segunda mitad del siglo XIX el gran clínico francés Bouchardat señaló la
importancia de la obesidad y de la vida sedentaria en el origen de la diabetes. Langerhans
comienza la búsqueda de la presunta hormona producida por las células descritas en el
páncreas, en 1869 y esta llega a su fin en 1921, cuando los jóvenes canadienses Banting
y Best, consiguieron aislar la insulina y demostrar su efecto hipoglucemiante. Este fue el
más grande avance ya que abrió amplios horizontes en el campo experimental.

La diabetes es una enfermedad crónica que se produce bien porque el páncreas no

sintetiza suficiente insulina o esta no es utilizada de forma efectiva por el organismo. La
insuficiente actuación de la insulina, hormona responsable de regular el metabolismo de la
glucosa, causa hiperglucemia que, si no se controla, provoca a lo largo del tiempo daños
en los capilares sanguíneos y las terminaciones nerviosas que repercuten en el
funcionamiento de diversos órganos y sistemas. La presentación clínica de la enfermedad
incluye una serie de síntomas característicos: Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Alteración
repentina del peso, Cansancio extremo, Falta de concentración, Vómitos y dolor de
estómago, Cosquilleo o adormecimiento de manos y pies, Visión borrosa, infecciones
frecuentes y dificultad para curar heridas.

En nuestro entorno, la mayoría de pacientes diabéticos se identifican en controles

rutinarios al detectar valores anormalmente elevados de glucemia. El principal objetivo
terapéutico es el adecuado control de los niveles de glucemia de los pacientes, ya que
existe una clara correlación entre estos y la aparición de las complicaciones de la diabetes.

DISCUSION:

Paciente varón de 82 años, diagnosticado de diabetes mellitus tipo 2 hace 20 años, con
enfermedades asociadas de Ca de Próstata e IRC grado 4, que entra con una
hemoglobina glicosilada de 12% (Glucemia: 295 mg / dL). Refiere además que vive solo
y el mismo lleva el control de sus medicamentos antes de entrar al hospital. Según la
ADA, recomienda que el objetivo de glucosa debe estar entre 140 y 180 mg/dl (entre
7,8 y 10,0 mmol/L) para la mayoría de los pacientes en unidades de cuidados no críticos.
Los pacientes con antecedentes de éxito en el control de la glucemia estrecha en el
paciente ambulatorio que son clínicamente estable puede mantenerse con un objetivo
de glucosa por debajo de 140 mg/dL. En la mayoría de los casos en el ámbito
hospitalario, la insulina es el tratamiento preferido para el control glucémico. Sin
embargo, en ciertas circunstancias, puede ser apropiado continuar los regímenes de
origen incluyendo medicamentos antihiperglucémicos orales. Si los medicamentos
orales se llevan a cabo en el hospital, debe haber un protocolo para reanudarlos1-2 días
antes del alta.

El paciente está recibiendo la pauta convencional de la insulinoterapia, que consiste en

repartir la dosis total de insulina en 2 dosis, administrando 2/3 antes del desayuno y un
1/3 antes de la cena. Y en nuestro paciente diabetes tipo 2 con glicemia 295 mg/ dl. que
tiene 82 años y vive solo, con enfermedad oncológica controlada, estamos ante un
paciente frágil, se necesita un objetivo glucémico menos intensivo, ya que estos
pacientes tienen menos probabilidades de beneficiarse de la reducción del riesgo de
complicaciones microvasculares y es más probable que sufra efectos adversos graves
de la hipoglucemia.