PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jalan Alun-alun Timur No. 5 Kecamatan Malangbong Garut
Tlp. (0262) 421038 Email : puskesmas_malangbong@yahoo.com

DAFTAR TILIK PENGKAJIAN AWAL KLINIS

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK
1 Apapakh petugas memanggil nama pasien sesuai nomor antrian,
2 Apapak petugas mempersilahkan duduk kemudian mencocokan
identitas pasien,
3 Apakah petugas mengukur suhu tubuh,
4 Apakah petugas melakukan pengukuran denyut nadi,
5 Apakah petugas melakukan pengukuran frekuensi pernafasan,
6 Apakah petugas menimbang berat badan,
7 Apakah petugas mencatat semua hasil anamnesis dan pemeriksaan
yang telah dilakukan,
8 Apakah petugas menanyakan keluhan utama pasien kepada pasien,
9 Apakah petugas menanyakan onset penyakit (kapan mulai menderita
penyakit yang sekarang),
10 Apakah petugas menanyakan keluhan penyerta,
11 Apakah petugas menanyakan apakah pasien sudah berobat atau
minum obat selama sakit ini,
12 Apakah petugas menanyakan riwayat penyakit dahulu (penyakit yang
sama dengan keluhan sekarang dan penyakit kronis berikut asma),
13 Apakah petugas menanyakan riwayat penyakit keluarga,
14 Apakah petugas mempersilahkan pasien menuju meja periksa .

Malangbong,

……………………..